GOLD2011及霧化吸入激素治療AECOPD.ppt-

1、GOLD2011及霧化吸入激素在及霧化吸入激素在AECOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用肺部疾病功能性損傷：COPD 的全球疾病負擔 COPD目前已經(jīng)成為全球主要的慢性疾病之一和引起死亡的主要疾病之一。 許多患者長年遭受這種疾病的困擾，由于并發(fā)癥而過早死亡。 COPD是引起人類死亡的第四大病因，目前發(fā)病率仍在逐年升高。Global strategy for the diagnosis, management, and revention of chronic obstructive pulmonary disease updated 2011. COPD發(fā)病率隨年齡增加而上升本圖顯示：整個研究期間，共診斷

2、出COPD患者579，466例，COPD發(fā)病率隨著年齡增加而上升，總體發(fā)病率是5.9例/1000人/年Gershon AS, et al. Lancet 2011;378:991-6COPD發(fā)病風(fēng)險隨年齡增加而增長本圖顯示：醫(yī)生確診COPD的發(fā)病終生風(fēng)險是27.6%，40歲時COPD發(fā)病風(fēng)險很低，之后風(fēng)險呈指數(shù)級增高。終生發(fā)病風(fēng)險（%）年齡（歲）COPD原始定義COPD高度特異性定義疾病定義疾病定義臨床病史臨床病史 診治標準診治標準 最小年齡最小年齡 驗證范圍驗證范圍COPD原始定義1次住院或1次門診就診ICD（國際疾病分類標準）-9 491，492，496ICD-10 J41-J4435敏感

3、性=85%，特異性=78.4%COPD高度特異性定義1次住院或2年內(nèi)3次以上的門診就診ICD-9 491，492，496ICD-10 J41-J4435敏感性=57.5%，特異性=95.4%Gershon AS, et al. Lancet 2011;378:991-6COPD: clinical courseA continuous disability attributed to decline in lung function?COPD加重期定義COPD加重的后果加重的原因和作用Wedzicha JA, Seemungal TA.Lancet. 2007 Sep 1;370(9589):

4、786-96.細菌病毒污染作用COPD氣道發(fā)炎氣流受限支氣管收縮氣道發(fā)炎加劇動態(tài)性過度充氣癥狀加重心血管并發(fā)癥全身炎癥COPD加重：嚴重性和頻繁發(fā)作Hurst JR, et al.N Engl J Med. 2010 Sep 16;363(12):1128-38.01020304050GOLD2GOLD3GOLD4一年內(nèi)因加重住院頻繁加重病人比例（%）（N=945） （N=900）（N=293）Exacerbations in following year第第1年年第第2年年第第3年年Hurst J.R. et al ECLIPSE N Engl J Med 2010; 363:1128-11

5、38基于患者的基于患者的風(fēng)險估測風(fēng)險估測無急性加重的患者有1次急性加重的患者2次急性加重的患者ECLIPSE研究研究: : 急性加重病史可以更好的預(yù)測未來急性加重風(fēng)險急性加重病史可以更好的預(yù)測未來急性加重風(fēng)險2021-11-1712GOLD指南（2011）:急性加重風(fēng)險成為急性加重風(fēng)險成為COPD評估分級的重要因素評估分級的重要因素GOLD指南（指南（2011） COPD的評估應(yīng)基于患者的評估應(yīng)基于患者的癥狀、的癥狀、急性加重風(fēng)險急性加重風(fēng)險、氣、氣流受限程度及合并癥流受限程度及合并癥對癥狀和對癥狀和急性加重風(fēng)險急性加重風(fēng)險的個的個體化評估應(yīng)被納入穩(wěn)定期體化評估應(yīng)被納入穩(wěn)定期COPD的管理策略

