急性冠脈綜合征(PPT)

1、 急性冠脈綜合征診治進(jìn)展急性冠脈綜合征診治進(jìn)展 從病理到臨床從病理到臨床 解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科解放軍總醫(yī)院心內(nèi)科 劉宏斌劉宏斌ACS, 對醫(yī)生是挑戰(zhàn)對醫(yī)生是挑戰(zhàn)30%15%13%3.8%3.9%036912151821242730331986年年死亡率死亡率 （%）ASSENT-4直接直接PCIAPEX-MI直接直接 PCI 2006年年CCU之之前時代前時代CCU時代時代 再灌注時代再灌注時代 20年年2026年年1.2%未來未來20年年斑塊破裂或侵蝕斑塊破裂或侵蝕有或無栓塞的血栓形成有或無栓塞的血栓形成急性心臟缺血急性心臟缺血非非ST段抬高段抬高ST段抬高段抬高心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物水

2、平不升高水平不升高心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物水平升高水平升高心肌壞死標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物水平升高水平升高不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛NSTEMI(ECG通常無通常無Q波波)STEMI(ECG通常有通常有Q波波)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征（ACS）臨床表現(xiàn)為急性胸痛的患者臨床表現(xiàn)為急性胸痛的患者 包括肌鈣蛋白包括肌鈣蛋白T T、肌鈣蛋白、肌鈣蛋白I I、肌酸激酶、肌酸激酶MBMB（CK-MBCK-MB）ACS疾病譜Atherothrombosis* is theLeading Cause of Death Worldwide1*Atherothrombosis defined as isch

3、emic heart disease and cerebrovascular disease.1The World Health Report 2001. Geneva. WHO. 2001.22.319.312.69.796.3051015202530Atherothrombosis*Infectious DiseaseCancerInjuriesPulmonary DiseaseAIDSCauses of Mortality (%)CerebralIschemic strokeTransient ischemic attack CardiacMyocardial infarction An

4、gina pectoris (stable, unstable)Peripheral Arterial Disease Critical limb ischemia, claudicationClinical Manifestations of AtherothrombosisACS概念“急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征”（Acute coronary syndrome, Acute coronary syndrome, ACSACS）是由于不穩(wěn)定性斑塊的）是由于不穩(wěn)定性斑塊的破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形破裂，引起冠狀動脈內(nèi)血栓形成所致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的成所致嚴(yán)重心肌缺血而產(chǎn)生的一組進(jìn)展性

5、的臨床綜合征一組進(jìn)展性的臨床綜合征急性冠脈綜合癥包括急性冠脈綜合癥包括（舊分型）1. 不穩(wěn)定性心絞痛；2. 非Q波性心肌梗塞； 3. Q 波性心肌梗塞；4. 猝死急性冠脈綜合征新的分型急性冠脈綜合征新的分型 急性冠狀動脈綜合癥（急性冠狀動脈綜合癥（ACS） ST段持續(xù)抬高的段持續(xù)抬高的ACS 無無ST段抬高的段抬高的ACS（UCAD）STEMINSTEMI UAcTnT ( cTnI ) 0.1g/LCK-MB正正常上限的常上限的2倍倍型型1.充分體現(xiàn)了早期積極主動干預(yù)的新對策，強調(diào)應(yīng)爭取在充分體現(xiàn)了早期積極主動干預(yù)的新對策，強調(diào)應(yīng)爭取在 Q 波出現(xiàn)之前進(jìn)行干預(yù)波出現(xiàn)之前進(jìn)行干預(yù)2. 有或無有

6、或無 ST 段抬高的段抬高的 ACS 兩類病人的干預(yù)對策不同。兩類病人的干預(yù)對策不同。 （1）ST段持續(xù)抬高的段持續(xù)抬高的 ACS ：對此類患者應(yīng)及早迅：對此類患者應(yīng)及早迅速、充分持續(xù)的開通速、充分持續(xù)的開通“罪犯血管罪犯血管”，即開通梗死相關(guān)動。，即開通梗死相關(guān)動。采用手段，如靜脈溶栓或直接經(jīng)皮冠狀動脈介入干預(yù)采用手段，如靜脈溶栓或直接經(jīng)皮冠狀動脈介入干預(yù)（ PCI ）。）。 （2）無）無 ST 段抬高的段抬高的 ACS ：對此類患者主要是積極：對此類患者主要是積極抗栓，禁忌溶栓。經(jīng)抗栓，禁忌溶栓。經(jīng)2-3天充分抗栓和抗缺血治療后，仍天充分抗栓和抗缺血治療后，仍有反復(fù)心肌缺血發(fā)作，或新出現(xiàn)的

7、心功能不全、嚴(yán)重心有反復(fù)心肌缺血發(fā)作，或新出現(xiàn)的心功能不全、嚴(yán)重心律失常、低血壓或二尖瓣返流等高?；颊撸瑧?yīng)于律失常、低血壓或二尖瓣返流等高?；颊撸瑧?yīng)于1周內(nèi)作周內(nèi)作冠狀動脈造影，適宜患者行冠狀動脈造影，適宜患者行 PCI 或或 CAGB 。為什么將為什么將UAUA與與NSTEMINSTEMI列為列為NSTE-ACSNSTE-ACS？ 1 1、對、對AMIAMI的認(rèn)識深化的認(rèn)識深化 2 2、UAUA與與NSTEMINSTEMI在病理學(xué)上極其相似在病理學(xué)上極其相似 3 3、UAUA與與NSTEMINSTEMI臨床表現(xiàn)極其相似臨床表現(xiàn)極其相似 4 4、UAUA與與NSTEMINSTEMI在血管影像學(xué)

8、上的相似在血管影像學(xué)上的相似 5 5、UAUA與與NSTEMINSTEMI在預(yù)后上的相似在預(yù)后上的相似 6 6、UAUA與與NSTEMINSTEMI在治療策略上相同在治療策略上相同ACS病理內(nèi)皮功能內(nèi)皮功能 損傷損傷 炎癥炎癥 危危 險險因因 素素 細(xì)細(xì) 胞胞因因 子子 氧氧 化化應(yīng)應(yīng) 激激動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化共同的發(fā)病機制共同的發(fā)病機制冠狀動脈粥樣硬化性狹窄病變冠狀動脈粥樣硬化性狹窄病變ASAS的形成的形成1 1早期早期 內(nèi)皮功能障礙、血管內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)浸潤、單內(nèi)皮功能障礙、血管內(nèi)膜損傷、脂質(zhì)浸潤、單核細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下演變?yōu)榫奘杉?xì)胞。巨噬細(xì)胞吞噬內(nèi)核細(xì)胞進(jìn)入內(nèi)皮下演變?yōu)榫奘杉?xì)胞。巨噬細(xì)胞吞

