常見臨床危象識別

1、 臨床危象 ：疾病的危急征象 ，見于臨床各科。 危象的識別與救治是危重病急救醫(yī)學的重要組成部分。及時正確地識別各種臨床危象 ，是提高急救水平和醫(yī)療質(zhì)量的前提 ，也是減少 醫(yī)療差錯的十分重要的環(huán)節(jié) 。 超高熱是指體溫升高超過41 超高熱危象是指高熱同時伴有抽搐、昏迷、休克、出血等危急征象。 體溫的升高可引起新陳代謝增強，使物質(zhì)分解代謝加強，產(chǎn)熱更多，體溫再次升高，造成惡性循環(huán)。 體溫超過41時，可造成全身實質(zhì)性器官的細胞，特別是腦細胞變性，可引起驚厥、抽搐、昏迷，發(fā)生心力衰竭、呼吸衰竭 當體溫超過42時，可使一些酶的活性喪失，腦細胞不可逆性損害，導致死亡。 病因 (一)感染性發(fā)熱 為各種病毒、細

2、菌、真菌、寄生蟲、支原體、螺旋體、立克次體等病原體引起的全身各系統(tǒng)器官的感染。 (二)非感染性發(fā)熱 凡是病原體以外的各種物質(zhì)引起的發(fā)熱均屬于非感染性發(fā)熱。 1.變態(tài)反應 如血清病、輸液反應、藥物熱及某些惡性腫瘤等。 2.體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常 ： (1)物理性因素：如中暑。 (2)化學性因素：如安眠藥、農(nóng)藥等藥物中毒。 (3)機械因素：如顱腦外傷、腦出血。 3.內(nèi)分泌與代謝疾病：如甲亢。 診斷要點 ：體溫 41 ，出現(xiàn)抽搐 、昏迷 、休克 、出血、呼吸和腎功能衰竭。 救治 迅速而有效地將體溫降至38.5左右是治療高熱危象的關鍵。 1.物理降溫 適應癥：高熱而循環(huán)良好患者。 方法：冰袋 擦?。?溫

3、水擦浴、酒精擦浴 冰水浸浴 體內(nèi)降溫 2.藥物降溫藥物降溫 藥物可以防止肌肉震顫，減少集體分解代謝，擴張周圍血管，從而將減少產(chǎn)熱和利于散熱。 常用藥物阿司匹林、地塞米松等，用藥時應防止病人虛脫，若上述措施不能使體溫降至38以下，可加用人工冬眠藥物（哌替啶100mg、異丙嗪50mg、氯丙嗪50mg)全量或者半量靜脈滴注，注意該藥物可以引起血壓下降，使用前應補足血容量，糾正休克，使用中檢測血壓變化。 定義：血壓急劇升高，嚴重威脅靶器官功能，如不及時降壓治療，將產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥或危及病人生命。 若舒張壓高于140150mmHg和/或收縮壓高于220mmHg，無論有無癥狀亦應視為高血壓危象。 高血壓急癥

4、 急性嚴重血壓升高的同時伴有急性或者進行性終末器官損害 高血壓次急癥不存在急性靶器官損害 臨床表現(xiàn)： 突然起病,病情兇險.通常表現(xiàn)為劇烈頭痛,伴有惡心嘔吐,視力障礙和精神及神經(jīng)方面異常改變. 主要特征: 1.血壓顯著增高:收縮壓升高可達200mmHg以上,嚴重時舒張壓也顯著增高,可達117mmHg以上. 2.植物神經(jīng)功能失調(diào)征象:發(fā)熱感,多汗,口干,寒戰(zhàn),手足震顫,心悸等 3,靶器官急性損害的表現(xiàn): (1)視物模糊,視力喪失,眼底檢查可見視網(wǎng)膜出血,滲出,視乳頭水腫; (2)胸悶,心絞痛,心悸,氣急,咳嗽,甚至咯泡沫痰; (3)尿頻,尿少,血漿肌酐和尿素氮增高; (4)一過性感覺障礙,偏癱,失

