瘧疾培訓(xùn)文稿icuppt課件

1、瘧疾診療技術(shù)培訓(xùn)瘧疾診療技術(shù)培訓(xùn) 石家莊市第五醫(yī)院icu 袁德琴概述概述：瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原：瘧疾是由按蚊叮咬傳播瘧原蟲引起的寄生原蟲病蟲引起的寄生原蟲病 瘧原蟲人血肝細(xì)胞內(nèi)寄生繁殖紅細(xì)胞內(nèi)繁殖紅細(xì)胞成批破裂間歇性寒戰(zhàn)、高熱、大汗后緩解。 間日瘧間日瘧和卵形瘧卵形瘧隔日發(fā)作，常有復(fù)發(fā)； 三日瘧三日瘧每三日發(fā)作一次； 惡性瘧惡性瘧發(fā)熱不規(guī)則，常無復(fù)發(fā)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致腦型瘧疾。國內(nèi)外瘧疾疫情形勢國內(nèi)外瘧疾疫情形勢全球瘧疾疫情形勢全球瘧疾疫情形勢wmr 2014 全國2015年共報(bào)告瘧疾病例3301例，較2014年同期（3078例）上升7.2%，較2013年同期（4128）下降20.0%。 全國

2、3301例瘧疾病例中： 本地感染病例例，占1.3%。 待核實(shí)7例，占0.3%（包括蟲種和來源未確定病例，涉及省份應(yīng)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)信息核實(shí)。 境外輸入來源中，境外輸入來源中，非洲國家約占非洲國家約占76.3%76.3%，東南亞地區(qū)約占，東南亞地區(qū)約占22.5%22.5%，其余為其他地區(qū)或來源地點(diǎn)不詳。，其余為其他地區(qū)或來源地點(diǎn)不詳。 共死亡，均為惡性瘧。包括四川5例，廣東3例，云南、湖南、河南、山東、福建各2例，安徽、上海和天津各1例。地區(qū)地區(qū)消除前階段（消除前階段（1010）消除階段（消除階段（1111）預(yù)防再發(fā)生預(yù)防再發(fā)生（5 5）宣布消除（宣布消除（4 4）非洲非洲佛得角佛得角阿爾幾內(nèi)亞阿爾

3、幾內(nèi)亞 美洲美洲 阿根廷、哥斯達(dá)阿根廷、哥斯達(dá)黎加、厄瓜多爾、黎加、厄瓜多爾、薩爾瓦多、墨西哥、薩爾瓦多、墨西哥、巴拉圭巴拉圭 中東中東 伊朗、沙特伊朗、沙特埃及、伊拉埃及、伊拉克、克、阿曼、敘利阿曼、敘利亞亞摩洛哥摩洛哥-2010-2010阿聯(lián)酋阿聯(lián)酋-2007-2007歐洲歐洲 阿塞拜疆、塔吉克斯阿塞拜疆、塔吉克斯坦、土耳其、烏茲別坦、土耳其、烏茲別克、吉爾吉斯斯坦克、吉爾吉斯斯坦格魯吉亞格魯吉亞 亞美尼亞亞美尼亞-2011 -2011 土庫曼斯坦土庫曼斯坦- -20092009東南亞東南亞不丹、朝鮮不丹、朝鮮斯里蘭卡斯里蘭卡 122015年5月，世界衛(wèi)生大會通過了 全 球 瘧 疾 技 術(shù)

4、 戰(zhàn) 略（20162030），其目標(biāo)是到2030年，將全球瘧疾負(fù)擔(dān)降低90%。該戰(zhàn)略強(qiáng)調(diào)核心的干預(yù)措施要全面覆蓋所有高危人群，并突出高質(zhì)量監(jiān)測數(shù)據(jù)對制訂消除決策的重要性。該戰(zhàn)略為指導(dǎo)各國加快消除瘧疾進(jìn)程提供了一個(gè)全面的技術(shù)指導(dǎo)。gtsgts總目標(biāo)，階段目標(biāo)和關(guān)鍵指標(biāo)總目標(biāo)，階段目標(biāo)和關(guān)鍵指標(biāo)總目標(biāo)總目標(biāo)全球沒有瘧疾全球沒有瘧疾指標(biāo)指標(biāo)階段目標(biāo)階段目標(biāo)目標(biāo)值目標(biāo)值2020202520301. 與與2015年相比，全球年相比，全球瘧瘧疾死亡率降低疾死亡率降低40%75%90%2. 與與2015年相比，全球瘧年相比，全球瘧疾發(fā)病率降低疾發(fā)病率降低40%75%90%3. 消除消除瘧瘧疾的國家疾的國家1

5、0個(gè)國家個(gè)國家20個(gè)國家個(gè)國家30個(gè)國家個(gè)國家4. 消除消除瘧瘧疾的國家防止疾的國家防止瘧瘧疾再疾再傳傳播播防止再傳播防止再傳播防止再傳播防止再傳播防止再傳播防止再傳播 到到20152015年，除云南邊境地區(qū)外，年，除云南邊境地區(qū)外，其他地區(qū)均無當(dāng)?shù)夭±齻鞑?；其他地區(qū)均無當(dāng)?shù)夭±齻鞑ィ坏降?0202020年，全國范圍實(shí)現(xiàn)消除瘧年，全國范圍實(shí)現(xiàn)消除瘧疾目標(biāo)，即連續(xù)三年無當(dāng)?shù)馗腥静〖材繕?biāo)，即連續(xù)三年無當(dāng)?shù)馗腥静±齻鞑ァ＠齻鞑?。瘧疾及分子致病機(jī)理瘧疾及分子致病機(jī)理五種瘧原蟲可以感染人五種瘧原蟲可以感染人：惡性瘧原蟲（惡性瘧原蟲（plasmodium falciparum）卵形瘧原蟲（卵形瘧原蟲（pl

