糖尿病 第九版內(nèi)科學(xué)

1、 作者：嚴(yán)勵單位 : 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院第二十二章 糖尿病重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握糖尿病的臨床表現(xiàn)和常見并發(fā)癥；診斷線索、診斷方法和診斷標(biāo)準(zhǔn)；綜合治療原則口服降糖藥的分類、作用機(jī)理和副作用，胰島素的使用原則；糖尿病酮癥酸中毒的診斷依據(jù)和治療原則基本概念和糖尿病分型概況分型病因與發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)與并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查診斷*治療*糖尿病酮癥酸中毒主要內(nèi)容是一組以慢性高血糖為特征的代謝性疾病胰島素分泌和/或利用缺陷所致長期三大代謝紊亂致多系統(tǒng)損害，導(dǎo)致眼、腎、神經(jīng)、心臟、血管等組織器官的慢性進(jìn)行性病變、功能減退及衰竭病情嚴(yán)重或應(yīng)激時可發(fā)生急性代謝紊亂內(nèi)科學(xué)（第9版）糖尿病概述多發(fā)病，常見病患病率逐年升高

2、低齡化知曉率低、治療率低內(nèi)科學(xué)（第9版）流行特征1型糖尿病（T1DM）： 細(xì)胞破壞，胰島素絕對缺乏2型糖尿?。═2DM）：胰島素抵抗伴胰島素分泌不足 特殊類型糖尿?。夯蛉毕荨⒁认偻夥置诩膊?、藥物、內(nèi)分泌等妊娠糖尿病（GDM）：在妊娠期間被診斷的糖尿病或糖耐量異常內(nèi)科學(xué)（第9版）WHO糖尿病分型（1999） 絕大多數(shù)T1DM是自身免疫性疾病，特發(fā)性者無自身免疫證據(jù)遺傳因素環(huán)境因素免疫損傷內(nèi)科學(xué)（第9版）1型糖尿病病因和發(fā)病機(jī)理復(fù)雜的遺傳因素和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果 多基因遺傳易感性 環(huán)境因素：老齡化、現(xiàn)代生活方式、營養(yǎng)過剩、體力活動不足、應(yīng)激、化學(xué)毒物等 中心性肥胖與胰島素抵抗和T2DM的發(fā)生

3、密切相關(guān)胰島素抵抗和細(xì)胞功能缺陷是2型糖尿病發(fā)病兩大要素葡萄糖毒性（glucotoxicity）和脂毒性（lipotoxicity）胰島細(xì)胞功能異常和胰高糖素樣多肽-1（GLP-1）分泌缺陷內(nèi)科學(xué)（第9版）2型糖尿病病因和發(fā)病機(jī)理基本臨床表現(xiàn) 代謝紊亂癥狀群 “三多一少”（多尿，多飲，多食，體重減輕） 并發(fā)癥和（或）伴發(fā)病 許多病人無特異癥狀，多因圍手術(shù)期、體檢或因各種疾病就診時發(fā)現(xiàn)常見類型糖尿病的臨床特點(diǎn)內(nèi)科學(xué)（第9版）臨床表現(xiàn)并發(fā)癥/伴發(fā)病 急性嚴(yán)重代謝紊亂：DKA、HHS 感染性并發(fā)癥：皮膚化膿性及真菌感染、真菌性陰道炎和巴氏腺炎、肺結(jié)核、泌尿系感染 慢性并發(fā)癥/伴發(fā)?。捍笱懿∽儭⑽⒀?/p>

