中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識

1、中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識 (2016)2016-10-26 Neurosurgery氣道管理是所有重癥患者基礎治療的重要內(nèi)容，氣道管理不當會直接威脅患 者生命。重癥患者的氣道管理包括氣道評估、氧療、人工氣道的建立、維護和撤 除、呼吸支持治療及人工氣道并發(fā)癥的防治等。中華醫(yī)學會神經(jīng)外科學分會聯(lián)合中 國神經(jīng)外科重癥管理協(xié)作組共同發(fā)布了中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識 (2016) 。人工氣道的建立1. 神經(jīng)外科重癥患者出現(xiàn)呼吸中樞功能不全、氣道不暢、呼吸功能不全時必 須建立人工氣道2. 人工氣道主要指氣管插管和氣管切開，也包括口咽通氣管和喉罩等臨時氣 道保護措施。3. 在建立人工氣

2、道前，應該對操作難度進行評估4. 建立人工氣道的過程中應該盡可能避免操作導致的繼發(fā)損害人工氣道的管理1需要定期對人工氣道進行評估：人工氣道建立并給予必要的呼吸支持措施后，患者呼吸、通氣、氧合狀況改 善，缺氧得以緩解。必須嚴密監(jiān)測人工氣道的通暢程度、固定是否妥善、氣囊壓力 情況等。應定期評估人工氣道的固定狀態(tài)并隨時進行調(diào)整以確保妥善固定。無論是 氣管插管還是氣管切開導管，都有移位甚至脫出的風險。隨著患者體位的改變，人 工氣道的位置也會改變。如果不能得到及時調(diào)整可能會出現(xiàn)導管脫出和位置異常， 威脅患者生命。氣管插管在口腔內(nèi)可能打折或扭曲，如果不進行定期檢查很難發(fā) 現(xiàn)。氣管切開管相對容易固定，但在皮

3、膚外固定良好的情況下，皮下段和氣管內(nèi)部 分可能出現(xiàn)位置改變，如尖端脫出氣管移位到皮下層或管口與氣管成角造成氣管局 部壓迫等，應及時調(diào)整。應定期評估人工氣道是否通暢，及時調(diào)整避免造成嚴重后果。人工氣道的內(nèi) 壁常常因黏附痰液造成氣道狹窄甚至阻塞。痰液黏稠、氣道濕化不充分和不充分的 痰液引流是主要原因。呼吸時可以聽到人工氣道口因氣流流速明顯增快增強的氣流 聲，甚至可以聽到哨音。吸痰時吸痰管進入不暢和痰液黏稠具有重要提示作用。必 要時可行纖維支氣管鏡檢查證實。通過定期的評估并調(diào)整氣道濕化和痰液引流措施 可以有效避免氣道痰痂形成。建議異丙托溴銨 0.5 mg ，希地奈德 1 mg, 2 3次/d 需化吸

4、入，同時可以靜脈注射鹽酸溴索 30 mg, 2 3次/d, 以利于祛痰。需要注意 的是在自主呼吸較弱或肌力不足時可能不會表現(xiàn)出嚴重呼吸困難的典型臨床表現(xiàn)， 而直接造成窒息，導致嚴重后果。另外，作為氣管內(nèi)的異物，可能對氣管內(nèi)壁造成局部刺激，誘發(fā)肉芽增生而 導致氣道狹窄。如果出現(xiàn)反復的氣道狹窄表現(xiàn)，通過加強痰液引流不能緩解需考慮 氣管內(nèi)肉芽形成。纖維支氣管鏡可以明確診斷。應定期監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力。 對建立人工氣道但無需機械通氣的患者不應向氣囊內(nèi)打氣。只有機械通氣患者才需 要向氣囊內(nèi)打氣以密閉呼吸通路。氣囊壓力過低會出現(xiàn)漏氣和誤吸，而過高的氣囊 壓力則可導致氣管壁受壓，嚴重時發(fā)生缺血、壞死和穿孔

