腹腔鏡技術(shù)的現(xiàn)代進(jìn)展

1、12腹腔鏡技術(shù)的現(xiàn)代進(jìn)展夏恩蘭腹腔鏡技術(shù)作婦科手術(shù)的一場革命，經(jīng)歷了近二十年的飛速發(fā)展，如今已經(jīng)是成熟的，對某些疾病甚至是定型的臨床技術(shù)。腹腔鏡的全方位檢查，直觀，圖象放大，融診斷和治療為一體以及可以多次應(yīng)用等特點(diǎn)，為其他婦科診療方法所不可替代，因而在現(xiàn)代婦科診治工作中占有十分重要的地位，在婦科腹腔鏡的發(fā)源地法國克萊蒙費(fèi)朗大學(xué)醫(yī)學(xué)院，內(nèi)鏡手術(shù)占全部婦科手術(shù)的95，其中主要是腹腔鏡手術(shù)。多年來腹腔鏡專家和生產(chǎn)內(nèi)鏡的工程師們不斷開發(fā)新器械，探索新技術(shù)、使腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展日新月異。現(xiàn)將近年來腹腔鏡技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展概述如后。一、 腹腔鏡器械設(shè)備近年來，器械設(shè)備不斷完善，使手術(shù)易于進(jìn)行，提高了手術(shù)的安

2、全性。1， 生育鏡(fertiloscopy): 將生育鏡經(jīng)陰道置入有水的盆腔，可徹底檢查輸卵管、卵巢和盆腔腹膜，并可作活檢，分解粘連，切除卵巢囊腫，卵巢打孔和汽化子宮內(nèi)膜異位癥病灶，并可同時(shí)用輸卵管鏡分離管腔內(nèi)的粘連，檢查輸卵管的通暢度。Watrelot用此鏡研究不孕癥350例，認(rèn)為多數(shù)病人可避免腹腔鏡手術(shù)。2， 顯微腹腔鏡：其直徑僅2mm，Garcia 報(bào)告16例應(yīng)用情況，與標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡(10mm)34例絕育比較，平均手術(shù)時(shí)間，費(fèi)用及住院日均無顯著性差異，但顯微腹腔鏡的術(shù)后不適明顯少于用標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡者，滿意度也較好。3， 門診可彎曲穹窿鏡(office flexible culdoscopy,

3、 OFC)：Ross報(bào)告22例有婦科或不孕問題的患者，清醒狀態(tài)下用鎮(zhèn)靜劑，膝胸臥位，使腸管向膈肌垂落，可彎曲穹窿鏡自后穹窿置入，后穹窿隆起說明鏡體已安全進(jìn)入盆腔，后穹窿無隆起者腹腔鏡顯示后穹窿有嚴(yán)重病變?？蓮澢R顯示盆腔全景，能全面檢查子宮、卵巢、輸卵管和盆腔的前、后及側(cè)壁，從輸卵管口注入熱鹽水，檢查其遠(yuǎn)端通暢度，易于觀察子宮內(nèi)膜異位癥病灶、盆腔粘連和卵巢結(jié)構(gòu)。他認(rèn)為OFC可在門診安全評價(jià)盆腔情況，不孕問題，并作簡單手術(shù)。4， 特制的叉子：用于巨大肌瘤LAVH的陰道步驟，在打開前后穹窿后，可用此叉將肌瘤叉住鉤出，然后剔除肌瘤，牽出子宮。 Birlian報(bào)道96可以完成，手術(shù)時(shí)間4560分鐘。5

4、， 舉宮器：Rumi 舉宮器簡化了腹腔鏡全子宮和雙附件切除術(shù)(TLHBSO)，術(shù)中不用窺器，代之以宮頸前唇縫線牽引，其游離端便于置放舉宮器的宮頸杯，手術(shù)開始用Endo-GIA使子宮和附件游離，雙極電凝子宮動(dòng)脈，Rumi-Koh 舉宮器能顯示子宮和宮頸與陰道的自然界限，非常便于將其分離，并使輸尿管遠(yuǎn)離穹窿切緣，最后用雙極電凝切除附件，留下骨盆漏斗韌帶。Lissak認(rèn)為用Rumi舉宮器行TLHBSO術(shù)安全、易行，易學(xué)，手術(shù)時(shí)間縮短。6， 雙極剪：Zaccoletti 治療37例盆腔深部子宮內(nèi)膜異位癥，8例(21.6)腸管浸潤，8例(21.6%)侵及輸尿管，用新的雙極剪切除了全部深部纖維結(jié)節(jié)異位灶，

