圍術(shù)期下肢深靜脈血栓預(yù)防的術(shù)中護(hù)理

1、圍術(shù)期下肢深靜脈血栓預(yù)防的術(shù)中護(hù)理麻醉科雷鑫目錄1.概述2.深靜脈血栓形成的高危因素3.下肢深靜脈血栓圍術(shù)期預(yù)防概述 深靜脈血栓（DVT）指血流在深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)形成血凝塊，阻塞靜脈管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙，是臨床常見的周圍血管疾病。通常好發(fā)于下肢，也可發(fā)生與上肢等其他部位。 靜脈血栓栓塞癥(VTE) 指血液在靜脈腔內(nèi)不正常的凝結(jié)，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病。包括：深靜脈血栓（DVT)肺動(dòng)脈栓塞(PE)深靜脈血栓形成的高危因素 血管內(nèi)皮損傷、靜脈血液滯留、血液高凝狀態(tài)被認(rèn)為是DVT形成的主要原因。深靜脈血栓形成的原發(fā)性危險(xiǎn)因素 抗凝血酶缺乏 蛋白C缺乏 先天性異常纖維蛋白原

2、血癥 因子Leiden突變（活化蛋白C抵抗） 高同型半胱氨酸血癥 纖溶酶原缺乏 抗心磷脂抗體陽性 異常纖溶酶原血癥 纖溶酶原激活物抑制劑過多 蛋白S缺乏 凝血酶原20210A基因突變 因子缺乏 、因子增高深靜脈血栓形成的高危因素深靜脈血栓形成的繼發(fā)性危險(xiǎn)因素 髂靜脈壓迫綜合征 血小板異常 損傷/骨折 手術(shù)與制動(dòng) 腦卒中、癱瘓或長期臥床 長期使用雌激素 高齡 惡性腫瘤、化療患者 中心靜脈留置導(dǎo)管 肥胖 下肢靜脈功能不全 心、肺功能衰竭 吸煙 長時(shí)間乘坐交通工具 妊娠/產(chǎn)后 口服避孕藥 Crohn病 狼瘡抗凝物深靜脈血栓形成的高危因素 續(xù)表腎病綜合征 人工血管或血管腔內(nèi)移植物 血液高凝狀態(tài)（紅細(xì)胞

3、增多癥， VTE病史 Waldenstrom巨球蛋白血癥，骨 重癥感染 髓增生異常綜合征） 血管內(nèi)皮損傷：創(chuàng)傷、手術(shù)、化學(xué)性損傷、感染性損傷等對血管壁的直接損傷破壞的結(jié)果。 靜脈血液滯留：患者截癱、長期臥床、肢體活動(dòng)受限、長時(shí)間處于被動(dòng)體位、壓迫下肢靜脈以及失血過多、微循環(huán)灌注不足、術(shù)中血管阻斷、長時(shí)間固定體位、低血容量等都是靜脈血液滯留的高危因素。 血液高凝狀態(tài)：創(chuàng)傷、手術(shù)、體外循環(huán)、全身麻醉、中心靜脈置管、人工血管或血管腔內(nèi)移植物、腫瘤等均可引發(fā)機(jī)體凝血功能的改變。 下肢深靜脈血栓圍術(shù)期預(yù)防1.術(shù)前評估：建議參照Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評估表。A1 每個(gè)危險(xiǎn)因素每個(gè)危險(xiǎn)因素1分分B 每個(gè)

4、危險(xiǎn)因素每個(gè)危險(xiǎn)因素2分分C 每個(gè)危險(xiǎn)因素每個(gè)危險(xiǎn)因素3分分D 每個(gè)危險(xiǎn)因素每個(gè)危險(xiǎn)因素5分分年齡4059歲年齡6074歲年齡75歲大手術(shù)（超過3小時(shí)）*肥胖(BMI30kg/m)肥胖(BMI40kg/m)肥胖(BMI50kg/m) 選擇性下肢關(guān)節(jié)置換術(shù)計(jì)劃小手術(shù)大手術(shù)（60min）*大手術(shù)持續(xù)23小時(shí)髖、骨盆或下肢骨折（1個(gè)月內(nèi)）大手術(shù)史關(guān)節(jié)鏡手術(shù)（60min）*淺靜脈、深靜脈血栓或肺栓塞病史腦卒中（1個(gè)月內(nèi)）靜脈曲張腹腔鏡手術(shù)（60min）*深靜脈血栓或肺栓塞家族史多發(fā)性（1個(gè)月內(nèi)）下肢深靜脈血栓圍術(shù)期預(yù)防 續(xù)表 A1 每個(gè)危險(xiǎn)因素每個(gè)危險(xiǎn)因素1分分B 每個(gè)危險(xiǎn)因素每個(gè)危險(xiǎn)因素2分分C 每

5、個(gè)危險(xiǎn)因素每個(gè)危險(xiǎn)因素3分分D 每個(gè)危險(xiǎn)因素每個(gè)危險(xiǎn)因素5分分炎癥性腸病史既往惡性腫瘤現(xiàn)患惡性腫瘤或進(jìn)行化療急性脊髓損傷（癱瘓）（1個(gè)月內(nèi)）目前有下肢水腫因子 leiden陽性急性心肌梗死（1個(gè)月內(nèi)）A2 僅針對女性（每項(xiàng)僅針對女性（每項(xiàng)1分）分）凝血酶原20210A陽性充血性心力衰竭（1個(gè)月內(nèi)）口服避孕藥或激素替代治療血清同型半胱氨酸酶升高敗血癥（1個(gè)月內(nèi)）妊娠期或產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)狼瘡抗凝物陽性下肢深靜脈血栓圍術(shù)期預(yù)防 續(xù)表 A1 每個(gè)危險(xiǎn)因素每個(gè)危險(xiǎn)因素1分分B 每個(gè)危險(xiǎn)因素每個(gè)危險(xiǎn)因素2分分C 每個(gè)危險(xiǎn)因素每個(gè)危險(xiǎn)因素3分分D 每個(gè)危險(xiǎn)因素每個(gè)危險(xiǎn)因素5分分嚴(yán)重肺部疾病，含肺炎（1個(gè)月內(nèi)）原