9、噬內(nèi)膜下脂質(zhì)（膜下脂質(zhì)（LDLLDL）后形成后形成泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞，后者堆積形成，后者堆積形成脂脂質(zhì)條紋質(zhì)條紋泡沫細(xì)胞壞死，釋放胞漿脂質(zhì)，成為斑塊的泡沫細(xì)胞壞死，釋放胞漿脂質(zhì)，成為斑塊的脂質(zhì)核心脂質(zhì)核心；同時中膜平滑肌細(xì)胞（同時中膜平滑肌細(xì)胞（SMCSMC）由收縮表型演變?yōu)榉置谟墒湛s表型演變?yōu)榉置诒硇?，并遷入內(nèi)膜增殖使內(nèi)膜灶性增厚。增殖的表型，并遷入內(nèi)膜增殖使內(nèi)膜灶性增厚。增殖的SMCSMC及其合成的細(xì)胞外膠元基質(zhì)覆蓋于脂核表面，形成斑及其合成的細(xì)胞外膠元基質(zhì)覆蓋于脂核表面，形成斑塊的塊的纖維纖維帽帽 ASAS斑塊的形成斑塊的形成主要是由富含柔軟粥樣物質(zhì)主要是由富含柔軟粥樣物質(zhì)的脂質(zhì)核心與覆蓋

10、其上的纖的脂質(zhì)核心與覆蓋其上的纖維帽組成維帽組成fibrous caplumenlipid coretunica mediaNon-occlusive lesionStenotic lesion Potentially unstable (if cap thin) Little or no angiographic abnormality Greater lipid content “immature” Often stable (if cap thick) Abnormal angiogram More fibrous “mature”Libby, P. Nature-Medicine 1:

11、17-18, 1995穩(wěn)定性斑塊：穩(wěn)定性斑塊： 斑塊呈同心狀，具有較多斑塊呈同心狀，具有較多SMC和細(xì)胞外基和細(xì)胞外基質(zhì)膠原（占斑塊體積質(zhì)膠原（占斑塊體積70%以上），纖維帽厚，以上），纖維帽厚，炎癥細(xì)胞少，脂質(zhì)核心小或無，不易破裂或炎癥細(xì)胞少，脂質(zhì)核心小或無，不易破裂或觸發(fā)危及生命的急性冠脈事件。根據(jù)其造成觸發(fā)危及生命的急性冠脈事件。根據(jù)其造成冠脈狹窄的程度，臨床上可無癥狀或表現(xiàn)為冠脈狹窄的程度，臨床上可無癥狀或表現(xiàn)為穩(wěn)定性心絞痛（穩(wěn)定性心絞痛（AP)Lipid coreAdventitia大脂池（脂質(zhì)核心占大脂池（脂質(zhì)核心占40%40%）；）；大量炎細(xì)胞大量炎細(xì)胞（巨噬、肥大及（巨噬、肥大

12、及T T淋巴細(xì)胞）浸潤；淋巴細(xì)胞）浸潤；斑塊較小，斑塊較小，呈偏心狀，僅導(dǎo)致冠脈管腔輕中度狹窄；呈偏心狀，僅導(dǎo)致冠脈管腔輕中度狹窄；SMCSMC及膠原含量少，纖維帽薄且支撐力差，及膠原含量少，纖維帽薄且支撐力差，其周邊（肩部）最薄弱；其周邊（肩部）最薄弱；易破裂易破裂不穩(wěn)定性斑塊不穩(wěn)定性斑塊AdventitiacoreNon-vulnerable plaque with fibrous tissue that partially blocks blood flow, but is not likely to cause a clot or cardiac eventVulnerable Pla

13、que (TCFA) with lipid-rich core, thin fibrous cap, inflammation at marginsThe “Vulnerable Plaque” Paradigm死于急性心肌梗死（死于急性心肌梗死（AMIAMI）病人的病解發(fā)病人的病解發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)，68%68%的相關(guān)冠脈直徑狹窄的相關(guān)冠脈直徑狹窄50%50%， ACS 60%ACS 60%80%80%由斑塊破裂導(dǎo)致。因此不由斑塊破裂導(dǎo)致。因此不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致的出血和血栓形成、穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致的出血和血栓形成、進(jìn)而閉塞或次全閉塞冠脈，是不穩(wěn)定心進(jìn)而閉塞或次全閉塞冠脈，是不穩(wěn)定心絞痛絞痛(UP)(UP

14、)、AMIAMI和心性猝死共同的病理基和心性猝死共同的病理基礎(chǔ)礎(chǔ) 血管血管外膜外膜ThrombusThrombus forms and extends into the lumen and the plaque 脂質(zhì)脂質(zhì)核心核心血栓形成進(jìn)入管腔和斑塊內(nèi)血栓形成進(jìn)入管腔和斑塊內(nèi)Thrombosis of a Disrupted AtheromaWeakening of the fibrous capThrombogenicity of the lipid coreThe signals that regulate these features of the plaque remain uncer

15、tainFatal thrombusPlaque Rupture: A common substrate for acute myocardial infarctionMichael DaviesEarling FalkParis Constantinides 急性冠脈綜合征的診斷急性冠脈綜合征的診斷臨床表現(xiàn) ： (1) 典型缺血性心臟疼痛：靜息性AP(20min)新近發(fā)生嚴(yán)重AP；(發(fā)病時間2個月以內(nèi))惡化性AP； (2) 不典型： 靜息性疼痛上腹痛初發(fā)的消化不良；胸部刺痛(22%)逐漸加重呼吸困難胸部觸痛(7%) 心絞痛程度加重，頻度增加，出現(xiàn)靜息心絞痛程度加重，頻度增加，出現(xiàn)靜息性心絞痛

16、，性心絞痛，NTGNTG效果較差。心絞痛發(fā)作可伴效果較差。心絞痛發(fā)作可伴有心功能不全的表現(xiàn)或低血壓，胸痛伴有心功能不全的表現(xiàn)或低血壓，胸痛伴STST段段偏移偏移0.10.1mVmV，或新發(fā)或新發(fā)BBBBBB心電圖 靜息ECG：診斷ACS關(guān)鍵 (1) 如何做ECG：發(fā)作/癥狀時做靜息ECG癥狀消失時再做ECG與過去ECG作對照 從中篩選或排除心包炎、肺梗塞、心肌病等. 多導(dǎo)聯(lián)ST-T監(jiān)測 低運動負(fù)荷試驗 適應(yīng)癥： AP發(fā)作停止2448h； 靜息ECG穩(wěn)定； 要 求：運動后HR達(dá)100120次/分負(fù)荷量； 意 義：低運動負(fù)荷試驗?zāi)褪芰己谜撸A(yù)后好，很輕運動即誘發(fā)嚴(yán)重缺血，近期預(yù)后極差，必盡早做PT

17、CA/CABG。如何分析ECG：ST移位/T波改變是ACS最可靠ECG標(biāo)志，2個或2個以上ST1mm(胸導(dǎo)2mm)提示CA閉塞致透壁性缺血；持續(xù)ST MI進(jìn)展標(biāo)志短暫ST：變異性AP特征： ECG正常，但癥狀可疑不能排除ACS(5%)T波改變：胸前導(dǎo)聯(lián)“冠狀T”：LAD嚴(yán)重狹窄。心肌損傷的生物學(xué)標(biāo)志 (1) 心肌肌鈣蛋白T/I(CTnT/cTnI)：肌鈣蛋白有三種CTnT-心肌CTnI-心肌CTnC-骨骼肌(2) CK、CK-MB (峰值正常值上限2倍為異常)(3) 纖維蛋白原/D-=聚體， c-RP(正常10ng/L) (非特異性炎癥活動的敏感指標(biāo))心肌壞死的診斷：心肌壞死的診斷： 血清生化