5、隨訪18個(gè)月，11例(78.6%)疼痛消失，2例(14.3)癥狀無變化，1例(7.1)疼痛加重。他認(rèn)為雙極剪似乎是安全和有效的去除深部異位病灶的器械，包括嚴(yán)重侵及腸管和輸尿管的病例。7， 有抓、凝、切三項(xiàng)功能的永久性5mm雙極鉗：減少了更換器械的時(shí)間，節(jié)約了用一次性器械的費(fèi)用，因其為即將問世的第一份產(chǎn)品，尚無使用報(bào)告。8， 可視套管針：套管針上帶有鏡片，在穿刺過程中可看到刺入路徑的組織，避免意外損傷。Semm 回顧分析15,000例腹腔鏡手術(shù)，用可視套管針操作使并發(fā)癥下降到<0.012。9， 設(shè)備的進(jìn)步和新技術(shù)影響子宮內(nèi)膜異位癥(EMS)的診斷：Purraghschband 報(bào)告1991

6、1995的病例為組，2,371例，EMS的頻率為5.1，(121人)，19961998為組，2,995例中776例(25.9%)患此癥，組不孕婦女EMS占46.3(97/216)，其診斷率高于組，后者占34.2%(55/161)。認(rèn)為腹腔鏡是診斷不孕癥EMS的重要方法，也是診斷生育婦女EMS的重要方法。二、 腹腔鏡診斷方面的應(yīng)用1， Asher-Walsh報(bào)告級以上的EMS中44.78(30/67)侵及闌尾，均切除。2， Albuquerque 用腹腔鏡為1,802例無主訴婦女進(jìn)行絕育時(shí)，發(fā)現(xiàn)20.76盆腔有異常，其中11EMS，5.5大網(wǎng)膜粘連，4.1子宮肌瘤。 3， EMS與間質(zhì)性膀胱炎(

7、IC)： Seitzinger (1999)報(bào)告200例有慢性盆腔痛，經(jīng)期加重/或膀胱刺激癥狀，作膀胱鏡檢查和腹腔鏡切除或電灼內(nèi)膜異位灶，有136例真陽性(IC，EMS)，32例真陰性(IC，EMS)，1例假陽性(IC，EMS)，31例假陰性(IC，EMS)，31例假陰性中28例IC前EMS無活性，認(rèn)為IC可預(yù)測活動(dòng)的EMS。4， 從非孕婦急腹痛100例腹腔鏡手術(shù)看急診室的診斷準(zhǔn)確性：Weisz報(bào)告術(shù)前臨床診斷的準(zhǔn)確率為56，診斷準(zhǔn)確率高的有卵巢囊腫(82)和黃體出血(80%)，卵巢扭轉(zhuǎn)最低(44)，卵巢囊腫和粘連是最常見的意外發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為急診室應(yīng)警惕準(zhǔn)確診斷的困難。三、 手術(shù)的遠(yuǎn)期預(yù)后及評價(jià)1

8、， 腹腔鏡卵巢切除術(shù)后卵巢殘余綜合癥：Nezhat 報(bào)告15例，8例雙極電凝處理骨盆漏斗韌帶，4例線圈結(jié)扎，2例鈦鋏挾持，1例縫合，除1例外均因EMS而切除卵巢，1例術(shù)后有嚴(yán)重盆腔粘連，9例盆腔B超發(fā)現(xiàn)囊性殘余組織，1例CT發(fā)現(xiàn)，1例CT和B超發(fā)現(xiàn)腹腔包塊，腹腔鏡見所有患者均有良性卵巢囊腫或組織，再次術(shù)后11例疼痛完全消失，4例部分緩解。作者認(rèn)為術(shù)時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎從事，將卵巢自盆腔完全切除，可減少此綜合癥的發(fā)生。2， 腹腔鏡膀胱頸懸吊術(shù)(Burch)的預(yù)后：Bajzak隨訪5年，效果與開腹Burch 相同。3， Burch 手術(shù)5年經(jīng)驗(yàn)：Ross 報(bào)告87例張力 性尿失禁(GUSI)， 3783歲，3

