格林巴利綜合癥的診斷與治療

1、格林巴利就診指南概述 吉蘭一巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrolTle，GBS)也稱急性炎性晚髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病(acute inflammatory denayel.inating polyneuropathy，AIDP)，屬自身免疫性疾病。臨床表現(xiàn)為迅速進(jìn)展而大多數(shù)可恢復(fù)的四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓，可累及顱神經(jīng)和呼吸肌。腦脊液 常有蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象，病前常有非特異性感染或預(yù)防接種史等。 流行病學(xué)資料 吉蘭-巴雷綜合征在全球的年發(fā)病率為0.60 4/10萬，男性為女性的1.50倍，各年齡階段均可發(fā)病。歐美發(fā)病率呈年齡增長性，< 30歲人群發(fā)病率< 1/1萬，&g

2、t;75歲人群年發(fā)病率高達(dá)4/10萬。目前我國尚缺乏系統(tǒng)性流行病學(xué)資料。 病因及發(fā)病機(jī)制 1.前驅(qū)感染 超過2/3的患者發(fā)病前4周內(nèi)有呼吸道或胃腸道感染癥狀。曾發(fā)現(xiàn)的前驅(qū)感染病原體包括空腸彎曲菌、巨細(xì)胞病毒(CMV)、EB病毒(CBV)、肺炎支原 體(Mp)乙型肝炎病毒(HBV)和人類免疫缺陷病毒(HIV)等。近年來，國內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)現(xiàn)空腸彎曲菌感染在吉蘭-巴雷綜合征患者中占相當(dāng)比 例，有空腸彎曲菌感染證據(jù)者為15% 91%，特別是以腹瀉癥狀為前驅(qū)感染的患者，大多與AMAN亞型相關(guān)?？漳c彎曲菌為革蘭陰性桿菌，屬于彎曲菌屬，適宜在微氧環(huán)境中生長;與其他革蘭陰性致 病菌相似，其菌體表面亦含有內(nèi)

3、毒素，化學(xué)結(jié)構(gòu)為脂多糖或脂寡糖。與吉蘭-巴雷綜合征相關(guān)的數(shù)種空腸彎曲菌亞型所含糖脂成分與人類神經(jīng)細(xì)胞膜上的神經(jīng)節(jié)苷 脂具有相同的抗原決定簇，而神經(jīng)節(jié)苷脂與神經(jīng)功能密切相關(guān)。據(jù)此推測，由于這種交叉抗原性，機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生的抗體極易攻擊自身的外周神經(jīng)而致病。血清學(xué) 檢測發(fā)現(xiàn)，許多吉蘭-巴雷綜合征患者有較高滴度的抗空腸彎曲菌抗體及抗神經(jīng)節(jié)苷脂GM1、GD1a、GD1b等自身抗體。我們也從吉蘭-巴雷綜合征患 者的血清中分離出空腸彎曲菌并提取其脂多糖，注射給動(dòng)物后可成功誘發(fā)其自身免疫攻擊，產(chǎn)生類似吉蘭-巴雷綜合征患者的外周神經(jīng)病變。 2.分子模擬 分子模擬(molecular mimicry)學(xué)說認(rèn)為，

4、外來致病因子由于具有與機(jī)體某組織結(jié)構(gòu)相同或相似的抗原決定簇，在刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生抗體后，這種抗體既與外來抗原物質(zhì)結(jié)合 又可發(fā)生錯(cuò)誤識(shí)別，與體內(nèi)具有相同抗原決定簇的自身組織發(fā)生免疫反應(yīng)，從而導(dǎo)致自身組織發(fā)生免疫損傷。吉蘭-巴雷綜合征的發(fā)病機(jī)制可能即為上述情況發(fā)生 在周圍神經(jīng)系統(tǒng)(PNS)從而產(chǎn)生針對(duì)周圍神經(jīng)纖維的免疫損害。 3.宿主因素 我 們?cè)谂R床研究和實(shí)驗(yàn)研究中均可觀察到，同一種空腸彎曲菌菌株感染宿主后(如出現(xiàn)腹瀉)并非所有宿主均產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)損害。表明宿主對(duì)病原體入侵所產(chǎn)生的免疫 反應(yīng)可能存在個(gè)體差異性。目前，已發(fā)現(xiàn)數(shù)十種疾病與人類白細(xì)胞抗原(HLA)多態(tài)性相關(guān)聯(lián)，其中大多數(shù)為自身免疫性疾