5、語.嚴重者煩躁不安或嗜睡. 醫(yī)院內(nèi)對于高血壓危急癥處理的第一步是快速降壓，應選用靜脈制劑，首先在30-60分鐘內(nèi)將血壓降低到一個安全的水平，這個安全水平要根據(jù)不同的病人、不同的并發(fā)癥來確定。一般高血壓危象患者都有近期血壓增高的過程，對于平時血壓未能良好控制者，要根據(jù)其平時的血壓來決定第一步降壓的目標。 第一步降壓的幅度掌握在近期血壓升高值的三分之二左右，也有認為第一步將收縮壓降低25%左右；然而，在急性主動脈夾層撕裂患者，第一步降壓就應達到120/80 mmHg以下；而在急性腦血管病患者降壓治療必須慎重。 當達到第一步降壓目標后，應放慢降壓速度，同時應開始加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥的速度

6、，逐漸將血壓降低到第二個目標。第二步的目標是否為血壓正常值范圍也要根據(jù)病人的具體情況決定。對于原發(fā)性高血壓患者，在達到第二個目標后要堅持長期口服降壓藥治療才能預防高血壓危象再次發(fā)生，這就是第三步。 硝普鈉硝普鈉 Nitroprusside 靜脈點滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點滴 5-100 g/min 即刻起效烏拉地爾烏拉地爾 Urapidil 靜脈注射 12.5-25mg/次 靜脈點滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明酚妥拉明 Phentolamine 靜脈點滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地

7、平尼卡地平 Nicardipine 靜脈點滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛爾艾司洛爾 Esmolol 靜脈點滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 負荷量： 500g/kg/min 維持量：300g/kg/min 硫酸鎂硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注射 1.0g/次 （加液體20ml緩注） 肌肉注射 2.5g/次 （25%硫酸鎂10ml im） 靜脈點滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿速尿 furosemide 靜脈注射20-80mg/次 對于高血壓危急癥，在暫時沒有建立靜脈通道或條件有限時可給予舌

8、下含藥降壓，作為一種臨時處理方法，簡便而有效，可快速降低血壓、緩解病情。應注意，除非條件限制，含藥降壓只是暫時的緩解措施，應積極準備并加用靜脈點滴制劑，使血壓穩(wěn)定在安全范圍。 心痛定5-20mg舌下含服有明顯的快速降壓作用。由于方法簡便，作用肯定，一度被廣泛用于快速降低血壓。臨床應用發(fā)現(xiàn)大約50%的病例出現(xiàn)不同程度的副作用，如劇烈頭痛、心動過速、低血壓、暈倒、誘發(fā)心絞痛、誘發(fā)心肌梗死等，且由于作用時間短，劑量不易掌握，治療后血壓不易穩(wěn)定。因此，目前多數(shù)學者已不主張使用 每次.-1.2mg舌下含服，3-5分鐘起效，舒張壓可降低10-20mmHg，收縮壓可降低10-30 mmHg。作用比較肯定，但

9、作用時間短暫，應使用其它藥物配合。部分人用藥后出現(xiàn)頭脹等不適。注意有極少數(shù)人對硝酸甘油敏感，含藥后血壓過度下降，出現(xiàn)頭暈、心慌等癥狀。 舌下單次劑量12.5-50mg，約5-15分鐘起效，可使收縮壓和舒張壓明顯下降，據(jù)報總有效率可達95%。作用可維持3-6小時。副作用很少，偶見皮疹、味覺異常、低血壓等。與其他ACEI相似，連續(xù)用藥部分病人出現(xiàn)干咳。嚴重腎功能不全、腎動脈狹窄者禁用。由于療效肯定且不引起心動過速，副作用少見。 注意： 降壓不宜過快過急 利血平、利尿劑、受體阻滯劑、肼苯噠嗪慎用 糖尿病未及時診斷或控制不理想 ，在應激情況下，發(fā)生酮癥酸中毒、高滲性昏迷和乳酸性酸中毒 診斷要點診斷要點

10、 ： 酮癥酸中毒 糖尿病患者出現(xiàn)口渴加重 、多飲多尿 、惡心嘔 吐 、煩躁不安 、意識障礙 、血糖167333 mmolL、血酮體升高 、尿酮體強陽性 、代謝性酸中毒 ； 高滲性昏迷 ： 嚴重脫水(皮膚干燥 、眼球 凹陷、血壓下降 )、意識障礙 、嗜睡昏迷 、血糖333 mmolL、血Na 145mmolL、BUN及 cr升高 、血漿 滲透 壓 320 mmolL； 乳酸性酸中毒 ： 意識障礙 、譫妄 昏迷、血 pH值 5 mmolL、陰離子問隙 18 mmolL。 治療 小劑 量胰 島素療法 正規(guī)胰島素50 u加入500 ml生理鹽水中，以每小時50 ml的速度持續(xù)滴注 ，相當于 5 Uh，