9、1例(38)曾作過1次或多次膀胱修補(bǔ)，7324小時(shí)內(nèi)排尿，7024小時(shí)內(nèi)出院，1例膀胱切開，3例復(fù)發(fā)需進(jìn)一步治療，認(rèn)為Burch術(shù)是GUSI的有效處理方法，與開腹相同。4， 腹腔鏡膀胱頸懸吊(Burch)術(shù)：Pregenzer 報(bào)告50例,平均出血<25ml(20100ml)，平均手術(shù)時(shí)間<30分鐘(1745分鐘)，隨訪24個(gè)月，49例滿意，成功率98。認(rèn)為腹腔鏡Burch 術(shù)是快速和有效的治愈張力性尿失禁的手術(shù)方法，比開放手術(shù)病率低，住院和康復(fù)時(shí)間短。5， 腹腔鏡次全子宮切除術(shù)(CISH)和腹腔鏡全子宮切除術(shù)（TLH）的遠(yuǎn)期預(yù)后比較：Levine 報(bào)告100例，因脫垂、肌瘤>

10、;12周，宮頸非典型增生，宮頸癌手術(shù)施術(shù)，同期39例CISH，61例TLH，無開腹，均24 小時(shí)出院，平均出血量各為143ml和137ml，平均手術(shù)時(shí)間和子宮體積各為91.5分鐘(50150分鐘)、172克(50330克)和105分鐘(70240分鐘)、144克(45357克)，TLH有2例膀胱切開，兩組恢復(fù)正常工作的時(shí)間均為3周，恢復(fù)性生活的時(shí)間CISH為術(shù)后3周，而TLH為術(shù)后5周，認(rèn)為兩者均可安全，有效的切除子宮，TLH的并發(fā)癥直接來自切除宮頸，如果宮頸并非必須切除，則CISH是易于進(jìn)行的技術(shù)，且并發(fā)癥少。6， 腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（TLM）的預(yù)后：Ferrari 報(bào)告256例，指征：有

11、癥狀的盆腔包塊55，藥療無效的子宮出血(18)，慢性盆腔痛(20)和不孕(6.6%)。多數(shù)肌瘤(78.5)>4cm，53.9為壁間，平均手術(shù)時(shí)間96.2分鐘，9例出血>300ml，5例(2.5)中轉(zhuǎn)開腹，1例(0.5)因血腹需腹腔鏡二探，無需輸血者，平均血色素下降1.48±0.9g/dl，4例術(shù)后發(fā)熱(<39°)。認(rèn)為TLM從技術(shù)上看是安全的。7， TLM后妊娠：Dubuisson 報(bào)告296例98例妊娠145次，100次分娩，58陰道分娩，42剖宮產(chǎn)，3例子宮破裂，提出TLM需要精細(xì)的技術(shù)和宮壁的良好修復(fù)，醫(yī)師應(yīng)有豐富的經(jīng)驗(yàn)，以減少子宮破裂的危險(xiǎn)。8，

12、TLM前GnRHa 的應(yīng)用效果：Hemandez-Denis 報(bào)告22例壁間肌瘤，術(shù)前2月每日肌注2次那發(fā)瑞林(nafarelin)200mg，肌瘤體積減少47，平均手術(shù)時(shí)間170分鐘，無明顯并發(fā)癥，無需輸血者，無中轉(zhuǎn)開腹者，無再次入院，平均出血130ml，剔除肌瘤無困難，術(shù)后住院2.3日。認(rèn)為TLM前那發(fā)瑞林的應(yīng)用能有效的縮小肌瘤體積，減少術(shù)中出血。9， TLM代替子宮切除：Kakossian 報(bào)告150例子宮肌瘤愿保留子宮者，平均子宮大小為14周，平均肌瘤大小為6cm，肌瘤剝除后，仔細(xì)縫合肌壁12層，肌瘤粉碎取出。平均手術(shù)時(shí)間2小時(shí)40分鐘，平均出血量135ml，除5例外均于24小時(shí)內(nèi)出院

13、，3例中轉(zhuǎn)開腹，1例輸血，1例麻痹性腸梗阻，隨訪多數(shù)術(shù)后第一、二次月經(jīng)量多，以后減少至正常范圍，疼痛緩解，術(shù)后子宮較正常大，6個(gè)月內(nèi)逐漸縮復(fù)至正常范圍內(nèi)，3例(2)肌瘤及癥狀復(fù)發(fā)，再次TLM，無需子宮切除者。認(rèn)為TLM是希望保留子宮的替代子宮切除方法。10， 修復(fù)了的內(nèi)膜異位癥可能引起慢性盆腔痛：Malek報(bào)告160例2248歲婦女，手術(shù)治療08次，病灶26處，因慢性盆腔痛和/或不孕6個(gè)月10年作腹腔鏡，鏡下病灶外觀為白色不透光聚焦樣腹膜結(jié)構(gòu)，常有血管扭曲，腹膜皺襞或圓形腹膜缺損，用活檢鉗將病灶提起，然后進(jìn)行較大的腹膜切除，必要時(shí)雙極電凝止血，鈍銳分離至病灶完全切除， 64例(40)的子宮內(nèi)膜

