患者病情評(píng)估制度及術(shù)前討論制度

1、核心制度專題講座核心制度專題講座 患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度n為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開(kāi)為了保證醫(yī)療質(zhì)量，保障患者生命安全，使患者從進(jìn)院開(kāi)始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的始就能夠得到客觀科學(xué)的評(píng)估，醫(yī)生能夠做出詳細(xì)科學(xué)的治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，治療計(jì)劃，當(dāng)病情變化的時(shí)候能夠及時(shí)調(diào)整修改治療方法，使患者得到科學(xué)有效的治療。使患者得到科學(xué)有效的治療。n住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師（具有執(zhí)住院患者在住院期間由有資質(zhì)的醫(yī)師（具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)）、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)患者進(jìn)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)）、護(hù)士及相關(guān)人員對(duì)

2、患者進(jìn)行病情評(píng)估。行病情評(píng)估。 n通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段，明確患者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從者病情嚴(yán)重程度、心理和生理狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況、治療依從情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此情況、家庭支持情況、醫(yī)患溝通情況及自理能力等，以此為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者為依據(jù)，制定適宜有效的診療方案，保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全。安全。n醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，包括住院病人醫(yī)師對(duì)接診的每位患者都應(yīng)進(jìn)行病情評(píng)估，包括住院病人入院時(shí)評(píng)估、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、

3、入院時(shí)評(píng)估、急危重患者的病情評(píng)估、危重病人營(yíng)養(yǎng)評(píng)估、第一次上級(jí)醫(yī)師查房、住院第一次上級(jí)醫(yī)師查房、住院30天、手術(shù)前、麻醉前、手術(shù)天、手術(shù)前、麻醉前、手術(shù)后評(píng)估、特殊治療前后評(píng)估以及出院前評(píng)估等內(nèi)容。后評(píng)估、特殊治療前后評(píng)估以及出院前評(píng)估等內(nèi)容。n1、門診病人評(píng)估：綜合評(píng)估門診患者病情，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，、門診病人評(píng)估：綜合評(píng)估門診患者病情，準(zhǔn)確掌握收住院標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。若醫(yī)生判定病嚴(yán)禁將需要住院治療的病人安排在門（急）診觀察。若醫(yī)生判定病人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，人需要住院治療患者提出拒絕，必須履行知情告知可能面臨的風(fēng)險(xiǎn)，

4、應(yīng)在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。應(yīng)在門診病歷中記錄，并由患者或家屬簽字。n2、對(duì)新入院患者進(jìn)行首次病情評(píng)估，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況、對(duì)新入院患者進(jìn)行首次病情評(píng)估，主管醫(yī)師應(yīng)對(duì)病人全面情況進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做進(jìn)行評(píng)估，包括病情輕重、急緩、營(yíng)養(yǎng)狀況等做出正確的評(píng)估，做出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治出正確的診斷，參照疾病診治標(biāo)準(zhǔn)，制定出經(jīng)濟(jì)、合理、有效的治療方案并告知患者或者其委托人。療方案并告知患者或者其委托人。n普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在普通患者病情綜合評(píng)估應(yīng)在8小時(shí)內(nèi)完成小時(shí)內(nèi)完成,急診患者在急診患者在1小時(shí)小時(shí)內(nèi)完成，

5、內(nèi)完成，icu患者應(yīng)在患者應(yīng)在15分鐘完成，特殊情況除外。分鐘完成，特殊情況除外。n3、首次上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病、首次上級(jí)醫(yī)師查房應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行病情評(píng)估，并對(duì)住院醫(yī)師的病情評(píng)估、診療方案的適宜性進(jìn)行核準(zhǔn)。情評(píng)估、診療方案的適宜性進(jìn)行核準(zhǔn)。n4、手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評(píng)估。、手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)后的病情評(píng)估。n5、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后。、住院病人病情發(fā)生變化時(shí)、實(shí)施危重癥搶救后。n6、對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果。、對(duì)應(yīng)用新的診療技術(shù)的診療效果。n7、病情的階段小結(jié)。、病情的階段小結(jié)。n8、出院前的病情評(píng)估，包括一般患者正常出院前一天、自動(dòng)出院、出院

