糖尿病個案整體護理

1、 WORD格式整理 個案整體護理 上海思博職業(yè)技術學院護理0901 錢佳麗基本資料：科室：西內(nèi)一 床號：628 門診號：70175771 住院號：0273016姓名：沈伯泉 性別：男 年齡：80歲 民族：漢族 婚姻：已婚 入院診斷：中醫(yī)：消渴 西醫(yī)：2型糖尿病 入院時間： 2011.10.12 10:00 入院時令：秋 發(fā)病節(jié)氣：寒露后入院介紹：對癥宣教，住院須知（飲食、休息、衛(wèi)生、探視、陪客、物資保管等等） 入院原因：發(fā)現(xiàn)血糖上升10余年，控制欠佳半年現(xiàn)病史： 患者于10余年發(fā)現(xiàn)血糖上升，診斷為2型糖尿病，長期服用口服藥治療，近半年來，血糖控制欠佳，出現(xiàn)多尿，口干癥狀，體重減輕，檢測空腹血糖

2、控制在1520mmol/l左右，先后在多家醫(yī)院就診，更換多種口服藥物，目前口服諾和龍每日一次，每次一粒，二甲雙胍緩釋片0、85每日兩次，血糖仍控制不佳。今日至我院門診就診查空腹指末血糖17.0mol/l，門診擬“1型糖尿病”收入院，患者病程中否認意識不清，深大呼吸，否認肢體麻木，近期有視力模糊。擬診“2型糖尿病”收入院。 患者半年來，胃納夜眠可，排尿多，排便可，體重減輕34公斤。既往史：否認高血壓病史，否認肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認外傷史，多年前有闌尾切除手術，否認輸血史，否認食物藥物過敏史，承認有血吸蟲病疫區(qū)接觸史。個人史：生于本地，否認煙酒嗜好?；橛陆?jīng)史：已婚已育。家族史：否認家族性遺傳

3、性疾病。體格檢查：體溫：36.2 °C 脈搏：75次/分 呼吸：18次/分 血壓：110/70mmHg神清，氣平，面容萎黃，精神稍軟，雙側(cè)頸靜脈無充盈；雙肺呼吸音粗，未及明顯干濕啰音，心界稍向左擴大，心率70次/分，律齊，心音清，未及雜音，腹軟，無壓痛，雙下肢無浮腫。輔助：空腹指末血糖17.0mmol/l初步診斷：2型糖尿病疾病認識：概念：糖尿病是有多種原因?qū)е乱葝u素分泌或作用缺陷或兩者同時存在而引起的以糖代謝紊亂為主要表現(xiàn)，以慢性高血糖為共同特征的臨床綜合癥。除碳水化合物之外，尚有蛋白質(zhì)、脂肪和水、電解質(zhì)代謝紊亂。病因和機制：與遺傳、自身免疫反應及環(huán)境因素有關，遺傳因素是基礎，環(huán)境

4、因素是誘因，免疫損傷是結(jié)果。環(huán)境因素包括：病毒感染、肥胖、體力活動減少、高熱量飲食、創(chuàng)傷、手術、精神刺激、多次妊娠與分娩，其中病毒感染是重要的環(huán)境因素之一。分類及臨床表現(xiàn)：糖尿病臨床上主要分為四大類型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特異性糖尿病和妊娠糖尿病。臨床上以1型糖尿病和2型糖尿病為主。1型糖尿病可有反復病毒感染史，多為青少年和兒童，發(fā)病較急，三多一少（即多飲多尿多食、體重下降）癥群明顯，易發(fā)生酮癥酸中毒；2型糖尿病占絕大部分，病人可有多食、體力活動減少、肥胖、長期應激及化學毒物的作用，主要見于老年人和成人，發(fā)病大多隱襲，呈慢性經(jīng)過，早期常無癥狀。常見并發(fā)癥：急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒，

5、常見誘因為急性感染，其他因素有胰島素不當減量或突然中斷等；主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、深大呼吸、呼氣有爛蘋果氣味、尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷、頭痛。煩躁等。高滲性非酮癥談糖尿病昏迷。慢性并發(fā)癥：糖尿病性大血管病變（心腦血管病變?yōu)樘悄虿∽顕乐睾屯怀龅牟∽?，?型糖尿病的主要死因）。糖尿病性微血管病變（糖尿病性腎病是1型糖尿病的主要死因；糖尿病性神經(jīng)病變，以周圍震驚病變最常見；糖尿病性視網(wǎng)膜病變，為最常見的微血管病變；糖尿病性皮膚病變）。感染及糖尿病足等。輔助檢查：尿糖陽性是糖尿病診斷的重要線索和參考依據(jù)。血糖升高是目前診斷糖尿病的主要依據(jù)，也是評價療效的主要指標?？崭寡谴笥诘扔?.0mm

