胃癌D2根治術

1、熟悉外科解剖 規(guī)范手術操作遠端胃癌D2根治術前言胃癌外科手術治療規(guī)范進展期胃癌的治療標準D2清掃擴大根治手術擴大淋巴結清掃：D3，D3+ (肝十二指腸韌帶，腹主動脈旁淋巴結的清掃）聯(lián)合脾臟，胰尾切除聯(lián)合胰頭，十二指腸切除新輔助化療/術中腹腔內(nèi)溫熱化療 進展期胃癌的治療擴大淋巴結清掃是否能提高生存率？還是僅僅提高分期特異性生存率，分期移動現(xiàn)象？國內(nèi)有部分研究中心支持D3/D3+，廣州為代表日本大部分學者支持D3/D3+，盡管隨機對照試驗結果陰性歐洲僅意大利部分中心支持，美國僅D0/D1胃癌外科手術治療規(guī)范D2標準根治術的必要性Eligibility criteria included: hist

2、ologically proven adenocarcinoma, cT2b-T4, cM0, no macroscopic metastasis to the PAN, negative lavage cytology, adequate organ function, and age 76. Linitis plastica was excluded.All patients were followed without adjuvant therapy until recurrence.JCOG 9501D2(n=263)D2+PAND(n=260)P value3-yr OS (%)76

3、76NS5-yr OS (%)6970NSHosp mortality (%)0.80.8NSSasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Randomized phase III trial of standard D2 versus D2+ para-aortic lymph node (PAN) dissection (D) for clinically M0 advanced gastric cancer: JCOG9501. 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 24, No. 18S (June

4、 20 Supplement), 2006: LBA4015.D2標準根治術的必要性Sasako M, Sano T, Yamamoto S, et al. Randomized phase III trial of standard D2 versus D2+ para-aortic lymph node (PAN) dissection (D) for clinically M0 advanced gastric cancer: JCOG9501. 2006 ASCO Annual Meeting Proceedings Part I. Vol 24, No. 18S (June 20 S

5、upplement), 2006: LBA4015.D2標準根治術的必要性GI Surg, WCH , SCUD2(n=55)D2+PAND(n=62)P value3-yr OS (%)73.277.50.6185-yr OS (%)66.165.80.946Hosp mortality (%)1.80.0NSEven though the D2 plus PAND can be performed safely with an acceptable rate of complication by well-training gastrointestinal surgeons, routin

6、e performance of D2 plus PAND should not be recommended.根據(jù)日本胃癌協(xié)會的標準將胃分為三部分：上部（U），中部（M）和下部（L）胃腫瘤根據(jù)累及不同解剖部位的程度進行描述（例如LM或UML）對于累及食管或十二指腸者則分別記錄為E或UE： esophagusU: upperM: middleL： lowerD: duodenum8No. 1 賁門右LNNo. 2 賁門左LNNo. 3 小彎LN No. 4 大彎LNNo. 5 幽門上LNNo. 6 幽門下LNNo. 8肝總動脈干LNNo. 10 脾門LN No. 11脾動脈干No. 12肝十二

7、指腸韌帶內(nèi)LNNo. 13 胰頭后LN No. 17 胰頭前 LNNo. 19 膈下LNNo. 110 胸下部食管旁LND2淋巴結清掃范圍L/LDD2淋巴結清掃范圍LM/ M/ ML 主要指應用于進展期胃下部癌（LD,L）胃下部癌侵及中部者（LM）小的胃中部癌臨近侵及下部者（M,ML） 的標準手術 是臨床上最為常用的定型術式D15364sd4sd4sdD2719998a12a11p* 對于 LD,L 部腫瘤，不必清除No.4sb，No.1屬于第二站；對于 LM,M,ML 部腫瘤，不必清除No.14v 上腹正中切口14懸吊拉鉤圖示15切除前探查及準備無瘤原則無瘤原則- -貫徹始終貫徹始終保護切口