6、前的病情評(píng)估，包括一般患者正常出院前一天、自動(dòng)出院、出院當(dāng)天。出院當(dāng)天。n（一）在科主任（護(hù)士長(zhǎng)）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診（一）在科主任（護(hù)士長(zhǎng)）指導(dǎo)下，對(duì)患者進(jìn)行檢查、診斷、治療，書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑和病歷。斷、治療，書(shū)寫(xiě)醫(yī)囑和病歷。n（二）隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病（二）隨時(shí)掌握患者的病情變化，并根據(jù)病情變化及疾病診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。診療流程，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估。n（三）在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過(guò)程中，應(yīng)采取有效措施，（三）在對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估的過(guò)程中，應(yīng)采取有效措施，保護(hù)患者隱私。保護(hù)患者隱私。n（四）評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無(wú)法知曉（四）

7、評(píng)估結(jié)果應(yīng)告知患者或其委托人，患者不能知曉或無(wú)法知曉的，必須告知患者委托的家屬或其直系親屬，同時(shí)醫(yī)院?jiǎn)⒂米≡翰〉模仨毟嬷颊呶械募覍倩蚱渲毕涤H屬，同時(shí)醫(yī)院?jiǎn)⒂米≡翰∪耍ɑ蚣覍伲┲檎勗捰涗洠瑢?duì)住院患者入院后、住院病程、出院人（或家屬）知情談話記錄，對(duì)住院患者入院后、住院病程、出院前必須要有三次談話記錄，評(píng)估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準(zhǔn)確前必須要有三次談話記錄，評(píng)估結(jié)果必須在三次談話記錄中較準(zhǔn)確的體現(xiàn)。的體現(xiàn)。n（五）積極參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的?。ㄎ澹┓e極參加患者病情評(píng)估專業(yè)教育、培訓(xùn)工作，掌握專門的病情評(píng)估知識(shí)和技能，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。情評(píng)估知識(shí)和技能

8、，定期參與考核，持續(xù)改進(jìn)評(píng)估質(zhì)量。n（一）醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過(guò)詢問(wèn)病史、（一）醫(yī)師對(duì)患者的病情評(píng)估主要通過(guò)詢問(wèn)病史、 體格檢查和相體格檢查和相關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。關(guān)輔助檢查等手段進(jìn)行。n（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄（二）按照相關(guān)制度，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)完成首次病程記錄、入院記錄等病歷書(shū)寫(xiě)。新入院患者還應(yīng)在首次病程記錄中進(jìn)行首次患者病情等病歷書(shū)寫(xiě)。新入院患者還應(yīng)在首次病程記錄中進(jìn)行首次患者病情評(píng)估及病例分型并有規(guī)范的記錄。評(píng)估及病例分型并有規(guī)范的記錄。n（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照（三）手術(shù)（或介入診療）患者還應(yīng)在術(shù)前依照手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

9、制度度進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。n（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及（四）患者在入院后發(fā)生病重、病危等特殊情況的，主管醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)時(shí)向上級(jí)醫(yī)師請(qǐng)示，科應(yīng)組織再次評(píng)估。必要時(shí)申請(qǐng)全院會(huì)診，進(jìn)行集體評(píng)估。行集體評(píng)估。n（五）住院時(shí)間（五）住院時(shí)間30天的患者、天的患者、15天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者者，主管醫(yī)師應(yīng)按照相應(yīng)的評(píng)估要求進(jìn)行病情評(píng)估，重點(diǎn)針對(duì)患者長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。長(zhǎng)期住院、再次入院的原因、再次

10、手術(shù)原因進(jìn)行評(píng)估。n（六）患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定（六）患者入院經(jīng)正確評(píng)估后，本院不能治療或治療效果不能肯定的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的的，應(yīng)及時(shí)與家屬溝通，協(xié)商在本院或者轉(zhuǎn)院治療，并做好必要的知情告知。知情告知。n（七）對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包（七）對(duì)出院患者要進(jìn)行出院前評(píng)估，完成出院記錄，評(píng)估內(nèi)容包括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事括：患者現(xiàn)狀、治療效果、隨訪事項(xiàng)、飲食注意事項(xiàng)、康復(fù)注意事項(xiàng)及尚未解決的問(wèn)題等。項(xiàng)及尚未解決的問(wèn)題等。n（八）入院（八）入院48小時(shí)主治醫(yī)師查房和小時(shí)主

