正中神經(jīng)損傷

1、正中神經(jīng)在腕部較表淺,易被銳器傷及。肱骨保上骨折與月骨脫位,常合并正中神經(jīng)傷,多為挫傷或擠壓傷。繼發(fā)于肩關(guān)節(jié)脫位者為牽拉傷。此外，正中神經(jīng)可因腕部骨質(zhì)增生、腕橫韌帶肥厚或旋前圓肌的肥大，而產(chǎn)生慢性神經(jīng)壓迫癥狀。筆者1956-2007年2月共收治正中神經(jīng)損傷600余例，隨訪410例，絕大多數(shù)病例應(yīng)用外膜縫合法,獲得滿意療效。其中正中神經(jīng)全斷254例，合并尺神經(jīng)傷91例，外膜縫合優(yōu)良率占71.2%。單純正中神經(jīng)損傷的外膜縫合優(yōu)良率84%。 (一)概述應(yīng)用解剖正中神經(jīng)以兩根起自臂叢,其中根起自內(nèi)側(cè)束,另一根起自外側(cè)束。此神經(jīng)由C68及T1神經(jīng)纖維組成。正中神經(jīng)內(nèi)側(cè)根在腋動(dòng)脈止點(diǎn)和肱動(dòng)脈起點(diǎn)前而下降,

2、并與正中神經(jīng)外側(cè)根相吻合。此時(shí)正中神經(jīng)沿肱動(dòng)脈外側(cè)下行，在喙肱肌止點(diǎn)平面,橫過(guò)肱動(dòng)脈前面到動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，在肘窩處,位于肱二頭肌腱膜及肘正中靜脈的深面,然后在旋前圓肌二頭之間進(jìn)入前臂,并沿前臂淺深兩肌群間向下行。至腕部變淺表,緊貼掌長(zhǎng)肌深面，指淺屈肌的淺面,通過(guò)腕橫韌帶下進(jìn)人手掌。正中神經(jīng)在掌腱膜和掌淺動(dòng)脈弓的覆蓋下發(fā)出八個(gè)終末支。正中神經(jīng)在前臂發(fā)出肌支支配旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌、指淺屈肌、指深屈肌橈側(cè)半(示、中指指深屈肌)、拇長(zhǎng)屈肌。剛過(guò)腕管向橈側(cè)發(fā)出魚(yú)際肌支支配拇短展肌、拇短屈肌(淺頭) ,拇對(duì)掌肌。在手部發(fā)出分支支配手掌橈側(cè)2/3皮膚及橈側(cè)3個(gè)半指皮膚的感覺(jué);并發(fā)支支配第1.2蚓狀肌(圖

3、29-4-21)。臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷1. 腕部正中神經(jīng)完全斷裂(圖29-4-22)(1)運(yùn)動(dòng):三個(gè)魚(yú)際肌即拇對(duì)掌肌、拇短展肌及拇短屈肌淺頭癱瘓,故拇指不能對(duì)掌,不能與手掌平面形成90角,不能用拇指指腹接觸其他指尖。大魚(yú)際肌萎縮形成猿手畸形。拇短屈肌有時(shí)為異常的尺神經(jīng)供給。(2)感覺(jué):正中神經(jīng)損傷對(duì)手部感覺(jué)的影響最大。傷后,在掌側(cè)拇示、中指及環(huán)指橈側(cè)半,在背側(cè)示指、中指遠(yuǎn)節(jié)喪失感覺(jué)。由于喪失感覺(jué),手功能受到嚴(yán)重影響,拿東西易掉,無(wú)實(shí)物感,容易受到外傷及燙傷。(3)營(yíng)養(yǎng)改變:手部皮膚指甲均有顯著營(yíng)養(yǎng)改變,指骨萎縮,指端變得小而尖。2.肘部正中神經(jīng)損傷(1)運(yùn)動(dòng):除上述改變外,尚有旋前圓肌

