2018年臨床路徑

1、臨床路徑管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本科室：年度：2018目錄一、臨床路徑管理工作制度二、臨床路徑管理工作實(shí)施方案三、臨床路徑管理小組四、臨床路徑管理小組職責(zé)五、臨床路徑流程圖六、臨床路徑管理知情同意相關(guān)制度七、科臨床路徑評(píng)估改進(jìn)記錄八、職能部門督導(dǎo)分析改進(jìn)記錄九、每季度臨床路徑管理工作分析總結(jié)十、住院患者臨床路徑滿意度調(diào)查表十一、科實(shí)行臨床路徑管理患者登記本（每月導(dǎo)出）十二、科實(shí)行臨床路徑管理患者變異記錄單（每月導(dǎo)出）十三、科臨床路徑管理培訓(xùn)記錄、考核 十四、臨床路徑等級(jí)評(píng)審條款東營(yíng)市第二人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度為提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，降低醫(yī)療費(fèi)用，指導(dǎo)我院開展臨床路徑管理工作，根制定本制度

2、。據(jù)衛(wèi)計(jì)委臨床路徑管理指導(dǎo)原則（試行），結(jié)合我院工作實(shí)際，一、成立東營(yíng)市第二人民醫(yī)院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組和臨床路徑管理工作實(shí)施小組，工作開展是在醫(yī)院試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組指導(dǎo)下，由科室試點(diǎn)工作實(shí)施小組具體實(shí)施，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，科室主任為實(shí)施小組第一責(zé)任人。2、 我 院臨床路徑管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)全院的臨床路徑管理工作，組織對(duì)相關(guān)臨床與醫(yī)技人員進(jìn)行教育培訓(xùn)，對(duì)院內(nèi)各部門統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督導(dǎo)并定期檢查各科室臨床路徑執(zhí)行情況。3、 領(lǐng) 導(dǎo)小組應(yīng)定期（每3 個(gè)月）組織召開由院領(lǐng)導(dǎo)主持，醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控主管部門參加的聯(lián)席會(huì)議；定期組織召開醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥房等部門的協(xié)調(diào)會(huì)；定期組織相關(guān)專家及相關(guān)

3、委員會(huì)，對(duì)本院臨床路徑實(shí)施效果的評(píng)估與分析并將結(jié)果及時(shí)反饋給臨床路徑實(shí)施科室。4、 科 室臨床路徑工作實(shí)施小組應(yīng)定期（每3 個(gè)月）召開臨床路徑總結(jié)評(píng)估會(huì)議，根據(jù)本科室臨床路徑執(zhí)行情況及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整和改進(jìn)，對(duì)試點(diǎn)疾病的質(zhì)量、費(fèi)用及成本進(jìn)行分析評(píng)估，總結(jié)影響試點(diǎn)疾病質(zhì)量監(jiān)控的問題，對(duì)領(lǐng)導(dǎo)小組的反饋意見及時(shí)落實(shí)，采取措施，持續(xù)改進(jìn)。5、 臨 床路徑管理表單的制定應(yīng)根據(jù)衛(wèi)計(jì)委頒發(fā)的臨床路徑管理病種和文本，結(jié)合本院實(shí)際情況進(jìn)行本土化，嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委臨床路徑管理要求，對(duì)于符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療。每個(gè)臨床科室至少開展2 個(gè)病種的臨床路徑。6、 尊 重患者知情同意權(quán)，在患者入院時(shí)

4、向其詳細(xì)介紹臨床路徑的目的、意義、以及相應(yīng)的診療項(xiàng)目等，并將患者評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。7、 經(jīng) 治醫(yī)師應(yīng)根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況以及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。8、 診 治過程中出現(xiàn)變異的，當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中，并對(duì)變異情況定期進(jìn)行分析總結(jié)。對(duì)于較普通的變異，可通過科內(nèi)討論或查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應(yīng)寫入病程記錄；對(duì)于較復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)上報(bào)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組組織相關(guān)專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。9、 對(duì) 于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應(yīng)進(jìn)行告知，根據(jù)病人情況，按相關(guān)診療常規(guī)實(shí)施后續(xù)治