11、治醫(yī)師查房和72小時(shí)副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）小時(shí)副主任醫(yī)師（或主任醫(yī)師）查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并將病情評(píng)估結(jié)果記錄于病程查房時(shí)要對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，并將病情評(píng)估結(jié)果記錄于病程記錄中，記錄必須要標(biāo)明記錄中，記錄必須要標(biāo)明“病情評(píng)估病情評(píng)估”字樣字樣.n（九）患者入院第（九）患者入院第8天，必須由上級(jí)醫(yī)師再次對(duì)患者病情評(píng)估，并天，必須由上級(jí)醫(yī)師再次對(duì)患者病情評(píng)估，并在查房病程記錄中進(jìn)行記錄。在查房病程記錄中進(jìn)行記錄。n（十）當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（十）當(dāng)患者病情發(fā)生變化，更改重要醫(yī)囑及患者實(shí)行重大操作（如氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)

12、后（如氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、氣管插管等）、手術(shù)前及手術(shù)后第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并在病程記錄中完整記錄。第一日均要對(duì)患者進(jìn)行病情評(píng)估，并在病程記錄中完整記錄。n（十一）轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對(duì)患者的病情評(píng)估，（十一）轉(zhuǎn)科病歷必須在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入記錄中記錄對(duì)患者的病情評(píng)估，轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員轉(zhuǎn)入病歷視為新入院病歷，轉(zhuǎn)入后主治醫(yī)師和副主任醫(yī)師以上人員必須在必須在48小時(shí)或小時(shí)或72小時(shí)內(nèi)要對(duì)患者病情再次評(píng)估并記錄于病程記錄小時(shí)內(nèi)要對(duì)患者病情再次評(píng)估并記錄于病程記錄中。中。n（一）初次評(píng)估：（一）初次評(píng)估：n1責(zé)任護(hù)士在患者入院后責(zé)任護(hù)士在患

13、者入院后2小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容小時(shí)內(nèi)完成初次評(píng)估并記錄，主要內(nèi)容包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營(yíng)養(yǎng)包括：生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；費(fèi)用支付及經(jīng)濟(jì)狀況；營(yíng)養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持；教狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。育需求；疼痛和癥狀管理；出院后照顧者和居住情況。n2鼓勵(lì)患者鼓勵(lì)患者/家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的家屬參與治療護(hù)理計(jì)劃的制定和實(shí)施，并提供必要的教育及幫助。教育及幫助。n（二）再次評(píng)估（二）再次評(píng)估n1護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患

14、護(hù)士至少每班對(duì)危重、手術(shù)前一天、手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后三天內(nèi)患者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；生者進(jìn)行評(píng)估、記錄，主要內(nèi)容：按醫(yī)囑定期測(cè)量生命體征；生理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營(yíng)養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；理狀態(tài)；心理狀態(tài)；營(yíng)養(yǎng)狀況；自理能力和活動(dòng)耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和癥狀管理；治療依從性。依從性。n2在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)在下列情況下，需對(duì)患者及時(shí)評(píng)估及記錄；評(píng)估重點(diǎn)內(nèi)容按醫(yī)囑及病情需要決定。判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病囑及病情需要決定。判斷患者對(duì)藥物、治療及護(hù)理的反應(yīng)；病情

15、變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜情變化；創(chuàng)傷性檢查；鎮(zhèn)靜/麻醉前后麻醉前后 n病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)病例分型是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的基礎(chǔ)n為什么要進(jìn)行病例分型？為什么要進(jìn)行病例分型？n病例分型是醫(yī)院以病例為質(zhì)量單元進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量病例分型是醫(yī)院以病例為質(zhì)量單元進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。在病例分型基礎(chǔ)上進(jìn)行病種病例組評(píng)價(jià)的基礎(chǔ)。在病例分型基礎(chǔ)上進(jìn)行病種病例組合是建立質(zhì)量、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)管理的關(guān)鍵。從醫(yī)院質(zhì)合是建立質(zhì)量、費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)管理的關(guān)鍵。從醫(yī)院質(zhì)量管理的實(shí)際需要出發(fā)，借鑒國(guó)內(nèi)外同類研究的量管理的實(shí)際需要出發(fā)，借鑒國(guó)內(nèi)外同類研究的成熟理論和技術(shù)，突出病例分型的特點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)成熟理論和技術(shù)，突出病例分型的特點(diǎn)，根據(jù)醫(yī)