4、、旋前方肌、橈側(cè)腕屈肌.指淺屈肌、指深屈肌橈側(cè)半拇長(zhǎng)屈肌及掌長(zhǎng)肌癱瘓,故拇指和示指不能屈曲，握拳時(shí)拇指和示指仍伸直。有的中指能部分屈曲。(2)感覺(jué)與營(yíng)養(yǎng)改變:同前。正中神經(jīng)損傷常合并灼性神經(jīng)痛。治療原則早期手術(shù)縫合效果一般較好，但手內(nèi)肌恢復(fù)較差。如神經(jīng)功能恢復(fù)不佳,可采用對(duì)掌肌成形術(shù)及其他肌腱轉(zhuǎn)移術(shù),以改善屈拇、屈指拇對(duì)掌功能。(二)正中神經(jīng)的顯露1.前臂及掌部正中神經(jīng)的顯露(圖29-4-23AC) 體位同前 手術(shù)步驟:(1)切口:手部切口起自近側(cè)掌紋,沿大魚(yú)際基底至腕橫紋。如需較大顯露,可由上述切口向前臂做波浪狀延伸,達(dá)需要的長(zhǎng)度(圖29-4-23A)。(2)向兩側(cè)牽開(kāi)皮瓣,在掌部切開(kāi)掌腱膜

5、,在前臂于掌長(zhǎng)肌與橈側(cè)腕屈肌之間切開(kāi)筋膜,將掌長(zhǎng)肌及指淺屈肌向尺側(cè)牽開(kāi),橈側(cè)腕屬肌向橈側(cè)牽開(kāi),在傷口基底部細(xì)心地顯露出正中神經(jīng)(圖29-4-23B)。(3)為了修復(fù)神經(jīng),有時(shí)需在腕橫韌帶深面游離正中神經(jīng)。可切斷腕橫韌帶，顯露正中神經(jīng)。正中神經(jīng)在腕管內(nèi)稍偏向橈側(cè),在腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)發(fā)出返支支配大魚(yú)際肌肉，切勿損傷(圖29-4-23C)。2.肘部正中神經(jīng)的顯露(圖29-4-24AC):體位同前。手術(shù)步驟:(1)切口:取S形切口,由肱二頭肌內(nèi)側(cè)向下，沿肘屈紋向外,再沿肱橈肌前緣向下至需要的長(zhǎng)度。切開(kāi)淺筋膜,必要時(shí)可結(jié)扎淺靜脈(圖29-4-24A)。(2)牽開(kāi)皮瓣，顯露肱二頭肌腱，沿其內(nèi)緣切開(kāi)深筋膜及肱二

6、頭肌腱膜。腱膜深面有肱動(dòng)、靜脈及正中神經(jīng),慎勿損傷(圖29-4-24B)。(3)牽開(kāi)肱二頭肌腱及其腱膜;顯露正中神經(jīng)和肱動(dòng)脈。肌腱的尺側(cè)為肱動(dòng)脈及伴行靜脈,正中神經(jīng)在動(dòng)靜脈的尺側(cè)(圖29-4-24C).3,上臂上部正中神經(jīng)的顯露(圖29-4-25A、B)仰臥體位患肢置于手術(shù)臺(tái)旁桌上,上臂外展90手掌朝上。手術(shù)步驟:(1)切口;起自胸大肌下緣,沿喙肱肌、肱二頭肌內(nèi)側(cè)緣向遠(yuǎn)側(cè)切開(kāi)(腋,肱動(dòng)脈的投影線在鎖骨中點(diǎn)至肘窩中點(diǎn)的連線上)至需要的長(zhǎng)度。必要時(shí)可向兩端延伸(圖29-4-25A)。(2)沿切口方向切開(kāi)深筋膜,顯露喙肱肌、肱二頭肌,將其向外牽開(kāi),將肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭向內(nèi)牽開(kāi)。切開(kāi)神經(jīng)血管束的鞘膜,可見(jiàn)