6、ol/l或隨機血糖大于等于11.1mmol/l，可診斷為糖尿病。對可以糖尿病但血糖未達到上述指標者需作OGTT。自身抗體測定有助于區(qū)分糖尿病類型。治療要點：糖尿病治療強調(diào)早期、長期、綜合治療及措施個體化的基本原則。目的是使血糖減到正?；蚪咏Ｋ?，糾正代謝紊亂，消除癥狀，防止或延緩并發(fā)癥，維持良好的健康狀況和勞動、學習能力，保障兒童的生長發(fā)育，延長壽命，降低病死率。診斷依據(jù)：患者于10余年發(fā)現(xiàn)血糖上升，長期服用口服藥治療，近半年來，血糖控制欠佳，出現(xiàn)多尿，口干癥狀，體重減輕，檢測空腹血糖控制在1520mmol/l左右，患者病程中否認意識不清，深大呼吸，否認肢體麻木，近期有視力模糊。查體：未見

7、陽性體征，空腹血糖17.0mmol/l，綜合病史，考慮該診斷成立。治療護理：目前治療：2級護理；糖尿病飲食；內(nèi)科護理常規(guī)，加強生活護理，應特別注意皮膚、口腔護 理。立即開放兩條靜脈通路，準確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體輸入。遵醫(yī)囑餐前30°C皮下注射30R諾和靈（早18u 晚8u ）； 測6am+3餐后2h+10pm血糖；胰島素泵控制血糖。病人絕對臥床休息，注意保暖，給予低流量持續(xù)吸氧。患者訴視物模糊，眼科會診后考慮為白內(nèi)障，予麝珠明目滴眼液。病情監(jiān)測：密切觀察是否出現(xiàn)酮癥酸中毒、高滲性昏迷的征象。嚴密觀察和記錄病人的生命生命體征、神志、24h液體出入量等的變化。遵醫(yī)囑定時床邊檢測血糖的變化，

8、及時準確檢測血糖的變化，及時準確做好各種 檢驗標本的采集和送檢，并將檢查結(jié)果及時通知主管醫(yī)師。護理評估:病史：患者發(fā)現(xiàn)血糖上升10余年，控制欠佳半年。無過敏史，無既往史，無暈眩史，有血吸蟲病疫區(qū)接觸史以及長期服用降血糖藥物。一般狀況：患者食欲、睡眠、排便、排尿和活動都正常。自理能力：全部自理 行動能力：扶行 心理社會方面：患者了解測量血糖的方式、缺乏有關高血糖的知識；心理情緒狀態(tài)焦慮；退休在家；家屬婚姻狀況美滿。護理體檢：生命體征：T：36.2 P：75次/分 R：18次/分 BP：110/70mmHg 體重：53kg意識情況：清醒 皮膚情況：正常 皮膚完整性：完整 語言表達：清晰 營養(yǎng)狀況：

9、良好 自覺癥狀：無護理診斷：營養(yǎng)失調(diào)：高于機體需要量潛在并發(fā)癥：糖尿病足、低血糖反應、酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷。有感染的危險知識缺乏：缺乏糖尿病的預防和自我護理知識焦慮：與擔心疾病對身體的影響有關護理目標：病人住院期間病情得到有效控制，無并發(fā)癥發(fā)生。病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療。病人合理正確制定飲食計劃 ，營養(yǎng)均衡；病情許可下進行合適的運動量；保持衛(wèi)生清潔。護理措施：飲食治療：是重要的基礎治療措施，應嚴格、長期的執(zhí)行，控制總熱量（總熱量=標準體重*熱卡）、合理配合（5060的碳水化合物、小于15蛋白質(zhì)）、進食高纖維素、清淡飲食、戒煙戒。運動鍛煉：以有規(guī)律的有氧運動為主，活動強度以脈搏=

10、170-年齡?；顒訒r間為20-30分鐘。運動的注意事項：運動前評估：根據(jù)病情，個人喜好以及體力情況適當選擇，有急性感染，心臟病，腎臟病等患者不宜進行鍛煉。使用胰島素治療的患者要預防低血糖反應，出現(xiàn)頭暈、心悸、冷汗、四肢乏力時應立即停止活動，要臥床休息，立刻進食能迅速擺脫低血糖狀態(tài)的食品，例如糖水100200ml或甜點心，并通知醫(yī)護人員；運動史隨身攜帶糖尿病卡已備急需。運動后做好運動日記，一邊觀察療效和不良反應。若病人血糖>16mmol/L，應臥床休息，不宜運動?？诜盟幍淖o理：口服藥物主要用于2型糖尿病。了解各類降糖藥物的作用、劑量、用法、不良反應和注意事項，指導病人正確服用。目前臨床常