16、院管理目標(biāo)，確定分類及軸心。院管理目標(biāo)，確定分類及軸心。n病例分型體現(xiàn)了病種復(fù)雜程度與病情嚴(yán)重度：病病例分型體現(xiàn)了病種復(fù)雜程度與病情嚴(yán)重度：病種病例的復(fù)雜性與病情的嚴(yán)重度（呈正相關(guān)）是種病例的復(fù)雜性與病情的嚴(yán)重度（呈正相關(guān)）是影響醫(yī)療效果和衛(wèi)生資源消耗的重要因素。因此，影響醫(yī)療效果和衛(wèi)生資源消耗的重要因素。因此，我們?cè)谶M(jìn)行病情評(píng)估前我們?cè)谶M(jìn)行病情評(píng)估前,首先應(yīng)進(jìn)行病例分型，依首先應(yīng)進(jìn)行病例分型，依據(jù)病例分型的特點(diǎn)，才可以初步判斷病情的輕重?fù)?jù)病例分型的特點(diǎn)，才可以初步判斷病情的輕重緩急及病情的復(fù)雜危重程度。緩急及病情的復(fù)雜危重程度。n病例分型不能與疾病分型混淆：臨床很多?？萍膊《加胁±中筒荒芘c

17、疾病分型混淆：臨床很多?？萍膊《加小胺中头中汀保鐒?chuàng)傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。病例分，如創(chuàng)傷、燒傷、心臟功能、糖尿病等。病例分型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。型與疾病分型概念不同、目的不同、方法也不同。n 疾病分型屬于生物醫(yī)學(xué)范疇；病例分型的目的是規(guī)范醫(yī)療疾病分型屬于生物醫(yī)學(xué)范疇；病例分型的目的是規(guī)范醫(yī)療行為、合理評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用成本，屬于管理科學(xué)范疇行為、合理評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量和費(fèi)用成本，屬于管理科學(xué)范疇n 分型以病人住院時(shí)的病情為準(zhǔn)，因此住院期間病例分型可分型以病人住院時(shí)的病情為準(zhǔn)，因此住院期間病例分型可能隨之變化。能隨之變化。n目的就是要提示臨床醫(yī)生注意這個(gè)變化，能發(fā)現(xiàn)變化就

18、能目的就是要提示臨床醫(yī)生注意這個(gè)變化，能發(fā)現(xiàn)變化就能采取必要的措施，反之忽視變化可能會(huì)貽誤救治時(shí)機(jī)采取必要的措施，反之忽視變化可能會(huì)貽誤救治時(shí)機(jī)n另一個(gè)目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因另一個(gè)目的就是引導(dǎo)醫(yī)生分析病情變化的原因 首先要分析病情變化有無(wú)醫(yī)源性原因，如醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)院感首先要分析病情變化有無(wú)醫(yī)源性原因，如醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)院感染等，這些導(dǎo)致病情變化的原因，屬于質(zhì)量管理的范疇，是要認(rèn)真染等，這些導(dǎo)致病情變化的原因，屬于質(zhì)量管理的范疇，是要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的；如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫(yī)生應(yīng)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的；如果病情變化屬于疾病正常演變，則提示醫(yī)生應(yīng)認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，今后對(duì)類似

19、病例要預(yù)先采取防范措施。認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，今后對(duì)類似病例要預(yù)先采取防范措施。 “病情病情”的解釋評(píng)估是臨床醫(yī)生每天在病人身邊巡診、觀察的主要的解釋評(píng)估是臨床醫(yī)生每天在病人身邊巡診、觀察的主要工作內(nèi)容。不斷規(guī)范醫(yī)生對(duì)病情的判斷，有利于對(duì)醫(yī)療行為作出正工作內(nèi)容。不斷規(guī)范醫(yī)生對(duì)病情的判斷，有利于對(duì)醫(yī)療行為作出正確的抉擇。確的抉擇。n依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療特征，將病例劃分為單依據(jù)患者的病情和相應(yīng)的基本醫(yī)療特征，將病例劃分為單純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病純普通病例、單純急癥病例、復(fù)雜疑難病例、復(fù)雜危重病例四個(gè)類型。例四個(gè)類型。n根據(jù)病情分為輕重、緩急、簡(jiǎn)單、復(fù)雜病例根據(jù)病情分為

20、輕重、緩急、簡(jiǎn)單、復(fù)雜病例na 型型 （單純普通病例）：（單純普通病例）： 中青年患者居多中青年患者居多,普通、普通、 單純單純 、慢性病為多，病種單純，診斷明確，、慢性病為多，病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，病情較穩(wěn)定， 不需要緊急處理不需要緊急處理 的一般住院病人，住院日較的一般住院病人，住院日較 b 型病型病例長(zhǎng)，費(fèi)用一般低于例長(zhǎng)，費(fèi)用一般低于 cd 型，高于型，高于 b 型病例。型病例。 nb 型型 （單純急癥病例）：（單純急癥病例）： 中青年患者居多，病種單純中青年患者居多，病種單純 、 病情較急而需緊急處理病情較急而需緊急處理 ，但生命體，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例，費(fèi)用一

