蝶骨嵴腦膜瘤切除術 重點參考文獻1

1、蝶骨嵴是腦膜瘤好發(fā)部位之一，約占顱內腦膜瘤的14%。按發(fā)生部位，蝶骨嵴腦膜瘤分為內1/3（前床突）、中1/3（蝶骨小翼）與外1/3（蝶骨大翼）三類。臨床上則一般分為外側型（圖4.3.3.6.2-0-1）與內側型（圖4.3.3.6.2-0-2）兩類。腫瘤多為一側性，個別為兩側性。腫瘤巨大者，可占據(jù)蝶骨嵴之全長。有的經(jīng)鞍上區(qū)向對側蝶骨嵴伸延（圖4.3.3.6.2-0-3）。蝶骨嵴是顱前窩與顱中窩的分界。原發(fā)于蝶骨嵴的腦膜瘤可同時向顱前窩和顱中窩發(fā)展，而以向顱中窩生長者多見，有時侵犯海綿竇（圖4.3.3.6.2-0-4）。外側型與內側型腦膜瘤各具有解剖、病理與臨床特點外側型：腫瘤為球形、扁平形或二者

2、之混合形。瘤體向外側裂生長，并嵌入額葉的外側與底面，顳葉的前部與底部。臨床常引起癲癇、對側輕度中樞性面癱與肢體癱瘓。腫瘤壓迫外側裂附近的靜脈，側裂池腦脊液循環(huán)受阻，加上腫瘤占位，可由此引起顱內壓增高。腫瘤在側裂深部常與大腦中動脈干或主要分支粘連或包圍動脈支。此部位腫瘤，尤其是扁平形者，經(jīng)常伴有顱骨增生，蝶骨大翼骨質增生時，顳窩呈現(xiàn)骨性隆起，蝶骨嵴外側骨質增生形成骨刺可伸入腫瘤基底。骨質增生范圍可達眼眶頂部與后外側壁，使該處骨質顯著增厚，眼眶容積縮小，加之腫瘤向眼眶內生長，因此發(fā)生該側眼球突出，并以一側性、無痛性眼球突出為特點。腫瘤向內側發(fā)展時，可累及眶上裂。內側型：起源于前床突與小翼內側，腫瘤

3、多為球形，毗鄰為視神經(jīng)、嗅神經(jīng)、視交叉、眶上裂、頸內動脈的床突上段、分叉部、大腦中動脈和大腦前動脈的水平段、后交通動脈與海綿竇。有時腫瘤破壞眶上裂，向眼眶內生長，引起眼球突出和視力障礙。腫瘤向鞍上區(qū)及后上發(fā)展時，尚可引起垂體-下丘腦功能障礙。（圖4.3.3.6.2-0-5AC，4.3.3.6.2-0-6AC）蝶骨嵴腦膜瘤的血運非常豐富，有時不亞于血管性腫瘤。腫瘤的血液供應來源：一部分通過硬腦膜由腫瘤基底進入瘤體，尤其是外側型者。一部分由鄰近的大腦中動脈、頸內動脈、大腦前動脈、前交通動脈、后交通動脈發(fā)出的腫瘤營養(yǎng)支供血，但所占比例較小。內側型的供血主要來自頸內動脈系統(tǒng)，即眼動脈和海綿竇段頸內動脈

4、的腦膜支，術前幾乎無法栓塞。中、外側型的供血主要來自頸外動脈系統(tǒng)，特別是腦膜中動脈，術前栓塞可減少術中出血，但頭皮供血減少有時會導致切口愈合不良。蝶骨嵴腦膜瘤切除術，外側型者一般不存在特殊困難，但內側型的巨大腫瘤，由于位置很深，腫瘤可累及視神經(jīng)、視交叉，并有時將頸內動脈及其分支包圍， 腫瘤血運又特別豐富，加上顱內壓增高等不利因素，所以手術全切相當困難，被視為神經(jīng)外科手術難點之一。手術中有傷及主要動脈發(fā)生大出血的危險，可能傷及第 2、3、4、5、6顱神經(jīng)與腦組織，引起上述顱神經(jīng)障礙、失語與偏癱等嚴重并發(fā)癥。手術死亡率較高。因此，過去對于這類內側型腦膜瘤有人主張只做姑息性減壓手術。隨著麻醉方法與顯

5、微外科技術發(fā)展，為根治此類復雜的腫瘤提供了條件。手術處理蝶骨嵴腦膜瘤的要求：術前根據(jù)腫瘤供血情況，選擇性地進行腫瘤術前栓塞或結扎頸外動脈，減少術中出血；應用脫水藥降低顱內壓；采用控制性低血壓麻醉；適當擴大手術野顯露；采用先硬腦膜外分離，后硬腦膜內切除腫瘤的手術步驟，分別控制來自腫瘤基底與瘤體表面的供血，以減少切除腫瘤時出血；仔細探明腫瘤與周圍的鄰屬關系，再整個或分塊切除腫瘤。對于包圍重要神經(jīng)和血管的腫瘤部分，采用顯微手術方法切除，切忌盲目剜出腫瘤和片面強求全切；注意保護腦組織以減少術后并發(fā)癥。返回7 適應癥蝶骨嵴內13腦膜瘤切除術適用于：1.原發(fā)于前床突或蝶骨嵴內側半的腦膜瘤。2.腫瘤已向顱前

