肺栓塞危重病例討論

1、繼發(fā)型肺結(jié)核肺栓塞患者繼發(fā)型肺結(jié)核肺栓塞患者 護理查房護理查房感染科 2015-12查房目的1 1、查找護理工作中存在問題。、查找護理工作中存在問題。2 2、查找在護理記錄中存在問題。、查找在護理記錄中存在問題。3 3、學(xué)習(xí)肺栓塞知識。、學(xué)習(xí)肺栓塞知識。病歷介紹：1111床，梁某某，男，床，梁某某，男，8888歲，主因發(fā)作性頭歲，主因發(fā)作性頭暈暈3 3天于天于20152015年年1212月月4 4日日1515：5757住神內(nèi)一病住神內(nèi)一病區(qū)，入院前一天出現(xiàn)頭暈自身漂浮感，走區(qū)，入院前一天出現(xiàn)頭暈自身漂浮感，走路不穩(wěn)跌倒，顏面擦傷，共發(fā)作兩次。路不穩(wěn)跌倒，顏面擦傷，共發(fā)作兩次。頭顱頭顱CTCT：

2、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死及軟化灶，：兩側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗死及軟化灶，腦萎縮。診斷：短暫性腦缺血發(fā)作，急性腦萎縮。診斷：短暫性腦缺血發(fā)作，急性支氣管炎，予抗炎改善循環(huán)對癥治療。支氣管炎，予抗炎改善循環(huán)對癥治療。于12月10日診斷:1 1、繼發(fā)性肺結(jié)核、繼發(fā)性肺結(jié)核 2 2、肺栓塞、肺栓塞 3 3、急性支氣管炎、急性支氣管炎4 4、短暫性腦缺血發(fā)作、短暫性腦缺血發(fā)作5 5、雙下肢肌間靜脈血栓形成、雙下肢肌間靜脈血栓形成6 6、低鉀血癥、低鉀血癥 7 7、老年性肺氣腫、老年性肺氣腫8 8、肺大泡、肺大泡 9 9、肝囊腫？、肝囊腫？輔助檢查：12.5CT:12.5CT:考慮左肺上葉繼發(fā)性肺結(jié)核，部分考慮左肺上葉

3、繼發(fā)性肺結(jié)核，部分纖維鈣化，兩側(cè)肺氣腫肺大泡，肝炎可能。纖維鈣化，兩側(cè)肺氣腫肺大泡，肝炎可能。12.712.7肺動脈肺動脈CTACTA：右肺部分肺動脈栓塞；右：右肺部分肺動脈栓塞；右肺上葉實變影；右側(cè)胸腔積液。肺上葉實變影；右側(cè)胸腔積液。12.512.5彩超：雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成；彩超：雙側(cè)頸動脈硬化伴斑塊形成；雙側(cè)鎖骨下動脈硬化伴右側(cè)板塊形成；雙雙側(cè)鎖骨下動脈硬化伴右側(cè)板塊形成；雙下肢動脈硬化；雙小腿肌間靜脈低回聲考下肢動脈硬化；雙小腿肌間靜脈低回聲考慮血栓形成。慮血栓形成。血血CA1251000 CA1251000 總蛋白總蛋白62.1 62.1 血紅蛋白血紅蛋白111 111 轉(zhuǎn)入情

4、況：于感染科測于感染科測T37.6T37.6 P84P84次次/ /分分 R21 R21次次/ /分分 BP140/85 BP140/85毫米汞柱毫米汞柱 予感染科護理常規(guī)級護理，低鹽低予感染科護理常規(guī)級護理，低鹽低脂飲食多功能監(jiān)護吸氧治療，患肢抬脂飲食多功能監(jiān)護吸氧治療，患肢抬高制動避免擠壓。予莫西沙星抗炎、高制動避免擠壓。予莫西沙星抗炎、阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊、貝飛達調(diào)節(jié)腸阿托伐他汀穩(wěn)定斑塊、貝飛達調(diào)節(jié)腸道菌群、低分子肝素鈣皮下注射抗凝道菌群、低分子肝素鈣皮下注射抗凝治療、雷貝拉唑保護胃粘膜。治療、雷貝拉唑保護胃粘膜。病情發(fā)展：患者病情平穩(wěn)，進食可睡眠可?；颊卟∏槠椒€(wěn)，進食可睡眠可。于于12.

