PDCA案例_降低人工氣道堵管率

1、PDCA案例: 降低重癥醫(yī)學(xué)科人工氣道堵管率定義:人工氣道堵管是指置入人工氣道的患者因各種原因?qū)е職獾婪置谖餆o法順利排出，從而使患者出現(xiàn)脈氧下降、呼吸急促、大汗淋漓、心率加快（或呼吸機(jī)出現(xiàn)氣道壓高、排除管道脫開的潮氣量低報(bào)警、氣道內(nèi)吸出固體痰痂等）。存在問題：計(jì) 劃 Plan我科在 2015年1月-2016年6月共收治人工氣道患者406例，置管日數(shù)3321日,發(fā)生人工氣道因痰痂過多而引起部分堵管6例/次，堵管率為1.8 。原因分析（柏拉圖）：根據(jù)這6例事件，我們做了柏拉圖分析 86% 原因分析（魚骨圖）：擬定計(jì)劃:1. 加強(qiáng)護(hù)士對(duì)氣道濕化重要性的認(rèn)識(shí)，安排高級(jí)責(zé)任護(hù)士對(duì)科內(nèi)護(hù)理人員授課2. 提

2、高護(hù)士觀察濕化水使用情況的能力，判斷濕化水是否過多或過少等情況。3. 按醫(yī)囑準(zhǔn)確調(diào)節(jié)病人的吸氧流量范圍，避免長期高流量吸氧，導(dǎo)致氣道干燥。4. 增強(qiáng)護(hù)士的責(zé)任感，強(qiáng)調(diào)其重要性。5. 制定正確翻身拍背的流程指引，定期組織學(xué)習(xí)。6. 加強(qiáng)培訓(xùn)，每周高級(jí)責(zé)任護(hù)士組織培訓(xùn)，內(nèi)容以案例分析為主，提高護(hù)士評(píng)判性思維能力。 7. 要求每位護(hù)士評(píng)價(jià)自己所管的病人吸痰要點(diǎn)和注意事項(xiàng)，做好自我整改。8. 認(rèn)真落實(shí)吸痰操作的培訓(xùn)考核，新入科護(hù)士由帶班組長或帶教老師負(fù)責(zé)吸痰操作考核，嚴(yán)格執(zhí)行吸痰操作規(guī)范要求。9. 護(hù)理質(zhì)控組督導(dǎo)護(hù)士工作流程的落實(shí)情況。實(shí) 施 Do10. 達(dá)到護(hù)理目標(biāo)：堵管率降至0.681對(duì)策一對(duì)策名

3、稱 增強(qiáng)氣道濕化規(guī)范使用主要因素 氣道濕化規(guī)范不明確改善前：what1.氣道濕化規(guī)范不明確2.濕化水常會(huì)出現(xiàn)過多、過少或?yàn)⒊霈F(xiàn)象對(duì)策內(nèi)容：how1、通過授課、培訓(xùn)等形式加強(qiáng)對(duì)氣道濕化重要性及規(guī)范的掌握 2、不定期床邊講解，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指出 對(duì)策實(shí)施： Who 利雪燕、王燕瑜When 2016.07.20where ICU病房1、予宣導(dǎo) 、授課、床邊講解等形式加強(qiáng)對(duì)氣道濕化規(guī)范的掌握2、專人負(fù)責(zé) 對(duì)策處置：實(shí)施效果良好，制定相關(guān)的操作流程，繼續(xù)實(shí)施。 對(duì)策效果確認(rèn)：改善前后患者濕化不合格 例數(shù)對(duì)比： 對(duì)策二對(duì)策名稱 加強(qiáng)給氣管插管病人拍背主要因素 拍背及機(jī)械排痰操作不規(guī)范改善前：what翻身時(shí)拍