4、管病變、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、糖尿病足、其他 內(nèi)科學(xué)（第9版）基本臨床表現(xiàn)定期篩查，早期發(fā)現(xiàn)，早期治療內(nèi)科學(xué)（第9版）大血管病變 微血管病變神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥 糖尿病足 其他 慢性并發(fā)癥慢性腎臟病變的一種重要類型是導(dǎo)致終末期腎衰的常見原因是T1DM的主要死因在T2DM，其嚴(yán)重性僅次于心、腦血管疾病常見于病史超過10年的病人病程5年的1型糖尿病、所有2型糖尿病及所有伴有高血壓的病人，至少每年定量評估尿白蛋白和估算腎小球?yàn)V過率內(nèi)科學(xué)（第9版）糖尿病腎病病程10年，失明的主因之一常伴有糖尿病腎病及神經(jīng)病變分為六期：散瞳眼底檢查，眼底熒光造影I期為背景性 I期：微血管瘤、小出血點(diǎn) 期：出現(xiàn)硬性滲出 期：出現(xiàn)棉絮

5、狀軟性滲出內(nèi)科學(xué)（第9版）糖尿病視網(wǎng)膜病變期為增殖性 期：新生血管形成、玻璃體積血 V期：纖維血管增殖、玻璃體機(jī)化 期：牽拉性視網(wǎng)膜脫離、失明內(nèi)科學(xué)（第9版）中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥：急性并發(fā)癥所致神志改變、低血糖、缺血性腦卒中、腦老化、老年性癡呆等 周圍神經(jīng)病變：最常見，下肢較嚴(yán)重；對稱性肢端疼痛、麻木、感覺異常，可有運(yùn)動神經(jīng)受累 自主神經(jīng)病變：累及多系統(tǒng)功能；瞳孔改變，排汗異常，胃輕癱、腹瀉/便秘、直立性低血壓、 持續(xù)心動過速、尿失禁、潴留、陽痿 內(nèi)科學(xué)（第9版）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥與下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關(guān)的足部（踝關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)以下部分）感染、潰瘍和（或）深層組織破壞危害性大，是

6、截肢、致殘主要原因內(nèi)科學(xué)（第9版）糖尿病足1型糖尿病 多起病較年輕 起病急，三多一少等癥狀明顯；多消瘦 酮癥酸中毒傾向 胰島素絕對缺乏 ：胰島素分泌曲線低平 終身胰島素治療特殊類型：成人隱匿性自身免疫糖尿?。╨atent autoimmune diabetes in adult，LADA ）內(nèi)科學(xué)（第9版）常見類型糖尿病的臨床特點(diǎn)2型糖尿病 可發(fā)生在任何年齡，多40歲 起病緩慢，多無癥狀；常因并發(fā)癥就診或體檢發(fā)現(xiàn) 可發(fā)生DKA，但無自發(fā)傾向 常有家族史，多肥胖，常合并代謝綜合癥 胰島素相對缺乏（分泌高峰延遲 ），胰島素抵抗 早期不需胰島素治療內(nèi)科學(xué)（第9版）常見類型糖尿病的臨床特點(diǎn)妊娠糖尿?。?/p>

7、GDM）妊娠中初次發(fā)現(xiàn)的糖尿病及糖耐量異常 不包括妊娠前已知的糖尿病：糖尿病合并妊娠 需胰島素治療產(chǎn)后412周復(fù)查OGTT，重新確定診斷及分型長期隨訪 內(nèi)科學(xué)（第9版）常見類型糖尿病的臨床特點(diǎn)糖代謝嚴(yán)重程度/控制程度檢查胰島細(xì)胞功能檢查并發(fā)癥的檢查有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查內(nèi)科學(xué)（第9版）實(shí)驗(yàn)室檢查 尿常規(guī)：尿糖陽性是診斷的重要線索，腎糖閾血糖/OGTT：診斷主要依據(jù)，瞬間值，診斷時用靜脈血糖化血紅蛋白HbA1c：23月的總血糖水平果糖胺：23周的總血糖水平 血糖控制的主要指標(biāo)：血糖+HbA1c診斷的主要指標(biāo)：血糖 / OGTT內(nèi)科學(xué)（第9版）糖代謝嚴(yán)重程度/控制程度檢查血胰島素釋放試驗(yàn)：受血清