6、的管理策略基于基于FEV1為主要評估指標的為主要評估指標的COPD管理策略更新管理策略更新ACDB風(fēng)險風(fēng)險（GOLD氣流受限分類）氣流受限分類）4321210 mMRC 2 mMRC 2 CAT 10 CAT 10風(fēng)險風(fēng)險（急性加重史）（急性加重史）癥狀癥狀（mMRC或或CAT評分）評分）Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (2011). Summary Handout.治療目標 使當前加重的危害最小化 預(yù)防隨后的病情進展 治療

7、方法 藥物治療：藥物治療： 支氣管擴張劑： 短效支氣管擴張劑 （證據(jù)C） 甲基黃嘌呤 （證據(jù)B） 糖皮質(zhì)激素（證據(jù)糖皮質(zhì)激素（證據(jù)A A） 抗生素（證據(jù)B） 呼吸支持：呼吸支持： 控制性氧療(證據(jù)A) 機械系通氣（證據(jù)A） （非創(chuàng)傷性） （創(chuàng)傷性）給予或增加支氣管擴張劑，并考慮應(yīng)用抗生素 數(shù)小時內(nèi)進行評估病情沒有緩解或改善癥狀、體征緩解或改善繼續(xù)治療，如有可能，藥物減量考慮長期藥物治療加用糖皮質(zhì)激素數(shù)小時內(nèi)再評估癥狀、體征繼續(xù)惡化住院治療COPD急性加重的院外治療根據(jù)癥狀、血氣、X線胸片等評估病情的嚴重程度控制性氧療并于30-60分鐘后復(fù)查血氣應(yīng)用支氣管擴張劑加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素考慮使用抗

8、生素（口服或靜脈）：當有細菌感染的臨床表現(xiàn)時整個治療過程中應(yīng)注意-監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)狀況-考慮使用皮下肝素注射-識別和處理相關(guān)的疾病（如心力衰竭、心律失常）-對患者情況進行密切監(jiān)測考慮應(yīng)用無創(chuàng)機械通氣病情嚴重但尚不危及生命的COPD加重者在急診或住院的治療方案 酸中毒的患者非酸中毒的患者霧化吸入激素治療可替代全身激素霧化吸入激素替代或部分替代全身激素？?肺部疾病功能性損傷：糖皮質(zhì)激素作用 改善肺功能 (FEV1) 和動脈血氧不足(PaO2) (證據(jù)A) 可降低早期復(fù)發(fā)風(fēng)險，改善肺功能并縮短住院時間 建議口服潑尼松治療 30-40mg/d,使用10-14d(由7-10d,改為10-14d)Gun

9、en H et al. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,15:133137經(jīng)典作用途徑：經(jīng)典作用途徑：通過胞內(nèi)核受體介導(dǎo)的經(jīng)典基因組作用，通常通過胞內(nèi)核受體介導(dǎo)的經(jīng)典基因組作用，通常 需要需要數(shù)小時甚至數(shù)天數(shù)小時甚至數(shù)天1。非經(jīng)典作用途徑非經(jīng)典作用途徑（數(shù)分鐘）（數(shù)分鐘） 膜受體介導(dǎo)的特異性非基因組作用膜受體介導(dǎo)的特異性非基因組作用1 通過與細胞膜的理化交互作用發(fā)揮非特異性的非基因組作用通過與細胞膜的理化交互作用發(fā)揮非特異性的非基因組作用1 通過與胞膜特殊位點結(jié)合，發(fā)揮非基因性血管效應(yīng)通過與胞膜特殊位點結(jié)合，發(fā)揮非基因性血管效應(yīng)2。 1.周

10、建等. 生理科學(xué)進展2004;35(2):143-145 2. Wanner A,et al. Proceedings of the American Thoracic Society.2004.1;235-238基礎(chǔ)與臨床內(nèi)分泌學(xué).2001.P72全身性激素和吸入激素比較全身性激素和吸入激素比較 全身性激素對肺以外的器官也會有顯著的副作用；吸入激素全身性生物利用度幾乎為零 。 全身性激素在肺起效的時間為6-7h，24h時作用最大；吸入激素在第1個小時內(nèi)起效，數(shù)小時后作用最大 。Gunen H et al. Current Opinion in Pulmonary Medicine 2009,