18、標(biāo)志物的升高血清生化標(biāo)志物的升高 SGOTSGOT、LDHLDH 敏感性與特異性均不理想敏感性與特異性均不理想 MbMb 敏感性高、特異性不夠敏感性高、特異性不夠 CKCK 特異性不夠特異性不夠 CK-MBCK-MB 敏感性與特異性不夠理想。正常人血敏感性與特異性不夠理想。正常人血中中CK-MBCK-MB可能有小量存在，部分可能有小量存在，部分NSTEMINSTEMI、 CK-MB CK-MB不增高，不增高，在在CK-MBCK-MB正常的正常的ACSACS中有中有30-40%30-40%病人增高病人增高 TroponinTroponin 敏感性與特異性均相當(dāng)好敏感性與特異性均相當(dāng)好 肌鈣蛋白肌

19、鈣蛋白者心臟事件發(fā)生危險增加者心臟事件發(fā)生危險增加5-105-10倍；可倍；可依肌鈣蛋白是否增高將依肌鈣蛋白是否增高將ACSACS分為分為UAUA與與NSTEMINSTEMI5. UCG(1) LVEF：是ACS重要預(yù)后變量；(2) 缺血時，LV壁暫時局限性運動或消失；(3) 有無LVH或Aos 如何將如何將UAUA與與NSTEMINSTEMI分開？分開？心肌壞死的診斷：心肌壞死的診斷： 生物標(biāo)記物：生物標(biāo)記物：敏感敏感 病理學(xué)：病理學(xué)：直接光鏡、電鏡觀察，臨床應(yīng)用受限直接光鏡、電鏡觀察，臨床應(yīng)用受限 心電圖：心電圖：給予臨床醫(yī)生大致的判斷給予臨床醫(yī)生大致的判斷 STST段抬高段抬高心肌損傷至

20、壞死的結(jié)局心肌損傷至壞死的結(jié)局 STST段下降段下降可能是可能是UAUA、非非Q Q波或波或Q Q波波MIMI 單純單純T T波倒置波倒置可能是可能是UAUA或非或非Q Q波波MIMI 影像學(xué)：影像學(xué)：超聲心動圖或超聲心動圖或SPECTSPECT：不能區(qū)分新的不能區(qū)分新的MIMI與陳舊與陳舊MIMI，也不能區(qū)分嚴(yán)重缺血與也不能區(qū)分嚴(yán)重缺血與MIMIACS危險分層表表 無無 ST 段抬高的段抬高的 ACS ( UCAD )的臨床危險分層的臨床危險分層危險度分類心絞痛類型缺血持續(xù) 時 間左 心 功能 不 全LVEF 發(fā)作時 ST段壓低 CTnT或 cTnI低危險組初發(fā)勞力型心絞痛 惡化勞力型心絞痛

21、無靜息時發(fā)作含硝酸甘油有效勞力型心絞痛50% 1mm0.1g/L 中危險組亞急性靜息型心絞痛梗死后心絞痛含硝酸甘油有效靜息性心絞痛1mm20min有1mm01g/L*急性靜息型心絞痛系近急性靜息型心絞痛系近2個月內(nèi)有靜息時心絞痛發(fā)作，就診前個月內(nèi)有靜息時心絞痛發(fā)作，就診前48h內(nèi)發(fā)生內(nèi)發(fā)生1次或多次靜息時心絞痛；次或多次靜息時心絞痛； 亞急性靜息型心絞痛系近亞急性靜息型心絞痛系近2個月內(nèi)有靜息時心絞痛發(fā)作，就診前個月內(nèi)有靜息時心絞痛發(fā)作，就診前48h內(nèi)無發(fā)作者；內(nèi)無發(fā)作者； UA與與NSTEMI在血管影像學(xué)的一致，可在血管影像學(xué)的一致，可能是單支或多支病變，可能有一處或多能是單支或多支病變，可

22、能有一處或多處高度狹窄，可能有彌漫性病變，并具處高度狹窄，可能有彌漫性病變，并具不穩(wěn)定性斑塊特征（潰瘍、自發(fā)夾層、不穩(wěn)定性斑塊特征（潰瘍、自發(fā)夾層、血栓形成）血栓形成） 高危高危UA與與NSTEMI均易發(fā)生急性心肌梗死均易發(fā)生急性心肌梗死 TIMI 3318例例UA中有中有21%為為NSTEMI NSTEMI即有肌鈣蛋白升高的病人與心臟事件即有肌鈣蛋白升高的病人與心臟事件及合并癥的發(fā)生有密切關(guān)系及合并癥的發(fā)生有密切關(guān)系 ( 2. ST段抬高的段抬高的ACS危險分層危險分層 ( 2 )采用危險評分法（采用危險評分法（ Risk scoring system ）篩選篩選STEMI的高的高危人群危人

23、群,其評估的變量包括：其評估的變量包括： STEMI 后出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，發(fā)作程度重和持續(xù)時間長；后出現(xiàn)持續(xù)性胸痛，發(fā)作程度重和持續(xù)時間長； 左心功能不全或泵功能衰竭；左心功能不全或泵功能衰竭； 心電圖廣泛心電圖廣泛 ST 抬高；抬高； cTnT（ cTnI ）明顯升高；明顯升高； 既往有既往有 MI 、 PTCA 或或 CABG 等史。等史。 凡具有以上凡具有以上 1 個特征者屬于個特征者屬于 STEMI 高危患者。根據(jù)以上變量的累計數(shù)高危患者。根據(jù)以上變量的累計數(shù)量，即可預(yù)測患者發(fā)生心血管事件危險性高低。量，即可預(yù)測患者發(fā)生心血管事件危險性高低。ACS處理原則急性ST抬高心梗的處理原則早期再

24、灌注治療早期再灌注治療類類（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：A） 對所有對所有STEMI病人應(yīng)該快速評估是否需要再灌注治療，與病人應(yīng)該快速評估是否需要再灌注治療，與醫(yī)院聯(lián)系后快速完成再灌注治療策略。醫(yī)院聯(lián)系后快速完成再灌注治療策略。 STEMISTEMI病人首診醫(yī)院如果沒有在病人首診醫(yī)院如果沒有在9090分鐘之內(nèi)行急診分鐘之內(nèi)行急診PCIPCI的條的條件，若沒有禁忌癥則均應(yīng)該行溶栓治療。件，若沒有禁忌癥則均應(yīng)該行溶栓治療。 Door to needle time 30min Door to balloon time 90min 急診急診早期處理策略早期處理策略 類類（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）病人接觸醫(yī)

