慢性穩(wěn)定型心絞痛

1、心絞痛（心絞痛（Angina pectoris）【定義定義】由于冠狀動(dòng)脈供血不足由于冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的，缺血、導(dǎo)致心肌急劇的、暫時(shí)的，缺血、缺氧而引起的以胸痛為主要癥狀缺氧而引起的以胸痛為主要癥狀的綜合征。的綜合征。穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛 心絞痛發(fā)作的位置、性質(zhì)、持續(xù)心絞痛發(fā)作的位置、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、誘因、緩解方式在數(shù)周內(nèi)無時(shí)間、誘因、緩解方式在數(shù)周內(nèi)無顯著變化的患者顯著變化的患者（1）冠心臟病，占）冠心臟病，占 95%以上。（以上。（2）嚴(yán)重）嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全。（的主動(dòng)脈狹窄或關(guān)閉不全。（3）肥厚性）肥厚性心肌病。（心肌病。（4）先天性冠狀動(dòng)脈畸形。）先天性冠

2、狀動(dòng)脈畸形。（5）梅毒性冠狀動(dòng)脈炎）梅毒性冠狀動(dòng)脈炎2、誘因、誘因 勞累、情激、飽食、受寒、陰雨天氣、勞累、情激、飽食、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等急性循環(huán)衰竭等3、發(fā)病機(jī)制、發(fā)病機(jī)制 主要為冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)主要為冠脈的供血與心肌的需血之間發(fā)生矛盾生矛盾 發(fā)病機(jī)理發(fā)病機(jī)理 冠心病冠心病 冠脈狹窄冠脈狹窄( (大于大于75%75%或冠脈痙攣或冠脈痙攣+ +側(cè)枝循環(huán)不良側(cè)枝循環(huán)不良) )心肌血供需失衡心肌血供需失衡心肌急劇短暫缺血缺氧心肌急劇短暫缺血缺氧心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物增多心肌內(nèi)代謝產(chǎn)物增多刺激心臟神經(jīng)刺激心臟神經(jīng)經(jīng)脊髓傳至大腦經(jīng)脊髓傳至大腦心前區(qū)和相關(guān)脊神經(jīng)分布區(qū)域劇痛心前區(qū)和相關(guān)脊

3、神經(jīng)分布區(qū)域劇痛 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心絞痛分級(jí)（心絞痛分級(jí)（CCSCCS）I級(jí)級(jí)-一般體力活動(dòng)不受限一般體力活動(dòng)不受限II級(jí)級(jí)-一般體力活動(dòng)輕度受限一般體力活動(dòng)輕度受限III級(jí)級(jí)-一般體力活動(dòng)明顯受限一般體力活動(dòng)明顯受限IV級(jí)級(jí)-不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)不能進(jìn)行任何體力活動(dòng),靜息時(shí)也靜息時(shí)也 發(fā)生心絞痛發(fā)生心絞痛冠心病冠心病 輔助檢查輔助檢查 冠心病冠心病 多無異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大多無異常發(fā)現(xiàn)或有心臟增大心臟心臟X X線檢查線檢查心電圖檢查心電圖檢查有陳舊心梗有陳舊心梗.室內(nèi)阻室內(nèi)阻滯和滯和ST-T異常異常當(dāng)疑有右室或正后壁缺血時(shí)，應(yīng)該加做右當(dāng)疑有右室或正后壁缺血時(shí)，應(yīng)該加做右胸

4、導(dǎo)聯(lián)（胸導(dǎo)聯(lián)（V3RV5R）及）及/或正后壁導(dǎo)聯(lián)或正后壁導(dǎo)聯(lián)（V7V9）。）。所有擬診心絞痛患者均應(yīng)做所有擬診心絞痛患者均應(yīng)做12導(dǎo)聯(lián)心電圖。導(dǎo)聯(lián)心電圖。正常不能排除冠心病心絞痛。正常不能排除冠心病心絞痛。心電圖檢查心電圖檢查發(fā)作時(shí)心電圖發(fā)作時(shí)心電圖: ST: ST段壓低段壓低0.10.1毫伏毫伏 T T波倒置或直立波倒置或直立( (平時(shí)倒置平時(shí)倒置) ) 心內(nèi)膜下更容易缺血，故常見反應(yīng)心內(nèi)膜下心內(nèi)膜下更容易缺血，故常見反應(yīng)心內(nèi)膜下心肌缺血的心肌缺血的STST段壓低，發(fā)作緩解后恢復(fù)段壓低，發(fā)作緩解后恢復(fù)心電圖檢查心電圖檢查冠心病冠心病 分級(jí)活動(dòng)平板或踏車分級(jí)活動(dòng)平板或踏車平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)平板運(yùn)動(dòng)試