6、asmodium ovale）三日瘧原蟲（三日瘧原蟲（plasmodium malariae）間日瘧原蟲（間日瘧原蟲（plasmodium vivax）諾氏瘧原蟲（諾氏瘧原蟲（plasmodium knowlesi）紅細(xì)胞紅細(xì)胞網(wǎng)質(zhì)紅細(xì)胞網(wǎng)質(zhì)紅細(xì)胞紅細(xì)胞紅細(xì)胞五種瘧原蟲可以感染人五種瘧原蟲可以感染人：惡性瘧原蟲惡性瘧原蟲（plasmodium falciparum）卵形瘧原蟲（卵形瘧原蟲（plasmodium ovale）三日瘧原蟲（三日瘧原蟲（plasmodium malariae）間日瘧原蟲間日瘧原蟲（plasmodium vivax）諾氏瘧原蟲諾氏瘧原蟲（plasmodium knowl

7、esi）紅細(xì)胞紅細(xì)胞網(wǎng)質(zhì)紅細(xì)胞網(wǎng)質(zhì)紅細(xì)胞紅細(xì)胞紅細(xì)胞惡性瘧原惡性瘧原蟲在紅細(xì)蟲在紅細(xì)胞內(nèi)的一胞內(nèi)的一個(gè)發(fā)育循個(gè)發(fā)育循環(huán)需要環(huán)需要45-48小時(shí)小時(shí)年齡年齡 (year)瘧疾流行區(qū)不同人群對瘧疾的敏感性及臨床表現(xiàn)各異瘧疾流行區(qū)不同人群對瘧疾的敏感性及臨床表現(xiàn)各異510惡性瘧疾惡性瘧疾瘧疾流行區(qū)不同人群對瘧疾的敏感性不同，臨床表現(xiàn)各異瘧疾流行區(qū)不同人群對瘧疾的敏感性不同，臨床表現(xiàn)各異惡性瘧疾惡性瘧疾普通臨床感染普通臨床感染年齡年齡 (year)510瘧疾流行區(qū)不同人群對瘧疾的敏感性不同，臨床表現(xiàn)各異瘧疾流行區(qū)不同人群對瘧疾的敏感性不同，臨床表現(xiàn)各異惡性瘧疾惡性瘧疾普通臨床感染普通臨床感染無癥狀感染

8、無癥狀感染妊娠相關(guān)性瘧疾妊娠相關(guān)性瘧疾年齡年齡 (year)510臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)i：明顯的波浪型體溫變化：明顯的波浪型體溫變化臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)ii：脾腫大：脾腫大臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)iii：嚴(yán)重的呼吸障礙甚至衰竭，：嚴(yán)重的呼吸障礙甚至衰竭， 可能可能與代謝性酸血癥有關(guān)。與代謝性酸血癥有關(guān)。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)iv：嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)障礙（腦型瘧）嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)障礙（腦型瘧）臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)v：嚴(yán)重貧血：嚴(yán)重貧血血紅蛋白濃度血紅蛋白濃度5 g/dl, 紅細(xì)胞壓積紅細(xì)胞壓積 10,000蟲體蟲體/毫升。毫升。 estimated 200,000 low birth weight pregnancies/ye

9、arplacental infection contributes to：15% of maternal anemia8-14% of all low birth weight3-8% of infant mortality臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)vi：妊娠相關(guān)性瘧疾病理變化。妊娠相關(guān)性瘧疾病理變化。惡性瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞粘附在子宮上皮細(xì)胞惡性瘧原蟲寄生的紅細(xì)胞粘附在子宮上皮細(xì)胞fetusmotherfetus成熟蟲體在外周循成熟蟲體在外周循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)消失。環(huán)系統(tǒng)內(nèi)消失。p. falciparum細(xì)胞粘附導(dǎo)致微循環(huán)障礙細(xì)胞粘附導(dǎo)致微循環(huán)障礙在微循環(huán)內(nèi)的粘附是蟲體的自我保護(hù)功在微循環(huán)內(nèi)的粘附是蟲體的自我保

10、護(hù)功能，同時(shí)也是導(dǎo)致惡性瘧疾發(fā)生的主因能，同時(shí)也是導(dǎo)致惡性瘧疾發(fā)生的主因是什么分子介導(dǎo)了蟲體對宿主細(xì)胞的粘附是什么分子介導(dǎo)了蟲體對宿主細(xì)胞的粘附作用呢？為什么肝素有治療作用？作用呢？為什么肝素有治療作用？蟲體表達(dá)到紅細(xì)胞表面的蛋白質(zhì)是關(guān)鍵致病因子蟲體表達(dá)到紅細(xì)胞表面的蛋白質(zhì)是關(guān)鍵致病因子surfin, pf332d bl1a ac idr1a adbl2d drbcprbcpfemp1hs-like gagcd36endotheliumblood group aantigentmigmpecam-1/cd31蟲體膜蛋白質(zhì)對人體細(xì)胞表面受體具有很強(qiáng)的粘附作用蟲體膜蛋白質(zhì)對人體細(xì)胞表面受體具有很強(qiáng)