14、異位癥有陽有陰，96例(60)全是陰性，一些病變已明顯修復(fù)，例如纖維化，間質(zhì)細(xì)胞增生，包涵性囊腫和慢性浸潤，但無子宮內(nèi)膜異位癥，1例術(shù)后5日患腹股溝膿腫，需切開引流，隨訪3個(gè)月至4年，11例(6.8)雖用亮丙瑞林6個(gè)月，癥狀亦無改善，需要再次腹腔鏡切除，149例術(shù)后6周癥狀迅速改善，5例長期有癥狀者術(shù)后6個(gè)月完全恢復(fù)。認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥病灶經(jīng)藥物，電凝或自愈，可繼續(xù)引起癥狀，完全切除可緩解癥狀。11， TLH術(shù)后低危病人用與不用抗生素術(shù)后感染的比較：Nezhat報(bào)告375例中338例低危病人為研究對象，預(yù)防性抗生素為術(shù)前2小時(shí)單次靜脈注射1克cefazolin，對頭孢類或青霉素過敏者用azit

15、hromycin。登記術(shù)后6周的感染與并發(fā)癥，266例(79)用了預(yù)防性抗生素，72例(21)未用，兩組的子宮切除的手術(shù)指征、分類和手術(shù)情況有可比性，感染的頻率兩組相同。認(rèn)為對選擇的病例，腹腔鏡子宮切除不用抗生素是安全的。12， TLM術(shù)后不孕癥預(yù)后：Rossetti報(bào)告23例，剔除肌瘤平均5±2.1cm(19cm)，平均剔除2.38±2.1個(gè)(19個(gè))，宮內(nèi)妊娠率65.21%、6例有其他不孕原因合并肌瘤，其中2例懷孕(33.3)，17例無其他原因，13(76.4)懷孕，15例妊娠中14例自然懷孕，1例IVF，8例剖宮產(chǎn)，4例自然陰道分娩，2例過期流產(chǎn)，1例胎盤問題28周剖

16、宮產(chǎn)，新生兒死亡。認(rèn)為腹腔鏡肌瘤剔除的妊娠率與開腹手術(shù)相同。13， TLM和開腹剔除肌瘤(TARM)后子宮肌瘤的復(fù)發(fā)率：Rossetti報(bào)告79例肌瘤，癥狀有不孕，盆腔痛，復(fù)發(fā)性月經(jīng)過多，40例隨機(jī)腹腔鏡手術(shù)，39例開腹手術(shù)，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)相同，術(shù)前和術(shù)后15天，以后每6個(gè)月，直到40個(gè)月行B超檢查，兩組術(shù)前臨床情況，肌瘤體積，肌瘤數(shù)目相似，研究結(jié)果，開腹組9例(22.5%)，腹腔鏡組10例(26.3%)肌瘤復(fù)發(fā)，P=0.83，認(rèn)為兩法無區(qū)別。14， 肥胖病人子宮切除路徑的評價(jià)：Sabella 報(bào)告450例，行陰式全子宮切除術(shù)（TVH），腹式全子宮切除術(shù)（TAH）或腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)（LVA

17、H），34.4肥胖(BMI 2731)，33.1為病態(tài)肥胖(BMI>31)，LAVH組的術(shù)前合并癥(11)略高于TVH(4%)和TAH(6%)，正常體重婦女(BMI<27)和病態(tài)肥胖婦女手術(shù)合并癥無顯著差異，肥胖婦女TVH的手術(shù)危險(xiǎn)最低(P<0.006)。認(rèn)為各種子宮切除方式都是安全的，與BMI無關(guān)，因此，手術(shù)路徑取決于病變和產(chǎn)次。15， 腹腔鏡處理卵巢皮樣囊腫：Vignali 報(bào)告102例，98例切除囊腫，4例輸卵管卵巢切除，囊腫平均大小6.8cm(315c)，86.4術(shù)中囊腫破裂，5例術(shù)后發(fā)熱(>38°C，>24小時(shí))，用抗生素，無腹膜炎或明顯術(shù)后痛