5、驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)：陽性標(biāo)準(zhǔn)：ECGECG改變改變主要以主要以STST段水平型或段水平型或下斜型壓低下斜型壓低0.1mv0.1mv持續(xù)持續(xù)2 2分鐘分鐘負(fù)荷心電圖負(fù)荷心電圖冠心病冠心病 連續(xù)記錄連續(xù)記錄2424小時(shí)小時(shí)ECGECG變化，顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)變化，顯示活動(dòng)和癥狀出現(xiàn)時(shí)心電圖變化，從中發(fā)現(xiàn)時(shí)心電圖變化，從中發(fā)現(xiàn)STSTT T改變及各種心律改變及各種心律失常失常動(dòng)態(tài)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖冠心病冠心病 左前降支狹窄左前降支狹窄 左前降支正常左前降支正常冠脈造影冠脈造影一支冠狀動(dòng)脈狹窄一支冠狀動(dòng)脈狹窄50%以上以上冠心病冠心病 右冠脈狹窄右冠脈狹窄 左旋支狹窄左旋支狹窄冠脈造影冠脈造影CTCT圖像重建法

6、圖像重建法容積再現(xiàn)重建二維曲面重建最大密度投影重建22心臟神經(jīng)官能癥心臟神經(jīng)官能癥-左胸或心尖部左胸或心尖部,疼痛太短或疼痛太短或太長(zhǎng)太長(zhǎng),刺痛或隱痛刺痛或隱痛, 喜深呼吸喜深呼吸, 可活動(dòng)可活動(dòng), 活動(dòng)之活動(dòng)之后發(fā)作，硝酸甘油見效時(shí)間長(zhǎng)后發(fā)作，硝酸甘油見效時(shí)間長(zhǎng)急性心梗急性心梗-胸痛更劇烈胸痛更劇烈,時(shí)間長(zhǎng)時(shí)間長(zhǎng)(數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)),伴休伴休克克.心律失常心律失常ST抬高及異常抬高及異常Q波波, 酶學(xué)改變酶學(xué)改變非冠心病心絞痛非冠心病心絞痛-相關(guān)病史和體征相關(guān)病史和體征, 冠脈造影冠脈造影陰性陰性肋間神經(jīng)痛肋間神經(jīng)痛-持續(xù)性刺痛持續(xù)性刺痛,體位變動(dòng)加劇體位變動(dòng)加劇,局部局部壓痛壓痛冠心病冠心病

7、【鑒別診斷鑒別診斷】藥品名稱 常用劑量 服藥方法 選擇性 普奈洛爾 1020 mg 每日23 次口服 非選擇性 美托洛爾 25100 mg 每日 2 次口服 1 選擇性 美托洛爾緩釋片 50200 mg 每日 1 次口服 1 選擇性 阿替洛爾 2550 mg 每日 2 次口服 1 選擇性 比索洛爾 510 mg 每日 1 次口服 1 選擇性 阿羅洛爾 510 mg 每日 2 次口服 、選擇性 表 常用 受體阻滯劑 表 臨床常用他汀類藥物 藥品名稱 常用劑量 服用方法 洛伐他汀 2540 mg 晚上 1 次口服 辛伐他汀 2040 mg 晚上 1 次口服 阿托伐他汀 1020 mg 每日 1 次口服 普伐他汀 2040 mg 晚上 1 次口服 氟伐他汀 4080 mg 晚上 1 次口服 瑞舒伐他汀 510 mg 晚上 1 次口服 血脂康 600 mg 每日 2 次口服 表表 臨床常用的臨床常用的 ACEI劑量劑量 藥品名稱 常用劑量 服用方法 分類 卡托普利 12.550 mg 每日 3 次口服 巰基 伊那普利 510 mg 每日 2 次口服 羧基 培哚普利 48 mg 每日 1 次口服 羧基 雷米普利 510 mg 每日 1 次口服 羧基 貝那普利 1020 mg 每日