8、中胰島素抗體和外源性胰島素干擾C肽釋放試驗(yàn)：不受血清中的胰島素抗體和外源性胰島素影響，反映細(xì)胞儲備功能 其他內(nèi)科學(xué)（第9版）胰島細(xì)胞功能檢查常規(guī)生化檢查：血糖、血脂、肝腎功能等急性并發(fā)癥：血糖、酮體、電解質(zhì)、血?dú)夥治觥⒛驒z慢性并發(fā)癥：心、肝、腎、腦、眼科、口腔以及神經(jīng)系統(tǒng)等內(nèi)科學(xué)（第9版）并發(fā)癥的檢查抗體檢測：GADA、IAA、ICA、IA-2及ZnT8A的聯(lián)合檢測胰島素敏感性檢測基因分析內(nèi)科學(xué)（第9版）有關(guān)病因和發(fā)病機(jī)制的檢查診斷線索三多一少癥狀以糖尿病并發(fā)癥/伴發(fā)病首診的病人；原因不明的酸中毒、昏迷；反復(fù)發(fā)作的皮膚癤或癰、真菌性陰道炎、結(jié)核病等；代謝綜合征、高血壓、冠心病、腦卒中、腎病、視

9、網(wǎng)膜病、周圍神經(jīng)炎、下肢壞疽等高危人群：IGR（IFG/IGT）、年齡45歲、肥胖/超重、糖尿病/肥胖家族史、PCOS、長期接受抗抑郁藥物治療45歲以上健康體檢或因各種疾病住院應(yīng)常規(guī)排除內(nèi)科學(xué)（第9版）診斷與鑒別診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平（mmol/L）糖尿病癥狀加隨機(jī)血糖11.1或空腹血糖（FPG）7.0或OGTT 2小時血糖11.1內(nèi)科學(xué)（第9版）診斷尿糖陽性腎性糖尿：因腎糖閾下降，尿糖陽性，但血糖及OGTT正常非葡萄糖糖尿：果糖、乳糖、半乳糖尿，葡萄糖氧化酶（-）其他原因引起高血糖甲亢、胃空腸吻合術(shù)后：0.51hPG升高，F(xiàn)PG和2hPG正常彌漫性肝病：0.51hPG升高， FPG偏

10、低，2h3hPG正常應(yīng)激狀態(tài)：胰島素拮抗激素升高 ，一過性血糖升高，應(yīng)激后可恢復(fù)內(nèi)科學(xué)（第9版）鑒別診斷主要鑒別T1DM和T2DM根據(jù)臨床特點(diǎn)和發(fā)展過程，從年齡、起病急緩、癥狀、體重、酮癥傾向、是否依賴胰島素，結(jié)合胰島細(xì)胞自身抗體和細(xì)胞功能鑒別二者區(qū)別是相對的，部分可隨訪而逐漸明確分型其他特殊類型糖尿病內(nèi)分泌病：肢端肥大癥、庫欣綜合征、嗜鉻細(xì)胞瘤等 藥物或化學(xué)品 ：糖皮質(zhì)激素、甲狀腺激素胰腺外分泌疾?。阂认傺住?chuàng)傷/胰腺切除術(shù)、腫瘤內(nèi)科學(xué)（第9版）糖尿病分型根據(jù)癥狀、靜脈血糖確定糖尿病診斷，排除其他原因?qū)е碌难巧咭约澳蛱顷栃?1首先02然后03最后根據(jù)癥狀、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查（胰島素自身

11、抗體、胰島細(xì)胞功能）以及對治療的反應(yīng)等，對糖尿病分型診斷糖尿病的急慢性并發(fā)癥或伴發(fā)病及其嚴(yán)重程度內(nèi)科學(xué)（第9版）診斷思路內(nèi)科學(xué)（第9版）治療原則早期、長期、綜合性治療全面控制心血管危險(xiǎn)因素早期發(fā)現(xiàn)與治療并發(fā)癥個體化原則糖尿病治療糖尿病的管理治療方法糖尿病健康教育醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療體育鍛煉病情監(jiān)測口服藥物治療胰島素治療內(nèi)科學(xué)（第9版）糖尿病治療糖尿病健康教育是重要的基礎(chǔ)治療措施之一病人的積極配合有利于疾病控制達(dá)標(biāo) 教育形式糖尿病防治專業(yè)人員的培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育病人及家屬和共眾的衛(wèi)生保健教育總量控制，均衡膳食 提倡：粗制米面、綠葉蔬菜、豆類、含糖成分低的水果 忌食：葡萄糖、蔗糖、蜜糖及其制品 限

