腦出血病人的護理

1、腦出血病人的護理腦出血病人的護理腦出血病人的護理腦出血病人的護理內(nèi)容概要內(nèi)容概要一、病因及發(fā)病機制二、臨床表現(xiàn)三、治療要點四、監(jiān)測五、護理診斷/問題六、護理措施腦出血病人的護理概概 述述 腦出血指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血。急性期腦出血病死率為30%40%。 腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%.腦出血病人的護理一、病因與發(fā)病機制一、病因與發(fā)病機制病因1.高血壓和腦動脈硬化是腦出血最常見、最主要的病因。2.其他 如先天性腦血管畸形、顱內(nèi)動脈瘤、腦動脈炎、血液病等。腦出血病人的護理一、病因與發(fā)病機制一、病因與發(fā)病機制發(fā)病機制1.腦動脈管壁的外膜和中層比較薄弱。 2.長期高血壓導(dǎo)致

2、動脈血管壁結(jié)構(gòu)變化，形成微小動脈瘤。3.出血部位：豆紋動脈最易出血。4.腦出血顱內(nèi)壓增高腦疝腦出血病人的護理6豆紋動脈腦出血病人的護理發(fā)病機制高血壓腦內(nèi)A硬化微血管瘤破裂 出血高血壓血管痙攣 壞死、破裂一、病因與發(fā)病機制一、病因與發(fā)病機制缺血缺氧BP腦出血病人的護理 二二 病理變化：病理變化： 7070腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。腦出血發(fā)生于基底節(jié)區(qū)的殼核及內(nèi)囊區(qū)。出血出血血腫血腫顱內(nèi)容積顱內(nèi)容積 腦疝腦疝腦干腦干死亡死亡腦組織水腫腦組織水腫顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓腦出血病人的護理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.多見于多見于50歲以上有高血壓病史者歲以上有高血壓病史者2.常在情緒激動、用力時發(fā)病常在情緒激動、

3、用力時發(fā)病,多無前驅(qū)癥狀多無前驅(qū)癥狀,50頭頭痛并劇烈痛并劇烈3.發(fā)展快，幾分鐘發(fā)展快，幾分鐘幾小時達高峰幾小時達高峰4.部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓部分有昏迷、生命體征不穩(wěn)、顱高壓5.血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱血壓明顯升高、劇烈頭痛、嘔吐、失語、肢體癱瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀瘓和意識障礙等局灶定位和全腦癥狀腦出血病人的護理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1 1、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血、基底節(jié)區(qū)（內(nèi)囊）出血殼核出血量殼核出血量 30ml5ml5ml）, ,病人立即昏迷、雙側(cè)病人立即昏迷、雙側(cè)瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中瞳孔縮小如針尖樣、嘔吐咖啡色樣胃內(nèi)容物、中樞性高熱、

4、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、四肢癱瘓。多于4848小時內(nèi)死亡。小時內(nèi)死亡。 腦出血病人的護理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)3 3、小腦出血、小腦出血輕者輕者眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平眩暈、頻繁嘔吐、枕部劇烈疼痛和平衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）衡障礙但無肢體癱瘓（常見臨床特點）重者重者發(fā)病時或發(fā)病后發(fā)病時或發(fā)病后12122424小時內(nèi)出現(xiàn)顱小時內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而內(nèi)壓迅速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死亡（血腫壓迫腦干所導(dǎo)致）死亡（血腫壓迫腦干所導(dǎo)致）腦出血病人的護理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)4、腦室出血（最為嚴重）、腦室出血（最為嚴重）輕者輕者頭痛、嘔吐、

5、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，多無意識障礙及局灶 癥狀。癥狀。重者重者立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散立即昏迷、頻繁嘔吐、瞳孔呈針尖樣縮小之后散 大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速大、高熱、深大呼吸、四肢弛緩性癱瘓而迅速 死亡。死亡。腦出血病人的護理臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)5、腦葉出血、腦葉出血頂葉出血最常見頂葉出血最常見頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出頭痛、嘔吐、腦膜刺激征及血性腦脊液（出血破入珠網(wǎng)膜下腔）。血破入珠網(wǎng)膜下腔）。偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥偏癱、偏身感覺障礙、失語、偏盲等局灶癥狀和體征（出血腦葉的局灶定位癥狀）。狀和體征（出血腦

6、葉的局灶定位癥狀）。腦出血病人的護理輔助檢查輔助檢查1 1、頭顱頭顱CTCT或或MRIMRI（首選檢查項目）（首選檢查項目）病后立即出現(xiàn)高密度影像。病后立即出現(xiàn)高密度影像。2 2 、尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。、尿常規(guī)：蛋白尿及尿糖陽性。3 3 、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。、血生化：血尿素氮、血糖、血脂增高等。4 4 、血常規(guī)：、血常規(guī)：WBCWBC增高。增高。5 5 、腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血性（血液破入腦、腦脊液（非常規(guī)檢查）：外觀呈血性（血液破入腦室）、壓力增高，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）室）、壓力增高，應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)癥（可誘發(fā)腦疝）6 6 、 腦血管造影：動脈瘤、血管