7、肱動(dòng)脈前外有正中神經(jīng),內(nèi)有尺神經(jīng),與血管貼近。肱靜脈在動(dòng)脈的尺側(cè),較動(dòng)脈為淺。細(xì)心分離神經(jīng)與血管。術(shù)中可用橡皮條牽引，以便于分離(圖29-4-25B)(三三)拇指對(duì)掌功能重建拇指對(duì)掌功能重建正中神經(jīng)損傷后不能修復(fù)或修復(fù)后對(duì)掌功能恢復(fù)不佳者,可通過(guò)肌腱轉(zhuǎn)移或掌骨間植骨固定重建拇指對(duì)掌功能?？晒┺D(zhuǎn)移重建拇對(duì)掌功能的有環(huán)指指淺屈肌、掌長(zhǎng)肌、尺側(cè)腕伸肌、小指展肌和拇短屈肌等，可酌情選用。在無(wú)合適肌肉可供轉(zhuǎn)移及拇指內(nèi)收位攣縮時(shí),方可考慮用第1.2掌骨間植骨固定術(shù),固定于對(duì)掌位。1.小指展肌移位重建拇指對(duì)掌功能(圖29-4-26AD)體位同前。采用臂叢麻醉或局麻。手術(shù)步驟:(1)切口:起自小指掌指關(guān)節(jié)尺側(cè)

8、,沿小魚(yú)際上行，至腕部轉(zhuǎn)向腕橫紋，止于腕橫紋中點(diǎn)(圖29-4-26A).(2)切開(kāi)皮膚,游離皮瓣后向橈側(cè)牽開(kāi),顯露小魚(yú)際肌,小指展肌位于最尺側(cè),止于近節(jié)指骨基部尺側(cè)及伸肌腱擴(kuò)展部。分離、切斷小指展肌止點(diǎn),向近側(cè)游離,保留其豌豆骨附麗和供給該肌的神經(jīng)血管束(圖29-4-26B),因神經(jīng)血管束在豆?fàn)罟沁h(yuǎn)端從橈側(cè)進(jìn)人該肌，解剖時(shí)應(yīng)從尺側(cè)分離(圖29-4-26C).(3)于拇指掌指關(guān)節(jié)橈側(cè)做一長(zhǎng)約3cm的縱行切口,顯露拇展短肌的腱膜。在兩切口之間經(jīng)大魚(yú)際部做皮下隧道。翻轉(zhuǎn)小指展肌,通過(guò)皮下隧道由拇指切口抽出其游離端。拇指置于外展對(duì)掌位，將小指展肌止端縫于拇短展肌的腱膜上(圖29-4-26D)。注意勿將

9、供給小指展肌的神經(jīng)血管扭轉(zhuǎn)或牽拉過(guò)緊。(4)術(shù)后用前臂石膏托固定,拇指保持外展對(duì)掌位,3周后去除固定,開(kāi)始功能訓(xùn)練。2.環(huán)指指淺屈肌移位重建 拇指對(duì)掌功能仰臥體位,患肢安置于手術(shù)臺(tái)旁桌上。采用臂叢麻醉?？稍诔錃庵寡獛逻M(jìn)行。手術(shù)步驟見(jiàn)圖（29-4-27AC.）(1)于環(huán)指近側(cè)指節(jié)橈側(cè)做一正側(cè)縱切口(圖29-4-27A),長(zhǎng)約2cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織，向掌側(cè)游離皮瓣,將皮瓣和指神經(jīng)血管束- - 并向前分離和牽開(kāi)，顯露屈指肌腱鞘?？v行切開(kāi)腱鞘,找出環(huán)指指淺屈肌腱,于距其止點(diǎn)約0.5cm處切斷之。(2)于腕部屈面尺側(cè)沿腕屈橫紋做一L形切口,長(zhǎng)約5cm(圖29-4-27A),切開(kāi)皮膚,皮下組織及深筋

10、膜,向橈側(cè)牽開(kāi)皮瓣。找出環(huán)指指淺屈肌腱,將其遠(yuǎn)段由此切口抽出，再向上游離至肌腹部。于腕部切口尺側(cè)找出尺側(cè)腕屬肌腱,將其游離至豌豆骨的止點(diǎn)處。切取尺側(cè)腕屈肌腱遠(yuǎn)端橈側(cè)半約2.5cm長(zhǎng)的腱條,不切斷遠(yuǎn)側(cè)止點(diǎn)，將腱條反轉(zhuǎn)縫合,形成一人造滑車(chē)(圖29-4-27B)。(3)于拇指掌指關(guān)節(jié)背面尺側(cè)做一縱切口(圖29-4-27A),長(zhǎng)約2cm,顯露拇指近節(jié)指骨基部尺側(cè)的骨面,用手鉆在近節(jié)指骨基部由尺側(cè)向橈側(cè)鉆一骨洞。從拇指切口經(jīng)拇指背側(cè)和橈側(cè)至腕部切口做一皮下隧道。將環(huán)指指淺屈肌腱穿過(guò)尺側(cè)腕屈肌腱的滑車(chē),通過(guò)皮下隧道由拇指切口抽出(圖29-4-27B). 縫合環(huán)指和腕部的切口。(4)置拇指于外展對(duì)掌位,用不

