尿動力學(xué)講義06

1、尿動力學(xué)檢查及其臨床應(yīng)用尿動力學(xué)檢查1、尿流率測定 2、膀胱測壓a.充盈期膀胱測壓b.完全期膀胱測壓3、尿道測壓一、 尿流率1. 每單位時間內(nèi)從尿道排出的尿液量2. 為逼尿肌、腹肌及尿道松弛的綜合結(jié)果3. 尿流率參數(shù)：(1)排出尿量(Voiding Volume)：大于150毫升以上時為有效值(2)最大尿流率(Qmax)：尿量在150500毫升之間時(男性)，Qmax結(jié)果較為準確男性Qmax>15 ml/s女性Qmax>20 ml/s(3)平均尿流率 Qave：Qave=排出尿量/排尿時間(4)排尿時間：正常在30秒之內(nèi)4. 尿流率曲線特征(1) 正常曲線a. 呈“鐘”形曲線b.

2、Qmax在開始排尿后5秒內(nèi)出現(xiàn)，在曲線的最初30內(nèi)圖1：正常男性尿流率曲線(2) 前列腺增生a. 曲線“鐘”形形態(tài)消失b. 盡管Qmax大于15 ml/s，但是Qmax向右側(cè)移位圖2：BPH患者尿流率曲線，Qmax為16ml/s，但經(jīng)尿動力學(xué)檢查證實患者有膀胱出口梗阻逼尿肌收縮力下降表現(xiàn)為Qmax下降及向右側(cè)移位，圖形與前列腺增生無明顯區(qū)別圖3：Qmax低于15ml/s，圖形很難與BPH患者鑒別，經(jīng)影像尿動力學(xué)檢查證實膀胱出口無梗阻，逼尿肌反射低下。(3) 尿道外括約肌痙攣表現(xiàn)為尿流率出現(xiàn)與腹壓無關(guān)的明顯的節(jié)律性波動圖4：尿流率顯示排尿末滴瀝。尿動力學(xué)檢查證實為尿道外括約肌痙攣圖5：尿動力學(xué)顯

3、示排尿末滴瀝現(xiàn)象為尿道外括約肌間斷痙攣所致。二、 膀胱功能的檢查(一) 完全性膀胱測壓1. 患者排尿時同時測定尿流率2. 完全性膀胱測壓所測定的參數(shù)(1) 灌注速度(2) 殘余尿量(3) 膀胱穩(wěn)定性a. 不穩(wěn)定膀胱：逼尿肌收縮其壓力超過15厘米水柱，但能控制圖6：不穩(wěn)定膀胱的診斷標準為逼尿肌出現(xiàn)一次收縮 (Phasic contraction) ，幅度超過15厘米水柱， 患者 同時有尿 急的感覺但能控制。為非神經(jīng)因素引起。b. 無抑制收縮：逼尿肌收縮其壓力超過15厘米水柱，不能控制圖7：無抑制收縮指逼尿肌出現(xiàn)強有力的反射，幅度超過15厘米水柱，患者不能控制并出現(xiàn)急迫性尿失禁。為神經(jīng)因素引起。(

4、4) 膀胱感覺：膀胱本體感覺，且其中首次排尿感覺較為有臨床意義a. 感覺過敏：首次排尿感<150毫升b. 感覺減低：首次排尿感>350毫升c. 感覺缺失：灌注超過800毫升仍無感覺(5) 膀胱順應(yīng)性:A.膀胱順應(yīng)性（compliance） 膀胱順應(yīng)性指膀胱容量與膀胱壓力的關(guān)系，含義是當壓力升高1cmH2O時膀胱所增加的容量（ml/cmH2O）。根據(jù)ICS的定義，可表示為C=V/P，C表示順應(yīng)性；P表示壓力增加值；V表示壓力增加了P時的膀胱容量增加值。膀胱順應(yīng)性的正常參考值>20ml/cmH2O。膀胱順應(yīng)性反映膀胱壁以最小的壓力變化贏得最大容量的能力。正常的神經(jīng)支配和組織結(jié)構(gòu)是

5、膀胱維持正常順應(yīng)性的基礎(chǔ)。膀胱順應(yīng)性的高低主要隨膀胱粘彈性和逼尿肌張力改變而改變。正常膀胱在充盈過程中，通常壓力變化<10cmH2O，曲線上升很緩慢，近乎于水平狀態(tài)。 B.低順應(yīng)性膀胱（low compliance） 低順應(yīng)性膀胱的特點是隨著膀胱容量的增加，膀胱壓力明顯增高，膀胱順應(yīng)性降低表現(xiàn)為較少的膀胱容量伴隨 較明顯的壓力增高，膀胱順應(yīng)性值<20cmH2O。膀胱順應(yīng)性降低可從膀胱灌注開始至灌注結(jié)束，全程均呈低順應(yīng)性，常見于膀胱壁張力增強或廣泛纖維化；也可表現(xiàn)為開始一段正常，后階段出現(xiàn)低順應(yīng)性現(xiàn)象，可見于有大量殘余尿的患者，膀胱灌注量超過殘余尿量時出現(xiàn)低順應(yīng)現(xiàn)象。膀胱灌注過快也可