21、般低于其它型病例。征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重病例，費(fèi)用一般低于其它型病例。nc 型型 （復(fù)雜疑難病例）：（復(fù)雜疑難病例）： 中老年病人居多，病情復(fù)雜中老年病人居多，病情復(fù)雜 ，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。住院時(shí)沒(méi)有生命危險(xiǎn)，不需要并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。住院時(shí)沒(méi)有生命危險(xiǎn)，不需要搶救搶救 ，住院日長(zhǎng)，費(fèi)用消耗較多。，住院日長(zhǎng)，費(fèi)用消耗較多。 nd 型型 （復(fù)雜危重病例）：（復(fù)雜危重病例）： 病情病情 危重復(fù)雜危重復(fù)雜 、有生命危險(xiǎn)，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能、有生命危險(xiǎn)，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，有循環(huán)、呼吸、

22、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需衰竭，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)功能衰竭病變之一者。需要積極搶救，住院日較要積極搶救，住院日較 c 型短，費(fèi)用消耗多。型短，費(fèi)用消耗多。n“單純病例單純病例ab型，復(fù)雜病例型，復(fù)雜病例cd型；型； 急需處理是急需處理是b型，需要搶救是型，需要搶救是d型型”n（一）對(duì)于具備患者病情評(píng)估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位（一）對(duì)于具備患者病情評(píng)估資質(zhì)的臨床醫(yī)師及其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每年組織衛(wèi)生技術(shù)人員，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每年組織1-2次患者病情次患者病情評(píng)估培訓(xùn)和教育，提高評(píng)估工作質(zhì)量。評(píng)估培訓(xùn)和教育，提高評(píng)估工作質(zhì)量。n（二）本制度執(zhí)行情況將納入到

23、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體（二）本制度執(zhí)行情況將納入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系中，與評(píng)優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。系中，與評(píng)優(yōu)選先、職稱晉升和獎(jiǎng)金掛鉤。n（三）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科等職能部門對(duì)患者病情評(píng)（三）醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科等職能部門對(duì)患者病情評(píng)估開(kāi)展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題估開(kāi)展情況進(jìn)行不定期監(jiān)督檢查，檢查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并限期整改。及時(shí)反饋給相關(guān)科室，并限期整改。n（四）對(duì)于在執(zhí)行患者病情評(píng)估過(guò)程中存在重大失誤，造（四）對(duì)于在執(zhí)行患者病情評(píng)估過(guò)程中存在重大失誤，造成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處成惡劣影響者，相關(guān)職能部門將根據(jù)醫(yī)

24、院相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。理。n術(shù)前討論制度目的：術(shù)前討論制度目的：n保證醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者手術(shù)安全。保證醫(yī)療質(zhì)量，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保障患者手術(shù)安全。一）科內(nèi)術(shù)前討論一）科內(nèi)術(shù)前討論1.一、二級(jí)手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)；一、二級(jí)手術(shù)，但病情較復(fù)雜，預(yù)計(jì)術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)； 2.屬于科室開(kāi)展的新型手術(shù)項(xiàng)目，或開(kāi)展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)；屬于科室開(kāi)展的新型手術(shù)項(xiàng)目，或開(kāi)展較少，預(yù)后難以確定的手術(shù)； 3.為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)；為確定病變性質(zhì)的探查手術(shù)或術(shù)中可能改變術(shù)式的手術(shù)； 4.患者一般狀況差，或涉及多個(gè)臟器疾病的手術(shù)；患者

