復(fù)旦內(nèi)科新理論新技術(shù)急性胰腺炎

1、Acute Pancreatitis 解放軍第八十九醫(yī)院 消化內(nèi)科【概概 述述】急性胰腺炎急性胰腺炎:是多種病因激活胰酶后引是多種病因激活胰酶后引起胰腺自身消化、水腫、出血、甚至壞起胰腺自身消化、水腫、出血、甚至壞死等局部炎癥反應(yīng)，伴不同程度的死等局部炎癥反應(yīng)，伴不同程度的SIRS。表現(xiàn)為急性上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔表現(xiàn)為急性上腹疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱和血胰淀粉酶升高。吐、發(fā)熱和血胰淀粉酶升高。分急性輕型和急性重型胰腺炎分急性輕型和急性重型胰腺炎（暴發(fā)性）（暴發(fā)性）。nAMP：70%80%n 有有AP的臨床表現(xiàn)及生化改變，但的臨床表現(xiàn)及生化改變，但無器官功能障礙及局部并發(fā)癥，對(duì)無器官功能

2、障礙及局部并發(fā)癥，對(duì)液體治療反應(yīng)好，液體治療反應(yīng)好，Ranson3,或或APACHE176.8mol/L)(Cr176.8mol/L)；呼吸衰竭呼吸衰竭(Po260mmHg)(Po260mmHg)；休克休克( (收縮壓收縮壓80mmHg80mmHg，持續(xù)，持續(xù)15min)15min)；凝血功能障礙凝血功能障礙(PT70%)(PT 150 mg/LCRP 150 mg/L提示胰提示胰腺組織壞死可能。腺組織壞死可能。6.6.細(xì)胞因子：細(xì)胞因子：IL-6IL-6、TNFTNF、 IL-1IL-1等。等。【實(shí)驗(yàn)室及其它檢查】【實(shí)驗(yàn)室及其它檢查】血、尿淀粉酶：血、尿淀粉酶：診斷本病的重要化驗(yàn)檢查。血清診

3、斷本病的重要化驗(yàn)檢查。血清淀粉酶在發(fā)病后淀粉酶在發(fā)病后6 61 12 2小時(shí)開始增高，至小時(shí)開始增高，至2424小時(shí)達(dá)小時(shí)達(dá)最高峰，最高峰，4848小時(shí)后開始下降，小時(shí)后開始下降，3 35 5日逐漸降至正日逐漸降至正常；而尿淀粉酶在發(fā)病后常；而尿淀粉酶在發(fā)病后12122424小時(shí)開始增高，小時(shí)開始增高，4848小時(shí)達(dá)高峰，下降緩慢，維持小時(shí)達(dá)高峰，下降緩慢，維持1 12 2周。周。注：注：a.a.500500蘇氏單位，對(duì)急性胰腺炎有診斷意義；蘇氏單位，對(duì)急性胰腺炎有診斷意義；b.b.淀粉酶不能作為評(píng)估病情的指標(biāo)；淀粉酶不能作為評(píng)估病情的指標(biāo)；c.c.淀粉酶值淀粉酶值降后復(fù)升，提示病情有反復(fù)；降

4、后復(fù)升，提示病情有反復(fù)；d.d.如持續(xù)增高可能如持續(xù)增高可能有并發(fā)癥發(fā)生；有并發(fā)癥發(fā)生；e.e.膽道疾病、潰瘍穿孔、絞窄性膽道疾病、潰瘍穿孔、絞窄性腸梗阻、胃大部切除術(shù)后輸入袢梗阻時(shí)，淀粉酶腸梗阻、胃大部切除術(shù)后輸入袢梗阻時(shí)，淀粉酶值可有不同程度的增高，但一般多低于值可有不同程度的增高，但一般多低于2NUL2NUL?！緦?shí)驗(yàn)室及其它檢查】【實(shí)驗(yàn)室及其它檢查】胸、腹部平片：胸、腹部平片：腹部可見局限或廣泛性腸麻腹部可見局限或廣泛性腸麻痹、小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液積氣、胰腺周圍有鈣化痹、小網(wǎng)膜囊內(nèi)積液積氣、胰腺周圍有鈣化影或陽性膽結(jié)石影。胸部可見膈肌抬高、胸影或陽性膽結(jié)石影。胸部可見膈肌抬高、胸腔積液、盤狀肺