5、，也可誘發(fā)氣道痙攣導致呼吸困難。嚴重哮喘或氣道痙攣，在積極處理原發(fā)病及誘發(fā)困難同時，可配合布地 奈德混懸液 2 mg, 2 次/d 霧化吸入。一般氣囊壓力應控制在 2530 cmH2O(1 cmH2O0.098kPa) 。需要過高的氣囊壓力才能保持氣道不漏氣往往提示人工氣道位 置的異常，如氣管插管過淺或部分脫出，氣管切開管開口和氣道成角等。通過監(jiān)測 氣囊壓力可以早期發(fā)現(xiàn)上述異常并予以糾正。調(diào)整為不出現(xiàn)漏氣的最低壓力是每日 評估的目標。2應定期評估患者對人工氣道的耐受程度，并給予適當?shù)逆?zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療和 四肢約束：留置人工氣道會造成患者的不適，常常表現(xiàn)為躁動，甚至呼吸循環(huán)的改變。 這在氣管插管的情

6、況下表現(xiàn)尤為明顯，往往需要給予適當?shù)逆?zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療。在給 予鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的同時需排除因人工氣道異常導致的不適，如人工氣道位置改變、過 高的氣囊壓力、局部的壓迫造成的不適。另外，氣道之外的各種對機體對不良刺激 也會引起不良反應和人工氣道不耐受表現(xiàn)相似，這些表現(xiàn)往往提示機體病情的潛在 改變。因此，在給予鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜之前或同時，還需對患者全身情況進行必要的鑒別 診斷。從氣道管理角度，鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的目標應該能夠充分耐受人工氣道的不適和氣 道內(nèi)吸引導致的刺激。評價方法可參考相應的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛評分。留置人工氣道的患 者應每日評估是否需要四肢約束，在增加患者舒適度的情況下避免意外脫管。由于 人工氣道的帶來的不適以及

7、原發(fā)疾病對意識狀態(tài)的影響，使患者不能完全配合治 療。臨床上常常出現(xiàn)自主或不自主的拔管行為，造成患者風險。應每日評估患者的 意識狀態(tài)和配合程度。通過這些評估，對具有潛在拔管風險的患者進行有效適當?shù)?束縛和必要的藥物治療可以有效避免意外拔管。同時也可以對能夠充分配合的患者 解除約束。3應重視氣道濕化和溫化：由于人工氣道的建立，無法完成吸入氣的加溫和加濕，必須依靠醫(yī)療措施來 實現(xiàn)。對上述加溫加濕程度和效果的評估和調(diào)整至關(guān)重要。一般認為，吸入氣體應 該在 Y 型管處保持相對濕度 100%，溫度在 37。不建議常規(guī)應用支氣管擴張劑。 另外，通過痰液性狀的改變的分析還可以提示病情的改變，如痰液轉(zhuǎn)為膿性，量

8、的 明顯增加提示肺部感染的可能，要根據(jù)相關(guān)痰液的病原學結(jié)果及藥敏結(jié)果進行抗菌 藥物治療。如果痰液變?yōu)橄”?，且伴有血性改變則提示有容量過負荷的可能。4床旁纖維支氣管鏡的應用能夠提高氣道管理水平：纖維支氣管鏡 （ 可彎曲支氣管鏡，簡稱纖支鏡 ） 是重要的呼吸系統(tǒng)疾病診斷和 治療設備。應用床旁纖支鏡技術(shù)可以進行氣道清洗，清除氣道內(nèi)異常分泌物 （ 包括 痰液、膿栓及血塊等 ） ，診斷和處理因血塊、痰栓等造成的肺不張，處理氣道內(nèi)出 血，以及取出氣道內(nèi)異物。5應該制定個體化的肺部感染預防策略：從氣道管理角度，誤吸和痰液引流不暢是導致肺部感染的重要因素。由于意 識障礙導致的咳嗽能力下降和上氣道自我保護能力喪

9、失，口鼻腔分泌物和消化道返 流物積聚在口腔很容易進入下呼吸道造成感染。在留置人工氣道的患者，這些分泌 物和返流物會沿著人工氣道進入下呼吸道。人工氣道的氣囊可以減少分泌物的向下 流入而不能完全阻斷。應用帶有氣囊上吸引功能的導管可以更有效避免誤吸。為了 能夠充分引流氣道及肺內(nèi)分泌物，在對吸入氣體進行適當溫化和濕化的前提下，應 該制定個體化的目標導向的肺部綜合物理治療。具體包括定時更換體位、拍背和輔 助排痰裝置等。不推薦常規(guī)使用抗生素預防肺部感染。6吸痰時要避免對血壓和顱內(nèi)壓的影響：氣道內(nèi)吸引導致的刺激可以導致血壓和顱內(nèi)壓的明顯升高，加重繼發(fā)性腦損 傷。在高顱壓和血壓不穩(wěn)定的情況下，強烈的氣道刺激可