12、鹽、酒 戒煙內(nèi)科學(xué)（第9版）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療計(jì)算每日總量理想體重（kg）身高（cm）105 成人正常體重者完全臥床時每日每千克理想體重給予能量1520kcal，休息狀態(tài)下2530kcal，輕體力勞動3035kcal，中度體力勞動3540kcal，重度體力勞動40kcal以上計(jì)算三大營養(yǎng)物質(zhì)比例（15%、30%、55%） 蛋白質(zhì)：總熱量15%/4= ？克 脂肪：總熱量30%/9= ？克 碳水化合物：總熱量50-60%/4= ？克 內(nèi)科學(xué)（第9版）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療三餐分配（1/3 、1/3、 1/3 ）或（1/5 、2/5、 2/5 ）隨訪：以上僅是原則估算，隨訪調(diào)整十分重要 內(nèi)科學(xué)（第9版）醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療

13、循序慚進(jìn)、長期堅(jiān)持運(yùn)動時間：宜餐后進(jìn)行，注意防治低血糖運(yùn)動形式：依年齡、體力、病情選擇球類、慢跑、散步.運(yùn)動頻率：每周150min運(yùn)動強(qiáng)度：有氧運(yùn)動內(nèi)科學(xué)（第9版）運(yùn)動治療自我監(jiān)測血糖（Self-Monitoring of Blood Glucose，SMBG）HbA1c：長期控制血糖最重要的評估指標(biāo)，每3 6月檢測一次并發(fā)癥的檢測：每年12次復(fù)查血脂以及心、腎、神經(jīng)和眼底等，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，早期治療內(nèi)科學(xué)（第9版）病情監(jiān)測促胰島素分泌劑：磺脲類、格列奈類雙胍類噻唑烷二酮類 葡萄糖苷酶抑制劑二肽基肽酶-抑制劑（DPP-抑制劑）鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT-2抑制劑）內(nèi)科學(xué)（第9版）

14、口服藥物治療分類磺脲類主要作用：促細(xì)胞分泌內(nèi)源性胰島素禁忌證T1DMT2DM有嚴(yán)重并發(fā)癥或細(xì)胞功能差兒童糖尿病妊娠或哺乳期大手術(shù)圍術(shù)期對磺脲類過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者不良反應(yīng)：低血糖；體重增加、過敏、消化道、可能的心血管風(fēng)險(xiǎn)內(nèi)科學(xué)（第9版）糖尿病治療格列奈類主要作用：改善早相胰島素的分泌，起效快而短適應(yīng)證：餐后高血糖為主的T2DM 禁忌證：同SUs類不良反應(yīng)：與SUs類似，但低血糖較輕常用藥物：瑞格列奈、那格列奈用法：餐前或進(jìn)餐時服用，不進(jìn)餐不服藥內(nèi)科學(xué)（第9版）糖尿病治療雙胍類作用機(jī)制：抑制肝葡萄輸出，改善外周組織對胰島素的敏感性適應(yīng)證： T2DM治療一線用藥； T1DM，聯(lián)用胰島素可減少胰島