18、，認(rèn)為即使術(shù)中囊腫破裂內(nèi)容物外溢，只要將患者的體位由Trendleneburg返回為平臥位，然后腹腔充分沖洗，發(fā)生腹膜炎的機(jī)會(huì)很少。16， 雙極電凝處理微小和輕度種植的子宮內(nèi)膜異位癥：Paul 報(bào)告661例，中度和重度需分離粘連并電凝病灶，子宮腺肌瘤剝除后雙極電凝囊界，442例隨訪結(jié)果：輕度148例中34例(23%)妊娠，中度88例中22例(50%)妊娠，重度186例中84例(45%)妊娠，86例腺肌瘤>3cm，46例(46.5)妊娠，16例(10)流產(chǎn)，4例（0.02%）宮外孕。認(rèn)為腹腔鏡處理子宮內(nèi)膜異位癥合并不孕癥有效，可能代替剖腹探查。四，腹腔鏡新術(shù)式1， 腹腔鏡雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎治

19、療激素、藥療無效，不能或不愿手術(shù)的有癥狀肌瘤：Lee 報(bào)告62例與子宮肌瘤有關(guān)的，難治的陰道出血(51.82%)，痛經(jīng)(27.43%)，盆腔痛(37.60%)，腹腔鏡下結(jié)扎雙側(cè)子宮動(dòng)脈，57例24小時(shí)內(nèi)出院，5例因疼痛和胃腸不適48小時(shí)出院，1例(1.61%)術(shù)后疼痛2周，1例懷疑有感染，用抗生素治愈，經(jīng)630周的隨訪，陰道出血，痛經(jīng)，盆腔痛的緩解率各為80%，78%，95%，2例癥狀無改善，1例因大量出血術(shù)后4個(gè)月切除子宮，B超檢查優(yōu)勢肌瘤平均體積縮小54。認(rèn)為此法在有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的手里，可能是治療肌瘤所致月經(jīng)過多，盆腔痛，或許痛經(jīng)的微創(chuàng)方法。2， TLH：Ahluwalia 報(bào)告400例TAH

20、，由于使用了特制舉宮器、適當(dāng)?shù)难窘嵌群痛笸壬吓e等方法，平均手術(shù)時(shí)間由150min下降到5565min，平均出血由92ml下降到25ml, 并發(fā)癥<1。3， 宮角妊娠：Ascher 報(bào)告3例切除縫合，1日出院，1周上班，不輸血，無并發(fā)癥，簡單，安全.4， 左鎖骨中線第9肋間Veress 針穿刺形成氣腹：Awaji認(rèn)為安全，簡單，可預(yù)防有盆腔手術(shù)史者損傷腸管和大卵巢囊腫破裂內(nèi)容物外溢。5， 顯微腹腔鏡(2mm)第9肋間置入：Jinushi處理懷疑腹腔內(nèi)粘連18例，可以安全進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。6， 網(wǎng)絲腹腔鏡側(cè)穹窿子宮懸吊術(shù)：Dubuisson 進(jìn)行35例、生殖道脫垂用兩塊網(wǎng)絲進(jìn)行腹腔鏡側(cè)穹窿子

21、宮懸吊，分開陰道膀胱中隔和陰道直腸隔后，將網(wǎng)絲放入腹腔，前邊的網(wǎng)絲固定在陰道前壁，后邊的網(wǎng)絲固定在陰道后壁，自兩側(cè)髂骨棘處作2cm的切口，從腹膜外拉出兩側(cè)的網(wǎng)絲并結(jié)在一起。術(shù)后隨訪, 80生殖道解剖關(guān)系正常，90癥狀改善，生活質(zhì)量提高。7， 經(jīng)陰道水腹腔鏡治療PCOS：Femandez施術(shù)6例，全麻，后穹窿注入生理鹽水300ml，置入2.9mm，30°鏡子自后穹窿放入，檢查子宮后壁，然后雙側(cè)附件，卵巢皮質(zhì)雙電極打孔，每側(cè)1015點(diǎn)，平均隨訪4個(gè)月(16個(gè)月)，4例恢復(fù)正常月經(jīng)，均未懷孕。8， 腹腔鏡處理卵巢皮樣囊腫：Nezhat 10年經(jīng)驗(yàn)，93例，平均直徑4.5cm，81例腹腔鏡切