4、背次數(shù)少或者不拍背，機(jī)械排痰操作不規(guī)范對(duì)策內(nèi)容：how1.制定相關(guān)的拍背流程及機(jī)械排痰流程2.進(jìn)行專人指導(dǎo)3.納入績效考核對(duì)策實(shí)施： Who 劉東平、李冬玲When 2016年7月 where ICU病房按照制定的流程進(jìn)行操作對(duì)策處置：按照相關(guān)的流程進(jìn)行護(hù)理操作，不合格例數(shù)明顯下降。 對(duì)策效果確認(rèn)：改善前后不合格例數(shù)對(duì)比： 對(duì)策三對(duì)策名稱 正確吸痰評(píng)估主要因素 吸痰指征不明確改善前：what 不能及時(shí)吸痰，不能準(zhǔn)確的把握吸痰指針對(duì)策內(nèi)容：how1.進(jìn)行授課、床邊的學(xué)習(xí)方法掌握正確的吸痰指針2.不定期的對(duì)患者進(jìn)行肺部聽診，納入考核范圍對(duì)策實(shí)施： Who 石秋明、鄺慧東When 2015.03.3

5、-2014.03.19where ICU病房應(yīng)用監(jiān)督、授課、床邊指導(dǎo)的方法進(jìn)行準(zhǔn)確吸痰的評(píng)估 對(duì)策處置：實(shí)施效果較前有顯著的改善，繼續(xù)實(shí)施相應(yīng)的對(duì)策 對(duì)策效果確認(rèn)：改善前后不合格例數(shù)對(duì)比： 對(duì)策四對(duì)策名稱 使用新型加溫加濕器主要因素 加溫加濕效果不明顯改善前：what 使用濕紗塊覆蓋人工氣道，以求加濕氣道。對(duì)策內(nèi)容：how1.進(jìn)行授課、床邊的學(xué)習(xí)方法掌握正確的加濕方法2.購買新型加溫加濕器具，投入使用。對(duì)策實(shí)施： Who 石秋明、鄺慧東When 2016年9月where ICU病房應(yīng)用監(jiān)督、授課、床邊指導(dǎo)的方法進(jìn)行準(zhǔn)確加溫加濕 對(duì)策處置：實(shí)施效果較前有顯著的改善，繼續(xù)實(shí)施相應(yīng)的對(duì)策 對(duì)策效果確

6、認(rèn)：改善前后痰液粘稠下降例數(shù)對(duì)比： 對(duì)策五對(duì)策名稱 加強(qiáng)正確吸痰方法的學(xué)習(xí)主要因素 吸痰方法不正確，缺乏培訓(xùn)改善前：what 吸痰操作不規(guī)范，吸痰不徹底，吸不干凈 對(duì)策內(nèi)容：how1.進(jìn)行授課、床邊的學(xué)習(xí)方法掌握正確的吸痰操作2.進(jìn)行專人指導(dǎo)對(duì)策實(shí)施： Who 鄭思會(huì)、羅琳When 2016年8月 where ICU病房按照制定的流程進(jìn)行操作對(duì)策處置：按照相關(guān)的流程進(jìn)行護(hù)理操作，不合格例數(shù)明顯下降。 對(duì)策效果確認(rèn)：改善前后不合格例數(shù)對(duì)比： 確 認(rèn) Check2016年7月至2016年11月收治76例人工氣道患者，共置管948日，其中11月發(fā)生 1例人工氣道部分堵管，堵管率1.05 。處 置Ac

7、tion 目前仍未達(dá)到目標(biāo)值0.681，總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)和失敗的教訓(xùn)，將上一循環(huán)未解決的問題帶入下一循環(huán)。針對(duì)2016年11月發(fā)生的1例半堵管行原因分析（查檢表）：濕化不到位吸痰操作不正確拍背次數(shù)不夠使用新型濕化用具纖支鏡吸痰是否××××原因分析（魚骨圖）：（一）計(jì)劃(P)：1.護(hù)士長、主任組織全科醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)“人工鼻”、“文丘里”濕化裝置的特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)，讓醫(yī)護(hù)人員為患者選擇新型加溫加濕用具，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)的溝通，讓患者得到有效的霧化和及時(shí)的感染控制。2. 加強(qiáng)檢查力度，帶班組長進(jìn)行病區(qū)及加溫器溫濕度的監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題立即整改。3.按醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧氣流量，按患者痰量、