5、1212.12行胸腔穿刺閉式引流術(shù)，行胸腔穿刺閉式引流術(shù)，引流通暢于引流通暢于12.1312.13遵醫(yī)囑家用異煙遵醫(yī)囑家用異煙肼利福平抗結(jié)核、肌苷氯化鈉保肝肼利福平抗結(jié)核、肌苷氯化鈉保肝治療。治療。存在的護理問題：PC1PC1：肺栓塞、下肢靜脈血栓：肺栓塞、下肢靜脈血栓：預(yù)期目標(biāo)：預(yù)期目標(biāo)：1 1、患肢制動并抬高避免擠壓膝下不可墊枕，、患肢制動并抬高避免擠壓膝下不可墊枕，以促進血液循環(huán)。以促進血液循環(huán)。2 2、絕對臥床。、絕對臥床。3 3、遵醫(yī)囑與穩(wěn)定斑塊改善循環(huán)抗凝治療。、遵醫(yī)囑與穩(wěn)定斑塊改善循環(huán)抗凝治療。4 4、測量雙下肢周徑。、測量雙下肢周徑。5 5、觀察有無胸痛氣促呼吸困難等癥狀。、觀

6、察有無胸痛氣促呼吸困難等癥狀。存在的護理問題：PCPC2 2：有出血的危險：有出血的危險: :與服用抗凝藥物與服用抗凝藥物有關(guān)有關(guān)1 1、密切觀察出血征象如皮膚有無出血、密切觀察出血征象如皮膚有無出血點青紫血尿等。點青紫血尿等。2 2、嚴(yán)密監(jiān)測血壓，血壓過高時及時報、嚴(yán)密監(jiān)測血壓，血壓過高時及時報告醫(yī)生進行處理。告醫(yī)生進行處理。3 3、靜脈穿刺或注射完抗凝藥物后用力、靜脈穿刺或注射完抗凝藥物后用力按壓穿刺點變延長壓迫時間。按壓穿刺點變延長壓迫時間。存在的護理問題：P3P3：營養(yǎng)不足：營養(yǎng)不足：P4P4：舒適的改變：舒適的改變：P5P5：有外傷的危險：有外傷的危險：工作中存在問題1 1、肺栓塞相

7、關(guān)知識不掌握，下肢深靜脈血、肺栓塞相關(guān)知識不掌握，下肢深靜脈血栓知識不掌握栓知識不掌握2 2、對患者可能發(fā)生的并發(fā)癥預(yù)見性不足。、對患者可能發(fā)生的并發(fā)癥預(yù)見性不足。3 3、患者依從性差，制動并抬高雙下肢執(zhí)行、患者依從性差，制動并抬高雙下肢執(zhí)行差。差。4 4、護理記錄未能反映病情變化，簡單。、護理記錄未能反映病情變化，簡單。肺栓塞體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分體循環(huán)的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征（PEPE）。）。患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等

8、，并出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，并有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡有腦缺氧癥狀如極度焦慮不安、倦怠、惡心、抽搐和昏迷。心、抽搐和昏迷。病因：體循環(huán)的各種栓子脫落均可引起肺栓賽。最常見的肺栓子體循環(huán)的各種栓子脫落均可引起肺栓賽。最常見的肺栓子為血栓。為血栓。1.1.栓子來源（栓子來源（1 1）血栓于手術(shù)后）血栓于手術(shù)后24244848小時內(nèi)，腓靜脈內(nèi)小時內(nèi)，腓靜脈內(nèi)血栓、盆腔靜脈血栓是重要來源，多發(fā)生于婦科手術(shù)、盆血栓、盆腔靜脈血栓是重要來源，多發(fā)生于婦科手術(shù)、盆腔疾患等。血栓性靜脈炎可因血栓繼續(xù)蔓延致深靜脈形成腔疾患等。血栓性靜脈炎可因血栓繼續(xù)蔓延致深靜脈形成肺栓塞，也可以是淺靜脈血

9、栓脫落到肺動脈形成肺栓塞。肺栓塞，也可以是淺靜脈血栓脫落到肺動脈形成肺栓塞。（2 2）其他栓子如脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、轉(zhuǎn)移性）其他栓子如脂肪栓、空氣栓、羊水、骨髓、轉(zhuǎn)移性癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起本病。癌、細(xì)菌栓、心臟贅生物等均可引起本病。2.2.靜脈血栓形成的條件靜脈血栓形成的條件（1 1）血流淤滯。（）血流淤滯。（2 2）靜脈血管壁損傷。）靜脈血管壁損傷。（3 3）高凝狀態(tài)。）高凝狀態(tài)。臨床表現(xiàn)：根據(jù)栓子大小及其阻塞肺動脈的程度，臨床表現(xiàn)不同：根據(jù)栓子大小及其阻塞肺動脈的程度，臨床表現(xiàn)不同：1.1.主要表現(xiàn)主要表現(xiàn)以起病突然、腦缺氧等一系列表現(xiàn)為主。以起病突然、腦缺氧等一系列表