5、病。吉蘭-巴雷綜合征發(fā)病與HLA 分型的關(guān)系目前尚無明確定論，由于其在不同種族甚至不同地理區(qū)域分布不同，以及分型復(fù)雜等原因，研究結(jié)果亦存在較大差異。 4.不同亞型的發(fā)病機(jī)制 (1)AIDP的發(fā)病機(jī)制： AIDP一直被認(rèn)為是類似于實(shí)驗(yàn)性自身免疫性神經(jīng)炎(EAN)并由T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫性疾病。目前認(rèn)為，不同AIDP患者其免疫發(fā)病機(jī)制不完全相同。在 AIDP病例中沒有確定的某個(gè)單一抗原，抗神經(jīng)節(jié)苷脂、抗基膜成分和蛋白質(zhì)均在AIDP病例的發(fā)病中占據(jù)一定的比例。在發(fā)達(dá)國家，有l(wèi)4% 25%的AIDP患者血清中出現(xiàn)抗GM1抗體IgG型，該抗體與持續(xù)性運(yùn)動(dòng)功能損害和嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)有關(guān)。蛋白抗原對(duì)某些AIDP患

6、者的發(fā)病可能發(fā)揮重要 作用。由狂犬病疫苗引起的AIDP和抗髓鞘堿性蛋白(MBP)抗體與T細(xì)胞反應(yīng)有關(guān)。血清學(xué)研究表明，周圍神經(jīng)髓鞘蛋白22可能與某些AIDP患者的發(fā)病 有關(guān)。 (2)軸索性吉蘭巴雷綜合征的發(fā)病機(jī)制： 軸索性吉蘭-巴雷綜合征的發(fā)病機(jī)制比AIDP更容易理解。其關(guān)鍵特征為，由感染性生物體(如空腸彎曲菌)攜帶的神經(jīng)節(jié)苷脂樣抗原發(fā)起針對(duì)神經(jīng)節(jié)苷脂的自 身免疫性攻擊。吉蘭-巴雷綜合征患者血清中的這些抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體大多為多克隆狀態(tài)，可與相關(guān)的神經(jīng)節(jié)苷脂發(fā)生廣泛性交叉反應(yīng)。 (3)Miller Fisher綜合征的發(fā)病機(jī)制： 大于85%的Miller Fisher綜合征患者的血清中可檢出GQ

7、1b抗體，出現(xiàn)IgM、IgA和IgG抗GQ1b反應(yīng)。Miller Fisher綜合征患者血清中的特異性GQ1b抗體與特定的臨床特點(diǎn)有關(guān)，即抗GQ1b抗體幾乎總是與神經(jīng)節(jié)苷脂GT1a發(fā)生交叉反應(yīng)，約半數(shù) MillerFisher綜合征患者出現(xiàn)抗神經(jīng)節(jié)苷脂反應(yīng)，如GD3、GD1b或GT1b。 病理 AIDP的病理 表現(xiàn)類似于實(shí)驗(yàn)性自身免疫性神經(jīng)炎，但目前T細(xì)胞介導(dǎo)的機(jī)制和作用尚不清楚。GBS軸索亞型：AMAN，AMSAN，發(fā)病機(jī)制是由于結(jié)合免疫復(fù)合物(補(bǔ)體 和特異性抗體)巨噬細(xì)胞共同對(duì)軸 膜 行 以 免 疫 攻 擊，引 起 運(yùn) 動(dòng) 神 經(jīng) 軸 突 華 勒(wallerian)樣變性所致 。 臨床表