11、的粘附作用肝素能夠?qū)懺x寄生的紅細(xì)胞從毛細(xì)肝素能夠?qū)懺x寄生的紅細(xì)胞從毛細(xì)血管上釋放下來血管上釋放下來肝素能夠肝素能夠有效地抑有效地抑制瘧原蟲制瘧原蟲對紅細(xì)胞對紅細(xì)胞的入侵，的入侵，機(jī)理是什機(jī)理是什么？么？sepharose肝素肝素作為純化蟲體新型蛋白質(zhì)的肝素作為純化蟲體新型蛋白質(zhì)的“誘餌誘餌”heparin as a bait for novel ligand identification結(jié)論：結(jié)論：瘧原蟲對人體的致病作用是多方面瘧原蟲對人體的致病作用是多方面的。對瘧疾的控制有賴于對蟲體的。對瘧疾的控制有賴于對蟲體生物學(xué)特征的深入解析。生物學(xué)特征的深入解析。瘧疾的診治原則瘧疾的診治原則

12、基本原則基本原則：早期診斷，規(guī)范治療 標(biāo)準(zhǔn)：標(biāo)準(zhǔn)：瘧疾病人在發(fā)生癥狀的24小時(shí)內(nèi)接受正確、支付得起、規(guī)范的治療。 好處：好處：治愈病人防止病情惡化減少傳播 2015年11月25日，國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布強(qiáng)制性衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)瘧疾的診斷瘧疾的診斷。針對我國對外交往頻繁，海外工作、生活或旅游人員增加，在外感染瘧疾以外其他熱帶病可能性增加的現(xiàn)狀，標(biāo)準(zhǔn)特別增加了鑒別診斷的病種，如巴貝蟲病增加了鑒別診斷的病種，如巴貝蟲病，以避免疾病漏診、誤診以及因此引起的疾病傳播。該標(biāo)準(zhǔn)自20162016年年6 6月月1 1日起施行日起施行。 據(jù)了解，我國于2006年制定了瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)。本次

13、修訂根據(jù)世界衛(wèi)生組織文件，將原標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語和定義中的“帶蟲者帶蟲者”改為改為“無癥狀感染者無癥狀感染者”；更新了瘧原蟲抗原檢測（快速檢測試劑盒）內(nèi)容；參考世衛(wèi)組織標(biāo)準(zhǔn)，將2006年版腦型瘧和并發(fā)癥合并表述為重癥瘧疾，并詳細(xì)列出其臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室指征；針對我國目前瘧疾診斷中常用的方法及診斷類別的現(xiàn)狀，刪除了原標(biāo)準(zhǔn)中的刪除了原標(biāo)準(zhǔn)中的“假定性治療假定性治療”。 較之傳統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)顯微鏡鏡檢傳統(tǒng)的金標(biāo)準(zhǔn)顯微鏡鏡檢，瘧原蟲核酸檢測有其特有優(yōu)勢，因此在診斷瘧疾實(shí)驗(yàn)室檢查條款中增加了增加了“瘧原蟲核酸檢測陽性瘧原蟲核酸檢測陽性”條款條款。瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂的主要內(nèi)容瘧疾診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂的主要內(nèi)容一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、

14、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)( (一）流行病學(xué)史一）流行病學(xué)史 曾于傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)有夜間停留史；曾于傳播季節(jié)在瘧疾流行區(qū)有夜間停留史； 近二周內(nèi)有輸血史。近二周內(nèi)有輸血史。 （母親有瘧疾感染史）（母親有瘧疾感染史） 瘧疾流行區(qū)瘧疾流行區(qū)：主要分布在非洲、加勒比海地區(qū)、中美、南美、東亞、東南亞、中東、印度次大陸、南太平洋地區(qū)和東歐等。我國有24個(gè)省具備瘧疾傳播條件，目前僅云南中緬邊境和西藏林芝地區(qū)有一定感染風(fēng)險(xiǎn)。一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)1 1、典型瘧疾、典型瘧疾呈周期性發(fā)作，每天或隔天或隔兩天發(fā)作一次。發(fā)作時(shí)有寒顫、發(fā)熱、出汗等癥狀。發(fā)作多次后可出現(xiàn)脾大和貧血。2 2、不典型瘧疾、不典型瘧疾

15、 具有發(fā)冷、發(fā)熱、出汗等癥狀,但熱型和發(fā)作周期不規(guī)律。3 3、重癥瘧疾、重癥瘧疾 昏迷、重度貧血、急性腎功能衰竭、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥、循環(huán)衰竭或休克、代謝性酸中毒等。（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)1 1、潛伏期、潛伏期 間日瘧有長短潛伏期，短者一般為12 d30 d，長者可達(dá)1年左右；卵形瘧與間日瘧相仿；惡性瘧一般為11 d16 d，三日瘧一般為18 d40 d。2 2、前驅(qū)期、前驅(qū)期 初發(fā)患者發(fā)作前3 d4 d常有疲乏、頭痛、不適、畏寒和低熱等。3 3、發(fā)作期、發(fā)作期 典型的瘧疾發(fā)作先后出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱、出汗退熱的周期性癥狀。但初發(fā)患者臨床發(fā)

