最新呼吸內(nèi)科小講課

1、動脈采血技術(shù)及簡單血氣分析動脈采血技術(shù)及簡單血氣分析 教學(xué)目標(biāo)教學(xué)目標(biāo) 掌握動脈血氣標(biāo)本采集操作程序及要求掌握動脈血氣標(biāo)本采集操作程序及要求 掌握動脈才學(xué)的并發(fā)癥及預(yù)防和處理掌握動脈才學(xué)的并發(fā)癥及預(yù)防和處理 掌握簡單分析動脈血氣結(jié)果的方法掌握簡單分析動脈血氣結(jié)果的方法概述概述 人體血液氣體的變化情況可通過血液氣體分析技術(shù)獲得。人體血液氣體的變化情況可通過血液氣體分析技術(shù)獲得。血液氣體分析（簡稱血氣分析或血氣）是血液氣體分析（簡稱血氣分析或血氣）是呼吸內(nèi)科常用呼吸內(nèi)科常用的的檢查項目。血氣分析對診斷和指導(dǎo)治療酸堿紊亂，判斷呼檢查項目。血氣分析對診斷和指導(dǎo)治療酸堿紊亂，判斷呼吸，循環(huán)及腎臟功能不全

2、有重要的價值。吸，循環(huán)及腎臟功能不全有重要的價值。適應(yīng)癥適應(yīng)癥 需要評估通氣（PaCO2），酸堿平衡（pH和PaCO2），氧和（PaO2和SaO2）狀態(tài)和血運送氧的能力（PaO2，HbO2，totalHb和紅血球生成障礙）需要評估病人對治療和/或診斷試驗的反應(yīng)（如：氧療或運動試驗）需要監(jiān)測和記錄疾病進程的發(fā)展 禁忌癥禁忌癥Allen試驗陽性出血傾向或抗凝治療期間一、一、血管部位的選擇總則血管部位的選擇總則 選擇血管部位，要從操作方便、防止并發(fā)出血及血管堵塞、 減少患者痛苦等方面考慮。（1）要選擇易于觸摸，位置固定,穿刺方便,容易止血的血管。（2）選擇側(cè)支循環(huán)豐富的血管,避免血管痙攣造成管腔狹窄

3、或 阻塞,影響其他組織血液供應(yīng)。（3）盡量避開有靜脈、神經(jīng)并行的血管。選擇穿刺部位選擇穿刺部位 橈動脈：位置表淺、穿刺容易成功、，有尺動脈側(cè)支循環(huán)，最常用部位。但是，有1.6%的病人的尺動脈功能不好，所有在橈動脈穿刺前應(yīng)該進行Allens試驗來確認(rèn)尺動脈灌注。AllenAllen試驗試驗B.確定并緊壓該腕部橈尺二動脈，此時手掌因缺血而變成蒼白色。 A.受檢者側(cè)手指握拳，然后將手抬至心臟水平以上。 l5秒鐘后受檢側(cè)手指放松，并將手放回心臟水平。檢查者松開尺動脈同時觀察受檢手血運情況。如松開尺動脈后15秒內(nèi)手掌轉(zhuǎn)紅為Allen試驗陰性，表示尺動脈通暢。若15秒后手掌未轉(zhuǎn)紅為Allen試驗陽性，說明

4、尺動脈堵塞，不能做橈動脈穿刺。 股動脈：全身最大的表淺動脈，容易穿刺，在腹股溝韌帶中點確定股動脈搏動。 缺點： 1.消毒困難，感染機率大。此外，因為側(cè)支血流受限，如果股動脈阻塞，腿的血供是非常危險的。 2.按壓也困難和費時。老年人應(yīng)該避免股動脈穿刺，因為老年人下肢動脈硬化常見。血管外科也應(yīng)該避免。四歲以下兒童也不應(yīng)穿刺股動脈。緊急情況下常用。 肱動脈：它的側(cè)支循環(huán)少，接近骨膜，靜脈和神經(jīng)，并且按壓困難。 肱動脈也更難穿刺因為“滾動”，因為肌肉和肌腱并不支撐動脈。 此外，由于肱動脈位置深，穿刺有更大的危險損傷周圍結(jié)構(gòu)和出血。 足背動脈：在拇趾伸長肌外側(cè)第一跖骨近 端確定足背動脈搏動。用物準(zhǔn)備（略