8、現(xiàn) (一)一般情況 1.發(fā)病年齡可發(fā)生于任何年齡，我國以兒童及青壯年較多。 2.發(fā)病季節(jié)四季散發(fā)，我國夏秋季多見。 3.發(fā)病地區(qū)農(nóng)村多見。 4.病前誘因病前14周常有感染史，如上呼吸道、胃腸道感染史、疫苗接種史、手術(shù)史等。 (二)發(fā)病形式 急性或亞急性起病，多數(shù)患者發(fā)病24周內(nèi)病情達(dá)到高峰。 (三)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 1.運(yùn)動(dòng)障礙運(yùn)動(dòng)障礙范圍：四肢大致對(duì)稱性弛緩性無力，多自雙下肢開始，逐漸上升，或四肢同時(shí)無力，四肢遠(yuǎn)端常較重?？刹败|干肌，嚴(yán)重患者可累及支 配肋間肌及膈肌的神經(jīng)，導(dǎo)致呼吸肌麻痹。運(yùn)動(dòng)障礙形式：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓，肌張力減低，腱反射減退或消失，病理反射陰性。早期肌萎縮常不明顯，嚴(yán)重患

9、者可出現(xiàn)肌肉萎縮，一般以肢體遠(yuǎn)端較明顯。 2.顱神經(jīng)障礙30%53%的患者可有顱神經(jīng)麻痹。成人以雙側(cè)面神經(jīng)麻痹常見，依次為咽喉肌麻痹、眼肌麻痹和舌肌麻痹;兒童以舌咽、迷走神經(jīng)麻痹常見。展、動(dòng)眼、舌下、副及三叉神經(jīng)皆可受累。 3.感覺障礙約80%的患者有感覺障礙，可表現(xiàn)為：主觀感覺異常，四肢麻木、肌肉疼痛和蟻?zhàn)吒械??？陀^感覺障礙，多表現(xiàn)為肢體遠(yuǎn)端感覺異常，如手套、襪套樣感覺減退或過敏，可有肢體遠(yuǎn)端深感覺減退。主觀感覺異常重于客觀檢查異常。 4.自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙2/3的患者可有交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)功能不全的癥狀，如心動(dòng)過速、體位性低血壓或血壓增高、面部潮紅、全身發(fā)熱、腹部壓迫感、出汗異常。括約

10、肌一般不受影響，因臥位和腹肌無力，偶可發(fā)生暫時(shí)性排尿困難甚至尿潴留。 (四)病程與預(yù)后 一般起病后癥狀迅速發(fā)展，約半數(shù)患者2周內(nèi)達(dá)高峰，可在23天內(nèi)使原來健康的人變得臥床不起，甚至需要人工輔助呼吸。通常在癥狀穩(wěn)定14周后開始恢 復(fù)。GBS的危險(xiǎn)性較高，在條件完備的醫(yī)院病死率為3%5%，主要死亡原因是呼吸窘迫綜合征、輔助呼吸意外以及感染和心肺功能衰竭。 診斷要點(diǎn) (一)臨床特點(diǎn) 1.病前14周有感染史，起病時(shí)無發(fā)熱。 2.急性或亞急性起病。 3.四肢大致對(duì)稱性弛緩性癱瘓，腱反射消失或減退。、 4.感覺功能多正常或輕度異常。 5.可伴有顱神經(jīng)損害、呼吸肌麻痹、自主神經(jīng)功能障礙，但括約肌功能多正常。

11、 (二)輔助檢查 1.腦脊液檢查典型的腦脊液改變是蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象。半數(shù)患者蛋白在起病第l周內(nèi)可正常，第2周增高，第3周增高最明顯。蛋白增高程度不一，通常為1.05.0g/L。細(xì)胞數(shù)一般少于l0個(gè)/mm。偶爾可達(dá)到50個(gè)/mm3，以單核細(xì)胞為主。 2.電生理檢查早期肢體遠(yuǎn)端的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度可正常，但此時(shí)F波的潛伏期已延長，隨著病情的發(fā)展多數(shù)患者的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢，常超過60%70%，波幅可正常。 3.心電圖部分患者可有竇性心動(dòng)過速，T波低平甚至倒置。 4.其他檢查有條件可作血清或腦脊液中抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體、糞便培養(yǎng)空腸彎曲桿菌以及抗空腸彎曲桿菌、巨細(xì)胞病毒、E-B病毒等的抗體檢查。