16、作常不典型。多次發(fā)作后可見貧血、脾大。 惡性瘧多起病急，寒顫、出汗不明顯，熱型不規(guī)則，持續(xù)高熱，可達(dá)20 h以上，前后兩次發(fā)作的間歇較短。（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)4 4、發(fā)作周期、發(fā)作周期 間日瘧和卵形瘧的發(fā)作周期為隔天一次，但間日瘧初發(fā)病例的前23次發(fā)作周期常不典型，呈每日一次；其后可呈典型的隔天發(fā)作。惡性瘧一般間隔24 h48 h發(fā)作一次，在前后兩次發(fā)作的間歇期，患者體溫可不回復(fù)正常。三日瘧隔2日發(fā)作一次，且較規(guī)律。瘧疾的發(fā)作多始于中午前后至晚9點(diǎn)以前，偶見于深夜。5 5、重癥瘧疾、重癥瘧疾 重癥瘧疾患者可出現(xiàn)以下一項(xiàng)或多項(xiàng)臨床表現(xiàn)或?qū)嶒?yàn)室指征：昏迷

17、、重度貧血（血紅蛋白5 g/dl，紅細(xì)胞壓積15）、急性腎功能衰竭（血清肌酐265 mol/l）、肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征、低血糖癥（血糖2.2 mmol/l或40 mg/dl）、循環(huán)衰竭或休克（成人收縮壓70 mm hg，兒童收縮壓50 mm hg）、代謝性酸中毒（血漿碳酸氫鹽15 mmol/l）等。（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)特殊類型瘧疾：特殊類型瘧疾：（1 1）孕婦瘧疾：）孕婦瘧疾：癥狀一般較重，特別是感染惡性瘧原蟲時(shí)，易于發(fā)展為重癥瘧疾，且往往造成早產(chǎn)或死胎。（2 2）嬰幼兒瘧疾：）嬰幼兒瘧疾：見于5歲以下的嬰幼兒，起病多呈漸進(jìn)型，常表現(xiàn)為不寧、厭

18、食、嘔吐，熱型不規(guī)則，易發(fā)展成重癥瘧疾。（3 3）輸血性瘧疾：）輸血性瘧疾：由輸入含有瘧原蟲的血液引起，具有潛伏期短和無復(fù)發(fā)的特點(diǎn)。（4 4）先天性瘧疾：）先天性瘧疾：含有瘧原蟲的母體血經(jīng)受損的胎盤或胎兒通過產(chǎn)道時(shí)皮膚受損而進(jìn)入胎兒，在出生后7 d內(nèi)發(fā)病。癥狀與嬰幼兒瘧疾相似。（5 5）無癥狀感染者：）無癥狀感染者：血液中有瘧原蟲而無臨床癥狀者。（二）臨床表現(xiàn)（二）臨床表現(xiàn)一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)( (三三) )實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 病原學(xué)檢測病原學(xué)檢測 顯微鏡鏡檢顯微鏡鏡檢抗原檢測抗原檢測 快速診斷試紙條（快速診斷試紙條（rdtrdt）核酸檢測核酸檢測 分子生物學(xué)技術(shù)（分子生物學(xué)

19、技術(shù)（pcrpcr）一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)流行病流行病學(xué)史學(xué)史臨床臨床表現(xiàn)表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室實(shí)驗(yàn)室檢查檢查重癥臨重癥臨床表現(xiàn)床表現(xiàn)無癥狀感染者無癥狀感染者臨床診斷病例臨床診斷病例確診病例確診病例重癥病例重癥病例一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)一、瘧疾的診斷標(biāo)準(zhǔn)瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法瘧疾的診斷瘧疾的診斷現(xiàn)場診斷中心實(shí)驗(yàn)室臨床診斷 顯微鏡 快速診斷 核酸檢測 抗體檢測 rdtpcr lamp elisa ifa 高流行區(qū) 金標(biāo)準(zhǔn) 最便捷 很敏感 流行病學(xué) 較常用二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法顯微鏡鏡檢顯微鏡鏡檢二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查

20、方法n 快速診斷試紙條快速診斷試紙條(rdt)(rdt) 可作確診 操作簡單、快速 在基層有望替代鏡檢免疫學(xué)抗原檢測免疫學(xué)抗原檢測二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法rdtrdt結(jié)果的判讀結(jié)果的判讀二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法常采用pcr方法n 檢測特異性、敏感性優(yōu)于鏡檢n 檢測成本高于鏡檢n 還可用于抗藥性相關(guān)基因檢測核酸檢測核酸檢測 p. malariaep. ovalemarkerp. vivaxbpp. falciparum二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法常用瘧疾實(shí)驗(yàn)室檢查方法比較顯微鏡鏡檢顯微鏡鏡檢抗原檢測抗原檢測 (rdts)核酸檢測