22、除，手術(shù)方式：70例囊腫切除，14例卵巢輸卵管切除，9例子宮卵巢輸卵管切除，53例囊腫吸引后切除囊腫或卵巢輸卵管，通過套管取出，22例剝除囊腫切開后穹窿取出，9例在子宮切除時(shí)自后穹窿取出，內(nèi)容物溢出的發(fā)生率因取出方法而不同，32例(62%)自套管取出，未用收集袋，3例(13.6%)用收集袋取出，4例(40%)自后穹窿取出，9例內(nèi)容物未溢出者在子宮切除時(shí)由后穹窿取出，內(nèi)容物溢出的頻率與囊腫的大小無關(guān)，術(shù)后平均住院0.98天，無術(shù)后合并癥，1例術(shù)后臍部切口感染。認(rèn)為對有選擇的病例，由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師經(jīng)腹腔鏡處理皮樣囊腫是安全的。9， 腹腔鏡充氣技術(shù)的評價(jià)：Pasic報(bào)道標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)臍充氣2032例，經(jīng)子宮充

23、氣280例，左上腹肋下充氣139例，直接穿刺219例，開放性腹腔鏡137例，8例各種方法失敗改開腹。認(rèn)為經(jīng)子宮充氣和左上腹肋下充氣失敗最少，尤其肥胖婦女(體重指數(shù)>30)，建議肥胖婦女和充氣過程中出現(xiàn)問題者最好選用此法。10， 腹腔鏡第一套管針臍部直接置入：Pregenzer 應(yīng)用900例，年齡1489歲，體重85475磅，作診斷或手術(shù)腹腔鏡，不用Veress針，直接穿入5mm的套管，臍部用Allis 鉗提起，其基底用布巾鉗提起，臍部切開35mm的切口，900例中僅4例改為開放腹腔鏡，無腸管和血管損傷，認(rèn)為此法安全，快速，美觀。Smith 報(bào)告2,159例手術(shù)腹腔鏡中，878例臍部直接穿

24、刺，2例臍部感染，認(rèn)為此法安全，有效。11， 腹腔鏡袋形縫合淋巴囊腫：Recio 施術(shù)8例，為上皮性卵巢癌cc期術(shù)后淋巴囊腫形成，腹腔鏡下袋形縫合，30分鐘，不住院，12周后CT掃描腹部和盆腔，均不再有淋巴液聚集，平均隨訪20個(gè)月(339個(gè)月)無復(fù)發(fā)。認(rèn)為腹腔鏡直接袋形縫合盆腔淋巴囊腫易行，安全，有效。12， 左上腹(left upper quadrant, LUQ)套管置入的CT解剖學(xué)分析：Tulikangas 研究63例，靠近穿刺點(diǎn)的臟器是肝臟和胃，臍部的皮下脂肪比LUQ厚，BMI的增加與LUQ厚度的增加密切相關(guān)，認(rèn)為LUQ不能用于肝、脾腫大的病人，是肥胖者和臍部穿刺失敗的有效替換方法，L

25、UQ前應(yīng)插胃管。五，腹腔鏡術(shù)式的改進(jìn)1， Burch 術(shù)后放恥上導(dǎo)尿管：Chou為Burch 術(shù)后放恥上導(dǎo)尿管24小時(shí)，可預(yù)防尿儲(chǔ)留。2， 腹膜后腹腔鏡Burch術(shù)：Zupi 報(bào)告259例GUSI，模仿Burch術(shù)，在腹膜外進(jìn)入Retzius間隙施術(shù)，手術(shù)時(shí)間短，易行，有效。3， 嚴(yán)重PCOS腹腔鏡下預(yù)防性電凝雙側(cè)卵巢：Lissak 報(bào)告40例嚴(yán)重PCOS腹腔鏡下預(yù)防性電凝雙側(cè)卵巢各810點(diǎn)，以防止卵巢過度刺激綜合癥(OHSS)，流產(chǎn)和多胎妊娠，術(shù)前和術(shù)后、術(shù)后30、60、90天測血清LH、FSH、睪酮、E2和泌乳素，與術(shù)前相比，術(shù)后血清LH和E2明顯下降(P<0.05)，睪酮略有下降，