12、(三)特殊類型GBS的臨床特點(diǎn)及診斷 1.急性運(yùn)動(dòng)性軸索型神經(jīng)病(acute motor axonal netlropathy，AMAN)是GBS的一種亞型。特點(diǎn)為兒童多見、夏秋季多見、農(nóng)村多見，病前常有感染史。主要表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓，也可 累及顱神經(jīng)和呼吸肌，但多數(shù)患者無感覺異常。電生理檢查為運(yùn)動(dòng)誘發(fā)波幅明顯降低，F(xiàn)波潛伏期正?；蜉p度延長，而運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度正?；蜉p度減慢。病因與空腸彎 曲桿菌感染有關(guān)。診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和電生理學(xué)診斷。由于軸索損害，大部分患者恢復(fù)較慢。 2.Miller-Fisher綜合征簡稱 Fistler綜合征，也是GBS的一種亞型。特點(diǎn)為眼肌麻痹、共濟(jì)失調(diào)、腱反

13、射消失三聯(lián)癥，可伴有面神經(jīng)麻痹，如伴有肢體肌力減低，也極輕微?？捎熊|干 及肢體感覺異常。腦脊液有蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象。臨床病程、電生理學(xué)及病理學(xué)表現(xiàn)均與GBS相同。 3.全自主神經(jīng)功能不全病前可有感染 史，特點(diǎn)為急性或亞急性起病，四肢無汗，皮膚干燥，體位性低血壓，便秘，瞳孔不等大，瞳孔反射消失，唾液、淚液分泌障礙，陽痿，元張力性膀胱，心率固定 等。腦脊液可有蛋白一細(xì)胞分離現(xiàn)象。本病預(yù)后良好，經(jīng)過一段時(shí)間治療后可完全恢復(fù)或基本恢復(fù)。 4.慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病 (CIDP) CIDP和GBS的臨床表現(xiàn)有很多相同之處，病程逐步進(jìn)展超過8周。CIDP病前多有非特異性病毒感染，腦脊液也出現(xiàn)蛋白一細(xì)

14、胞分離現(xiàn)象;發(fā)病緩慢，呈慢 性進(jìn)行性或復(fù)發(fā)發(fā)作病程，神經(jīng)干粗大和對(duì)皮質(zhì)類固醇激素治療反應(yīng)良好是其特點(diǎn)。 (四)鑒別診斷 1.急性脊髓灰質(zhì)炎 也為急性肢體弛緩性癱瘓，但起病時(shí)常有發(fā)熱，肌肉癱瘓多為節(jié)段性，癱瘓肢體多明顯不對(duì)稱，無感覺障礙，肌萎縮出現(xiàn)較早?；颊叱Ｎ捶蛭凑?guī)服用脊髓灰質(zhì)炎 疫苗。腦脊液蛋白及細(xì)胞數(shù)均增多，肌電圖呈失神經(jīng)支配現(xiàn)象，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度可正常，或有波幅減低。 2.重癥肌無力全身型 可表現(xiàn)為四肢對(duì)稱性弛緩性癱瘓，但一般起病較慢，癥狀有波動(dòng)，晨輕暮重，疲勞試驗(yàn)及新斯的明試驗(yàn)陽性，腦脊液正常。重復(fù)電刺激波幅下降15%以上。乙酰膽堿受體抗體陽性。 3.低鉀型周期性癱瘓發(fā)作時(shí)肢體對(duì)