11、15:133137 骨：骨質(zhì)疏松和骨折骨質(zhì)疏松和骨折 眼：白內(nèi)障和青光眼 代謝：肥胖、糖代謝紊亂糖代謝紊亂 皮膚：痤瘡、多毛、紫紋、色素沉著 循環(huán)系統(tǒng)：高血壓 內(nèi)分泌系統(tǒng)：庫欣綜合征、抑制抑制HPA軸軸 性功能異常 易發(fā)感染 精神癥狀一項研究調(diào)查 117 例口服糖皮質(zhì)激素的COPD患者58%患者有骨質(zhì)疏松癥，61%有椎骨骨折在使用中位劑量為30mg潑尼松龍的治療亞組，患者發(fā)生椎骨骨折的風(fēng)險增高近 2倍(OR=1.94)。潑尼松龍可降低骨礦物質(zhì)密度（BMD），但骨折風(fēng)險增加并不依賴于其對骨密度的降低作用Walsh LJ, et al. AJRCCM. 2002;166:691-6951.943.

12、381.241.0潑尼松龍累計使用劑量是發(fā)生椎骨骨折的強相關(guān)危險因子。1.943.381.241.0中位劑量 7 15 30 61 劑量范圍 一項對10項隨機、對照試驗的Meta分析，研究口服和 靜脈皮質(zhì)激素對COPD急性發(fā)作患者的療效和安全性1口服和靜脈皮質(zhì)激素(相對于安慰劑): 危險性危險性 藥物相關(guān)副作用 (OR: 2.29)1 高血糖癥高血糖癥 (OR: 5.48)1 體重增加2 食欲增加2 失眠21. Wood-Baker et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2005;1:CD001288 Aaron SD, et al.

13、N Engl J Med. 2003;2618-25.可導(dǎo)致咳嗽、聲音嘶啞及咽部刺激感；可能口腔咽喉部白色念珠菌感染；霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢霧化吸入糖皮質(zhì)激素作用迅速，安全性高效 使其成為治療AECOPD的理想選擇直接進入 支氣管和肺部減少了全身藥物的用量使用安全使用安全可靠可靠迅速發(fā)揮迅速發(fā)揮作用作用副作用小副作用小無需特殊吸入技巧霧化吸入糖皮質(zhì)激素霧化吸入糖皮質(zhì)激素布地奈德布地奈德 -高氣道選擇性的吸入性糖皮質(zhì)激素高氣道選擇性的吸入性糖皮質(zhì)激素CH2OHC = OOOCHC3H71716HOOAstraZeneca, data on file 布地奈德特殊的分子結(jié)構(gòu)奠定了藥理學(xué)基礎(chǔ)高氣道

14、選擇性全身效應(yīng)低長效抗炎1616/17/17位位親脂性乙?；鶊F親脂性乙酰基團C21C21位位游離羥基游離羥基高受體親和力高氣道滯留率肝臟首過滅活作用強獨特的酯化作用，延長在氣道的滯留時間Brattsand R. et al., Clin Ther, 2003, 25(Suppl C):C28-C41布地奈德獨特的酯化作用，延長藥物在氣道的停留時間，確保長效抗炎作用Brattsand R, Miller-Larsson A.et al. The role of intracellular esterification in budesonide once-daily dosing and air

15、way selectivity. Clin Ther, 2003, 25(Suppl C):C28-C41.酯化作用胞膜受體胞漿受體無活性布地奈德酯化物酯解作用長鏈脂肪酸布地奈德是唯一霧化糖皮質(zhì)激素 GOLD 推薦霧化吸入布地奈德可以替代口服糖皮質(zhì)激素1 循證醫(yī)學(xué)支持，霧化吸入糖皮質(zhì)激素和全身性激素一樣，能有效減少急性加重, 減緩肺功能的下降21.GOLD 20112.Yang IA,et al.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Apr 18;(2):CD002991.霧化吸入糖皮質(zhì)激素有效治療COPD急性加重Eur Respir J 2007; 29: 660