10、能導致災難性后果。為了 盡可能減少對氣道的刺激，氣道內(nèi)吸引時應該按需操作，操作前給予充分氧合。操 作過程中要監(jiān)測生命體征的改變。如果出現(xiàn)較大的生命體征波動則應停止。在充分 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛的情況下進行痰液吸引。在顱內(nèi)壓和血壓等相對穩(wěn)定后，可以逐漸減少 鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛等程度。機械通氣的基本原則呼吸功能不全，建立人工氣道后仍不能保證正常氧供，患者存在缺氧風險或 已經(jīng)出現(xiàn)缺氧表現(xiàn)時，應開始機械通氣。機械通氣的一般指征包括：積極氧療后仍 不能改善缺氧，患者呼吸頻率過快 （35次/min） 或過慢（68次/min） ，呼吸節(jié)律 異常，通氣不足和 （或）氧合障礙 PaO250 mmHg（1 mmHg0.133 kP

11、a） ，動脈血 PaCO2進行性升高，心臟功能不全等。對于沒有呼吸系統(tǒng)基礎疾病的患者，通氣模式推薦采用以SIMV為主的輔助通氣模式。對于存在呼吸系統(tǒng)基礎疾病，基礎肺功能較差的患者，需要個體化的通氣 模式。人工氣道并發(fā)癥的防治人工氣道建立和維護過程中可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，造成患者傷害甚至危及生 命。氣管插管最常見的并發(fā)癥是導管誤入食管造成窒息，這是嚴重的問題，必須及時發(fā)現(xiàn)，立即糾正。氣管插管的并發(fā)癥還包括插管過深進入右支氣管造成左肺不 張。氣管插管過程中還可能發(fā)生心跳驟停，必須提前做好搶救準備。氣管切開操作 過程中可能發(fā)生出血、氣胸、皮下和縱隔氣腫等并發(fā)癥。后期 （48 h 以后） 可能出 現(xiàn)切口

12、感染、出血、氣道阻塞、氣管食管瘺等并發(fā)癥。導管移位、脫出、意外拔管 也是可能造成患者窒息的不良事件。人工氣道的撤除人工氣道拔除前應該評估患者依賴人工氣道的病因是否已經(jīng)去除，患者呼吸 功能是否恢復正常。脫離機械通氣是拔除人工氣道的前提，在此基礎上還需要考慮 自主的嗆咳能力的恢復情況。如果痰液能夠自行咳到人工氣道內(nèi)或咳出，則拔除人 工氣道的成功率會明顯升高。另外，神志恢復程度也是決定是否拔除人工氣道的重 要因素。如果能夠遵囑伸舌提示拔除人工氣道后因舌后綴導致氣道梗阻的概率下 降。在拔除氣管插管前進行常規(guī)漏氣實驗有助于避免拔管失敗。在氣管插管過程 中和氣管插管本身對聲帶是一個刺激過程。如果出現(xiàn)聲帶水

13、腫，拔出氣管插管后又 可能出現(xiàn)氣道梗阻，造成拔管失敗。如果抽空氣囊后，漏氣量 >110 ml 或大于潮氣 量的 15%則提示可以安全拔管。如仍然判斷困難可以在喉鏡直視下評估聲帶是否存 在水腫?；颊郀I養(yǎng)狀況評估和營養(yǎng)支持。機械通氣患者的營養(yǎng)狀況是影響撤機的重要 因素。撤機和撤除人工氣道前需進行營養(yǎng)狀況評估。營養(yǎng)支持也是神經(jīng)重癥患者的 重要基礎治療，請參閱相關(guān)指南。撤除人工氣道后需要密切觀察呼吸狀態(tài)數(shù)小時到數(shù)天時間，并給予必要的續(xù) 貫支持治療。聲帶水腫可發(fā)生在拔除氣管插管后數(shù)小時內(nèi)，因此氣道梗阻有可能發(fā) 生在拔管數(shù)小時后。另外，當拔出人工氣道后，咳痰和呼吸負擔有可能增加，在初 期患者可以完全代償，當患者出現(xiàn)