5、）和用物準(zhǔn)備（略）和動脈采血步驟動脈采血步驟 1.檢查醫(yī)囑和適應(yīng)癥：病人的主要診斷，病史（特別是出血性疾?。?；病人現(xiàn)在狀態(tài)，呼吸治療醫(yī)囑（特別是氧療和機械通氣），有無抗凝或溶栓治療。 2.確定病人狀態(tài)穩(wěn)定（20-30分鐘）。3.收集準(zhǔn)備物品。4.洗手，戴口罩。5.向病人解釋操作，取得病人理解，避免患者焦慮和不配合6.擺體位：牢牢固定病人手臂在穩(wěn)定的平面；橈動脈穿刺伸展病人手腕；肱動脈穿刺肘伸直；股動脈穿刺腿外展。動脈采血步驟動脈采血步驟7. 橈動脈穿刺前進行Allen試驗，確定側(cè)支循環(huán)正常。8. 70%酒精或同等的消毒劑消毒采血部位。9. 用一只手摸到并固定動脈10.針面朝上，與皮膚成45角緩

6、慢進針，直到血博到注射器內(nèi)。（需要用力抽吸說明穿到靜脈）11.拔針同時用無菌紗布壓住穿刺部位（橈動脈5分鐘，股動脈、肱動脈10分鐘）直到出血停止；針頭未完全抽出時，不應(yīng)該施加壓力，因為會導(dǎo)致不必要的疼痛和損傷動脈的危險。如果病人有凝血障礙應(yīng)該應(yīng)用繃帶。12.排出任何氣泡，用一片紗布蓋住注射器乳頭，垂直握住注射器輕彈，排出氣泡。并套上針帽13.搖晃和轉(zhuǎn)動注射器使其混勻。動脈采血步驟動脈采血步驟14.放置血樣本在轉(zhuǎn)運容器內(nèi)（如冰塊，注意血樣本不能結(jié)冰），如果樣本儲存大于10分鐘應(yīng)該冷卻在0-4來降低代謝。樣本不應(yīng)該儲存大于30分鐘。文獻報道：采集標(biāo)本后要立即送檢，血液不宜放置過久，因為細(xì)胞代謝仍在

7、進行。例如白細(xì)胞增高時PaO2迅速下降現(xiàn)象，但此時PaO2很低的血標(biāo)本放置過久，空氣中的氧可進入導(dǎo)致假性增高，通過對放置時間的延長，實驗室作出結(jié)果比較0.5 h內(nèi)pH、PaCO2、PaO2結(jié)果變化不大。存放1 h、2 h后pH、PaO2逐漸下降PaCO2逐漸上升，與及時測定結(jié)果相比較變化較大，差異有顯著意義。如果定標(biāo)未能通過，不能在30 min內(nèi)測定，必須把標(biāo)本置于冰箱碎冰水中保存。15.合理的處置廢品。16.在記錄單和樣本標(biāo)簽上詳細(xì)記錄過程和病人狀態(tài)。17.20分鐘后檢查穿刺部位看是否有血腫和末梢循環(huán)情況。影響血氣分析結(jié)果的因素影響血氣分析結(jié)果的因素年齡因素：PaO2的正常值與年齡有密切關(guān)系

8、。正常人在一個大氣壓空氣中，隨著年齡增長則PaO2逐漸下降。不同年齡組PaO2的均值及范圍各不相同。心理因素操作技術(shù)因素： 1.血標(biāo)本來源 2.采血時機 3.采血方法 4.血標(biāo)本留取 5.血標(biāo)本送檢時間二、動脈采血并發(fā)癥二、動脈采血并發(fā)癥 感染 皮下血腫 筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷 假性動脈瘤形成 動脈痙攣 血栓形成 穿刺口大出血 穿刺困難三、三、血氣分析變化的分析血氣分析變化的分析 血氣分析項目多達8項，甚至可有更多項，在判斷血氣分析結(jié)果時可先抓住以下主要的5項，即PH，BE，PaCO2，PaO2和SaO2。 PHPH值值 PH表示血液氫離子的負(fù)對數(shù) 正常值為 7.35-7.45 PH7.4

9、5為堿中毒, 失代償 PH 3mmol/L為代堿，BE 45mmHg, 表示通氣不足,可以是原發(fā)性呼吸性酸中毒, 也可是代堿引起的繼發(fā)改變。 PaCO23mmol/LPaCO2代償增高胃腸減壓或持續(xù)嘔吐；胃腸減壓或持續(xù)嘔吐；過量服用堿性藥；過量服用堿性藥；低血鉀；低血鉀；利尿劑；利尿劑；脫水劑；脫水劑；放療；放療；腎上腺皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用；腎上腺皮質(zhì)激素的大量應(yīng)用；中毒性休克。中毒性休克。腎功能不全；腎功能不全；失堿性酸中毒；失堿性酸中毒；缺氧；缺氧；糖尿病酸中毒；糖尿病酸中毒；快快速、大量速、大量高濃度葡萄糖及氨基酸注射液；高濃度葡萄糖及氨基酸注射液；饑餓；饑餓；高血鉀；高血鉀；其他其他。呼