8、痰液粘稠度等調(diào)節(jié)溫濕化檔數(shù)。痰液粘稠度：分度（稀痰：米湯或白色泡沫狀，易咳出）；度（中度粘痰：白色或黃色粘痰，難咳但易吸出，吸痰管易被沖凈）；度（重度粘痰：明顯粘稠的黃色伴血絲痰、血痰，不易吸出，大量滯留于吸痰管內(nèi)，不易沖凈，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷），度調(diào)1檔，、度調(diào)23檔。4. 醫(yī)生及護(hù)士共同學(xué)習(xí)纖支鏡檢查治療指征，及時(shí)給患者進(jìn)行纖支鏡檢查治療，使患者能得到有效及時(shí)地清理氣道深部分泌物。（二）實(shí)施(D)：1. 組織進(jìn)行氣道加溫加濕知識(shí)的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)加溫加濕器具、檔數(shù)及其效果，學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)。 2.APN班帶班組長每班對(duì)氣道濕化進(jìn)行監(jiān)督，交接班人員按需吸痰，并分析痰液粘稠度，仔細(xì)核對(duì)氣道

9、加溫加濕檔數(shù)及氧氣流量并作好護(hù)理記錄。3.醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)纖支鏡檢查治療指征，及時(shí)給患者進(jìn)行纖支鏡檢查治療，使患者能得到有效及時(shí)地清理氣道深部分泌物。（三）確認(rèn)（C）： 2016年12月至2017年2月收治 39 例人工氣道患者，共置管 472 日，發(fā)生 0例工氣道堵管，堵管率0 。 （4） 處置（A）：總結(jié)成功經(jīng)驗(yàn)，納入相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)、程序、制度，鞏固成績，將有效措施標(biāo)準(zhǔn)化并在全院推廣實(shí)施。人工氣道管理規(guī)范痰液判斷濕化液的應(yīng)用效果評(píng)價(jià)濕化液的作用其他I度（稀痰）：如米湯或泡沫樣，吸痰后，連接管壁上無痰液滯留。I度（稀痰）：霧化吸入或不需濕化。濕化滿意：痰液稀薄，能順利吸出或咳出；導(dǎo)管內(nèi)無痰栓；聽診氣

10、管內(nèi)無干鳴音或大量痰鳴音；呼吸通暢，病人安靜。1. 生理鹽水：進(jìn)入氣管內(nèi)水分蒸發(fā)后，鈉離子沉積在氣道形成高滲狀態(tài)，可引起支氣管水腫。2. 0.45%鹽水：吸入后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對(duì)氣道無刺激作用。3.1.25%碳酸氫鈉液：因其堿性具有肥皂功能，可使痰痂軟化，有研究證明濕化效果優(yōu)于生理鹽水。4.無菌蒸餾水：稀釋痰液的作用較強(qiáng)，可應(yīng)用在分泌物較多，需要積極排痰的患者。吸痰指征：痰鳴音、病人咳嗽、氣道壓力上升、氣道壓力報(bào)警、氧飽和度降低。病人主動(dòng)要求，自覺有痰，不能自行咳痰。無理由，覺得該吸了，準(zhǔn)醫(yī)囑，按時(shí)間。記錄要求：經(jīng)XX處吸痰，量少/中/多，為I/II/III度伴血性/黑色顆粒狀

11、痰。拍背要求：（按60次拍背方法）氣切病人：沒有吸入性損傷每班至少翻身拍背吸痰2次；有吸入性損傷患者23h翻身拍背、吸痰一次。氣管壓力標(biāo)準(zhǔn)：25-30cmH20聲門上吸引：每班吸引一次檢查氣管套管在位通暢的方法：棉絮置于氣管套管口檢查是否有隨呼吸擺動(dòng)；吸痰管置入無阻力，置入1/2以上。（氣切患者人口鼻腔無氣體吹出）II度（中度粘痰）：粘液外觀較I度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在連接管內(nèi)壁，易被水沖洗干凈。II度（中度粘痰）：間接濕化法每次吸痰前注入5-15ml生理鹽水，不超過20ml/次。濕化過度：痰液過度稀薄，需不斷吸引，聽診氣道內(nèi)痰鳴音多；病人頻繁咳嗽、煩躁不安，人機(jī)對(duì)抗；可出現(xiàn)缺氧性紫紺，

