輸卵管造影手術(shù)知情同意書

1、義烏歐亞婦科醫(yī)院輸卵管通液/造影手術(shù)知情同意書門診號：住院號:科室：患者姓名：性別：年齡：床號：疾病介紹和建議治療醫(yī)生已告知我需行手術(shù)手術(shù)潛在風險和對策醫(yī)生告知我如下：手術(shù)可能發(fā)生的一些風險，但有些不常見的風險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴 我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論1. 任何麻醉都存在風險2. 任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴重的過敏性 休克，其至危及生命3. 此手術(shù)可能發(fā)生的風險：（1）術(shù)中、術(shù)后腹痛、出血（2）發(fā)生率較少的如：過敏反應、子宮內(nèi)膜異位、膿性輸卵管破裂等（3）造影

2、劑過敏或進入血管，出現(xiàn)皮疹，嚴重者可出現(xiàn)呼吸困難、肺動脈栓塞、 休克，其至死亡（4）術(shù)中可能發(fā)生人流綜合癥（由于刺激宮頸引起異常疼痛,迷走神經(jīng)興奮，出現(xiàn)一過性意識喪失，心動過緩，其至心跳驟停），嚴重者危及生命（5）子宮穿孔，宮頸裂傷，必要時腹腔鏡下或開腹修補手術(shù)（6）因?qū)m頸瘢痕、粘連過緊致檢查失敗，或出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥終止檢查（7）術(shù)后月經(jīng)紊亂如閉經(jīng)，經(jīng)量少，陰道不規(guī)則出血（8）術(shù)后感染、宮腔粘連、經(jīng)血潴留、疾病復發(fā)（9）輸卵管造影檢查時間是在月經(jīng)干凈后3-7天之內(nèi)進行，期間禁止性生活,否則易 引起感染，如造影當月妊娠需行人工流產(chǎn)術(shù)（10）由于該項檢查的固有局限性，檢查結(jié)果并不能完全反映子宮腔和輸

3、卵管的真實情況。如通液術(shù)并不能真正正確反映輸卵管的通暢度和通暢和阻塞的側(cè)別，子宮輸卵 管造影也有假陽性，根據(jù)此檢查結(jié)果可能導致臨床不正確的醫(yī)療處理4. 我理解如果患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者 有吸煙史，以上這些風險可能加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管 意外，甚至死亡5. 我理解我應提供真實有效的病史資料，否則可能影響手術(shù)效果特殊風險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)但未包括在上述所交代并發(fā)癥以外的風險:一旦發(fā)生上述風險和意外，醫(yī)生會采取積極的應對措施患者知情選擇1. 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進行的手術(shù)方式，此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和 風險，可能存在的其他治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題2. 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預定的手術(shù)方式做出調(diào)整3. 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進行4. 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾5. 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標本進行處置，包括病理學檢查、細 胞學檢查和醫(yī)療廢物處理等患者簽名簽名時間年月日時分如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)人在此簽名：患者授權(quán)人簽名與患者關(guān)系簽名時間年月日時分醫(yī)生陳述我已經(jīng)告示患者將要進行的手術(shù)方式、