21、核酸檢測 (pcr, lamp)所需時(shí)間所需時(shí)間1h6h定量pcr: 20,000美元; 普通 pcr和lamp:約5000美元每次反應(yīng): 0.355美元二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法二、瘧疾的實(shí)驗(yàn)室檢查方法三、瘧疾診斷面臨的挑戰(zhàn)三、瘧疾診斷面臨的挑戰(zhàn) 核酸檢測技術(shù)：核酸檢測技術(shù)：目前尚無通過國家藥監(jiān)局注冊審批的產(chǎn)品。whowho和我國抗瘧藥物使用規(guī)范和我國抗瘧藥物使用規(guī)范一、常用抗瘧藥物一、常用抗瘧藥物 及藥理機(jī)制及藥理機(jī)制（一）殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲藥物（一）殺滅紅細(xì)胞內(nèi)瘧原蟲藥物 （控制臨床癥狀） 1.1.磷酸氯喹磷酸氯喹 ( chloroquine( chloroquine） 2.2.磷酸哌喹磷

22、酸哌喹( piperaquine( piperaquine） 3.3.磷酸咯萘啶磷酸咯萘啶(pyronaridine) (pyronaridine) 4. 4.青蒿素類抗瘧藥及其復(fù)方青蒿素類抗瘧藥及其復(fù)方（actact） 5.5.國外常用抗瘧藥國外常用抗瘧藥1. 1. 磷酸氯喹磷酸氯喹( (氯喹氯喹) ) v 4-氨基喹啉類藥物，對各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無性期均有較強(qiáng)殺滅作用v 曾為治療瘧疾首選藥物,但在抗氯喹惡性瘧出現(xiàn)后已被其它抗瘧藥取代v 目前仍是治療間日瘧的首選藥物 磷酸氯喹磷酸氯喹（1 1）藥代動力學(xué)：）藥代動力學(xué)： 吸收：吸收：口服吸收迅速完全，23 h血漿達(dá)有效濃度。在紅細(xì)胞內(nèi)濃度比血

23、漿內(nèi)高1020倍，在瘧原蟲寄生紅細(xì)胞比正常紅細(xì)胞高2025倍 代謝：代謝：代謝緩慢，半衰期約為74 h，主要經(jīng)肝代謝后從膽汁排泄，10%20%以原藥經(jīng)腎排泄（2 2）毒副反應(yīng)：）毒副反應(yīng)：v 常見頭痛、食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、視力模糊等，通常在治療劑量時(shí)反應(yīng)較輕，停藥后可自行消失v可抑制心肌興奮性和房室傳導(dǎo)，故心臟病患者慎用v少數(shù)病例可出現(xiàn)對光敏感的光激性皮炎。2.2.磷酸哌喹磷酸哌喹( (哌喹哌喹) ) v也為4-氨基喹啉類藥物，對各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無性期均有較強(qiáng)殺滅作用v可治療抗氯喹惡性瘧，但與氯喹有交叉抗藥性v目前常與青蒿素類藥物組成復(fù)方用于抗氯喹惡性瘧治療v也可用作預(yù)防用藥磷酸哌喹

24、磷酸哌喹（1 1） 藥代動力學(xué)：藥代動力學(xué)： 吸收：吸收：口服后吸收良好，24h內(nèi)胃腸道吸收率達(dá)80%90%。先儲積于肝臟，8h內(nèi)肝臟中藥物含量可達(dá)給藥量的1/4左右,然后逐漸釋放入血，分布于肝、腎、肺、脾等組織內(nèi) 代謝：代謝：代謝緩慢，血漿半衰期長（9-28天），主要經(jīng)肝臟代謝后從膽汁排泄磷酸哌喹磷酸哌喹（2 2）毒副反應(yīng)：）毒副反應(yīng)：v 常見一般性神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道反應(yīng)：如頭昏、頭痛、乏力、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、腹痛等，停藥后可恢復(fù)v 血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alt）可短暫升高，部分婦女有月經(jīng)不調(diào),停藥后可逐步恢復(fù)v 肝病患者及孕婦慎用，急性肝、腎病者禁用3 3青蒿素類抗瘧藥青蒿素類抗瘧藥 v 從

25、中草藥-黃花蒿提取的一種倍半萜內(nèi)酯類新型抗瘧藥，主要用其衍生物治療抗性惡性瘧 蒿甲醚蒿甲醚(artemether)(artemether) 青蒿琥酯青蒿琥酯(artesunate)(artesunate) 雙氫青蒿素雙氫青蒿素(dihydroartemisinin)(dihydroartemisinin)青蒿素青蒿素v1700年前治療瘧疾記載v1980年合成衍生物v85年后在中國、越南等地區(qū)廣泛使用metabolized青蒿素類抗瘧藥青蒿素類抗瘧藥（1 1）藥代動力學(xué)：）藥代動力學(xué)： 吸收吸收: :吸收快、分布廣的特點(diǎn)?？诜?.3h達(dá)濃度高峰，靜脈注射23min后達(dá)有效濃度，較易通過血腦屏障