15、稱性弛緩性癱瘓，既往有類似發(fā)作史，病前常有過飽、過勞、飲酒史。多無感覺障礙及顱神經(jīng)損害，腦脊液正常，發(fā)作時(shí)多有血鉀水平降低及心電圖呈低鉀樣改變，補(bǔ)鉀后癥狀迅速緩解。 4.急性脊髓炎高位脊髓炎可有四肢癱瘓，脊髓休克期肌張力呈弛緩性，有感覺障礙平面和大小便功能障礙。隨著時(shí)間的推移，病變水平以下肌張力逐漸增高，腱反射亢進(jìn)，病理反射陽性，也可出現(xiàn)脊髓總體反射。腦脊液細(xì)胞數(shù)、蛋白正常或輕度增高。 5.其他疾病如肉毒中毒、白喉、卟啉癥、艾滋病、糖尿病、酒精中毒和基底動(dòng)脈梗死等所致的肌肉癱瘓和周圍神經(jīng)病，以及外源性毒性物質(zhì)中毒特別是藥物如海洛因、化學(xué)物質(zhì)如正己烷、砷、鉈，以及長期腸道外營養(yǎng)患者的低磷血癥誘發(fā)

16、的GBS樣綜合征等。 治療方案及原則 GBS的治療關(guān)鍵是強(qiáng)化護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防和處理。 (一)一般治療 1、保持呼吸道通暢和維持呼吸功能 GBS的主要危險(xiǎn)是呼吸肌麻痹，需要保持呼吸道通暢。當(dāng)有呼吸肌麻痹和吸氧困難時(shí)，應(yīng)盡早行氣管切開和人工輔助呼吸。呼吸肌麻痹的搶救是增加治愈率、減少病死率的關(guān)鍵。 2、鼻飼飲食 舌咽、迷走神經(jīng)麻痹患者因有延髓麻痹，宜及早應(yīng)用細(xì)的鼻飼管，以免食物誤人氣管而至窒息或肺部感染，如病情允許，進(jìn)食時(shí)和進(jìn)食后30分鐘宜取坐位或半坐位，喂食后用溫開水把鼻飼管沖洗干凈。 (二)免疫治療 1、血漿交換療法(PE) PE 能使癥狀較重的患者在 4w 內(nèi)恢復(fù)，使癥狀較輕的患者在 2w

17、 內(nèi)恢復(fù)。因此建議 PE 在起病 4w 內(nèi)使用，最好能在起病 2w 內(nèi)使用。目前血漿置換沒有明確的最佳用量，在北美洲使用方法為 7 10d 內(nèi)以總量 200 250ml / kg 進(jìn)行置換，在國內(nèi)，有專家認(rèn)為每次交換血漿量按40m1/kg或11.5倍血漿容量計(jì)算，血容量恢復(fù)主要依靠5%人血白蛋白。輕度、中度和重度患者每周 應(yīng)分別做2、4次和6次。主要禁忌證是嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全和凝血功能異常。血漿置換的治療機(jī)制主要是清除患者血循環(huán)中的致病性自身抗體，2 次 PE即可顯著降低血漿中的免疫球蛋白包括神經(jīng)節(jié)苷脂抗體水平。 PE包括單重PE,雙重過濾PE ( double filtratio

18、n plasma pheresis, DFPP )和免疫吸附PE ( immunoadsorption plasma pheresis, IAPP). DFPP和IAPP治療的指征、時(shí)機(jī)及次數(shù)同單重PE,且較單重PE具備更多優(yōu)點(diǎn)及副作用相對(duì)較少,故有逐漸取代目前國內(nèi)最常用的單重PE的趨勢。但三 種方法均需特殊設(shè)備,在某些患者尤其是兒童中很難建立適當(dāng)?shù)难芡ǖ?且費(fèi)用昂貴,難以推廣應(yīng)用。此外,有研究表明,在嚴(yán)重或快速進(jìn)展病例,早期使用PE 可能縮短病程及減少輔助通氣的花費(fèi)。 2、大劑量人體免疫球蛋白 1992 年 IVIg 開始應(yīng)用于 GBS，并發(fā)現(xiàn) IVIg 與 PE 治療具有同樣的療效。 I