12、脈搏氧飽和度下降及心率、血壓等改變。III（重度粘痰）：玻璃管明顯粘稠，常呈黃色，吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，連接管內(nèi)壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗。III（重度粘痰）：持續(xù)濕化法微泵3-5ml/h，24小時(shí)不超過120ml。濕化不足：痰液粘稠，不易吸引出或咳出；聽診氣道內(nèi)有干鳴音；導(dǎo)管內(nèi)可形成痰痂；病人可出現(xiàn)突然的吸氣性呼吸困難、煩躁、紫紺及脈氧下降等。（1） 了解患者呼吸系統(tǒng)疾病史及適應(yīng)癥。（2） 評(píng)估患者呼吸形態(tài)以作基本數(shù)據(jù)。（3）聽診肺部以確立痰液積聚的部位。（4）了解患者及家屬意愿、認(rèn)知和執(zhí) 行能力。翻身拍背操作流程評(píng)估 向患者和家屬解釋操作和過程解釋 1、用物準(zhǔn)備：聽診器一支、枕頭

13、數(shù)個(gè)、彎盤一個(gè)或衛(wèi)生紙數(shù)張 2、操作者準(zhǔn)備：洗手 準(zhǔn)備 1、 聽診肺部痰液積聚狀況（肺尖自鎖骨內(nèi)側(cè)1/3段上方23cm處，肺底鎖骨中線與第6肋相交，在腋中線與第8肋相交，在脊柱旁終于第10胸椎棘突平面）。2、 依據(jù)痰液積聚部位，協(xié)助個(gè)案采取適當(dāng)引流姿勢(shì)并予枕頭適當(dāng)支托。3、 在患者下頜處放置彎盤或者衛(wèi)生紙。4、 將五指并攏向掌心彎曲呈空心拳，從第一腰椎開始，由下向上，沿腋中線與肋弓交點(diǎn)由外向內(nèi)。5、 雙手交替拍打或單手叩擊，持續(xù)10-15分鐘，拍打頻率60次/分，拍打力度根據(jù)病人的胸壁厚度及病人耐受為準(zhǔn)。6、 鼓勵(lì)患者作深呼吸咳嗽，需要時(shí)并予吸痰。7、 協(xié)助患者清除痰液，必要時(shí)予吸痰。8、 更

14、換其他引流姿勢(shì)，重復(fù)2-5遍。9、 協(xié)助患者正常臥床擺位并休息。 記錄患者操作前后呼吸音之改變及分泌物清除狀況和呼吸形態(tài)變化，以及患者反應(yīng)和家屬態(tài)度。操作洗手記錄注意事項(xiàng)：1.拍背的禁忌癥：肺栓塞、急性發(fā)炎過程、肺結(jié)核、咳血、癌癥、肺膿腫、剛手 術(shù)后、大血管術(shù)后、頭部外傷急性期、顱壓升高或抽筋時(shí)、胸部骨折2.拍背宜避免直接在赤裸的皮膚上操作3.至少在用餐前一個(gè)小時(shí)才可執(zhí)行此項(xiàng)操作，應(yīng)避免于飯后操作。標(biāo)準(zhǔn)化人工氣道濕化護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：QC-1主辦部門：重癥醫(yī)學(xué)科核對(duì)、評(píng)估一、 目的：稀釋痰液，利于痰液吸出二、 適用范圍：有人工氣道的患者解釋目的及過程三、 說明（一） 使用流程 準(zhǔn)備用物選

15、取加溫加濕器或人工鼻配合肺部物理治療評(píng)價(jià)記錄及時(shí)清除分泌物（二） 注意事項(xiàng)1、 保證氣道濕化裝置溫度在合適范圍內(nèi)，及時(shí)添加濕化液2、 及時(shí)傾倒管道內(nèi)積水，禁止倒入濕化灌內(nèi)或反流入病人氣道3、 24-48小時(shí)更換人工鼻，若被痰液污染隨時(shí)更換；氣道分泌物多且粘稠、低溫或肺部疾病引起的分泌物潴留應(yīng)慎用人工鼻4、 不建議使用氣道內(nèi)滴注濕化液5、 加溫濕化、霧化裝置、呼吸機(jī)管路等應(yīng)嚴(yán)格消毒修訂次數(shù)：2核定ICU審核護(hù)理部主辦人鄭思會(huì)修訂日期：2016.10.28制訂日期：2016.10.28標(biāo)準(zhǔn)化人工氣道吸引護(hù)理流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)編號(hào)：QC-4主辦部門：重癥醫(yī)學(xué)科核對(duì)、評(píng)估四、 目的：清理呼吸道分泌物排出解釋目的及過程五、 說明（三） 使用流程 準(zhǔn)備用物翻身拍背正確有效吸