11、用主要有5類：磺胺類（SU）：常用格列苯脲、格列齊特等?；请孱惤堤撬幹委煈獜男┝块_始，與餐前半小時口服。雙胍類：常用甲福明。此類藥物應于進餐時或餐后服用。a葡糖糖干酶抑制劑，如阿卡波糖，是2型糖尿病的一線降糖藥物。噻唑烷二酮，如羅格列酮。非US胰島素分泌劑，如瑞格列那、那格列那等。使用胰島素的護理：胰島素制劑分為速效，中效和長效三類，應在一般治療及飲食治療的基礎上進行，隨病情變化而增減；普通胰島素是常用的速效胰島素，可靜滴注射或皮下注射；中效和長效胰島素禁止靜脈注射。使用胰島素的注意事項：準確用藥，做到制劑、種類正確，劑量正確，按時注射。吸藥順序，在混合使用時，先抽吸短效胰島素，再抽吸長效胰

12、島素，然后混勻。胰島素的保存，未開封胰島素放于冰箱48冷藏保存。正在使用的胰島素可在不超過28下使用28天。注射部位的更換與選擇，選擇皮膚松軟處，例如上臂外側(cè)、臀部等，要順序輪流選擇，每次注射要離開上次注射處至少3cm，以預防注射部位皮下脂肪萎縮與增生。注射胰島素時應嚴格無菌操作、防止發(fā)生感染。注意監(jiān)測血糖，以防發(fā)生不良反應低血糖反應、過敏反應。告知病人注意個人衛(wèi)生：保持全身及局部清潔，內(nèi)衣質(zhì)地要柔軟，吸水性、透氣性強，鞋襪不宜過緊；每晚用溫水洗澡，保持趾間干燥，經(jīng)常檢查足部，防止足部損傷，經(jīng)常按摩，促進血液循環(huán)；若皮膚干燥可涂羊毛脂，但不可常用。有感覺異常者，要防止燙傷。預防酮癥酸中毒：密切

13、觀察酮癥酸中毒病人的病情變化，正確記錄24小時出入液量，及時抽取和送檢標本。發(fā)生酮癥酸中毒時，應遵醫(yī)囑補液，通常是先輸生理鹽水。若無心力衰竭，開始速度應較快，在最初的2小時內(nèi)輸入10002000ml，一般第一日輸液總量約40005000ml，嚴重失水者可達60008000ml。護理評價：病人住院期間血糖平穩(wěn)，病情得到有效控制，沒有因護理不當而發(fā)生皮膚破損。治療中，患者未出現(xiàn)低血糖反應、酮癥酸中毒等不良反應。3.病人情緒穩(wěn)定，積極配合治療，餐前半小時胰島素皮下注射，血糖控制良好。4.病人注意個人衛(wèi)生，趾間干燥；餐后1小時后散步2030分鐘，每周三次；飲食總量定時定量控制良好，多食高纖維飲食。健康

14、指導：幫助患者或其親屬增加對疾病的認識，采取多種方法，指導病人及家屬增加對疾病的認識如講解、放錄像、發(fā)放宣傳資料等，提高患者治療依從性，并且使病人了解糖尿病的控制目標。定期檢測血糖，了解血糖的控制水平；在應急狀況時每天檢測血糖；合理用藥，不要隨意減量或停用藥物；保證充足的水分攝入；需要脫水治療時應檢測血糖、血鈉和滲透壓。3、向病人詳細講解口服降糖藥及胰島素的名稱、劑量、給藥時間方法，教會其觀察藥物療效和不良反應。使用胰島素的病人，應教會其和家屬掌握正確的注射方法。4、應用降糖藥物時，指導患者觀察藥物療效，副作用及掌握其處理方法。以及預防和識別低血糖反應、糖尿病足和酮癥酸中毒的方法和處理方法。5、強調(diào)飲食治療與運動療法的重要性，并指導病人掌握具體實施及調(diào)整的方法及原則。生活規(guī)律，戒煙酒，按規(guī)定熱量進食，定時進食，避免偏食、過食或絕食，采用清 淡食品，使菜譜多樣化，多食蔬菜。6、指導病人及家屬熟悉糖尿病的常見急性并發(fā)癥發(fā)生時的臨床表現(xiàn)、觀察方法及處理措施。7、強調(diào)注意個人衛(wèi)生。注意皮膚清潔，尤其是足部，口腔，陰部的清潔，預防感染，有炎癥，床上時要及時治療 。8、避免精神創(chuàng)傷及過度勞累。9、定期門診復查，平時外出時注意隨身攜帶糖尿病治療情況卡。文明施工依據(jù)業(yè)主、監(jiān)理有關要求，