25、療系統(tǒng)病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)開始溶栓時間：應(yīng)少于開始溶栓時間：應(yīng)少于30分鐘。分鐘。病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)病人接觸醫(yī)療系統(tǒng)開始球囊擴(kuò)張：應(yīng)少于開始球囊擴(kuò)張：應(yīng)少于90分鐘。分鐘。a. 適合院前溶栓：適合院前溶栓：EMS實施院前溶栓實施院前溶栓30min內(nèi)；內(nèi)；b. 將患者轉(zhuǎn)至不能實施將患者轉(zhuǎn)至不能實施PCI醫(yī)院醫(yī)院30min內(nèi)溶栓；內(nèi)溶栓；c.將患者轉(zhuǎn)至能實施將患者轉(zhuǎn)至能實施PCI醫(yī)院醫(yī)院90min內(nèi)內(nèi)PCI ； 再灌注治療策略的選擇再灌注治療策略的選擇 第一步：評估時間和危險性第一步：評估時間和危險性出現(xiàn)癥狀的時間；出現(xiàn)癥狀的時間；STEMI的危險性；溶栓的風(fēng)險；轉(zhuǎn)運到可熟練行的危險性；溶栓的風(fēng)險；轉(zhuǎn)運

26、到可熟練行PCI導(dǎo)管室的時間導(dǎo)管室的時間第二步：選擇溶栓治療或介入治療第二步：選擇溶栓治療或介入治療 假如在假如在3小時之內(nèi)且介入治療能及時進(jìn)行，則兩種再灌注治療沒有優(yōu)略之分。小時之內(nèi)且介入治療能及時進(jìn)行，則兩種再灌注治療沒有優(yōu)略之分。以下情況優(yōu)先選擇以下情況優(yōu)先選擇 溶栓治療溶栓治療A A 早期表現(xiàn)（癥狀出現(xiàn)小于早期表現(xiàn)（癥狀出現(xiàn)小于3 3小時且不能及時行介小時且不能及時行介入治療：見下面）入治療：見下面）B B 不能選擇介入治療不能選擇介入治療 1 1 導(dǎo)管室被占用或不能用導(dǎo)管室被占用或不能用； 2 2 進(jìn)入血管困難進(jìn)入血管困難； 3 3 缺乏熟練進(jìn)行缺乏熟練進(jìn)行PCIPCI的導(dǎo)管室條件的

27、導(dǎo)管室條件C C 不能及時行介入治療不能及時行介入治療 1 轉(zhuǎn)運延遲轉(zhuǎn)運延遲； 2 2（就診介入治療）比（就診開始（就診介入治療）比（就診開始 溶栓治療）時間要延遲溶栓治療）時間要延遲1 1小時以上小時以上； 3 3 就診導(dǎo)管室介入治療時間超過就診導(dǎo)管室介入治療時間超過9090分鐘分鐘以下情況優(yōu)先選擇以下情況優(yōu)先選擇 介入治療介入治療A A 有外科支持的熟練有外科支持的熟練PCIPCI技術(shù)及條件技術(shù)及條件 1 1 就診導(dǎo)管室介入治療時間小于就診導(dǎo)管室介入治療時間小于9090分鐘分鐘； 2 2（就診導(dǎo)管室介入治療）比（就診溶栓治（就診導(dǎo)管室介入治療）比（就診溶栓治 療）時間小于療）時間小于1 1

28、小時小時B B 高危高危STEMISTEMI患者患者 1 1 心源性休克心源性休克 2 Killip3 2 Killip3級以上級以上C C 有溶栓治療的禁忌癥，包括出血和腦出血的風(fēng)險增加有溶栓治療的禁忌癥，包括出血和腦出血的風(fēng)險增加D D 后期表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)超過后期表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)超過3 3小時小時E E 診斷診斷STEMISTEMI有疑問有疑問 藥物再灌注治療藥物再灌注治療l 溶栓溶栓適應(yīng)證適應(yīng)證：類類1、沒有禁忌證，、沒有禁忌證，STEMI病人癥狀出現(xiàn)病人癥狀出現(xiàn)12小時之內(nèi)，至少兩個胸前導(dǎo)小時之內(nèi)，至少兩個胸前導(dǎo)聯(lián)或至少兩個肢體導(dǎo)聯(lián)聯(lián)或至少兩個肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過段抬高超過0.1mV。

29、（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：A）2、沒有禁忌證，、沒有禁忌證，STEMI病人癥狀出現(xiàn)病人癥狀出現(xiàn)12小時之內(nèi)，新出現(xiàn)或可疑新小時之內(nèi)，新出現(xiàn)或可疑新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：A）a類類1、沒有禁忌證，、沒有禁忌證，STEMI病人癥狀出現(xiàn)病人癥狀出現(xiàn)12小時之內(nèi)，小時之內(nèi)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖符導(dǎo)聯(lián)心電圖符合后壁心肌梗死者。合后壁心肌梗死者。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C）2、沒有禁忌癥，、沒有禁忌癥，STEMI病人癥狀出現(xiàn)病人癥狀出現(xiàn)12小時至小時至24小時之內(nèi)，持續(xù)缺小時之內(nèi)，持續(xù)缺血性胸痛，至少兩個胸前導(dǎo)聯(lián)或至少兩個肢體導(dǎo)聯(lián)血性胸痛，至少兩個胸前導(dǎo)聯(lián)或至少兩個肢

30、體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高超過段抬高超過0.1mV。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）類類1、發(fā)病大于、發(fā)病大于24小時以上且已無癥狀的小時以上且已無癥狀的STEMI病人不應(yīng)行溶栓治療；病人不應(yīng)行溶栓治療；（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C）2、12導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示僅有導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示僅有ST段壓低而非后壁心梗者不應(yīng)行溶栓治療。段壓低而非后壁心梗者不應(yīng)行溶栓治療。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：A）溶栓禁忌證溶栓禁忌證a 絕對禁忌證絕對禁忌證1 既往任何時候的顱內(nèi)出血既往任何時候的顱內(nèi)出血 2 已知結(jié)構(gòu)性腦血管損傷（如已知結(jié)構(gòu)性腦血管損傷（如.動靜動靜脈畸形）脈畸形） 3 已知惡性顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）已知惡性顱內(nèi)腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)

31、移） 4 3個月內(nèi)缺血性腦卒中，個月內(nèi)缺血性腦卒中，3小時內(nèi)急性缺血性卒中除外小時內(nèi)急性缺血性卒中除外 5 可疑主動脈夾層可疑主動脈夾層 6 活動性出血或出血性體質(zhì)（月經(jīng)活動性出血或出血性體質(zhì)（月經(jīng)除外）除外） 7 3個月內(nèi)嚴(yán)重頭或面部閉合性創(chuàng)個月內(nèi)嚴(yán)重頭或面部閉合性創(chuàng)傷傷b 相對禁忌證相對禁忌證1 慢性嚴(yán)重的控制不良的高血壓病慢性嚴(yán)重的控制不良的高血壓病史史 2 存在嚴(yán)重的不能控制的高血壓存在嚴(yán)重的不能控制的高血壓（SBP180mmHg或或DBP100mmHg）* 3 既往缺血性腦卒中病史超過既往缺血性腦卒中病史超過3個個月，不包括癡呆或已知的顱內(nèi)病變月，不包括癡呆或已知的顱內(nèi)病變 4 有創(chuàng)