26、代謝：代謝：代謝和排泄迅速的特點(diǎn)，血漿半衰期僅為2h左右，可從尿和糞中排出，膽汁中也有排泄。青蒿素類抗瘧藥青蒿素類抗瘧藥（2 2）毒副反應(yīng)：）毒副反應(yīng)：v安全性較高，在危重病人搶救時(shí)常用23倍治療劑量v藥物結(jié)構(gòu)中存在的過氧基有一定神經(jīng)毒作用，在超大劑量和連續(xù)多次用藥時(shí)，應(yīng)注意觀察其神經(jīng)毒性反應(yīng)v3 種青蒿素類衍生物都有一定的胚胎毒作用，懷孕3個(gè)月內(nèi)的孕婦禁用。青蒿素類抗瘧藥青蒿素類抗瘧藥（1 1）青蒿琥酯針劑）青蒿琥酯針劑 水溶性,靜脈推注方式（2 2）蒿甲醚針劑）蒿甲醚針劑 酯溶性,肌內(nèi)注射方式4、以青蒿素為基礎(chǔ)的復(fù)方、以青蒿素為基礎(chǔ)的復(fù)方（act）who推薦actact理由理由v 縮短療程

27、(3d)v 延緩抗藥性產(chǎn)生v 減少青蒿素用量v 降低藥物價(jià)格012week青蒿素類藥物青蒿素類藥物配伍用藥配伍用藥原蟲密度原蟲密度 青蒿素類復(fù)方青蒿素類復(fù)方 v常用的青蒿素復(fù)方：（1）雙氫青蒿素雙氫青蒿素- -哌喹片哌喹片（2 2）復(fù)方蒿甲醚片）復(fù)方蒿甲醚片 （3）青蒿素青蒿素- -萘酚喹片萘酚喹片（4）青蒿琥酯片青蒿琥酯片+ +阿莫地喹片或阿莫地喹片或spsp片片（5 5）青蒿琥酯片）青蒿琥酯片+ +甲氟喹片甲氟喹片 5 5、磷酸咯萘啶、磷酸咯萘啶 v新型人工合成苯并萘啶類抗瘧藥v治療抗藥性惡性瘧,與氯喹無交叉抗藥性v可口服、肌內(nèi)注射和靜脈滴注（ 1 1）藥代動力學(xué)）藥代動力學(xué) 吸收：吸收：

28、肌注生物利用度100%；口服生物利用度僅2030%。吸收迅速，肌注0.75h口服1.4h血漿濃度達(dá)高峰 代謝：代謝：半衰期3 d，體內(nèi)分布以肝臟最高，主要從尿和糞中排泄磷酸咯萘啶磷酸咯萘啶 （2 2）毒副反應(yīng)：）毒副反應(yīng)：v 一般較輕,有食欲下降、腹痛、惡心、嘔吐、胃區(qū)不適等v 肌內(nèi)注射副反應(yīng)比口服低, 靜脈滴注最低v 對心臟無毒副作用。 6 6國外常用的抗瘧藥國外常用的抗瘧藥 v奎寧奎寧(quinine)(quinine)或或復(fù)方奎寧復(fù)方奎寧（quinimaxquinimax）v法西達(dá)法西達(dá)（fasidarfasidar）v甲氟喹甲氟喹(mefloquine) (mefloquine) （1

29、 1）奎寧）奎寧/ /復(fù)方奎寧復(fù)方奎寧(quinine)(quinine)：v奎寧毒性較大，有效殺蟲濃度與人體中毒劑量接近，臨床治療劑量常低于有效殺蟲濃度,故不能清除體內(nèi)瘧原蟲,常短期內(nèi)再次發(fā)作v奎寧在國內(nèi)已被青蒿素類藥物取代，在非洲使用時(shí)建議與其他抗瘧藥物聯(lián)合使用（2 2）甲氟喹（）甲氟喹（mefloquinemefloquine）：）：v為喹啉甲醇類藥物，對各種瘧原蟲的紅內(nèi)期無性期均有較強(qiáng)殺滅作用v口服吸收良好，34h后即達(dá)血高峰濃度，半衰期為13-40dv副反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭昏，偶可致精神異常和心動過緩（二）殺肝內(nèi)期瘧原蟲的藥物（二）殺肝內(nèi)期瘧原蟲的藥物伯氨喹伯氨喹(primaquin

30、e)(primaquine)v8-氨基喹啉類抗瘧藥物，是目前用于間日瘧根治的唯一藥物v主要?dú)绺蝺?nèi)期瘧原蟲,紅內(nèi)期瘧原蟲幾乎無作用v但有抑制配子體作用,可減少傳播磷酸伯氨喹磷酸伯氨喹 （1 1）藥代動力學(xué)）藥代動力學(xué) 吸收：吸收：口服吸收迅速而完全，分布廣泛，在肝臟中濃度最高 代謝：代謝：排泄快，血漿半衰期僅56h （2 2）毒副反應(yīng)：）毒副反應(yīng)：v一般反應(yīng):胃腸道反應(yīng)如嘔吐、腹痛、痙攣，偶有頭暈、 嗜中性粒細(xì)胞減少等v嚴(yán)重反應(yīng)：6-磷酸葡萄糖脫氫酶（g6pd）缺陷者，可致嚴(yán)重急性血管內(nèi)溶血，孕婦禁用。二、二、國家抗瘧藥使用規(guī)范國家抗瘧藥使用規(guī)范u 本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了治療和預(yù)防瘧疾時(shí)抗瘧藥的選擇依據(jù)