5、療，病人退出情況應(yīng)有記錄并定期分析總結(jié)。十、實(shí)施臨床路徑管理的科室，要建立相應(yīng)的臨床路徑登記本，詳細(xì)記錄患者進(jìn)入、離開臨床路徑的時(shí)間，離開原因等相關(guān)信息；十一、臨床路徑管理病人出院時(shí)應(yīng)填寫東營(yíng)市第二人民醫(yī)院患者臨床路徑管理滿意度調(diào)查表，科內(nèi)留檔。十二、獎(jiǎng)罰1. 對(duì) 臨床路徑開展比較好的科室進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)：(1) 實(shí)施并完成臨床路徑管理的病人住院費(fèi)用不再納入科室藥品比例控制范圍。(2) 醫(yī)院每半年組織一次評(píng)估，根據(jù)科室完成臨床路徑管理的病人數(shù)量每名獎(jiǎng)勵(lì) 50元；每一年組織一次院內(nèi)評(píng)估，評(píng)選臨床路徑管理工作開展比較好的科室和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。2 . 參照衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的病種的臨床專業(yè)范圍，在我院開展臨床路徑管理

6、工作的專業(yè)科室，應(yīng)嚴(yán)格按照要求開展臨床路徑管理工作，對(duì)臨床路徑管理實(shí)施過程中，不按照要求開展相關(guān)工作的個(gè)人和科室，將進(jìn)行院內(nèi)通報(bào)批評(píng)；科室的臨床路徑實(shí)施質(zhì)量與每月醫(yī)療質(zhì)量考核成績(jī)及獎(jiǎng)金掛鉤，并作為年底評(píng)選先進(jìn)集體的重要內(nèi)容；臨床路徑的實(shí)施情況同時(shí)與科主任的干部考核、崗位設(shè)置等掛鉤，與醫(yī)師個(gè)人的職稱晉升、評(píng)優(yōu)選先等掛鉤。東營(yíng)市第二人民醫(yī)院臨床路徑實(shí)施方案為規(guī)范醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)行為，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保障醫(yī)療安全，提高衛(wèi)生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫(yī)藥費(fèi)用，減輕患者負(fù)擔(dān)，根據(jù)衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則(試行)等文件精神，結(jié)合我院實(shí)際，制訂臨床路徑管理實(shí)施方案。1、 臨床路徑定義與內(nèi)容臨床路徑的

7、定義：是醫(yī)生、護(hù)士和其他人員共同制定的針對(duì)某種診斷或手術(shù)所做的最適當(dāng)?shù)挠许樞蛐院蜁r(shí)間性的整體服務(wù)計(jì)劃，是標(biāo)準(zhǔn)化診療護(hù)理流程，是醫(yī)院實(shí)施實(shí)時(shí)質(zhì)量管理的最簡(jiǎn)單易行的方式。臨床路徑的目的：是使患者獲得最佳的服務(wù)、減少康復(fù)的延遲和資源的浪費(fèi)。它主要是針對(duì)ICD碼對(duì)應(yīng)的病種或某種手術(shù)使用標(biāo)準(zhǔn)化的、綜合多學(xué)科的過程來調(diào)整醫(yī)療行為，對(duì)病人的診斷，包括多種檢查、治療及護(hù)理要依據(jù)預(yù)先指定的基于時(shí)間或治療結(jié)果的流程表順序進(jìn)行，在規(guī)定的時(shí)間、預(yù)算的費(fèi)用內(nèi)達(dá)到預(yù)定的治療結(jié)果。臨床路徑的內(nèi)容：包括預(yù)期結(jié)果、評(píng)估、 多學(xué)科的服務(wù)措施、病人與其家人的相關(guān)教育、會(huì)診、營(yíng)養(yǎng)、用藥、活動(dòng)、檢驗(yàn)與檢查、治療和出院計(jì)劃以及變異的記錄