32、傷或較長（大于有創(chuàng)傷或較長（大于10分鐘）分鐘）CPR或大手術(shù)（小于或大手術(shù)（小于3周）周）5 近期（近期（2-4周）內(nèi)臟出血周）內(nèi)臟出血 不能壓迫的血管穿刺不能壓迫的血管穿刺 曾使用鏈激酶曾使用鏈激酶/阿可尼普酶（超過阿可尼普酶（超過5天）或曾對其藥物過敏天）或曾對其藥物過敏 8 妊娠妊娠 9 活動性消化性潰瘍活動性消化性潰瘍 10 目前在使用抗凝劑：目前在使用抗凝劑：INR越高，越高，出血危險越高出血危險越高*可能是低危的可能是低危的STEMI病人絕對禁病人絕對禁忌癥忌癥 l 聯(lián)合應(yīng)用血小板聯(lián)合應(yīng)用血小板b/a受體拮抗劑受體拮抗劑b類類1.溶栓聯(lián)合應(yīng)用溶栓聯(lián)合應(yīng)用阿西單抗阿西單抗和和半量阿

33、替普酶半量阿替普酶或或TNK-tPA可預(yù)可預(yù)防再梗死發(fā)生防再梗死發(fā)生（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：A），），可以減少以下可以減少以下STEMI其他并發(fā)癥的發(fā)生：前壁心梗，年齡小于其他并發(fā)癥的發(fā)生：前壁心梗，年齡小于75歲，歲，沒有出血風(fēng)險者。在兩個聯(lián)合再灌注治療的試驗中，沒有出血風(fēng)險者。在兩個聯(lián)合再灌注治療的試驗中，預(yù)防再梗死發(fā)生并不能說明預(yù)防再梗死發(fā)生并不能說明30天和天和1年的生存率提高。年的生存率提高。(證據(jù)水平：證據(jù)水平：B)2.溶栓聯(lián)合溶栓聯(lián)合阿西單抗阿西單抗和和半量阿替普酶半量阿替普酶或或TNK-tPA可預(yù)防再可預(yù)防再梗死發(fā)生，可以減少患有前壁心梗，年齡小于梗死發(fā)生，可以減少患有前壁心梗

34、，年齡小于75歲，歲，沒有出血風(fēng)險的沒有出血風(fēng)險的STEMI其他并發(fā)癥的發(fā)生，他們應(yīng)該其他并發(fā)癥的發(fā)生，他們應(yīng)該盡早行冠脈造影和盡早行冠脈造影和PCI治療（如易化治療（如易化 PCI）。（證據(jù)（證據(jù)水平：水平：C）類類 溶栓聯(lián)合溶栓聯(lián)合阿西單抗阿西單抗和和半量阿替普酶半量阿替普酶或或TNK-tPA不適用于不適用于年齡大于年齡大于75歲者，因為這樣會增加腦出血的風(fēng)險。歲者，因為這樣會增加腦出血的風(fēng)險。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCIPCI）l 冠脈造影冠脈造影類類有下列情況之一者需進(jìn)行診斷性冠脈造影：有下列情況之一者需進(jìn)行診斷性冠脈造影： a.準(zhǔn)備直

35、接或補救性準(zhǔn)備直接或補救性PCI者者.（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：A） b.準(zhǔn)備血管重建的心原性休克病人準(zhǔn)備血管重建的心原性休克病人（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：A） c.室間隔破裂或嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全（室間隔破裂或嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全（MR）準(zhǔn)備外科）準(zhǔn)備外科 修補修補者者（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B） d.持續(xù)血液動力學(xué)和持續(xù)血液動力學(xué)和/或心電不穩(wěn)定的病人或心電不穩(wěn)定的病人（證據(jù)水（證據(jù)水 平：平：C）類類伴有多種疾病的病人行血管重建的危險可能大于獲益，伴有多種疾病的病人行血管重建的危險可能大于獲益，不應(yīng)行冠造檢查不應(yīng)行冠造檢查（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C）類類1.總體考慮：總體考慮： 如果能如果能在合

36、適的導(dǎo)管室環(huán)境（每年完成不少于在合適的導(dǎo)管室環(huán)境（每年完成不少于200PCI，其中至少，其中至少36例例STEMI的直接的直接PCI，并具備心外，并具備心外手術(shù)能力），由操作熟練的人（每年至少完成手術(shù)能力），由操作熟練的人（每年至少完成75例例PCI 者）和有經(jīng)驗的人員支持下及時地（發(fā)病者）和有經(jīng)驗的人員支持下及時地（發(fā)病90分鐘內(nèi)球囊分鐘內(nèi)球囊擴(kuò)張）完成，那么擴(kuò)張）完成，那么STEMI或新出現(xiàn)或新出現(xiàn)/懷疑新出現(xiàn)懷疑新出現(xiàn)LBBB的的心肌梗死的病人，能在癥狀心肌梗死的病人，能在癥狀出現(xiàn)出現(xiàn)12小時內(nèi)行小時內(nèi)行IRA的直接的直接PCI。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：A）l 直接直接PCI 2. 特別

37、考慮：特別考慮： a 直接直接PCI應(yīng)盡快完成，目標(biāo)：就診應(yīng)盡快完成，目標(biāo)：就診-介入治療介入治療/入院入院-介入治療在介入治療在 90分鐘內(nèi)。分鐘內(nèi)。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B） b 若癥狀持續(xù)時間在若癥狀持續(xù)時間在3小時內(nèi)且預(yù)期的就診小時內(nèi)且預(yù)期的就診-介入治療減去預(yù)期的就介入治療減去預(yù)期的就 診診-溶栓時間是：溶栓時間是： i）1小時內(nèi)，則首選直接小時內(nèi)，則首選直接PCI。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B） ii）超過）超過1小時，則首選溶栓治療。小時，則首選溶栓治療。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B） c. 若癥狀持續(xù)時間超過若癥狀持續(xù)時間超過3小時，且就診小時，且就診-介入時間盡可能縮短至介入時

38、間盡可能縮短至90分分 鐘之內(nèi)完成，首選直接鐘之內(nèi)完成，首選直接PCI（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B） d 對年齡小于對年齡小于75歲、伴歲、伴ST段抬高或段抬高或LBBB、心肌梗死、心肌梗死36小時內(nèi)發(fā)生小時內(nèi)發(fā)生 休克的急性心梗病人，適合在休克休克的急性心梗病人，適合在休克18小時內(nèi)行直接小時內(nèi)行直接PCI完成血管完成血管 重建。除非因病人的反對或禁忌重建。除非因病人的反對或禁忌/不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支 持治療無效。持治療無效。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：A） e. 嚴(yán)重心衰和嚴(yán)重心衰和/或肺水腫（或肺水腫（Killip3級）且癥狀出現(xiàn)級）且癥狀出現(xiàn)12小時以內(nèi)的