31、和使用規(guī)范u 本標(biāo)準(zhǔn)適用于各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和各級疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)對瘧疾的治療和預(yù)防。范圍范圍u 應(yīng)遵循安全、有效、合理和規(guī)范的原則u 應(yīng)根據(jù)瘧原蟲蟲種及對抗瘧藥敏感性和患者臨床癥狀與體征，合理選擇藥物u 應(yīng)嚴(yán)格掌握劑量、療程和給藥途徑，以保證治療和預(yù)防效果并延緩抗藥性的產(chǎn)生。使用原則使用原則u用于間日瘧和卵形瘧的抗瘧藥用于間日瘧和卵形瘧的抗瘧藥 首選磷酸氯喹（簡稱氯喹）和磷酸伯氨喹（簡稱伯氨喹） 氯喹無效時(shí)，可選用磷酸哌喹（簡稱哌喹），或磷酸咯萘啶（簡稱咯萘啶），或青蒿素類復(fù)方。抗瘧藥的選擇抗瘧藥的選擇u 用于三日瘧的抗瘧藥用于三日瘧的抗瘧藥 首選氯喹。 氯喹無效時(shí)，可選用哌喹，或咯萘啶，或青蒿素

32、類復(fù)方。抗瘧藥的選擇抗瘧藥的選擇u用于惡性瘧的抗瘧藥用于惡性瘧的抗瘧藥青蒿素類復(fù)方或咯萘啶妊娠3個(gè)月內(nèi)的孕婦患惡性瘧選用哌喹u用于重癥瘧疾的抗瘧藥用于重癥瘧疾的抗瘧藥青蒿素類藥物注射劑或咯萘啶注射劑抗瘧藥的選擇抗瘧藥的選擇u用于惡性瘧原蟲與間日瘧用于惡性瘧原蟲與間日瘧/卵形瘧原蟲混卵形瘧原蟲混 合感染者的抗瘧藥合感染者的抗瘧藥青蒿素類復(fù)方或咯萘啶，加伯氨喹抗瘧藥的選擇抗瘧藥的選擇u 預(yù)防藥預(yù)防藥 氯喹或哌喹。u休止期根治藥休止期根治藥 伯氨喹?？汞懰幍倪x擇抗瘧藥的選擇u 間日瘧和卵形瘧的抗瘧藥使用方案間日瘧和卵形瘧的抗瘧藥使用方案氯喹加伯氨喹八日方案氯喹加伯氨喹八日方案(成人) 氯喹總劑量12

33、00mg，分3日口服(4,2,2) 伯氨喹總劑量180mg，分8日口服(3x8)氯喹加伯氨喹八日方案氯喹加伯氨喹八日方案(兒童) 氯喹總劑量20 mg/kg體重，分3日口服(10,5,5) 伯氨喹總劑量按3 mg/kg，分8日口服(0.375x8)抗瘧藥使用方案抗瘧藥使用方案u 間日瘧和卵形瘧的抗瘧藥使用方案間日瘧和卵形瘧的抗瘧藥使用方案哌喹加伯氨喹八日方案哌喹加伯氨喹八日方案(成人) 哌喹總劑量1200mg，分3日口服(4,2,2) 伯氨喹總劑量180mg，分8日口服(3x8)注意事項(xiàng)有溶血史者禁用伯氨喹孕婦禁用伯氨喹。1歲及以下兒童不推薦使用伯氨喹?？汞懰幨褂梅桨缚汞懰幨褂梅桨盖噍锼仡悘?fù)方

34、加伯氨喹八日方案青蒿素類復(fù)方加伯氨喹八日方案( (成人成人) ) 雙氫青蒿素哌喹片加伯氨喹雙氫青蒿素哌喹片加伯氨喹 青蒿琥酯阿莫地喹片加伯氨喹青蒿琥酯阿莫地喹片加伯氨喹 青蒿素哌喹片加伯氨喹青蒿素哌喹片加伯氨喹 同惡性瘧,并加伯氨喹總劑量180mg，分8日服咯萘啶加伯氨喹八日方案咯萘啶加伯氨喹八日方案( (成人成人) )同惡性瘧,并加伯氨喹總劑量180mg，分8日服抗瘧藥使用方案抗瘧藥使用方案u 三日瘧的抗瘧藥使用方案三日瘧的抗瘧藥使用方案氯喹三日方案氯喹三日方案 氯喹總劑量1200mg，分3日口服哌喹三日方案哌喹三日方案 哌喹總劑量1200mg，分3日口服咯萘啶三日方案咯萘啶三日方案 咯萘啶

35、總劑量1200mg，分3日口服青蒿素類復(fù)方方案青蒿素類復(fù)方方案同惡性瘧抗瘧藥使用方案抗瘧藥使用方案u惡性瘧的抗瘧藥使用方案惡性瘧的抗瘧藥使用方案青蒿素類復(fù)方青蒿素類復(fù)方 ( (成人成人) ) 雙氫青蒿素哌喹片雙氫青蒿素哌喹片 雙氫青蒿素哌喹片總劑量9片，分3日口服 青蒿素哌喹片青蒿素哌喹片 青蒿素哌喹片總劑量4片，分2日口服。 注意事項(xiàng)三個(gè)月內(nèi)孕婦，嚴(yán)重肝腎疾病等患者禁用。半個(gè)月內(nèi)不要重復(fù)服用?？汞懰幨褂梅桨缚汞懰幨褂梅桨竨惡性瘧的抗瘧藥使用方案惡性瘧的抗瘧藥使用方案青蒿素類復(fù)方青蒿素類復(fù)方 ( (兒童兒童) ) 雙氫青蒿素哌喹片雙氫青蒿素哌喹片 抗瘧藥使用方案抗瘧藥使用方案年齡年齡首劑首劑