6、出現(xiàn)順應(yīng)性降低的假象。 圖8：隨著灌注量的增加，逼尿肌壓力逐漸上升(與逼尿肌出現(xiàn)一次收縮不同，英文稱 Tonic contraction)C高順應(yīng)性膀胱（high compliance） 高順應(yīng)性膀胱的特點是隨著膀胱容量的增加，其壓力始終保持低水平，達到最大膀胱容量時仍不升高。這類病變常伴有大量殘余尿和逼尿肌收縮功能受損，如神經(jīng)源性膀胱功能障礙的逼尿肌感覺或運動神經(jīng)性損害。膀胱順應(yīng)性降低的主要臨床意義：膀胱壓力升高，腎盂內(nèi)壓力也相應(yīng)升高，壓力差降低。當膀胱病變時，如神經(jīng)源性膀胱功能障礙、膀胱廣泛纖維化等引起膀胱順應(yīng)性下降，膀胱擴張能力降低，膀胱低壓儲尿機制受到破壞，小容量就可導(dǎo)致膀胱壓明顯升高

7、，輸尿管向膀胱排尿功能受損，最終發(fā)展為輸尿管腎積水。膀胱壓力>40cmH2O時將嚴重影響上尿路引流。在神經(jīng)源性膀胱功能障礙的尿動力學(xué)評估中，其順應(yīng)性的高低是判斷膀胱儲尿功能最重要的指標，同時膀胱安全容量的分析對于保護腎功能具有重要意義。膀胱安全容量通常指膀胱壓力<40cmH2O的膀胱容量。 （6） 膀胱脹滿或出現(xiàn)無抑制收縮時的膀胱容量1. 正常膀胱容量：350< <650毫升2. 膀胱容量減低：<350毫升3. 膀胱容量增大：>650毫升 （7） 排尿期逼尿肌反射1. 逼尿肌反射正常：Pdet at Qmax 為 40< <60厘米水柱2. 逼尿

8、肌反射過強：Pdet at Qamx >60厘米水柱非神經(jīng)因素3. 逼尿肌反射亢進：Pdet at Qmax >60厘米水柱神經(jīng)因素4. 逼尿肌反射低下：Pdet at Qmax <40厘米水柱5. 由于女性尿道阻力較低，逼尿肌壓力可以很低，逼尿肌反射可主要表現(xiàn)在尿道的反射性舒張。（8） 肌電圖檢查a. 協(xié)同良好圖9：逼尿肌開始收縮時，肌電圖活動明顯減弱，顯示逼尿肌外括約肌協(xié)同良好b. 協(xié)同失調(diào)圖10：逼尿肌開始收縮時，肌電圖活動明顯增強，顯示逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)。（9） P-Q圖：為診斷膀胱出口有無梗阻的標準檢查圖11：膀胱出口梗阻判斷標準三、腹壓性漏尿點壓力的測定1.

9、檢查體位：坐位或半坐位2. 測定參數(shù)：a. 膀胱壓力b. 直腸壓力c. 逼尿肌壓力d. 尿流率3. 測定方法：a. 測定前排空膀胱b. 膀胱內(nèi)灌注200毫升(接近半充盈狀態(tài))，囑患者逐漸增加腹壓直至出現(xiàn)漏尿c. 如患者自行增加腹壓能力較低，醫(yī)師可壓腹協(xié)助d. 如患者腹壓升至100厘米水柱未見漏尿，每繼續(xù)灌注50毫升后再行腹壓性漏尿點壓力測定，直至充盈300毫升為止。4. 測定參數(shù)：漏尿點壓力指在逐漸增加腹壓時出現(xiàn)尿液滴出時的腹壓。主要用于判斷尿道括約肌的閉合功能圖14：為腹壓性漏尿點壓力示意圖，顯示增加腹壓超過60厘米水柱表明尿道閉合機制正常，否則提示有尿道固有括約肌障礙性壓力性尿失禁三、 尿

10、動力學(xué)檢查在臨床工作中的應(yīng)用(一) 下尿路梗阻的診斷(非神經(jīng)原性)1. 尿流率：根據(jù)1998年國際BPH咨詢委員會推薦意見，基于該檢查的無創(chuàng)性，在任何積極治療前均應(yīng)行尿流率檢查。最大尿流率(Qmax)是最佳的測定指標，但是低Qmax不能確定膀胱出口梗阻或膀胱收縮功能的下降。理想的尿量應(yīng)大于150毫升。圖15：患者BPH行TURP術(shù)后8年，目前排尿困難數(shù)年，尿流率明顯減低，膀胱測壓顯示最大逼尿肌壓力為25厘米水柱，PQ圖顯示膀胱出口無梗阻，同步透視顯示膀胱頸后尿道開放良好，診斷：逼尿肌反射低下。2. 尿動力學(xué)檢查：1998年國際BPH咨詢委員會認為在侵襲性治療前或要求準確診斷有無因前列腺增生所致