19、VIG治療GBS的機(jī)制有多種解釋: (1)通過IgG的Fc段封閉靶細(xì)胞Fc受體,阻斷抗原刺激和自身免疫反應(yīng); (2)通過IgG的Fab段結(jié)合抗原,防止產(chǎn)生自身抗體,或與免疫復(fù)合物中抗原結(jié)合,改變免疫復(fù)合物分子量,增加其可溶性,更易被巨噬細(xì)胞清除; (3)中和循環(huán)中的抗體,影響T、B細(xì)胞分化及成熟,抑制白細(xì)胞免疫反應(yīng)及炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生等。 目前臨床上使用IVIG的治療指證: (1)急性進(jìn)展期未超過2周,且獨(dú)立行走不足5米的GBS患者; (2)使用PE后,病情仍繼續(xù)惡化者; (3)對(duì)已經(jīng)IVIG治療,病情繼續(xù)加重或GBS復(fù)發(fā)者,可重復(fù)一療程IVIG治療; (4)當(dāng)進(jìn)展期持續(xù)4周以上,考慮為慢性炎

20、癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病可能性者。由于IVIG主要通過影響免疫系統(tǒng)起作用,故應(yīng)盡早治療,最好在發(fā)病2周 內(nèi)。目前 IVIg 的建議用量為 0. 4g/kg 體重，連續(xù)使用 5d，兒童可以減少治療時(shí)間。禁忌證是免疫球蛋白過敏、高球蛋白血癥或先天性IgA缺乏患者。由于 IVIg 應(yīng)用較為簡便且具有和 PE 同樣的效果，因此現(xiàn)在 IVIg 已逐漸取代 PE 的治療。 臨床研究顯示 IVIg 與 PE 的聯(lián)合使用與單用的療效并無顯著差別，因此建議選擇單一方案治療。IVIG的副作用輕微, 常見輕微頭痛、惡心、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、嘔吐、肌痛、紅疹及短暫性肝功能異常等,經(jīng)減慢滴速或停藥即可消失。偶見嚴(yán)重副作用,如過

21、敏反應(yīng)、溶血、腎功能衰竭、無 菌性腦膜炎、休克等。另有研究比較了兩者的費(fèi)用,PE治療約平均花費(fèi)$6 204,而IVIG高于此水平,約$10 165。盡管IVIG價(jià)格昂貴,但較PE簡單易行,不需要復(fù)雜設(shè)備,且相對(duì)安全。因此已推薦為重型GBS患者的一線用藥,尤其對(duì)兒童及植物神經(jīng)功能紊亂的 患者更有意義。 3、腎上腺皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素規(guī)范的臨床試驗(yàn)未能證實(shí)腎上腺皮質(zhì)激素治療GBS的療效，應(yīng)用甲基潑尼 松龍沖擊治療GBS也沒有發(fā)現(xiàn)優(yōu)于安慰劑對(duì)照組。糖皮質(zhì)激素對(duì)GBS的治療作用及療效存在爭議。激素曾一度廣泛應(yīng)用 GBS 的治療。目前國外很多研究認(rèn)為單用皮質(zhì)激素對(duì) GBS 效果不佳，現(xiàn)在激素不再做為治療

22、 GBS 的主要藥物。國內(nèi)研究認(rèn)為皮質(zhì)激素的治療效果較 IVIg 差，但對(duì) GBS 仍然是一個(gè)有效地治療選擇，且費(fèi)用便宜，適合于不能耐受 IVIg 治療的患者。另有研究認(rèn)為皮質(zhì)激素與 IVIg 的聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善 GBS 的預(yù)后。如王維治認(rèn)為,在無條件應(yīng)用IVIG和PE的患者,可試用甲基潑尼松龍500mg/d,靜脈滴注,連用5d7d;或地塞美松10mg/d,靜脈 滴注,7d10d為一療程。董強(qiáng)認(rèn)為,急性期患者無腎上腺皮質(zhì)激素禁忌者可以應(yīng)用地塞美松1015mg或甲基潑尼松龍5001000mg靜脈滴注, 每日1次連續(xù)5天后逐漸減量,以后改為口服強(qiáng)的松3050mg,隔日服用。視病情逐漸減量,療程在