26、但無顯著性，妊娠率37.5(1540)，自然流產(chǎn)率20(315)，僅1例多胎妊娠。認(rèn)為對嚴(yán)重的PCOS，卵巢電凝可減少OHSS，流產(chǎn)和多胎妊娠，改善了妊娠預(yù)后。4， 妊娠期腹腔鏡下的婦科或非婦科手術(shù)對母嬰的影響：Luxman 報(bào)告25例作了27次診斷或手術(shù)，卵巢囊腫切除、附件扭轉(zhuǎn)的診斷、輸卵管切除、闌尾切除，粘連松解，卵巢破裂止血，肌瘤剔除，后穹窿膿腫引流，1例合并癥為右inferior epigastric 血管損傷，闌尾切除1例術(shù)后杜氏窩膿腫，卵巢囊腫1例術(shù)后7周形成致密粘連，兩例同孕期作過兩次腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后隨訪18例正常妊娠，PIH 1例，糖尿病1例，先兆早產(chǎn)2例，22例過期流產(chǎn)，1例

27、擇期終止妊娠，1例36周早產(chǎn)，情況良好，遠(yuǎn)期隨訪孩子無發(fā)育和智力方面的異常，認(rèn)為妊娠期腹腔鏡下的婦科或非婦科手術(shù)對母嬰均安全。5， 闌尾子宮內(nèi)膜異位癥切除：Lyons評估與闌尾子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)的病變頻率，腹腔鏡處理子宮內(nèi)膜異位癥時(shí)切除肉眼可見的闌尾的子宮內(nèi)膜異位癥病灶，<50%的闌尾標(biāo)本顯示明顯的病變，有子宮內(nèi)膜異位癥，瘢痕，閉鎖等，不因闌尾切除而增加病率。認(rèn)為因盆腔痛和/或子宮內(nèi)膜異位癥行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，闌尾切除是適合附加的手術(shù)。6， 經(jīng)腹腔鏡子宮切除術(shù)(LH)與經(jīng)陰道子宮切除術(shù)(TVH)的比較：Park 報(bào)告88例非脫垂或盆底松弛的子宮切除，58例LH，30例TVH，LH包括40例L

28、AVH和18例TLH，LH的手術(shù)時(shí)間較長，但可同時(shí)處理并存的盆腔病變，如附件包塊，子宮內(nèi)膜異位癥等15例，兩組均無大的并發(fā)癥。認(rèn)為雖TVH應(yīng)為首選，但LH有探查和治療盆腔并存病變的優(yōu)點(diǎn)。7， LAVH的經(jīng)驗(yàn)：Pregenzer用23個(gè)套管作LAVH和LH150例，2474歲，大子宮用電動(dòng)粉碎器，40例用2個(gè)穿刺口，10mm放腹腔鏡，第二穿刺口為5mm，110例3個(gè)穿刺口，均5mm，必要時(shí)10mm的粉碎器從臍部置入，全部用雙極電凝，150個(gè)子宮中，50例>200克，最大的910克，出血量<100ml。認(rèn)為腹腔鏡切除大的子宮，用此法安全，美觀。八，腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥1， 腎下膿腫：Li

29、n報(bào)道1例44歲婦女下腹痛，超聲提示輸卵管積水和右附件上方有一囊腫，30°頭低臀高位，切除輸卵管，兩天后右肋下鈍痛和飽漲感。腹腔鏡下沖洗并修復(fù)損傷的腸管，發(fā)現(xiàn)腎下膿腫，認(rèn)為腎下膿腫是腹腔鏡的罕見并發(fā)癥，可能是盆腔沖洗將細(xì)菌擴(kuò)散，建議沖洗液要完全吸出，有盆腔感染者應(yīng)引流。2， 電凝焦痂脫落創(chuàng)面小動(dòng)脈出血：我國曾有1例報(bào)道，因罕見，未能及時(shí)處理而死亡。七，腹腔鏡基礎(chǔ)研究進(jìn)展1， Bulleti用腹腔鏡研究有EMS與無EMS婦女的子宮收縮，結(jié)果有EMS者宮縮頻率為4.7±1.1次/.分，無EMS的婦女為3.0±0.9次/分，P<0.002，認(rèn)為宮縮過頻是EMS的病