25、一般狀況差，或涉及多個(gè)臟器疾病的手術(shù)； 5.確定需要院內(nèi)專家組或全院會(huì)診、外請(qǐng)專家的手術(shù)；確定需要院內(nèi)專家組或全院會(huì)診、外請(qǐng)專家的手術(shù)； 6.屬于科室少見(jiàn)病種或罕見(jiàn)病種的手術(shù)；屬于科室少見(jiàn)病種或罕見(jiàn)病種的手術(shù)； 7.有教學(xué)、科研意義的手術(shù)；有教學(xué)、科研意義的手術(shù)； 8.部分特殊患者，因社會(huì)需要或特殊原因提請(qǐng)術(shù)前討論的手術(shù)。部分特殊患者，因社會(huì)需要或特殊原因提請(qǐng)術(shù)前討論的手術(shù)。 （二）院內(nèi)術(shù)前討論（二）院內(nèi)術(shù)前討論 需需2個(gè)或個(gè)或2個(gè)以上學(xué)科共同參與完成手術(shù)治療的病例，醫(yī)務(wù)科派人參加，由科主任召集相關(guān)個(gè)以上學(xué)科共同參與完成手術(shù)治療的病例，醫(yī)務(wù)科派人參加，由科主任召集相關(guān)學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)行

26、術(shù)前會(huì)診，確定手術(shù)方案。學(xué)科副主任醫(yī)師以上醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前會(huì)診，確定手術(shù)方案。 n（一）科內(nèi)的術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前（一）科內(nèi)的術(shù)前討論至少應(yīng)于患者手術(shù)前1天完成，具天完成，具體時(shí)間由科室自定，一般多在晨會(huì)后進(jìn)行。體時(shí)間由科室自定，一般多在晨會(huì)后進(jìn)行。 n（二）院內(nèi)術(shù)前討論一般應(yīng)于術(shù)前（二）院內(nèi)術(shù)前討論一般應(yīng)于術(shù)前2天進(jìn)行。天進(jìn)行。n（一）科內(nèi)術(shù)前討論（一）科內(nèi)術(shù)前討論 n（二）院內(nèi)術(shù)前討論（二）院內(nèi)術(shù)前討論 n1、參加人員：科內(nèi)所有醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和專科護(hù)士，特殊病例請(qǐng)麻醉科醫(yī)師參加。、參加人員：科內(nèi)所有醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和?？谱o(hù)士，特殊病例請(qǐng)麻醉科醫(yī)師參加。 n2、經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備資料、匯報(bào)病歷，做到準(zhǔn)

27、確、簡(jiǎn)練，需要查體的需提前通知患方，手法需輕、經(jīng)治醫(yī)師準(zhǔn)備資料、匯報(bào)病歷，做到準(zhǔn)確、簡(jiǎn)練，需要查體的需提前通知患方，手法需輕柔、準(zhǔn)確，步驟清晰、明了。柔、準(zhǔn)確，步驟清晰、明了。 n3、經(jīng)治醫(yī)師指出本例手術(shù)的難點(diǎn)所在和需要解決的問(wèn)題。、經(jīng)治醫(yī)師指出本例手術(shù)的難點(diǎn)所在和需要解決的問(wèn)題。 n4、討論內(nèi)容包括：進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能遇到的困難、討論內(nèi)容包括：進(jìn)一步明確診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)式、麻醉方法、術(shù)中可能遇到的困難、術(shù)后注意事項(xiàng)等。術(shù)后注意事項(xiàng)等。 n5、主任或副主任總結(jié)發(fā)言，提出針對(duì)會(huì)診病例的個(gè)性化手術(shù)方案。、主任或副主任總結(jié)發(fā)言，提出針對(duì)會(huì)診病例的個(gè)性化手術(shù)方案。

28、 n6、經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容及時(shí)詳細(xì)記載于科內(nèi)的、經(jīng)治醫(yī)師將討論內(nèi)容及時(shí)詳細(xì)記載于科內(nèi)的術(shù)前討論記錄本術(shù)前討論記錄本中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱、中，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師審閱、簽字。同時(shí)，將討論結(jié)果簡(jiǎn)要記錄于簽字。同時(shí)，將討論結(jié)果簡(jiǎn)要記錄于術(shù)前討論記錄表術(shù)前討論記錄表（附件一）中，上級(jí)醫(yī)師審閱、簽（附件一）中，上級(jí)醫(yī)師審閱、簽字后夾入病歷。字后夾入病歷。 n7、夜間、節(jié)假日急診患者需要手術(shù)時(shí)，由二線副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急術(shù)前討論，明確、夜間、節(jié)假日急診患者需要手術(shù)時(shí)，由二線副主任醫(yī)師以上醫(yī)師主持緊急術(shù)前討論，明確手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、采取的應(yīng)對(duì)措施。涉及到多科室的病例，可請(qǐng)二線手術(shù)目的、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥、采取的應(yīng)對(duì)措施。涉及到多科室的病例，可請(qǐng)二線行政值班領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。行政值班領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)解決。