39、病人小時以內(nèi)的病人 應(yīng)行直接應(yīng)行直接PCI。就診。就診-介入治療應(yīng)盡可能縮短（目標(biāo)為介入治療應(yīng)盡可能縮短（目標(biāo)為90分鐘內(nèi)）。分鐘內(nèi)）。 （證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）l 直接直接PCIa類類1. ST抬高或抬高或LBBB或心?；蛐墓?6小時內(nèi)出現(xiàn)休克且適合在休克小時內(nèi)出現(xiàn)休克且適合在休克18小時內(nèi)小時內(nèi)進(jìn)行血管重建，年齡進(jìn)行血管重建，年齡75歲經(jīng)篩選的急性心梗病人適合做直接歲經(jīng)篩選的急性心梗病人適合做直接PCI。以前的心功能狀態(tài)好、適合血運重建且同意介入治療的病人可選擇以前的心功能狀態(tài)好、適合血運重建且同意介入治療的病人可選擇該介入治療方案。該介入治療方案。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）2. 癥

40、狀出現(xiàn)最初癥狀出現(xiàn)最初12-24小時內(nèi)伴有下列一項或以上的病人適合行直小時內(nèi)伴有下列一項或以上的病人適合行直接接PCI， a.嚴(yán)重嚴(yán)重CHF（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C） b.血液動力學(xué)或電活動不穩(wěn)定血液動力學(xué)或電活動不穩(wěn)定（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C） c.持續(xù)有缺血癥狀持續(xù)有缺血癥狀（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C）b類類1. 由每年由每年做做PCI少于少于75例的術(shù)者對適合溶栓的例的術(shù)者對適合溶栓的STEMI病人做直接病人做直接PCI的益處不明確。的益處不明確。（證據(jù)水平：證據(jù)水平：C）III類類1. 沒有血液動力學(xué)沒有血液動力學(xué)紊亂的病人在直接紊亂的病人在直接PCI時，不應(yīng)該對非梗死血管時，不應(yīng)

41、該對非梗死血管行行PCI。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C）2. 若病人的血流動力學(xué)和心電穩(wěn)定，發(fā)病超過若病人的血流動力學(xué)和心電穩(wěn)定，發(fā)病超過12小時無癥狀的小時無癥狀的STEMI病人不宜行直接病人不宜行直接PCI（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C）直接直接PCII類類癥狀發(fā)作癥狀發(fā)作12小時內(nèi)，不適合溶栓的小時內(nèi)，不適合溶栓的STEMI病人病人應(yīng)做直接應(yīng)做直接PCI。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C）IIa類類癥狀出現(xiàn)最初癥狀出現(xiàn)最初12-24小時內(nèi)不適合溶栓的病人伴小時內(nèi)不適合溶栓的病人伴有下列有下列1項或以上者，適合直接項或以上者，適合直接PCI： a. 嚴(yán)重嚴(yán)重CHF（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C） b. 血

42、液動力學(xué)或電不穩(wěn)定血液動力學(xué)或電不穩(wěn)定（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C） c. 持續(xù)缺血癥狀持續(xù)缺血癥狀（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C）不適合溶栓病人不適合溶栓病人的的直接直接PCI 不能就地進(jìn)行心臟外科手術(shù)時的直接不能就地進(jìn)行心臟外科手術(shù)時的直接PCIIIb類類 如果有一套行之有效的方案能將病人迅速轉(zhuǎn)運到附如果有一套行之有效的方案能將病人迅速轉(zhuǎn)運到附近醫(yī)院的心臟外科手術(shù)室，且在轉(zhuǎn)運中有適當(dāng)血液動力近醫(yī)院的心臟外科手術(shù)室，且在轉(zhuǎn)運中有適當(dāng)血液動力學(xué)支持的能力，那么不能就地行心臟外科手術(shù)的醫(yī)院可學(xué)支持的能力，那么不能就地行心臟外科手術(shù)的醫(yī)院可考慮做直接考慮做直接PCI。直接。直接PCI只限于心電圖提示只限

43、于心電圖提示STEMI或新或新出現(xiàn)或懷疑新新出現(xiàn)的出現(xiàn)或懷疑新新出現(xiàn)的LBBB心梗病人，能及時（發(fā)病心梗病人，能及時（發(fā)病90分鐘內(nèi)球囊擴(kuò)張）在每年至少完成分鐘內(nèi)球囊擴(kuò)張）在每年至少完成36例直接例直接PCI的醫(yī)院，的醫(yī)院，由操作熟練的術(shù)者（每年至少由操作熟練的術(shù)者（每年至少75例例PCI）進(jìn)行介入治療。）進(jìn)行介入治療。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）III類類 不能就地行心臟外科手術(shù)、沒有一套行之有效的方不能就地行心臟外科手術(shù)、沒有一套行之有效的方案能將病人迅速轉(zhuǎn)運到附近醫(yī)院的心臟外科手術(shù)室、或案能將病人迅速轉(zhuǎn)運到附近醫(yī)院的心臟外科手術(shù)室、或在轉(zhuǎn)運中沒有適當(dāng)血液動力學(xué)支持的能力的醫(yī)院，不能在轉(zhuǎn)運

44、中沒有適當(dāng)血液動力學(xué)支持的能力的醫(yī)院，不能行直接行直接PCI。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C） 直接置入支架直接置入支架 9個研究對比了直接支架術(shù)和直接血管成型術(shù)。兩組的個研究對比了直接支架術(shù)和直接血管成型術(shù)。兩組的死亡率（死亡率（3%VS2.8%）或再梗死率（）或再梗死率（1.8%VS2.1%）無差異。）無差異。然而，由于支架后靶血管再血管化減少，心血管事件的主要然而，由于支架后靶血管再血管化減少，心血管事件的主要副作用減少。副作用減少。 初步研究結(jié)果認(rèn)為，在初步研究結(jié)果認(rèn)為，在STEMI病人行直接病人行直接PCI時，與傳時，與傳統(tǒng)的裸金屬支架相比，藥物涂層支架與危險增加無關(guān)統(tǒng)的裸金屬支架相比，

45、藥物涂層支架與危險增加無關(guān) 。接受。接受Sirolimus（n=186）和和裸金屬支架（裸金屬支架（n=183）的術(shù)后血管內(nèi)徑，）的術(shù)后血管內(nèi)徑，生化標(biāo)記物的釋放，短期副作用的發(fā)生率都相似。生化標(biāo)記物的釋放，短期副作用的發(fā)生率都相似。30天死亡天死亡率、再梗率、再血管化率分別為率、再梗率、再血管化率分別為7.5%和和10.4%（P=0.4） 補救補救PCI指持續(xù)或再發(fā)心肌缺血的病人溶栓失敗后，指持續(xù)或再發(fā)心肌缺血的病人溶栓失敗后，12小小時內(nèi)時內(nèi)PCI。I類類1. 對年齡小于對年齡小于75歲、伴歲、伴ST段抬高或段抬高或LBBB、36小時內(nèi)發(fā)生休小時內(nèi)發(fā)生休克的急性心梗病人，適合在休克克的急性