8、保護切口簡化探查簡化探查避免觸摸擠壓避免觸摸擠壓腫瘤腫瘤封閉腫瘤浸潤封閉腫瘤浸潤的漿膜面的漿膜面及時調(diào)換手套及時調(diào)換手套手術器械手術器械1718剝離橫結腸系膜前葉清掃No.4組LN分離胰腺被膜清掃No.14v組LN清掃No.6組LNKocher切口剝離橫結腸系膜前葉右邊界剝離橫結腸系膜前葉左邊界離斷胃網(wǎng)膜左動脈DUOLIVCOL19肝十二指腸韌帶沿十二指腸第二段右側作Kocher切口由十二指腸第二、三段及結腸肝曲處開始自右向左分離大網(wǎng)膜Kocher切口十二指腸第二段20沿橫結腸前葉邊緣分離至胰腺下緣間隙胰腺下緣間隙胰周間隙中: 胰前間隙是系膜剝離的外科平面; 位于胰腺上下緣的胰后間隙是解剖血管

9、的外科平面21沿結腸緣大網(wǎng)膜附著處相對無血管區(qū)分離出橫結腸系膜前葉結腸緣大網(wǎng)膜附著處相對無血管區(qū)助手須持續(xù)拉緊橫結腸使系膜前、后葉分開22顯露、離斷大網(wǎng)膜左側起始部，即脾結腸韌帶脾結腸韌帶（大網(wǎng)膜左側界）注意操作輕柔以免損傷脾下極被膜脾臟下極結腸脾曲23胰前間隙胰腺這樣就將大網(wǎng)膜，橫結腸系膜前葉及胰腺被膜一并游離起來。對于熟練術者可根據(jù)習慣選擇操作路線，只要進入正確間隙即可。胰周間隙中: 胰前間隙是系膜剝離的外科平面; 位于胰腺上下緣的胰后間隙是解剖血管的外科平面胰后間隙24No.4組 胃大彎淋巴結是沿胃網(wǎng)膜左、右動脈走行的大彎淋巴結分亞組為：沿胃右網(wǎng)膜動脈走行者是右組（4d）沿胃短動脈和胃網(wǎng)

10、膜左動脈的淋巴結是左組（4s）No.14組 腸系膜上靜脈淋巴結是沿腸系膜上靜脈走行的淋巴結No.6組 幽門下淋巴結幽門下區(qū)域內(nèi)的淋巴結，通常在幽門下大網(wǎng)膜內(nèi)25胃網(wǎng)膜左動脈的胃大彎第一支 104sb 64sd胃網(wǎng)膜右動脈的胃大彎第一支胃網(wǎng)膜右動脈定位胃網(wǎng)膜左血管根部的標志是胰尾, 于脾下方向胰尾解剖進入胰后間隙, 找到脾血管末端, 進而向遠側追蹤至胃網(wǎng)膜左血管根部。26No.14v組淋巴結上邊界：胰腺下緣No.14v組淋巴結左邊界：中結腸靜脈根部No.14v組淋巴結右邊界：Henle;s胃結腸靜脈干根部胰頸下緣和中結腸靜脈可作為定位腸系膜上靜脈的解剖標志胃結腸干 胃網(wǎng)膜右靜脈 右結腸靜脈27胃

11、十二指腸動脈分叉胰頭十二指腸球部與降部夾角肝總動脈胃網(wǎng)膜右靜脈胰十二指腸上前靜脈腸系膜上靜脈在胰頭表面向頭側分離胃網(wǎng)膜右靜脈時, 必須注意來自右后方的胰十二指腸上前靜脈, 以免引起不必要的出血循胰頭右上緣與胃竇之間的間隙切開胃胰韌帶,可見行于其內(nèi)部的胃十二指腸血管,是胃十二指腸動脈的解剖標志。2829清除No.12a組LN清除No.5組LN30解剖肝十二指腸韌帶前葉及肝胃韌帶沿肝下小網(wǎng)膜根部切開小網(wǎng)膜 小網(wǎng)膜 肝胃韌帶及肝十二指腸韌帶副肝左動脈31 胃右動脈 肝固有動脈 門靜脈 肝總動脈清除肝固有動脈表面脂肪淋巴組織 （No.12a）自胃右動脈發(fā)出處根部結扎、切斷胃右動脈同時清除No.5組淋巴