11、的梗阻時，膀胱壓力流量測定目前是鑒別低尿流率是由于膀胱出口梗阻引起，還是逼尿肌無力所致的唯一方法。3. 前列腺增生引起膀胱頸出口梗阻的尿動力學(xué)表現(xiàn)：a. 充盈期逼尿肌可穩(wěn)定或不穩(wěn)定(1/32/3)b. 膀胱感覺略過敏，膀胱測壓容積略減小c. 膀胱順應(yīng)性基本正常或略減低(肌原性)d. 排尿期逼尿肌反射過強(代償期)，Pdet at Qmax多數(shù)超過60厘米水柱e. 檢查過程中患者常因不穩(wěn)定膀胱試圖憋尿而顯示假性逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)，無特殊臨床意義f. PQ圖顯示Pdet at Qmax位于梗阻區(qū)圖16：BPH影像尿動力學(xué)表現(xiàn)4. 女性膀胱出口梗阻的尿動力學(xué)表現(xiàn)a. 女性排尿困難中50存在逼尿肌

12、功能障礙b. 女性下尿路梗阻最常見的原因為尿道中遠端梗阻，可瘢痕性或逼尿肌外括約肌協(xié)同失調(diào)圖17：女性，排尿困難數(shù)年，尿動力學(xué)檢查逼尿肌反射過強，PQ圖顯示膀胱出口梗阻，尿流率接近最大時同步透視顯示尿道中遠端狹窄。c. 女性原發(fā)性膀胱頸梗阻多為逼尿肌內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)，肌電圖僅能測定橫紋肌電活動，故影像尿動力學(xué)檢查最為準確圖18：女性，70歲，排尿困難三年，尿動力學(xué)顯示充盈期逼尿肌不穩(wěn)定，排尿期逼尿肌反射過強，PQ圖顯示膀胱出口梗阻，尿流率接近最大時同步透視顯示膀胱頸開放極差。診斷：原發(fā)性膀胱頸梗阻。(二)神經(jīng)原性膀胱的尿動力學(xué)診斷1.神經(jīng)原性膀胱的尿動力學(xué)表現(xiàn)a.逼尿肌反射低下圖19：男性，5

13、7歲，排尿困難30余年，近年來加重，尿動力學(xué)檢查顯示殘余尿3000毫升，膀胱感覺明顯減退（首次排尿感接近800毫升），充盈期膀胱灌注至800時停止灌注，患者逼尿肌反射消失。經(jīng)神經(jīng)外科會診診斷為脊髓圓錐膽脂瘤，術(shù)后患者采用間斷排尿。b.逼尿肌反射低下伴膀胱順應(yīng)性明顯減低圖20：男性，16歲，脊髓栓系術(shù)后11年，目前主訴尿失禁，尿動力學(xué)顯示充盈期膀胱順應(yīng)性極差，膀胱安全容量88毫升（即充盈期逼尿肌壓力小于40厘米水柱以下時的膀胱容量），排尿期依靠腹壓排尿，逼尿肌反射不能。c.逼尿肌反射低下，順應(yīng)性略差350ml圖21：女性15歲，骶裂術(shù)后十年，目前主訴排尿困難，尿不盡尿動力學(xué)顯示充盈期順應(yīng)性略差，

14、膀胱安全容量350毫升。排尿期僅依靠腹壓排尿。診斷：逼尿肌反射不能。因患者膀胱安全容量達350毫升，建議采用自家清潔間斷導(dǎo)尿。d.逼尿肌反射亢進圖22：女性16歲，脊髓栓系，行走困難，目前主訴尿失禁尿動力學(xué)檢查顯示充盈期逼尿肌出現(xiàn)明顯的無抑制收縮，并出現(xiàn)急迫性尿失禁。(三)尿失禁的尿動力學(xué)診斷1. 逼尿肌反射亢進急迫性尿失禁(神經(jīng)原性)2. 咳嗽等刺激誘發(fā)逼尿肌反射并出現(xiàn)排尿急迫性尿失禁(非神經(jīng)原性)3. 膀胱出口梗阻伴大量殘余尿充盈性尿失禁4. 儲尿期逼尿肌未收縮和腹壓未增加的情況下出現(xiàn)漏尿真性尿失禁5. 儲尿期增加腹壓及逼尿肌未收縮的情況下出現(xiàn)漏尿壓力性尿失禁生物刺激反饋治療一、用途：生物刺激反饋儀作為一種治療和檢查儀器，在臨床中具有廣泛的發(fā)展前景和適應(yīng)癥。（1）生物刺激反饋治療的目的是指導(dǎo)患者自主鍛煉盆底肌肉的正確性，改變可測量的生理參數(shù)，強化盆底肌肉收縮訓(xùn)練，達到盆底肌肉最佳鍛煉效果，來治療某種下尿路功能障礙，其適應(yīng)癥：1、 男女性尿失禁2、 盆底肌張力康復(fù)3、 排尿功能紊亂4、 盆底臟器下垂（2）電刺激治療的目的是依賴電流