36、(片片)8h（片）（片）24h（片）（片）36h（片）（片）7-10歲111111-15歲1.51.51.51.5u重癥瘧疾的抗瘧藥使用方案重癥瘧疾的抗瘧藥使用方案青蒿素類藥物注射劑青蒿素類藥物注射劑( (成人成人) ) 青蒿琥酯注射劑青蒿琥酯注射劑( (首選)首劑2.4mg/kg(成人120mg)靜脈推注；12h，24h各1次，每次120mg 靜脈推注；以后每天1次，每次120mg 靜脈推注，連續(xù)7天注注1 1：如病情危重，可每間隔12h連續(xù)給藥，每次120mg 靜脈推注，直至患者蘇醒或原蟲消失注注2 2：如患者蘇醒并能進(jìn)食，可改口服act1個(gè)療程抗瘧藥使用方案抗瘧藥使用方案u重癥瘧疾的抗瘧

37、藥使用方案重癥瘧疾的抗瘧藥使用方案青蒿素類藥物注射劑青蒿素類藥物注射劑( (成人成人) ) 蒿甲醚注射劑蒿甲醚注射劑 肌肉注射蒿甲醚蒿甲醚首劑160mg，以后每日1次，每次肌肉注射蒿甲醚蒿甲醚80mg，療程7日；或患者癥狀/體征緩解后，改青蒿素類復(fù)方一個(gè)療程口服緩解后，改青蒿素類復(fù)方一個(gè)療程口服（如患者昏迷或原蟲密度5%，首劑6h后可肌肉注射蒿甲醚蒿甲醚1次，80mg/次）抗瘧藥使用方案抗瘧藥使用方案u重癥瘧疾的抗瘧藥使用方案重癥瘧疾的抗瘧藥使用方案咯萘啶注射劑咯萘啶注射劑( (成人成人) ) 每天1次, 每次靜脈滴注或肌肉注射咯萘啶咯萘啶3.2mg/kg,連續(xù)3天。（總劑量9.6mg/kg）

38、抗瘧藥使用方案抗瘧藥使用方案u孕婦瘧疾的抗瘧藥使用方案孕婦瘧疾的抗瘧藥使用方案孕婦患間日瘧、卵形瘧或三日瘧孕婦患間日瘧、卵形瘧或三日瘧 采用三日瘧治療中氯喹三日/哌喹三日方案孕婦患惡性瘧孕婦患惡性瘧 妊娠3個(gè)月內(nèi)的孕婦第1日哌喹哌喹600mg頓服1次；第2、3日各1次，每次口服哌喹哌喹450mg（總劑量1500mg）抗瘧藥使用方案抗瘧藥使用方案u孕婦瘧疾的抗瘧藥使用方案孕婦瘧疾的抗瘧藥使用方案孕婦患惡性瘧孕婦患惡性瘧 妊娠3個(gè)月以上的孕婦 同成人惡性瘧治療孕婦患重癥瘧疾孕婦患重癥瘧疾 同成人重癥瘧疾瘧治療抗瘧藥使用方案抗瘧藥使用方案u休止期根治（休止期根治（間日瘧和卵型瘧）伯氨喹總劑量180m

39、g，分8日口服u預(yù)防服藥惡性瘧和間日瘧混合流行地區(qū)l 哌喹每月1次，每次口服600mg；連續(xù)服藥不超過4個(gè)月單一間日瘧流行地區(qū)l 氯喹每710日1次，每次口服氯喹300mg。 抗瘧藥使用方案抗瘧藥使用方案治療轉(zhuǎn)歸治療轉(zhuǎn)歸 1、臨床治愈（、臨床治愈（clinical cure） 指瘧疾臨床癥狀消除，但紅內(nèi)期瘧原蟲繼續(xù)存在于人體血液內(nèi) 2、復(fù)燃（、復(fù)燃（recule scence） 由殘存的紅內(nèi)期瘧原蟲引起 表現(xiàn)為經(jīng)抗蟲治療后，瘧疾病例的臨床癥狀消失，但紅內(nèi)期瘧原蟲未全部殺滅，1個(gè)月內(nèi)再次出現(xiàn)臨床癥狀（4種瘧原蟲均可種瘧原蟲均可能）能）。 3、復(fù)發(fā)（、復(fù)發(fā)（relaps） 由瘧原蟲的肝內(nèi)休眠子引起 在上年流行季節(jié)出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀，經(jīng)治愈后在第二年非流行季節(jié)再次出現(xiàn)瘧疾臨床癥狀（p.v 和和 p.o) 4、根治（、根治（radical treatment） 不僅臨床癥狀消失，而且紅內(nèi)期和肝內(nèi)期瘧原蟲均被消除，使復(fù)燃和復(fù)發(fā)不能發(fā)生。 重癥瘧疾重癥瘧疾who對重癥瘧疾