6、因不明的死胎史，復(fù)發(fā)性自然流產(chǎn)（3次），由于毒血癥或發(fā)育受限原因早產(chǎn)抗心磷脂抗體陽性COPD肝素引起的血小板減少目前臥床的內(nèi)科患者其他類型血栓形成下肢石膏或支具固定中心靜脈置管其他風(fēng)險(xiǎn)危險(xiǎn)因素總分下肢深靜脈血栓圍術(shù)期預(yù)防2. 診斷2.1 彩色多普勒超聲檢查：敏感性、準(zhǔn)確性均較高，臨床應(yīng)用廣泛，是DVT診斷的首選方法，可應(yīng)用手術(shù)中。2.2 CT靜脈成像：術(shù)中不可及。2.3 核磁靜脈成像：術(shù)中不可及。2.4 靜脈造影:準(zhǔn)確率高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓的部位、大小、范圍、形成時(shí)間和側(cè)支循環(huán)情況，而且常被用來評估其他方法的診斷價(jià)值，目前仍是診斷下肢DVT的金標(biāo)準(zhǔn)?？稍趯?dǎo)管室或復(fù)合手術(shù)室進(jìn)行，超

7、急性期使用須謹(jǐn)慎。下肢深靜脈血栓圍術(shù)期預(yù)防3. 術(shù)中干預(yù)措施3.1 應(yīng)由手術(shù)團(tuán)隊(duì)共同制定，手術(shù)團(tuán)隊(duì)包括手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士等。護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行。3.2 護(hù)士應(yīng)了解患者血栓相關(guān)病情，如高危因素、是否使用抗凝劑、放置血栓濾器、使用彈力襪等。3.3 體位擺放仰臥位：在不影響手術(shù)的前提下將患者的腿部適當(dāng)抬高，利于雙下肢靜脈血回流。截石位：應(yīng)避免雙下肢過度外展、下垂及腘窩受壓。俯臥位：注意避免腹部受壓。側(cè)臥位：避免腋窩受壓。同時(shí)，腹側(cè)用擋板支撐恥骨聯(lián)合處，避免股靜脈受壓?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)過程中搬動(dòng)不宜過快、幅度不宜過大，建議使用轉(zhuǎn)運(yùn)工具。下肢深靜脈血栓圍術(shù)期預(yù)防3.4 壓力防治措施 間歇式充氣壓力裝置可

8、改善下肢靜脈回流，以減輕靜脈血液滯留，預(yù)防DVT的發(fā)生。 彈力襪有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成，其工作原理是利用外界機(jī)械力與肌肉收縮的相互擠壓作用，但術(shù)中患者處于靜止?fàn)顟B(tài)，特別是使用肌松藥物時(shí)，不建議使用，反而會(huì)增加血栓形成的概率。 禁忌癥充血性心力衰竭；下肢嚴(yán)重畸形、下肢骨折、小腿嚴(yán)重變形；嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化下肢缺血；急性期、亞急性期下肢深靜脈血栓形成；下肢創(chuàng)傷或近期接受過植入手術(shù)；下肢皮炎、壞疽、水腫、潰瘍、下肢蜂窩織炎、感染性創(chuàng)口；嚴(yán)重外周神經(jīng)疾病以及材料過敏體質(zhì)等。下肢深靜脈血栓圍術(shù)期預(yù)防3.5 遵醫(yī)囑適當(dāng)補(bǔ)液，避免脫水造成血液粘稠度增加。3.6 預(yù)防患者低體溫，避免靜脈血液滯留、高凝狀

9、態(tài)。3.7 抗凝藥物預(yù)防 遵醫(yī)囑用藥，了解藥理作用。 低分子肝素：可降低DVT發(fā)生率，在用藥過程中護(hù)士應(yīng)注意觀察傷口滲出量、引流量有無增多等癥狀。 術(shù)前口服抗凝藥、抗血小板藥對預(yù)防血栓有意義，但術(shù)中會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)。3.8 預(yù)防已有血栓患者出現(xiàn)新發(fā)血栓形成。下肢深靜脈血栓圍術(shù)期預(yù)防4. 注意事項(xiàng)4.1 采取DVT預(yù)防護(hù)理措施前應(yīng)了解患者疾病、身體、經(jīng)濟(jì)及社會(huì)狀況等信息，與手術(shù)團(tuán)隊(duì)充分溝通，共同權(quán)衡措施的獲益和風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)成一致意見后方可實(shí)施。4.2 綜合考慮手術(shù)類型、手術(shù)需求、產(chǎn)品特性等因素，選擇適宜的DVT預(yù)防措施。4.3 所有護(hù)理干預(yù)措施應(yīng)在不影響手術(shù)操作的情況下進(jìn)行。4.4 應(yīng)采取綜合預(yù)防措施，單一一種措施不足以預(yù)防DVT的發(fā)生。下肢深靜脈血栓圍術(shù)期預(yù)防4.5 圍術(shù)期對于急性期、亞急性期深靜脈血栓患者，應(yīng)特別注意采取綜合措施，避免血栓脫落。4.6 預(yù)防壓力防治