5、不張，或腔積液、盤狀肺不張，或ARDSARDS時(shí)的時(shí)的“毛玻璃毛玻璃狀狀”改變。改變。B B超：超：在發(fā)病初期在發(fā)病初期24244848檢查，能顯示胰腺檢查，能顯示胰腺腫大、胰內(nèi)及周圍回聲異常、假性囊腫、膿腫大、胰內(nèi)及周圍回聲異常、假性囊腫、膿腫。同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受急腫。同時(shí)有助于判斷有無膽道疾病，但受急性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)急性胰腺性胰腺炎時(shí)胃腸道積氣的影響，對(duì)急性胰腺炎常不能作出準(zhǔn)確判斷。炎常不能作出準(zhǔn)確判斷?！緦?shí)驗(yàn)室及其它檢查】【實(shí)驗(yàn)室及其它檢查】CTCT：是診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要是診斷急性胰腺炎的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)方法。必要時(shí)行增強(qiáng)時(shí)行增強(qiáng)CTCT或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)

6、或動(dòng)態(tài)增強(qiáng)CTCT檢查。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重檢查。根據(jù)炎癥的嚴(yán)重程度分級(jí)為程度分級(jí)為A-EA-E級(jí)。級(jí)。A A級(jí)：正常胰腺。級(jí)：正常胰腺。B B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變。局部或彌漫的腺體增大。級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變。局部或彌漫的腺體增大。C C級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。 D D級(jí)：級(jí)：除除C C級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰 周單個(gè)液體積聚。周單個(gè)液體積聚。E E級(jí)：級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪 壞死，胰腺膿腫。壞死，胰腺膿腫。【診斷及鑒別診斷】【診斷及鑒別診斷】診斷：診

7、斷：1.1.臨床表現(xiàn)：突發(fā)性上腹部疼痛、腹脹、惡心、臨床表現(xiàn)：突發(fā)性上腹部疼痛、腹脹、惡心、嘔吐、發(fā)熱等；嘔吐、發(fā)熱等；2.2.誘因：有膽結(jié)石、胰管結(jié)石病史，或暴飲暴食誘因：有膽結(jié)石、胰管結(jié)石病史，或暴飲暴食史；史；3.3.腹部體征：上腹部壓痛、反跳痛、腸脹氣、腹腹部體征：上腹部壓痛、反跳痛、腸脹氣、腹水征；水征；4.4.相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：相關(guān)實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查：5.5.腹腔穿刺腹腔穿刺。【診斷及鑒別診斷】【診斷及鑒別診斷】鑒別診斷：鑒別診斷： 胰腺炎胰腺炎 瘍穿孔瘍穿孔 膽石癥膽石癥病史病史 常于暴飲常于暴飲 突發(fā)上腹突發(fā)上腹 脂餐后誘發(fā)脂餐后誘發(fā) 暴食后突暴食后突 痛迅速痛迅速 右上

8、腹痛右上腹痛 發(fā)急性腹痛發(fā)急性腹痛 彌散全腹彌散全腹 向右肩放射向右肩放射過去史過去史 膽結(jié)石史膽結(jié)石史 有潰瘍病有潰瘍病 類似發(fā)作史類似發(fā)作史體征體征 輕度肌緊輕度肌緊 板樣腹板樣腹 莫非征陽性莫非征陽性 腸麻痹腸麻痹 腸鳴音減弱腸鳴音減弱 可有黃疽可有黃疽 肝濁音界消失肝濁音界消失輔檢輔檢 淀粉酶增高淀粉酶增高 膈下游離氣體膈下游離氣體 膽囊膽管結(jié)石膽囊膽管結(jié)石【診斷及鑒別診斷】【診斷及鑒別診斷】入院時(shí)入院入院48h內(nèi)內(nèi)年齡55歲血球比積下降血球比積下降10%WBC16109/LBUN上升上升1.8mmol/L血糖11mmol/L血鈣血鈣350U/LPaO2250U/L堿缺失堿缺失4mmo

9、l/L液體丟失液體丟失6LRanson指標(biāo) 符合Ranson診斷指標(biāo)3項(xiàng)-重癥急性胰腺炎【診斷及鑒別診斷】【診斷及鑒別診斷】nBalthazarCT嚴(yán)重指數(shù) CTSICT分級(jí)CT評(píng)分壞死區(qū)域壞死評(píng)分A0無0B11/32C21/26E4CTSI=CT分級(jí)評(píng)分+壞死評(píng)分 010分【治【治 療】療】輕型：輕型：35天可治愈。天可治愈。1.禁食、胃腸減壓；禁食、胃腸減壓；-胰腺休息胰腺休息2.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；3.保障能量供應(yīng)；保障能量供應(yīng)；4.止痛：止痛：阿托品、阿托品、654-2、度冷丁、氯丙嗪、嗎啡、度冷丁、氯丙嗪、嗎啡5.抑酸治療：抑酸治療：H2-RA、PPI