12、結（沿胃右動脈根部的淋巴結） 膽總管 胃十二指腸動脈胰腺胃右動脈通常起自肝總動脈常見變異起源有 1. 胃十二指腸動脈;2.肝左動脈，3.肝固有動脈等起自肝固有動脈者并不少見，手術中應予注意32肝固有動脈通常起自肝總動脈變異包括：1. 起自腸系膜上動脈；2.起自胃左動脈等動脈起源不明確時：可沿位于胰腺上緣后方的胰后間隙內(nèi)解剖肝總動脈至分出肝固有動脈和胃十二指腸動脈處以辨明動脈起源這樣的順行解剖也利于保證自肝固有動脈和胃右動脈根部清除淋巴結3334棗莊市立醫(yī)院普外科切斷十二指腸，置入釘砧頭，備吻合3536清掃No.7組LN清掃No.8a、9組LN清掃No.11p組LN37 向下牽壓胰腺，顯露、解剖

13、肝胰皺襞和胃胰皺襞 沿胰腺上緣后方的胰后間隙自右向左解剖分離肝總動脈表面，清除肝總動脈 前面的淋巴結（No.8a組淋巴結）注意：1.此區(qū)域細小血管分支較多應予仔細止血2.胃左靜脈大部分行經(jīng)肝總動脈匯入脾靜脈，少數(shù)行于肝胃韌帶內(nèi)匯入門靜脈，解剖胃胰韌帶時會 顯露之，應予根部切斷以避免出血影響徹底清除間隙內(nèi)淋巴結 胃左動脈 脾動脈 肝總動脈 脾靜脈 腹腔干 胃左靜脈胰腺 肝固有動脈 門靜脈 右膈腳 No.9組LN清掃邊界 腹腔動脈根部 胃左動脈殘端 肝總動脈根部38將肝尾葉向上拉起，繼小網(wǎng)膜切開處向頭側解剖至膈右腳，顯露出食管腹段；沿此切開線向腹腔動脈根部解剖清除No.9組右側的脂肪淋巴組織直至肝

14、總動脈根部。 No.9組LN清掃邊界 胃左動脈根部 脾動脈根部 肝總動脈根部 腹腔干繼續(xù)分離腹腔動脈左、右側胃胰韌帶、顯露胰腺上緣后方胰后間隙內(nèi)肝總動脈根部、脾動脈根部與腹腔動脈分叉處，仔細清除間隙內(nèi)組織充分顯露胃胰襞內(nèi)的胃左動脈，其右側神經(jīng)組織較左側豐富分離時要求細致的操作；胃胰襞是聯(lián)系于胃體小彎側與胰體上緣間的腹膜皺襞, 其內(nèi)有胃左血管 ； 可作為定位胃左血管和脾血管的標志。 胃左動脈殘端自根部切斷胃左動脈，完成No.7組淋巴結清除。39胃左動脈90%起源于腹腔動脈，少見變異有：1.腹主動脈，2.膈下動脈，3.胃脾共干，4.胃肝共干；40胰上段胰段胰前段脾門前段No.11p淋巴結清掃范圍沿