11、銹鋼絲行拉出鋼絲祛,將環(huán)指指淺屈肌腱在維持適當(dāng)張力下,縫合固定于拇指近節(jié)指骨尺側(cè)之骨洞內(nèi)(圖29-4-27C)?？p合拇指切口。(5)術(shù)后用前臂石膏托固定拇指于外展對(duì)掌位,4周后去除固定，開(kāi)始功能訓(xùn)練。3.拇短屈肌移位重建拇指對(duì)掌功能本法系朱偉、王澍寰等于1995年首先報(bào)道。手術(shù)主要步驟:(1)切口:于拇指掌指關(guān)節(jié)橈背側(cè)做一S形切口，顯露拇短屈肌與拇短展肌(圖29-4-28A)。(2)切斷拇短屈肌止點(diǎn),盡量向遠(yuǎn)端多切下1.01.5cm腱膜(圖29-4-28B)。(3)拇短屈肌移位:于拇指近節(jié)顯露游離拇長(zhǎng)伸肌腱.將拇指置于對(duì)掌位,然后將拇短屈肌腱從拇長(zhǎng)伸肌腱深面繞過(guò)返折拉向拇短展肌止點(diǎn),并與之牢固

12、縫合,同時(shí)將拇短屈肌腱與拇長(zhǎng)伸肌腱返折處亦做縫合固定(圖29-4-28C)。 (4)術(shù)后用虎口U形石膏托將拇指固定于外展對(duì)掌位。4周后去除固定,開(kāi)始進(jìn)行拇指外展對(duì)掌功能訓(xùn)練。4.尺側(cè)伸腕肌拇短伸肌腱移位重建拇指對(duì)掌功能本法系成效敏、董震、顧玉東等于2003年首先報(bào)道。手術(shù)主要步驟:(1)在前臂下段和腕部尺背側(cè)作弧形切口,暴露尺側(cè)腕伸肌,在止點(diǎn)處離斷,并向近端游離約8cm。(2)在腕.上尺背側(cè)作長(zhǎng)約4cm橫行切口,將尺側(cè)腕伸肌經(jīng)皮下隧道從背側(cè)轉(zhuǎn)移至腕掌側(cè)切口中拉出。(3)在腕部和拇指橈背側(cè)作橫行或弧形切口，暴露拇短伸肌,在肌腱和肌腹交界處切斷后,向遠(yuǎn)端游離至拇指近節(jié)指骨基底背側(cè)附著點(diǎn)處抽出。然后

13、，從拇長(zhǎng)伸肌腱下方通過(guò),繞到拇指的尺側(cè)，在拇長(zhǎng)伸肌腱前方通過(guò)皮下隧道(魚(yú)際區(qū)到腕前方切口之間,方向與第1掌骨一致)至腕掌側(cè)切口中拉出，與尺側(cè)腕伸肌腱在拇指對(duì)掌位(稍矯正過(guò)度)編織縫合(圖29-4-29),關(guān)閉切口。(4)術(shù)后腕關(guān)節(jié)掌屈、拇指充分外展和對(duì)掌位石膏托固定。(四)屈指功能重建高位正中神經(jīng)不可逆性損傷或損傷修復(fù)后功能恢復(fù)不佳者，可造成旋前圓肌、旋前方肌、橈側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌、指淺屈肌、示中指深屈肌拇長(zhǎng)屈肌、魚(yú)際肌及第1、2蚓狀肌癱瘓?？尚星腹δ苤亟?將肱橈肌移位修復(fù)拇長(zhǎng)屈肌,同時(shí)將示中指指深屈肌與環(huán)小指指深屈肌縫合在一起。手術(shù)要點(diǎn):(1)切口:于前臂下段做S形切口，顯露拇長(zhǎng)屈肌腱、肱橈