10、6.生長(zhǎng)抑素：常用八肽、十四肽生長(zhǎng)抑素：常用八肽、十四肽7.抗生素?？股亍！局巍局?療】療】重型：病死率重型：病死率30%60%（早期治療）（早期治療）1.1.監(jiān)護(hù)：生命體征、尿量、腹部體征、實(shí)驗(yàn)監(jiān)護(hù)：生命體征、尿量、腹部體征、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢測(cè)。室及影像學(xué)檢測(cè)。2.2.抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂；抗休克及糾正水電解質(zhì)平衡紊亂；3.3.抑制或減少胰液分泌：抑制或減少胰液分泌：a.a.禁食、胃腸減壓；禁食、胃腸減壓；b.b. 抑酸；抑酸；c.c.生長(zhǎng)抑素類藥物。生長(zhǎng)抑素類藥物。4.4.抑制胰酶活性：加貝酯（抑制胰酶活性：加貝酯（FoyFoy）、抑肽酶、）、抑肽酶、5-5-氟尿嘧啶、鹽酸普魯卡

11、因等。氟尿嘧啶、鹽酸普魯卡因等。用于早期，用于早期，療效？療效？5.5.解痙止痛：阿托品、解痙止痛：阿托品、654-2、杜冷丁啡。杜冷丁啡。6.6.防治感染：防治感染：針對(duì)針對(duì)G G- -桿菌用藥，兼顧厭氧，預(yù)桿菌用藥，兼顧厭氧，預(yù)防用藥防用藥？【治【治 療】療】【治【治 療】療】重型：病死率重型：病死率30%60%（早期治療）（早期治療）7.7.血管活性藥物：如丹參、前列腺素血管活性藥物：如丹參、前列腺素E1等等。8.8.營(yíng)養(yǎng)支持：營(yíng)養(yǎng)支持：TPNTPN？、ENEN、EENEEN。鼻空腸要素。鼻空腸要素飲食。能量密度為飲食。能量密度為4.184J/ml4.184J/ml。9.9.防治腸道衰竭

12、：防治腸道衰竭：a.a.盡早恢復(fù)腸道功能；盡早恢復(fù)腸道功能；b.b.調(diào)節(jié)腸道菌群，改善宿主腸道微生態(tài)平調(diào)節(jié)腸道菌群，改善宿主腸道微生態(tài)平衡；衡；c.c.選擇性腸道去污（選擇性腸道去污（SDDSDD）；）；d.d.盡早盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng);e.;e.補(bǔ)充外源性生長(zhǎng)因子和補(bǔ)充外源性生長(zhǎng)因子和代謝必需物質(zhì)代謝必需物質(zhì)。10.10.并發(fā)癥處理：并發(fā)癥處理：ARDSARDS、急性腎衰、心衰。、急性腎衰、心衰?！局巍局?療】療】【治【治 療】療】重型：病死率重型：病死率30%60%（早期治療）（早期治療）11.EST：用于膽源性胰腺炎、胰管結(jié)石等。：用于膽源性胰腺炎、胰管結(jié)石等。12.腹腔灌注：慎

13、重腹腔灌注：慎重13.血液靜化：血液靜化：14.外科手術(shù)：外科手術(shù)：a.與其它急腹癥難鑒別；與其它急腹癥難鑒別；b.內(nèi)內(nèi)科治療無效；科治療無效；c.并發(fā)胰腺膿腫、彌漫性腹并發(fā)胰腺膿腫、彌漫性腹膜炎、腸麻痹腸壞死；膜炎、腸麻痹腸壞死；d.急性狀態(tài)膽源急性狀態(tài)膽源性胰腺炎性胰腺炎【治【治 療】療】重型：病死率重型：病死率30%60%（中期治療）（中期治療）1.1.此期指急性胰腺炎發(fā)病二周之后，此期指急性胰腺炎發(fā)病二周之后，主要矛盾轉(zhuǎn)化為壞死胰腺的感染與主要矛盾轉(zhuǎn)化為壞死胰腺的感染與臟器功能衰竭。臟器功能衰竭。2.2.繼續(xù)加強(qiáng)前期治療：繼續(xù)加強(qiáng)前期治療：3.3.外科手術(shù)治療：是否外科手術(shù)治療外科手術(shù)治療：是否外科手術(shù)治療取決于有無感染，通常認(rèn)為無菌性取決于有無感染，通常認(rèn)為無菌性壞死不需外科手術(shù)治療，而感染性壞死不需外科手術(shù)治療，而感染性壞死則需手術(shù)治療。壞死則需手術(shù)治療?！局巍局?療】療】重型：病死率重型：病死率30%60%（晚期治療）（晚期治療）1.1.胰腺膿腫：經(jīng)臨床及胰腺膿腫：經(jīng)臨床及CT檢查證實(shí)有膿腫檢查證實(shí)有膿腫形成者，應(yīng)立即作手術(shù)引流。形成者，應(yīng)立即作手術(shù)引流。2.2.假性囊腫：假性囊