30、因和復(fù)發(fā)的原因。2， 腹腔鏡腹膜增生的鑒別診斷：Hesseling研究其病因和頻率，1,000例連續(xù)腹腔鏡檢查，43.3有腹膜增生，均切除送檢，診斷EMS(27.5%)，間皮囊腫(2.3%)，肌瘤(1.6%)，其他(<1%)。認(rèn)為鏡下無法鑒別，必須組織學(xué)檢查證實(shí)，EMS和輸卵管子宮內(nèi)膜異位幾乎占80%。3， 腹腔鏡子宮切除時(shí)CO2氣腹對血液動(dòng)力學(xué)的影響：Hur 報(bào)告50例肌瘤全身麻醉腹腔鏡下子宮切除，頭低臀高位，注入氣腹后，行撓動(dòng)脈血?dú)夥治?，監(jiān)護(hù)中心靜脈壓，改變體位，注入氣腹后手術(shù)全程中心靜脈壓即上升，氣腹形成后45分鐘收縮壓和心率下降，75分鐘后平均動(dòng)脈壓下降，改變體位，注入氣腹后15

31、分鐘CO2分壓上升。提出因子宮切除過程中中心靜脈壓和CO2分壓上升，對高血壓、顱內(nèi)壓增高和肺部病變的病人應(yīng)特別注意。4， 雙極電凝LH術(shù)后雌激素水平：Vazquez-Estrada 研究15例絕經(jīng)前婦女隨機(jī)行LH，15例TAH，術(shù)前卵泡期、術(shù)后1周和1、3、6個(gè)月放免法測定血清FSH和E2水平，結(jié)果TAH組FSH 5.3mUI/L，E2 89±38pg/ml，LH組各為4.7±2mUI/L和88±31pg/ml，LH組術(shù)后3、6個(gè)月E2明顯上升(P<0.05)，說明對絕經(jīng)前婦女LH用雙極電凝和TAH，近期未損害卵巢雌激素分泌，遠(yuǎn)期有待研究。參考文獻(xiàn)1. Aw

32、aji M, Hata A, Sano M, et al. Safer approach to produce pneumoperitonem inserting the Veress needle in the left nine intercostal space, J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999,6(3 Suppl):32. Bajzak KI, Winer WK, Lyons TL. 5-years follow-up of laparoscopic Burch procedure. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999,6

33、(3 Suppl):43. Chou O, Cario G, Carlton M, et al: 24-hour laparoscopic Burch colposuspension. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999,6(3 Suppl):8 4. Dubuisson JB，Chapron C, Fauconnier A. Laparoscopic lateral colpouterine suspension for treatment of genital prolapes using two meshes. Am Assoc Gynecol Laparo

34、sc 1999,6(3 Suppl):125. Garcia FAR，Steinmetz I,Huggins GR, et al. Economic outcome and patient preference for microlaparoscopic and stander laparoscopic surgical sterilization. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999,6(3 Suppl):18 6. Hemandez-Denis A, Garcia-Lara E, Audifred J, et al. Efficacy of GnRH agon

35、ist therapy before laparoscopic myomectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999,6(3 Suppl):207. Hur M, Yoon SJ. Effect of Trendelenburg position and intraabdominal insufflation of CO2 on arterial CO2 pressure and hemodynamics during pelviscopic hysterectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999,6(3 Suppl):

36、218. Lee PI, Chang YK, Yoon JB, et al. Preliminary experience with uterine artery ligation for symptomatic uterine leiomyomas. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999,6(3 Suppl):279. Lissak A, Fruchter O, Brandes-Klein O, et al. An improved simple method for total laparoscopic hysterectomy and biliteral sa

37、lping-oophorectomy using the Rumi colpotomizer. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999,6(3 Suppl):3010. Lissak A, Sharon A, Fruchter O, et al. Prophylactic ovariaan electrocagulation in women with severe PCOS prevents ovarian hyperstimulation syndrome,pregnancy wastage, and multiple pregnancies. J Am Asso

38、c Gynecol Laparosc 1999,6(3 Suppl):3011. Luxman D, Cohen JR, Almog B, et al. Laparoscopic procedures during pregnancy for gynecologic and nongynecologic indications. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999,6(3 Suppl):3312. Malek SF, Merhi N. Chronic pelvic pain presumable due to healed endometriotic lesion

39、. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999,6(3 Suppl):3413. Nezhat CH, Nezhat FR, Nezhat CR, et al. Ovarian remnant syndrome after laparoscopic oophorectomy. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999,6(3 Suppl):40. 14. Pregenzer G, Schwartz M. Laparoscopic bladder neck suspension. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999,6(

40、3 Supplement):4615. Paul PG, Jeevanarj K. Laparoscopic management of endometriosis. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999,6(3 Suppl):4516. Remorgida V. The first reusable,totally dismantling,5mm bipolar forceps with hinge, grasping,bipolar coagulating,and cutting capacities. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999,