16、667一項為期10天包括159例COPD急性加重患者的隨機、對照研究，比較了標準支氣管擴張劑治療聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治療的療效。支氣管擴張劑組支氣管擴張劑 強的松龍組支氣管擴張劑 布地奈德組60504030FEV1% predBaseline 24h 72h 7days 10days住院時間*與支氣管擴張劑組相比P=0.004霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療COPD急性加重安全性更好Eur Respir J 2007; 29: 660667一項為期10天包括159例COPD急性加重患者的隨機、對照研究，比較了標準支氣管擴張劑治療聯(lián)合霧化吸入布地奈德或全身激素治療的療效。支氣管擴張劑組支氣管擴張

17、劑 強的松龍組支氣管擴張劑 布地奈德組130120110100Baseline 24h 72h 7days 10days住院時間血糖 mgdL-1*與其余兩組相比，P0.05霧化吸入常規(guī)劑量及低劑量布地奈德均不影響AECOPD患者血糖水平入院第7天和第10天潑尼松龍組血糖明顯升高（P0.05），而BUD 1mg組、BUD 2mg組和對照組血糖變化不大，且呈逐漸下降趨勢錢朝霞，何艷，方陳等.不同劑量布地奈德霧化吸入和潑尼松龍靜脈用藥治療AECOPD的對比研究.臨床肺科雜志.2010；15（4）：488-490布地奈德不增加糖尿病/高血糖風(fēng)險主要研究數(shù)據(jù)（安慰劑對照）補充分析數(shù)據(jù)（非安慰劑對照）2

18、6 項研究60項研究年齡4 歲年齡4 歲布地奈德使用組：n=9067布地奈德使用組：n=33496安慰劑對照組：n= 5926氟替卡松使用組：n=2773 Cox 相對危險回歸模型分析糖尿病發(fā)生風(fēng)險或者高血糖相關(guān)不良事件(AE)和嚴重不良事件(SAE)Paul OByrne etc. Abstract of ERS 2011布地奈德不增加糖尿病/高血糖風(fēng)險主要研究數(shù)據(jù)主要研究數(shù)據(jù)糖尿病或高血糖相關(guān)糖尿病或高血糖相關(guān)AEs比較比較糖尿病或高血糖相關(guān)糖尿病或高血糖相關(guān)SAEs比較比較補充研究數(shù)據(jù)：補充研究數(shù)據(jù)：整體患者群中糖尿病或高血糖相關(guān)AEs 和 SAEs發(fā)生率分別為0.19% 和 0.03%

19、，和主要研究數(shù)據(jù)中的安慰劑組沒有統(tǒng)計學(xué)差異。在更高劑量的布地奈德使用患者中也并沒有發(fā)現(xiàn)相關(guān)風(fēng)險的增加。發(fā)生率（發(fā)生率（%）發(fā)生率（發(fā)生率（%）相對風(fēng)險 (HR) 0.98 95% CI: 0.382.50 p=0.96Paul OByrne etc. Abstract of ERS 2011與全身激素相比，布地奈德安全性高陳怡等.臨床急診雜志.2007,8(4):201-202研究入選96例AECOPD患者，隨機分組：48例患者接受普米克令舒4 mg霧化吸入，每天2次，共10d；48例患者接受靜脈甲強龍40mg，每天3次，共3d，后改為每天1次共7d。霧化吸入激素療效相近，安全性更佳！全身用激