15、脾動脈根部向遠側清除 No.11p在此需要清除的是胰尾近側的脾動脈周圍淋巴結，操作中注意避免損傷胰腺和脾靜脈，向遠側清除到位后繼之向頭側方向解剖至左膈腳，完成No.9組、No.11p組淋巴結的清除。4142顯露No.1/No.3分界，清掃No.1&No.3組LN4313胃左動脈賁門支胃左動脈No.1組賁門右淋巴結與No.3組小彎淋巴結的界限是胃左動脈上行支進入胃壁第一支（賁門支）恰好位于第一支的淋巴結屬于No.1組 胃左動脈在賁門下兩指入胃前形成一動脈弓：沿小彎分出前壁（a）支和后壁（b）支與胃右動脈吻合。胃小彎后壁44分別沿胃小彎前、后壁自胃體中部向頭側和右側解剖，直至腹段食管右側、

16、完整切除附麗于小彎上部的小網(wǎng)膜前葉與后葉胃小彎前壁至此，完成D2淋巴結清除D2淋巴結清掃范圍棗莊市立醫(yī)院普外科4647棗莊市立醫(yī)院普外科手術實例:應用直線縫合器畢式消化道重建直線切割縫合器產(chǎn)品定位和特點 產(chǎn)品定位： 價格合理，適合組織橫斷和吻合的高效吻合器產(chǎn)品。特點切縫同時完成，減少污染；一致的縫釘成形，減少吻合口漏的發(fā)生；能廣泛應用于胃腸道手術，方便快捷，節(jié)省手術時間，減少手術創(chuàng)傷；進口產(chǎn)品，國產(chǎn)吻合器價格，其手柄可反復應用。57棗莊市立醫(yī)院 普外科59手術成敗的關鍵手術成敗的關鍵 每一個手術者必須面對的每一個手術者必須面對的 幾個問題幾個問題重視足夠的切除范圍(胃、聯(lián)合臟器)幽門管癌侵犯十

17、二指腸的處理幽門管癌侵犯十二指腸的處理通常切除通常切除4cm4cm十二指腸是十二指腸是安全安全的的切除切除5cm5cm以上以上十二指腸是十二指腸是危險危險的的局部晚期的局部晚期的胃竇癌明顯侵犯十二指腸時，可以胃竇癌明顯侵犯十二指腸時，可以考慮行胰十二指腸切除考慮行胰十二指腸切除胃癌行胃癌行胰十二指腸切除胰十二指腸切除的并發(fā)癥和手術死亡率的并發(fā)癥和手術死亡率均較高，故均較高，故應應慎重慎重術中脾損傷出血的處理技巧術中脾損傷出血的處理技巧創(chuàng)面較淺壓迫止血創(chuàng)面較淺壓迫止血創(chuàng)面較深脾動脈暫時阻斷創(chuàng)面較深脾動脈暫時阻斷出血難以控制出血難以控制 遠端胃切除遠端胃切除根部結扎脾動脈根部結扎脾動脈 或脾切除（

18、或脾切除（注意殘胃血供注意殘胃血供） 全胃切除全胃切除原則上選擇脾切除原則上選擇脾切除 脾動脈結扎易致脾梗死和脾膿腫脾動脈結扎易致脾梗死和脾膿腫結扎脾動脈的注意事項結扎脾動脈的注意事項游離脾動脈時應以直角鉗自脾動脈根部下游離脾動脈時應以直角鉗自脾動脈根部下緣向上方分離，以免損傷脾靜脈緣向上方分離，以免損傷脾靜脈結扎脾動脈時應盡量靠近其根部結扎脾動脈時應盡量靠近其根部注意觀察脾臟和殘胃血供注意觀察脾臟和殘胃血供術后影像學檢查會發(fā)現(xiàn)脾臟血流灌注延遲，術后影像學檢查會發(fā)現(xiàn)脾臟血流灌注延遲，但一般不會出現(xiàn)脾梗死但一般不會出現(xiàn)脾梗死成功成功D2D2根治術之技術要素根治術之技術要素以胰腺為中心進行解剖操作以胰腺為中心進行解剖操作充分切除胃癌原發(fā)灶