10、吸性酸堿平衡失調(diào)呼吸性酸堿平衡失調(diào)呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒PH降低或正常PaCO245mmHgHCO3-代償增高呼吸性堿中毒呼吸性堿中毒PCO2降低PH增高或不變HCO3-代償降低呼吸道梗阻；呼吸道梗阻；肺部疾??；肺部疾??；上腹部手術(shù)、胸部手術(shù)、創(chuàng)傷后呼吸功能不全；上腹部手術(shù)、胸部手術(shù)、創(chuàng)傷后呼吸功能不全；心臟疾病；心臟疾?。晃肟諝庵卸趸己吭龈?；吸入空氣中二氧化碳含量增高；呼吸肌麻痹；呼吸肌麻痹；呼吸機管理不當(dāng)；呼吸機管理不當(dāng)；呼吸中樞抑制呼吸中樞抑制通氣過度綜合征；通氣過度綜合征；水楊酸中毒；水楊酸中毒；高熱；高熱；肝昏迷；肝昏迷；中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷或病變；中樞神經(jīng)系統(tǒng)外傷或病變；敗血

11、癥；敗血癥；呼吸機應(yīng)用不當(dāng)；呼吸機應(yīng)用不當(dāng)；創(chuàng)傷后呼吸衰竭；創(chuàng)傷后呼吸衰竭；手術(shù)后病人。手術(shù)后病人?；旌闲退釅A平衡失調(diào)混合型酸堿平衡失調(diào)1.1.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：pHpH值正常、值正常、BEBE、PaCOPaCO2 2 2.2.呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒：呼吸性堿中毒合并代謝性酸中毒：pHpH值正常、值正常、BEBE、PaCO2 PaCO2 3.3.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒：代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒：pHpH值值、BEBE、PaCO2 PaCO2 4.4.代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒：代謝性堿中毒合并呼吸性堿中毒：pHpH值值、BEBE、Pa

12、CO2 PaCO2 第一步：看第一步：看PHPH值定酸堿值定酸堿 通常pH值為7.35-7.45, pH值7.45提示堿血癥 7.35pH7.45 偏酸 7.40pH7.45 偏堿第二步：看原發(fā)原因定代、呼第二步：看原發(fā)原因定代、呼 判斷出原發(fā)因素是酸中毒還是堿中毒后，選出PCO2和HCO3-兩者中符合PH變化方向的一項作為原發(fā)因素。 PH7.40 見有PCO2 原發(fā)因素呼堿 見有HCO3- 原發(fā)因素代堿第三步：看繼發(fā)變化定單、混第三步：看繼發(fā)變化定單、混PCO2和HCO3-兩者中一旦某一項確定為原發(fā)因素，那么另一項則為繼發(fā)變化。若二者變化方向相反，必為混合型酸堿失衡 若二者變化方向相同，可以

13、使用預(yù)計代償公式計算。第四步：看第四步：看PaO2定呼衰定呼衰若PaO260mmHg且PCO2正?；蛳陆?，則判斷為I型呼吸衰竭。若PaO250mmHg，則判斷為II型呼吸衰竭。第五步：看第五步：看AG等定多重等定多重 預(yù)計代償公式畢竟是統(tǒng)計數(shù)據(jù)得來的，有其局限性，具體表現(xiàn)在判斷混合性代酸、代酸并代堿這兩種二重酸堿失衡當(dāng)中。 例如高AG代酸合并高Cl性代酸， HCO3可以在預(yù)計代償范圍內(nèi)；而代酸并代堿對PH值， HCO3和PaCO2的影響可以互相抵消。 AG 16mmol往往提示AG升高性代酸 若 AG=HCO3 AG升高性代酸 若 AG HCO3 代酸并代堿第六步：看臨床符合性第六步：看臨床符合性 但單憑一張血氣分析報告單作出的診斷，有時難免有錯誤的。為使診斷符合病人的情況，必須結(jié)合臨床、其它檢查及多次動脈血氣分析的動態(tài)觀察。酸中毒患者多表現(xiàn)為酸中毒患者多表現(xiàn)為： 淡漠、嗜睡肌張力減弱、血壓偏低、血鉀升高淡漠、嗜睡肌張力減弱、血壓偏低、血鉀升高堿中毒患者多表現(xiàn)為堿中毒患者多表現(xiàn)為： 躁動、抽搐、肺功能障礙、血鉀低、血氯低躁動、抽搐、肺功能障礙、血鉀低、血氯低HH+ +H H+ +Cl+Cl- - HCl+Na HCl+Na2 2HPOHPO4 4 NaH NaH2 2POPO4 4+NaCl+NaCl+NaHCO3 3NaCl+HNaCl+H2 2COCO