11、使血糖穩(wěn)定 糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂 系多種病因引起的血糖濃度急速下降 ，而造成廣泛的神經(jīng)系統(tǒng)受損的內(nèi)科急癥。 診斷要點 ：存在低血糖危險因素的患者，突然出現(xiàn)交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮癥狀(冷汗、心悸、饑餓感 、面色蒼白、手顫 )，腦功能障礙(視物模糊 、躁動不安 、意識障礙、癲癇發(fā)作 、偏癱失語 、昏迷)，血糖 39)、大汗淋漓、心動過速(160次min)、頻繁嘔吐及腹瀉、焦慮、震顫、譫語 、昏迷。 診斷確立關鍵是盡早測定血清FT4、FT3及TSH水平。 搶救措施 ： 快速抑制甲狀腺素的合成和分泌 (予 以抗甲狀腺藥、碘劑 ) 迅速降低循環(huán)血中甲狀腺素水平 (血漿置換 、透析 ) 降低周圍組織對

12、甲狀腺素的反應(一腎上腺素能阻斷劑、利血平或胍乙啶) 保護重要臟器 ，防治功能衰竭 (予以退熱劑 、糖皮質(zhì)激素或人工冬眠)。 是甲狀腺功能低下失代償?shù)囊环N嚴重的臨床狀態(tài) ，往往威脅患者生命 。 診斷要點：甲減患者 ，突然出現(xiàn)精神異常(定向力障礙 、精神錯亂 、意識模糊 、嗜睡昏迷 )、絕對低體溫(40 )、嚴重脫水 、少尿無尿 、心動過速(160次min)、心律失常 、虛脫休克 、嘔吐腹瀉 、嚴重腹痛 、煩躁不安 、意識障礙。實驗室檢查 ：三低 (低血糖 、低血鈉 、低皮質(zhì)醇)、兩高 (高血鉀 、高尿 素氮)和外周血嗜酸性粒細胞增高(03 X10 L)。 搶救措施 ：即刻靜脈滴 注氫化 可的松

13、 、糾正糖及水 、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 又稱腦疝危象 。因各種病 因引起顱內(nèi)壓急劇增高，導致病情加重 ，出現(xiàn)腦疝而危及生命的狀態(tài)。 診斷要點 ：顱高壓三聯(lián)征(頭痛、嘔吐和視乳頭水腫)、外展神經(jīng)麻痹與復視 、意識障礙、抽搐 、去大腦強直發(fā)作 、生命體征改變(血壓升高、脈搏緩慢 、呼吸 深而慢 、瞳孔不整 )。腦脊液壓力 200 mm H20。 搶救措施 ：積極病因治療 ，迅速降顱壓 ，一旦 出現(xiàn)腦疝 ，立即靜脈快速滴注或注射脫水劑 ，必要時手術減壓 。 是某些誘因使慢性溶血性疾病患者的紅細胞大量破壞的一種臨床危急狀況。 診斷要點 ： 有慢性溶血病史的患者 ，突發(fā)寒戰(zhàn)高熱 、腰背疼痛、少尿無尿 、出血傾 向、貧血加重 、黃疸加深、血壓下降 、肝 脾明顯腫大。 實驗室檢查提示 ：紅細胞破壞增加 (血紅蛋白代謝產(chǎn)物增加 、血漿血紅蛋 白含量增加 、紅細胞壽命縮短、紅細胞系代償性增生)。 搶救措施 ：立即應用糖皮質(zhì)激素 、輸血 、防治腎功能衰竭 (盡早應用甘露醇 、呋塞米)，去除病 因及誘 因。 指患者血 小板 數(shù)量發(fā)生 急劇改變(正常 3倍 ，即 75010 9 L)和或血小板功 能顯著異常時，出現(xiàn)自發(fā)的嚴重出血 ，危及生命 。 診斷要點：原