7、畸形征像。腦血管造影：動脈瘤、血管畸形征像。腦出血病人的護理診斷要點診斷要點1 1、5050歲以上高血壓患者歲以上高血壓患者2 2、體力活動或情緒激動時突然發(fā)病、體力活動或情緒激動時突然發(fā)病3 3、迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀、迅速出現(xiàn)局灶定位癥狀和全腦癥狀4 4、頭顱、頭顱CTCT或或MRIMRI呈現(xiàn)高密度影像呈現(xiàn)高密度影像腦出血病人的護理治療要點治療要點 治療原則 控制血壓，防止再出血；控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓；維持機體功能；防止并發(fā)癥。腦出血病人的護理治療要點治療要點（一）控制血壓 隨著顱內(nèi)壓下降血壓也降低；血壓高于隨著顱內(nèi)壓下降血壓也降低；血壓高于220/120mmHg220/120m

8、mHg時行時行降壓處理。常用硫酸鎂、速尿、降壓處理。常用硫酸鎂、速尿、卡托普利、倍他樂克卡托普利、倍他樂克等等（其作用較緩和）（其作用較緩和）應(yīng)將血壓控制于較平時略高水平，應(yīng)將血壓控制于較平時略高水平，急性期急性期血壓血壓驟然下降提示病情危重驟然下降提示病情危重根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平根據(jù)患者年齡、病前有無高血壓、病后血壓情況等確定最適度血壓水平。180/105 mmHg以內(nèi)可觀察而不用降壓藥，以內(nèi)可觀察而不用降壓藥， 腦出血病人的護理國內(nèi)研究表明，腦出血的相對危險度隨血壓增高而升高。如果將收縮壓140毫米汞柱定為1，則收縮壓160毫米汞柱時，其相對危險度

9、為16.9;收縮壓200毫米汞柱時上升至74.2。也就是說，隨著血壓升高的幅度，腦出血發(fā)生的可能性會明顯增大腦出血病人的護理治療要點治療要點（二）控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓1.甘露醇：是控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓的首選藥。2.速尿：常與甘露醇合用增強脫顱壓效果。3.其他：甘油果糖脫水降顱壓作用較弱，但很少引起水電解質(zhì)紊亂注意：甘露醇的致腎衰作用注意：甘露醇的致腎衰作用腦出血病人的護理治療要點治療要點（三）止血藥物： 目前意見不一，但多數(shù)常規(guī)應(yīng)用6-氨基己酸、對羥基芐胺及止血環(huán)酸等止血藥。腦出血病人的護理治療要點治療要點（四）外科治療手術(shù)指證：手術(shù)指證： 基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)出血：出血量出血量 30m

10、l，可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在，可根據(jù)病情、出血部位和醫(yī)療條件，在合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時清除合適時機選擇微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)或小骨窗開顱血腫清除術(shù)，及時清除血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以血腫；大量出血或腦疝形成者，多需外科行去骨片減壓血腫清除術(shù)，以挽救生命挽救生命 小腦出血：易形成腦疝，小腦出血：易形成腦疝，出血量出血量 10ml，或直徑，或直徑3cm，或合并明顯腦，或合并明顯腦積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。積水，在有條件的醫(yī)院應(yīng)盡快手術(shù)治療。 腦葉出血：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由腦葉出血

11、：高齡患者常為淀粉樣血管病出血，除血腫較大危及生命或由血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。血管畸形引起需外科治療外，宜行內(nèi)科保守治療。 腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療；腦室出血：輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療； 重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。重癥全腦室出血（腦室鑄形），需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。 腦出血病人的護理腦出血病人的監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測 意識監(jiān)測 瞳孔監(jiān)測 生命體征監(jiān)測 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測 病情監(jiān)測 心理狀態(tài)監(jiān)測腦出血病人的護理腦出血病人的監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測 意識評估（GCS評分）睜眼反應(yīng) 語言反應(yīng) 運動反應(yīng)自動睜眼 4 回答正

12、確 5 吩咐動作 6呼喚睜眼 3 回答錯誤 4 刺痛定位 5刺痛睜眼 2 只能說話 3 刺痛躲避 4不睜眼 1 只能發(fā)音 2 刺痛屈曲 3 無語言 1 刺痛強直 2 無反應(yīng) 1 腦出血病人的護理腦出血病人的監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測 瞳孔監(jiān)測 通常隨著昏迷加深，瞳孔相應(yīng)擴大，對光反射逐漸減弱至消失。瞳孔改變的差異，常顯示腦部病變部位的不同。丘腦、下丘腦受損-瞳孔中度縮小，對光射存在。中腦損害引起瞳孔散大，對光反射消失。腦橋病變導(dǎo)致瞳孔小如針尖。腦出血病人的護理腦出血病人的監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測當(dāng)發(fā)現(xiàn)雙側(cè)瞳孔大小不一致時，須確定何側(cè)為異常。小腦幕切跡壓迫動眼神經(jīng)時，最早出現(xiàn)該側(cè)瞳孔改變，先是短時縮小后才