23、1個(gè)月左右。然而,大劑量激素對(duì)本病的療效有待證實(shí)。 4、腦脊液過濾 腦脊液(CSF)過濾是一種新興的免疫治療方法,有研究發(fā)現(xiàn)CSF過濾能顯著縮短GBS患者的住院時(shí)間并減少后遺癥。CSF過濾是指抽取患者CSF后, 通過CSF過濾器去除或減少CSF中的致病成分。其對(duì)GBS的治療機(jī)制不清。有研究發(fā)現(xiàn)GBS患者CSF中鈉通道阻滯因子QYNAD和干擾素(IFN- )誘導(dǎo)蛋白升高,故有學(xué)者認(rèn)為其治療機(jī)制可能與去除或減少了GBS患者CSF中升高的上述炎癥介質(zhì)有關(guān)。有關(guān)CSF過濾的治療指證、最佳治療時(shí)機(jī)、每次 過濾的量及次數(shù)的研究較少,有待進(jìn)一步探索。對(duì)其副作用的研究還有待在進(jìn)一步的實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)和探索。 5其他

24、免疫治療方法 IFN-是細(xì)胞免疫的調(diào)節(jié)因子,能抑制抗原表達(dá),抑制前炎癥因子如腫瘤壞死因子-的產(chǎn)生,調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞的功能,并通過調(diào)節(jié)細(xì)胞黏附分子的表達(dá)對(duì)炎癥 細(xì)胞的滲出及遷移產(chǎn)生影響。IFN-已成功用于GBS的動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)性自身免疫性神經(jīng)炎及部分慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病。 6、根據(jù) GBS 嚴(yán)重程度及表現(xiàn)選擇不同的治療方法 輕型 GBS 患者是指能夠獨(dú)立行走或者在有幫助的情況下能夠行走的患者，該類患者通過 IVIg 治療療效尚無大規(guī)模統(tǒng)計(jì)，法國的一項(xiàng)研究顯示輕型 GBS 患者應(yīng)用 PE 效果較好。 一般情況下，GBS 患者均選用 PE 或 IVIg 治療，然而仍存在一些 PE 或者 IVIg

25、 治療后病情不見好轉(zhuǎn)且持續(xù)惡化的GBS 患者，其機(jī)制可能為免疫反應(yīng)非常嚴(yán)重且持久，導(dǎo)致軸突發(fā)生變性，目前的治療方案還不足以對(duì)抗這種嚴(yán)重的反應(yīng)。此類患者聯(lián)合使用 PE 及 IVIg 也無明顯效果。近期的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn) IVIg 的再次使用能對(duì)該類患者起到一定的效果。關(guān)于持續(xù)惡化的 GBS 患者 IVIg 再次應(yīng)用的問題需要引起國際廣大關(guān)注，并明確其療效。 還有部分 GBS 患者應(yīng)用 IVIg 治療后病情穩(wěn)定或者稍有改善，但很快又惡化進(jìn)展。其機(jī)制可能為機(jī)體內(nèi)免疫反應(yīng)較為持久導(dǎo)致神經(jīng)損傷，短暫的免疫治療不足以對(duì)抗此免疫反應(yīng)，而需要延長免疫 治療的時(shí)間。對(duì)于該類患者，目前的治療方法為: 再次應(yīng)用 IVI

26、g，癥狀通常會(huì)有改善。 7、治療時(shí)機(jī) 目前關(guān)于 PE 應(yīng)用時(shí)間已經(jīng)明確，即在起病 4w 內(nèi)使用，如果在起病 2w 內(nèi)使用則效果更加明顯。IVIg 在起病 2w 內(nèi)應(yīng)用效果比較明顯，但是起病 2w 后的應(yīng)用效果還有待研究。目前關(guān)于肢體無力快速進(jìn)展的 GBS、僅累及呼吸肌而肢體無力不嚴(yán)重及由于吞咽困難或自主神經(jīng)功能障礙而進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)的患者，其治療時(shí)機(jī)尚不明確，但建議立即進(jìn)行 IVIg 治療。 (三)支持治療 GBS 的病死率可高達(dá) 5% ，約有 20% 30% 的患者需要輔助通氣，因此 GBS 患者不僅需要及時(shí)進(jìn)行免疫治療，綜合的支持療法也非重要。首先應(yīng)控制疾病進(jìn)展、防治并發(fā)癥，主要包括以下幾點(diǎn):