46、心梗病人，適合在休克18小時內(nèi)行補救小時內(nèi)行補救PCI完成血管完成血管重建。除非因病人的意愿或禁忌重建。除非因病人的意愿或禁忌/不適合進(jìn)一步介入治療，繼不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療無效。續(xù)支持治療無效。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）2. 嚴(yán)重嚴(yán)重CHF和和/或肺水腫（或肺水腫（klillip 3級）和癥狀級）和癥狀出現(xiàn)出現(xiàn)12小時內(nèi)做小時內(nèi)做補救補救PCI（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）IIa類類1. ST段抬高或段抬高或LBBB或心?；蛐墓?6小時內(nèi)發(fā)生休克且適合在休克小時內(nèi)發(fā)生休克且適合在休克18小時內(nèi)進(jìn)行血管重建，年齡小時內(nèi)進(jìn)行血管重建，年齡75歲經(jīng)篩選的心梗病人適合做歲經(jīng)篩選的心梗病人

47、適合做補救補救PCI。以前心功能狀態(tài)較好、適于血管重建且同意介入治。以前心功能狀態(tài)較好、適于血管重建且同意介入治療的病人可選擇這種介入治療方案療的病人可選擇這種介入治療方案（證據(jù)水平：證據(jù)水平：B）2. 具有下列具有下列1項或以上的病人適合做補救項或以上的病人適合做補救PCI： a. 血液動力學(xué)或電活動不穩(wěn)定血液動力學(xué)或電活動不穩(wěn)定（證據(jù)水平：證據(jù)水平：C） b. 持續(xù)缺血癥狀持續(xù)缺血癥狀（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C）l 補救補救PCII類類 對年齡小于對年齡小于75歲、伴歲、伴ST段抬高或段抬高或LBBB、36小時小時內(nèi)發(fā)生休克的急性心梗病人，適合在休克內(nèi)發(fā)生休克的急性心梗病人，適合在休克18

48、小時小時內(nèi)行直接內(nèi)行直接PCI完成血運重建。除非因病人的反對或完成血運重建。除非因病人的反對或禁忌禁忌/不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療無效。不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療無效。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：A）IIa類類 ST抬高或抬高或LBBB在心梗在心梗36小時內(nèi)發(fā)生休克和適合小時內(nèi)發(fā)生休克和適合在休克在休克18小時內(nèi)完成血運重建，年齡小時內(nèi)完成血運重建，年齡75歲經(jīng)篩選歲經(jīng)篩選的病人適合做直接的病人適合做直接PCI。以前心功能好、適合血管。以前心功能好、適合血管重建且同意介入治療的病人可選擇該介入治療方重建且同意介入治療的病人可選擇該介入治療方案。案。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）l 心

49、源性休克的心源性休克的PCII類類1. 解剖結(jié)構(gòu)合適的病人，有再梗的客觀證據(jù)時應(yīng)做解剖結(jié)構(gòu)合適的病人，有再梗的客觀證據(jù)時應(yīng)做PCI。（證據(jù)（證據(jù)水平：水平：C）2. 解剖結(jié)構(gòu)合適的病人，解剖結(jié)構(gòu)合適的病人，STEMI恢復(fù)期間，出現(xiàn)中或重度自發(fā)恢復(fù)期間，出現(xiàn)中或重度自發(fā)的或繼發(fā)的心肌缺血者應(yīng)做的或繼發(fā)的心肌缺血者應(yīng)做PCI。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）3. 解剖結(jié)構(gòu)合適的病人，心原性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)解剖結(jié)構(gòu)合適的病人，心原性休克或血流動力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)做做PCI。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）IIa類類1. LVEF0.4，CHF，或嚴(yán)重室性心律失常的病人常規(guī)做，或嚴(yán)重室性心律失常的病人常

50、規(guī)做PCI是是合理的。合理的。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C）2. 在急性事件發(fā)作期間，有在急性事件發(fā)作期間，有可靠可靠的心衰臨床癥狀，盡管隨后的的心衰臨床癥狀，盡管隨后的評估表明評估表明LV功能尚可（功能尚可（LVEF大于或等于大于或等于0.4），做），做PCI是合理是合理的。的。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C）IIb類類 常規(guī)常規(guī)PCI可考慮作為溶栓治療后介入治療的一部分?？煽紤]作為溶栓治療后介入治療的一部分。（證據(jù)水（證據(jù)水平：平：C）l 溶栓后溶栓后PCI I類類STEMI病人在以下情況下進(jìn)行急癥或急診病人在以下情況下進(jìn)行急癥或急診CABG： a. PCI失敗后，持續(xù)疼痛或血液動力學(xué)不穩(wěn)定且冠

51、脈解剖適失敗后，持續(xù)疼痛或血液動力學(xué)不穩(wěn)定且冠脈解剖適 合手術(shù)的病人。合手術(shù)的病人。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B） b. 難以用藥物控制的持續(xù)或反復(fù)缺血的病人，且冠脈解剖適難以用藥物控制的持續(xù)或反復(fù)缺血的病人，且冠脈解剖適 合外科手術(shù)，有大面積心肌梗死的危險，不適合溶栓和合外科手術(shù)，有大面積心肌梗死的危險，不適合溶栓和 PCI。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B） c. 外科修補梗死后室間隔破裂或二尖瓣關(guān)閉不全時。外科修補梗死后室間隔破裂或二尖瓣關(guān)閉不全時。（證據(jù)（證據(jù) 水平：水平：B） d. 對年齡小于對年齡小于75歲、伴歲、伴ST段抬高或段抬高或LBBB、后壁心梗、后壁心梗、36小小 時內(nèi)發(fā)生休克、

52、嚴(yán)重多支血管或左主干病變的急性心梗病時內(nèi)發(fā)生休克、嚴(yán)重多支血管或左主干病變的急性心梗病 人，適合在休克人，適合在休克18小時內(nèi)行直接小時內(nèi)行直接PCI完成血管重建。除非完成血管重建。除非 因病人反對或禁忌因病人反對或禁忌/不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療不適合進(jìn)一步介入治療，繼續(xù)支持治療 無效。無效。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：A） e. 50%的左主干狹窄和的左主干狹窄和/或三支病變者出現(xiàn)威脅生命的室或三支病變者出現(xiàn)威脅生命的室 性心律失常。性心律失常。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）急診外科再灌注急診外科再灌注IIa類類1.若病人的冠脈解剖合適，不適合溶栓、若病人的冠脈解剖合適，不適合溶栓、PC

53、I，在，在STEMI發(fā)病發(fā)病的前數(shù)小時（的前數(shù)小時（6-12小時），特別是存在嚴(yán)重的多血管或左主干小時），特別是存在嚴(yán)重的多血管或左主干病變，應(yīng)做急診病變，應(yīng)做急診CABG進(jìn)行直接再灌注。進(jìn)行直接再灌注。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）2.若選擇的病人的年齡若選擇的病人的年齡75歲伴歲伴ST抬高，抬高，LBBB或后壁心梗，在或后壁心梗，在STEMI 36小時內(nèi)進(jìn)展成休克，嚴(yán)重三支病變或左主干病變，適小時內(nèi)進(jìn)展成休克，嚴(yán)重三支病變或左主干病變，適合休克合休克18小時內(nèi)完成的血運重建，則急診小時內(nèi)完成的血運重建，則急診CABG是有效的。以是有效的。以前心功能狀態(tài)好，適合血管重建且同意介入治療的病人可選