8、等內(nèi)容。2、 總體目標(biāo)通過臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)診療護(hù)理常規(guī)的標(biāo)準(zhǔn)化，提高工作效率和內(nèi)涵質(zhì)量。通過明確病種的診療護(hù)理操作規(guī)程，使醫(yī)護(hù)人員行為規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，有效避免亂開藥、 濫檢查等過度治療現(xiàn)象，同時(shí)增進(jìn)醫(yī)患溝通，建立和諧醫(yī)患關(guān)系， 合理使用醫(yī)療資源，控制非必要醫(yī)療支出。3、 臨床路徑實(shí)施（一）成立組織，明確職責(zé)1、成立臨床路徑管理指導(dǎo)委員會(huì)組長(zhǎng)：丁春輝副組長(zhǎng)：王鵬葉恒志呂學(xué)玲陳志軍燕麗成員：蘇保寧劉云峰鮑建洲蓋俊華王會(huì)溪崔良民崔新廠杜玉秀劉秀梅周彩霞張平白景山周軍軍 院成立臨床路徑管理辦公室，設(shè)在醫(yī)務(wù)科。主任：葉恒志秘書：王凱。2、 各臨床科室必須成立實(shí)施小組，所有成員對(duì)臨床路徑知識(shí)及相關(guān)

9、內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)，并在各職能部門的指導(dǎo)下對(duì)科室病種臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行修訂，有計(jì)劃地組織科室醫(yī)護(hù)培訓(xùn)、實(shí)施臨床路徑管理。3、 工作職責(zé)（ 1 ）領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)： 制定臨床路徑實(shí)施方案并組織實(shí)施。 明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)各部門工作 確定實(shí)施臨床路徑管理病種與標(biāo)準(zhǔn)。 組織人員培訓(xùn)。 督查工作進(jìn)展情況，實(shí)施臨床路徑的效益評(píng)價(jià)。 定期召開專題會(huì)議，研究解決實(shí)施中存在的問題，改進(jìn)工作方法，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。（ 2） 醫(yī)務(wù)科職責(zé)：修訂護(hù)理路醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)組織臨床科室科主任修訂臨床醫(yī)師路徑，護(hù)理部負(fù)責(zé)組織護(hù)士長(zhǎng)徑。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評(píng)，信息科（和病案室）負(fù)責(zé)相關(guān)病案信息收集、統(tǒng)計(jì)

10、工作，財(cái)務(wù)部和醫(yī)保辦負(fù)責(zé)收費(fèi)的實(shí)時(shí)監(jiān)控。（ 3） 臨床路徑個(gè)案管理員職責(zé)： 負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)； 牽頭臨床路徑文本的起草工作； 指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通； 根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。（ 4） 臨床醫(yī)生職責(zé)： 參與修訂臨床路徑中與醫(yī)療相關(guān)的措施。 決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并填寫在臨床路徑記錄本中注明。 臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行。 對(duì)病人的康復(fù)進(jìn)行評(píng)估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期目標(biāo)。 定期閱讀變異分析報(bào)告，提議討論需要改良服務(wù)的項(xiàng)

11、目。（ 5 ）護(hù)士職責(zé)： 依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論與確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分 監(jiān)測(cè)臨床路徑表上應(yīng)執(zhí)行的項(xiàng)目。 病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)的護(hù)理措施。 和協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目。 和評(píng)價(jià)是否達(dá)到預(yù)期結(jié)果。 提供病人與家屬的健康教育。 和執(zhí)行出院計(jì)劃。 異時(shí)，仔細(xì)記錄變異，與護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)生討論并加以處理。 閱讀變異分析報(bào)告，參與小組討論并提議需要改良服務(wù)的項(xiàng)目。（ 6） 藥劑科的職責(zé)： 合理用藥。 證質(zhì)量的基礎(chǔ)上，降低用藥成本。 處理與藥物有關(guān)的變異。（ 7） 臨床輔助科室（檢驗(yàn)科、影像科）職責(zé)： 臨床路徑表上本科室執(zhí)行的項(xiàng)目。 處理與本科室有關(guān)的變異。（二）臨床路徑的實(shí)施細(xì)則（具體實(shí)施）1、選擇實(shí)施臨床路