13、擴大；頸交感神經(jīng)麻痹綜合征（Horner syndrome）時，該側(cè)瞳孔縮小，但對光反應(yīng)正常。腦出血病人的護理腦出血病人的監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測生命體征監(jiān)測（一）體溫 體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂所致高熱又稱為中樞性高熱。 腦出血高熱的特點 體溫39-40以上，持續(xù)高熱不退，無寒戰(zhàn)，是病情危重的標(biāo)志之一。 體溫分布不均勻，軀體及頭部溫度高而肢體溫度不高。 全身皮膚干燥無汗，一般藥物降溫效果不好，而物理降溫有效。 腦出血病人的護理腦出血病人的監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測（二）脈搏 脈搏減慢結(jié)合瞳孔呼吸的變化提示腦疝 脈搏細弱血壓下降提示中樞衰竭，是臨危的表現(xiàn)腦出血病人的護理腦出血病人的監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測（三）呼吸功

14、能的監(jiān)護呼吸率、呼吸幅度 呼吸節(jié)律肺部聽診呼吸音，肺部線檢查，可早期發(fā)現(xiàn)肺部異常情況脈搏血氧飽和度監(jiān)測（SPO2） 動脈血氣分析腦出血病人的護理腦出血病人的監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測（四）血壓監(jiān)測急性腦出血時血壓升高是顱內(nèi)壓增高情況下保持正常腦血流量的腦血管自動調(diào)控機制。降壓藥的使用仍有爭議，過快降壓可致低灌注或腦梗死，持續(xù)高壓可致腦水腫惡化。舒張壓建議維持在100mmHg水平，但須小心，防止個體對降壓藥特別敏感。急性期后可常規(guī)用藥控制血壓。腦出血病人的護理腦出血病人的監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測監(jiān)測病人是否有視力、視野障礙。監(jiān)測病人是否有咳嗽、吞咽功能障礙。監(jiān)測病人是否有失語、失讀、失寫

15、癥。顱內(nèi)壓監(jiān)測 監(jiān)護儀傳感器接頭與病人顱腔相連，直接測量顱內(nèi)壓力，也可通過對病人骨窗張力的觀察間接了解顱內(nèi)壓力。顱內(nèi)壓正常時按壓骨窗如壓嘴唇，骨窗膨隆且按壓時如同壓鼻尖則提示顱內(nèi)壓增高。腦出血病人的護理腦出血病人的監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測 神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)測肌力監(jiān)測0級 完全癱瘓1級 肌肉可輕微收縮，但不能產(chǎn)生動作。2級 肢體能在床上平移，不能對抗地心引力。3級 肢體能抬離床面，但不能對抗阻力。4級 肢體能對抗阻力但力量較弱。5級 正常肌力。腦出血病人的護理腦出血病人的監(jiān)測腦出血病人的監(jiān)測 病情監(jiān)測1.頭痛 是腦出血常見癥狀之一，應(yīng)監(jiān)測頭痛的原因、部位、性質(zhì)，持續(xù)陣發(fā)性加劇并伴有噴射性嘔吐是高顱壓的

16、表現(xiàn)，尤其伴有意識障礙應(yīng)警惕腦疝發(fā)生。2.嘔吐 高顱壓所致嘔吐為噴射性，嘔吐物為咖啡色提示可能有應(yīng)急性潰瘍。3.出入水量與尿量 腦水腫、顱內(nèi)壓增高時常用大劑量脫水劑，可導(dǎo)致腎功能受損和水電解質(zhì)紊亂，護士應(yīng)嚴密監(jiān)測。4.腹部情況 觀察病人是否有腹脹，二便是否正常。腦出血病人的護理護理診斷護理診斷/ /問題問題 1意識障礙 與腦出血、腦水腫有關(guān)。 2生活自理能力缺陷 與意識障礙、偏癱有關(guān)。 3有失用綜合征的危險 與意識障礙、偏癱所致長期臥床有關(guān)。 4潛在并發(fā)癥：腦疝、壓瘡、肺部感染等腦出血病人的護理護理措施護理措施1.休息與體位：急性期臥床休息，頭抬高1530，保持功能位。以促進腦部靜脈回流，減輕腦水腫；保持病房安靜，嚴格限制探視。2.用甘露醇護理：備無結(jié)晶甘露醇。選擇粗大靜脈注射，局部加溫。1530min滴完，防藥外滲，觀察尿量，電解質(zhì)情況。腦出血病人的護理護理措施護理措施3.嚴密監(jiān)護:觀察神志、瞳孔、生命體征、顱高壓、心律失常及并發(fā)癥腦出血病人的護理護理措施護理措施4防止再出血 （1）嚴密監(jiān)控血壓，避免血壓過高。（2）避免搬動：病情危重者發(fā)病初2448h內(nèi)避免搬動，12h內(nèi)不大幅度翻身。（3）減少刺激：環(huán)境安靜。集中進行各項護理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力、劇烈咳嗽、打噴嚏等。 （4）頭