27、 ( 1) 檢測肺功能( 肺活量、呼吸頻率) ，做好輔助通氣準(zhǔn)備; ( 2) 監(jiān)測自主神經(jīng)功能( 血壓、心率、脈搏、瞳孔、胃腸道功能等) ，防治自主神經(jīng)功能障礙; ( 3)監(jiān)測吞咽功能，防治因吞咽功能障礙合并的肺部感染; ( 4) 認(rèn)識(shí)疼痛問題，給予相應(yīng)處理; ( 5) 防治深靜脈血栓、肺阻塞等;( 6) 防治褥瘡。其次需考慮康復(fù)理療: ( 1) 疾病早期即開始理療; ( 2) 疾病開始緩解即進(jìn)行康復(fù)治療; ( 3) 嚴(yán)重疲勞的GBS 患者需考慮理療; ( 4) 精神、心理療法。 1、 呼吸肌無力 一旦患者出現(xiàn)呼 吸肌無力，并逐漸出現(xiàn)意識(shí)障礙的時(shí)候，就需要考慮輔助通氣的可能。輔助通氣指征如下:

28、 機(jī)械通氣標(biāo)準(zhǔn)是: 潮氣量 <150 250ml，肺活量< 8 10ml / kg，血氧飽和度 < 85% ，血氧分壓 < 8. 0kPa，二氧化碳分壓 > 6. 67kPa。急重癥患者需緊急氣管插管。另外在患者出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)考慮氣管切開: ( 1) 患者從起病到入院時(shí)間短于 1w; ( 2) 臥床情況下肘部不能抬至頭部高度; ( 3) 不能站立; ( 4) 咳嗽無力; ( 5) 轉(zhuǎn)氨酶升高; ( 6) 胸部平片發(fā)現(xiàn)肺不張。還有部分患者由于呼吸道分泌物排出無力影響呼吸及血?dú)饨粨Q需要進(jìn)行輔助通氣 2、自主神經(jīng)功能障礙 大部分 GBS 患者會(huì)出現(xiàn)急性自主神經(jīng)功能障

29、礙，通常為交感神經(jīng)過度興奮而副交感神經(jīng)功能受抑制。急性自主神經(jīng)功能障礙主要表現(xiàn)為心臟及血液動(dòng)力學(xué)異常，如高血壓、體位 性低血壓、心律失常等，嚴(yán)重威脅患者生命。因此心血管功能監(jiān)測應(yīng)長期進(jìn)行，直至臨床癥狀緩解或輔助通氣結(jié)束。另外重癥患者還需進(jìn)行血壓、心率監(jiān)測。約 1/3 的 GBS 患者會(huì)出現(xiàn)尿失禁，主要由骶副交感神經(jīng)及陰部神經(jīng)功能異常導(dǎo)致，需行導(dǎo)尿術(shù)。約 15%的患者可出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，表現(xiàn)為腹脹、腹部疼痛、便秘、腸梗阻等。該類患者需行常規(guī)腹部檢查如腹部平片、腹部超聲等，必要時(shí)行鼻飼或胃腸外營 養(yǎng)。目前通過皮膚活檢可以檢測自主神經(jīng)纖維，并發(fā)現(xiàn)皮內(nèi)自主神經(jīng)纖維密度與 GBS 患者臨床自主神經(jīng)功能障礙存在一定的相關(guān)性。 3、疼痛 部分 GBS 患者均有疼痛癥狀，且疼痛程度通常非常嚴(yán)重，但與 GBS 本身的嚴(yán)重程度無明顯相關(guān)。疼痛癥狀可能由皮膚內(nèi)細(xì)小神經(jīng)纖維或其他對(duì)疼痛敏感的神經(jīng)纖維受炎癥感染引起。新近報(bào)道加巴噴丁、卡馬西平可減輕疼痛癥狀，另 外美西律、曲馬多及其他抗焦慮藥物也