10、現(xiàn)為主。起病突然，患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出起病突然，患者突然發(fā)生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等癥，甚至?xí)炟省⒖┭?。冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等癥，甚至?xí)炟省⒖┭?。腦缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏腦缺氧癥狀：患者極度焦慮不安、恐懼、惡心、抽搐和昏迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛。迷。急性疼痛：胸痛、肩痛、頸部痛、心前區(qū)及上腹痛。總之，根據(jù)栓子的大小及阻塞的部位表現(xiàn)不盡相同，但暈總之，根據(jù)栓子的大小及阻塞的部位表現(xiàn)不盡相同，但暈厥可能是急性肺栓塞惟一或首發(fā)癥狀。厥可能是急性肺栓塞惟一或首發(fā)癥狀。根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為猝死型

11、；急性心源性休克型；急性肺根據(jù)臨床表現(xiàn)可分為猝死型；急性心源性休克型；急性肺心病型；肺梗死型；突發(fā)性不明原因型。心病型；肺梗死型；突發(fā)性不明原因型。2.2.體征體征 大的動脈栓塞可出現(xiàn)急性右心衰竭的癥狀，甚至突然死亡。心動過速，甚至有舒張期奔馬律，肺動脈第二音亢進，主動脈瓣及肺動脈瓣有第二音分裂，休克、發(fā)紺、頸靜脈怒張、肝大。肺部濕啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺實變的體征。檢查檢查 心電圖、血氣分析、D-二聚體及超聲下血管內(nèi)血栓檢查等。 診斷診斷根據(jù)臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查心電圖、心超、D-二聚體、動脈血氣、放射性核素肺通氣掃描、CTPA可協(xié)助診斷或確診。治療治療1.1.本病發(fā)病急，須做急救處理本病發(fā)

12、病急，須做急救處理（1 1）絕對臥床休息，高濃度吸氧。）絕對臥床休息，高濃度吸氧。（2 2）放置中心靜脈壓導(dǎo)管，測量中心靜脈壓，控）放置中心靜脈壓導(dǎo)管，測量中心靜脈壓，控制輸液入量及速度。制輸液入量及速度。（3 3）鎮(zhèn)痛。有嚴(yán)重胸痛時可用嗎啡皮下注射，休）鎮(zhèn)痛。有嚴(yán)重胸痛時可用嗎啡皮下注射，休克者避免使用?？苏弑苊馐褂谩＃? 4）抗休克治療。）抗休克治療。（5 5）解痙。）解痙。2.2.抗凝療法抗凝療法給予相應(yīng)抗凝治療，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值穩(wěn)定在給予相應(yīng)抗凝治療，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值穩(wěn)定在2.0-3.02.0-3.0，或根據(jù)患者栓塞面積大小及生命體征情，或根據(jù)患者栓塞面積大小及生命體征情況給予溶栓

13、治療后維持抗凝治療。況給予溶栓治療后維持抗凝治療。3.3.外科治療外科治療（1 1）肺栓子切除術(shù)本方法死亡率高，但可挽救部）肺栓子切除術(shù)本方法死亡率高，但可挽救部分患者生命，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。分患者生命，必須嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。（2 2）腔靜脈阻斷術(shù)主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)。方法有）腔靜脈阻斷術(shù)主要預(yù)防栓塞的復(fù)發(fā)。方法有手術(shù)夾、傘狀裝置、網(wǎng)篩法、折疊術(shù)等。手術(shù)夾、傘狀裝置、網(wǎng)篩法、折疊術(shù)等。預(yù)防1.1.早期發(fā)現(xiàn)下肢深層靜脈血栓形成早期發(fā)現(xiàn)下肢深層靜脈血栓形成多數(shù)患者可以防止肺栓塞的發(fā)生。為防止靜脈血多數(shù)患者可以防止肺栓塞的發(fā)生。為防止靜脈血栓形成可采取以下措施：栓形成可采取以下措施：（1 1）手術(shù)做到操作輕柔、細(xì)致，減少組織損傷。）手術(shù)做到操作輕柔、細(xì)致，減少組織損傷。分娩過程中及時糾正脫水，防止血液凝固性增加。分