12、徑病種的原則（1） 常見病、多發(fā)病。（2） 治療方案相對(duì)明確，技術(shù)相對(duì)成熟，診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對(duì)較少。（3） 結(jié)合我院實(shí)際，優(yōu)先考慮衛(wèi)生部已制定臨床路徑推薦參考文本的病種。2、 臨 床路徑診療項(xiàng)目臨床路徑診療項(xiàng)目（包括醫(yī)囑類項(xiàng)目和非醫(yī)囑類項(xiàng)目），醫(yī)囑類項(xiàng)目應(yīng)當(dāng)遵循循證醫(yī)學(xué)原則，同時(shí)參考衛(wèi)生部發(fā)布或相關(guān)專業(yè)學(xué)會(huì)（協(xié)會(huì)）和臨床標(biāo)準(zhǔn)組織制定的疾病診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)范，包括飲食、護(hù)理、檢驗(yàn)、檢查、處置、用藥、手術(shù)等。非醫(yī)囑類項(xiàng)目包括健康教育指導(dǎo)和心理支持等項(xiàng)目。護(hù)理版 ） 臨床路徑表和患者版臨床路徑告知單）3、 臨 床路徑文本 臨床路徑文本包括醫(yī)師版1） 醫(yī)師（護(hù)理）版臨床路徑表

13、：見附表1醫(yī)師版臨床路徑表是以時(shí)間為橫軸、診療項(xiàng)目為縱軸的表單，將臨床路徑確定的診療項(xiàng)目依時(shí)間順序以表格清單的形式羅列出來。（ 2） 患者版臨床路徑告知單：見附表2患者版臨床路徑告知單是用于告知患者其需要接受的診療服務(wù)過程的表單。4、 培 訓(xùn)醫(yī)務(wù)科在臨床路徑實(shí)施前對(duì)有關(guān)業(yè)務(wù)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：（1） 臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度。（2） 臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。5、 臨 床路徑實(shí)施流程（流程圖見附表3）（ 1） 經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同科室個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估。（ 2） 符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診

14、療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組。（ 3） 相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容。（ 4） 經(jīng)治醫(yī)師會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄。（ 5）醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。6、 進(jìn)入臨床路徑的患者需滿足條件診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。7、 退出路徑指證（ 1） 在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出

15、現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅?；?2） 在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（ 3） 發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（ 4 ）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。8、 臨床路徑的變異臨床路徑的變異是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象。變異的處理應(yīng)當(dāng)遵循以下步驟：（ 1） 記錄。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)將變異情況記錄在臨床路徑表單中和病程記錄中，記錄應(yīng)當(dāng)真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明。（ 2） 分析。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析變異原因并制訂處理措施。（ 3） 報(bào)告。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)向?qū)嵤┬〗M

16、報(bào)告變異原因和處理措施，并與科室相關(guān)人員交換意見，并提出解決或修正變異的方法。（ 4） 討論。對(duì)于較普通的變異，可以組織科內(nèi)討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可以通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。對(duì)于臨床路徑中出現(xiàn)的復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)當(dāng)組織相關(guān)的專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。9、 臨床路徑工作過程的管理10、 1 ）臨床路徑實(shí)施小組每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)相關(guān)指標(biāo)的數(shù)據(jù)（ 開展例數(shù)、費(fèi)用、變異率等 ） ，上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組每季度對(duì)臨床路徑實(shí)施的過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)建議。臨床路徑實(shí)施小組根據(jù)質(zhì)量改進(jìn)建議制訂質(zhì)量改進(jìn)方案，并及時(shí)上報(bào)指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組。11、 2） 臨床路徑實(shí)施的過程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄及正負(fù)性變異等。12、 3） 手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、