20、素療效肯定，但不良反應(yīng)常見！潑尼松 龍40 mg 霧化吸入布地奈德 ? mg1.BUD 4mg/d（2mg bid 霧化吸入）vs 口服潑尼松龍口服潑尼松龍 30mg/d（30mg qd po） Morice AH et al, Clinical Pharmacology & Therapeutics.1996,60,675-678.2.BUD 8mg/d（2mg q6h 霧化吸入）vs 口服潑尼松龍口服潑尼松龍 60mg/d（30mg q12h po） Maltais et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165:698-703.3.BUD 8

21、mg/d（4mg bid 霧化吸入） vs 靜脈潑尼松龍靜脈潑尼松龍 40mg/d（40mg iv qd） Mirici et al. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.4.BUD 6mg/d（1500ug qid 霧化吸入） vs 靜脈潑尼松龍靜脈潑尼松龍 40mg/d（40mg iv qd） Gunen H, et al. Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.全身用激素與霧化吸入激素等效劑量換算一項隨機對照研究隨機分組和給藥方案*研究結(jié)果：靜脈用激素和霧化吸入激素均能顯著改善患者的肺功能，且兩者之間無統(tǒng)計學(xué)差異Mirici et a

22、l. Clin Drug Invest. 2003;23:55-62.靜脈激素治療組（PS組） 潑尼松龍40mg靜脈用qd 10d霧化激素治療組（NS組） 布地奈德混懸液4mg 霧化吸入 bid 10d*該研究比較了靜脈用激素和霧化吸入激素的治療44例AECOPD患者的療效霧化吸入布地奈德霧化吸入布地奈德8mg/d8mg/d靜脈應(yīng)用潑尼松龍靜脈應(yīng)用潑尼松龍40mg/d40mg/d氫化可的松潑尼松潑尼松龍甲潑尼龍去炎松地塞米松20mg5mg5mg4mg4mg0.75mg常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日常用吸入型糖皮質(zhì)激素的每日劑量高低與互換關(guān)系劑量高低與互換關(guān)系氣動霧化器常用類型l 藥物被直接送到呼吸

23、道和肺部，作用于局部受體或位點，起藥物被直接送到呼吸道和肺部，作用于局部受體或位點，起效快。效快。l 可同時吸入多種藥物，常用激素與可同時吸入多種藥物，常用激素與2激動劑合用。激動劑合用。l 無需患者主動吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急無需患者主動吸氣配合，特別適用于嬰幼兒、年老體弱或急性加重的患者。性加重的患者。射流霧化吸入激素射流霧化吸入激素普米克普米克令舒令舒布地奈德霧化混懸液布地奈德霧化混懸液Pulmicort Respules 成人：成人：1mg/次次, 2次次/日日兒童：兒童：0.5mg/次次,2次次/日日霧化吸入激素方法霧化吸入激素方法將待吸入的藥物放入貯液罐將待吸入的藥

24、物放入貯液罐將貯液罐中的藥物以將貯液罐中的藥物以NSNS稀釋至稀釋至2ml-6ml2ml-6ml調(diào)節(jié)驅(qū)動氣源的流量（常用調(diào)節(jié)驅(qū)動氣源的流量（常用6 68L/ min8L/ min），一般患者使用氧氣或），一般患者使用氧氣或噴射霧化專用空氣壓縮機均可，但對于一些噴射霧化專用空氣壓縮機均可，但對于一些CO2CO2潴留不宜高濃度潴留不宜高濃度吸氧的患者應(yīng)慎用高流量氧氣作為驅(qū)動吸氧的患者應(yīng)慎用高流量氧氣作為驅(qū)動將噴嘴或霧化面罩與患者口腔相連將噴嘴或霧化面罩與患者口腔相連囑患者緩慢呼吸（正常潮氣量），間隔定時作深吸氣到肺總量時囑患者緩慢呼吸（正常潮氣量），間隔定時作深吸氣到肺總量時可屏氣可屏氣4s-10s4s-10s持續(xù)霧化時間約持續(xù)霧化時間約151530min30min 注意注意: :霧化后立即清洗面部或深