54、擇前心功能狀態(tài)好，適合血管重建且同意介入治療的病人可選擇該有創(chuàng)治療方案。該有創(chuàng)治療方案。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）III類類1.血液動力學(xué)穩(wěn)定，發(fā)生心肌梗死的面積小且持續(xù)胸痛的病人血液動力學(xué)穩(wěn)定，發(fā)生心肌梗死的面積小且持續(xù)胸痛的病人不做急診不做急診CABG。（證據(jù)水平：。（證據(jù)水平：B）2.成功心外膜下血管再灌注但無微血管再灌注的病人不做急診成功心外膜下血管再灌注但無微血管再灌注的病人不做急診CABG。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C）急診外科再灌注急診外科再灌注血液動力學(xué)紊亂血液動力學(xué)紊亂1心源性休克心源性休克類類1 當(dāng)藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)當(dāng)藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)STEMI患者的心源性休克，推薦應(yīng)

55、患者的心源性休克，推薦應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏。主動脈內(nèi)球囊反搏是血管造影術(shù)和用主動脈內(nèi)球囊反搏。主動脈內(nèi)球囊反搏是血管造影術(shù)和快速血管重建術(shù)穩(wěn)定病情的措施?？焖傺苤亟ㄐg(shù)穩(wěn)定病情的措施。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）2心源性休克的心源性休克的STEMI患者推薦應(yīng)用動脈內(nèi)檢測?；颊咄扑]應(yīng)用動脈內(nèi)檢測。 （證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C）3除非患者不同意或有禁忌癥除非患者不同意或有禁忌癥/不適合有創(chuàng)治療，對有不適合有創(chuàng)治療，對有ST段段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯的抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯的75歲以下患者，如果在心梗后歲以下患者，如果在心梗后36小時內(nèi)發(fā)生休克，并能在休克小時內(nèi)發(fā)生休克，并能在休克18小時內(nèi)進(jìn)行血運重建

56、，推小時內(nèi)進(jìn)行血運重建，推薦早期血運重建，如薦早期血運重建，如PCI或或CABG。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：A）4對于不適合有創(chuàng)治療和沒有溶栓禁忌癥的心源性對于不適合有創(chuàng)治療和沒有溶栓禁忌癥的心源性 休克休克STEMI患者，應(yīng)進(jìn)行溶栓治療?；颊撸瑧?yīng)進(jìn)行溶栓治療。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）5 除非使用有創(chuàng)方法，患者應(yīng)檢查超聲心動圖以評價機械并癥。除非使用有創(chuàng)方法，患者應(yīng)檢查超聲心動圖以評價機械并癥。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C）a類類1 對心源性休克的對心源性休克的STEMI患者，進(jìn)行肺動脈導(dǎo)管檢測患者，進(jìn)行肺動脈導(dǎo)管檢測是有益的。是有益的。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C）2 對經(jīng)選擇對經(jīng)選擇75歲伴

57、有歲伴有ST段抬高或段抬高或LBBB的患者，如果的患者，如果在心梗后在心梗后36小時內(nèi)發(fā)生休克，并能在休克小時內(nèi)發(fā)生休克，并能在休克18小時內(nèi)小時內(nèi)進(jìn)行血運重建，應(yīng)早期進(jìn)行血運重建如進(jìn)行血運重建，應(yīng)早期進(jìn)行血運重建如PCI或或CABG治療。治療。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）心源性休克心源性休克 2 衰竭心臟的機械支持衰竭心臟的機械支持 主動脈內(nèi)球囊反搏（主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）類類1 除非患者不同意或有忌癥除非患者不同意或有忌癥/不適合有創(chuàng)治療，對其它干預(yù)無反不適合有創(chuàng)治療，對其它干預(yù)無反應(yīng)的低血壓（收縮壓應(yīng)的低血壓（收縮壓90mmHg或低于基礎(chǔ)平均動脈壓或低于基礎(chǔ)平均動脈壓30mmHg）

58、,STEMI患者應(yīng)使用患者應(yīng)使用IABP。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）2 伴低心輸出量的伴低心輸出量的STEMI患者推薦使用患者推薦使用IABP。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）3 伴有心源性休克的伴有心源性休克的STEMI患者，使用藥物治療不能恢復(fù)，推薦患者，使用藥物治療不能恢復(fù)，推薦使用使用IABP。IABP是血管造影及急診血運重建時穩(wěn)定病情的是血管造影及急診血運重建時穩(wěn)定病情的一種措施。一種措施。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）4有再發(fā)缺血性胸部不適及血液動力學(xué)不穩(wěn)定征象，左室功能有再發(fā)缺血性胸部不適及血液動力學(xué)不穩(wěn)定征象，左室功能差或大面積心肌梗死的差或大面積心肌梗死的STEMI患者，應(yīng)在藥物

59、治療基礎(chǔ)上使患者，應(yīng)在藥物治療基礎(chǔ)上使用用IABP。這些患者應(yīng)緊急進(jìn)行心臟導(dǎo)管術(shù)，并進(jìn)行必需的血。這些患者應(yīng)緊急進(jìn)行心臟導(dǎo)管術(shù)，并進(jìn)行必需的血運重建。運重建。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：C）a類類 對伴難治多形性室性心動過速的對伴難治多形性室性心動過速的STEMI患者，使用患者，使用IABP以減以減輕心肌缺血是合理的。輕心肌缺血是合理的。（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：B）b類類 伴難治肺淤血的伴難治肺淤血的STEMI患者使用患者使用IABP可能是合理的?？赡苁呛侠淼?。（證據(jù)（證據(jù)水平：水平：C）心源性休克的機械輔助心源性休克的機械輔助 藥物治療藥物治療 1-阻滯劑阻滯劑I類類1應(yīng)該在第一個應(yīng)該在第一個2

60、4小時內(nèi)給予小時內(nèi)給予阻斷劑治療，如阻斷劑治療，如果沒有不良反應(yīng)，在果沒有不良反應(yīng)，在STEMI恢復(fù)早期應(yīng)連續(xù)應(yīng)用?；謴?fù)早期應(yīng)連續(xù)應(yīng)用。（證據(jù)水平（證據(jù)水平: A）2無無阻斷劑禁忌的病人，如果在阻斷劑禁忌的病人，如果在STEMI后第一后第一個個24小時內(nèi)沒有接受小時內(nèi)沒有接受阻斷劑治療，應(yīng)在恢復(fù)早期阻斷劑治療，應(yīng)在恢復(fù)早期開始應(yīng)用。開始應(yīng)用。（證據(jù)水平（證據(jù)水平: A）3對在對在STEMI的第一個的第一個24小時內(nèi)應(yīng)用小時內(nèi)應(yīng)用阻斷劑有阻斷劑有禁忌癥的病人，應(yīng)重新評價他們是否可以接受禁忌癥的病人，應(yīng)重新評價他們是否可以接受阻阻斷劑治療。斷劑治療。（證據(jù)水平（證據(jù)水平: C） 2硝酸甘油硝酸甘油