15、素用量和血糖波動禁忌證或不適應(yīng)證:腎功能不全（腎小球?yàn)V過率45ml/min）、肝功能不全、缺氧及高熱病人禁忌，慢性胃腸病、慢性營養(yǎng)不良不宜使用；T1DM不宜單獨(dú)使用本藥；T2DM合并急性嚴(yán)重代謝紊亂、嚴(yán)重感染、缺氧、外傷、大手術(shù)、孕婦和哺乳期婦女等；對藥物過敏或有嚴(yán)重不良反應(yīng)者；酗酒者不良反應(yīng) 內(nèi)科學(xué)（第9版）糖尿病治療噻唑烷二酮類（thiazoli dinediones，TZDs）作用機(jī)制：激活PPAR，減輕胰島素抵抗適應(yīng)證：T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯病人不適應(yīng)證：T1DM、孕婦、哺乳期婦女、兒童不良反應(yīng)水腫、體重增加有心衰、肝病者不用或慎用單藥不引起低血糖，但聯(lián)合用藥可出現(xiàn)低血糖

16、 內(nèi)科學(xué)（第9版）糖尿病治療-葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：延緩碳水化合物吸收 適應(yīng)證： T2DM；T1DM，在胰島素基礎(chǔ)上加用-葡萄糖苷酶抑制劑有助降低餐后血糖不適應(yīng)證： 胃腸功能紊亂者；孕婦、哺乳期婦女、兒童不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)（腹脹、腹痛、腹瀉）；單藥不引起低血糖，但聯(lián)合用藥可出現(xiàn)低血糖，一旦發(fā)生，直接給葡萄糖口服或靜注內(nèi)科學(xué)（第9版）糖尿病治療DPP-IV抑制劑作用機(jī)制：減少GLP-1的失活，提高內(nèi)源性GLP-1的水平適應(yīng)證：單藥使用，或與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用治療T2DM禁忌證或不適應(yīng)證：禁用于孕婦、兒童和對DPP-IV抑制劑有超敏反應(yīng)的病人內(nèi)科學(xué)（第9版）糖尿病治療鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（

17、SGLT2）抑制劑作用機(jī)制：通過抑制SGLT2的作用抑制葡萄糖重吸收，降低腎糖閾而促進(jìn)尿葡萄糖排泄適應(yīng)證：成人T2DM，可單獨(dú)使用，也可與其他口服降糖藥物及胰島素聯(lián)合使用禁忌證或不適應(yīng)證： T1DM。GFR45mL/min者不能使用不良反應(yīng)：生殖泌尿道感染；坎格列凈（但不包括達(dá)格列凈或恩格列凈）可能與截肢風(fēng)險(xiǎn)和骨折風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)；SGLT2i可能會引起酮癥酸中毒內(nèi)科學(xué)（第9版）糖尿病治療注射藥物分類胰島素GLP-1受體激動劑內(nèi)科學(xué)（第9版）糖尿病治療適應(yīng)證T1DM各種嚴(yán)重的糖尿病急性或慢性并發(fā)癥手術(shù)、妊娠和分娩新診斷T2DM伴有明顯高血糖，或糖尿病病程中無明顯誘因體重明顯下降T2DM 細(xì)胞功能明

18、顯減退者某些特殊類型糖尿病不良反應(yīng)低血糖 體重增加 過敏反應(yīng) 胰島素抵抗 脂質(zhì)營養(yǎng)不良 胰島素性水腫 眼屈光不正內(nèi)科學(xué)（第9版）GLP-1受體激動劑作用機(jī)制：葡萄糖依賴性地刺激胰島素分泌和合成；減少胰高血糖素釋放；作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)GLP-1受體，進(jìn)而減少食物攝入；促進(jìn)灰色脂肪組織的生熱作用和白色脂肪組織分解增加能量消耗；延遲胃排空適應(yīng)證：可單獨(dú)或與其他降糖藥物合用治療T2DM，尤其是肥胖、胰島素抵抗明顯者禁忌證或不適應(yīng)證：有胰腺炎病史者禁用。不用于T1DM或DKA治療不良反應(yīng)：常見胃腸道不良反應(yīng)內(nèi)科學(xué)（第9版）糖尿病治療糖尿病慢性并發(fā)癥是病人致殘、致死的主要原因強(qiáng)調(diào)早期防治T1DM病程年及所有T2DM確診后應(yīng)每年進(jìn)行慢性并發(fā)癥篩查早期