6、窩、顱中窩與鞍上生長，或已長至對側。3.腫瘤已向眼眶內生長。返回8 禁忌癥1.晚期病例，已呈衰竭狀態(tài)者不適于手術。2.雙目失明且腫瘤已包圍視神經(jīng)、頸內動脈，并已向鞍上區(qū)生長至下丘腦，預計難以切除者，手術應慎重考慮。返回9 術前準備1.CT、MRI腦部檢查，確定腫瘤大小、范圍、侵犯顱骨情況及是否向眶內生長。2.腦血管造影，應著重查明腫瘤與頸內動脈及其主要分支的關系，及腫瘤生長的范圍。腫瘤很大，供血很豐富者，造影同時最好行腫瘤的術前栓塞。3.做好充分的輸血準備。返回10 麻醉和體位一般采用插管全麻。腫瘤血供豐富者，可將術中收縮壓控制在10.6411.97kPa（8090mmHg）。取仰臥頭高位，頭

7、部向健側旋轉45°左右，最好采用（Mayfield）三釘固定式頭架，保持頭位。返回11 手術步驟11.1 1.切口采用額部冠狀切口或跨中線的半冠狀切口。腫瘤側的切口稍偏向后，切口止于顴弓后上方（圖4.3.3.6.2-1A）。皮瓣向額部翻轉。11.2 2.額顳骨瓣開顱根據(jù)腫瘤的大小和生長方向，設計開顱骨瓣的大小，一般應比翼點開顱的骨瓣大些。腫瘤較小者，可采用外側額下入路。腫瘤向內生長過中線者，于前額部矢狀竇兩側、額骨顴突后、冠狀縫前及顳窩后部各個點各鉆1孔，將各孔相連形成一大骨瓣，翻向顳側（圖4.3.3.6.2-1A）。開顱后，先由硬腦膜外處理。11.3 3.硬腦膜外剝離手術操作與處理

8、蝶骨嵴中1/3與外1/3腦膜瘤相似，但需要沿蝶骨嵴由外向內，一面用吸引器頭自骨面分離，一面電凝骨面與硬腦膜上的出血點，分離出腫瘤之底面，達到露出小翼內側部與前床突為止。此時，腫瘤底面之硬腦膜已完全脫離骨面，仔細用電凝與骨蠟止血（圖4.3.3.6.2-1B）。11.4 4.硬腦膜切開探查與切除腫瘤瓣狀切開硬腦膜，翻向中線。用腦壓板沿蝶骨嵴將額葉抬起，顯露位于蝶骨嵴內側的腫瘤（圖4.3.3.6.2-2）。切斷進入瘤體的供應血管，將瘤體向外輕輕牽拉，看清位于腫瘤內側的視神經(jīng)與頸內動脈的毗鄰關系。一般，腫瘤與神經(jīng)血管之間尚有蛛網(wǎng)膜相 隔，可以分開。繼之在腫瘤基底外側部的外圍切（剪）開硬腦膜，并繼續(xù)向前

9、，轉向內側切開，同時將腫瘤向外牽引（圖4.3.3.6.2-3）。將腫瘤與視神 經(jīng)和頸內動脈脫離，最后切斷前床突的腫瘤基底附著點，即可將腫瘤連同基底硬腦膜一并摘除（圖4.3.3.6.2-4）。11.5 5.較大腫瘤處理方法腫瘤較大，或已將視神經(jīng)、頸內動脈包圍，用常規(guī)手術方法難以切除，可先分塊大部切除腫瘤主體，使其基底自蝶骨嵴脫離。剩余的包圍神經(jīng)血管的一部分瘤組織，改在手術顯微鏡下切除。方法是首先看清局部解剖關系，沿視神經(jīng)與頸內動脈及前、后交通動脈的走行，由其遠端向近端追索。有時，可先發(fā)現(xiàn)床突上段頸內動脈，可沿主干向遠端分離。在神經(jīng)與動脈之外，用小刀切開 腫瘤，并小塊小塊地切除瘤組織，直至神經(jīng)和動

10、脈游離、解脫出來，最后將殘余腫瘤全切。如遇腫瘤組織硬韌，并且與神經(jīng)血管粘連非常緊密難以分解時，絕不能強 行分離與牽拉腫瘤組織，以避免損傷視神經(jīng)與頸內動脈。此時寧可留下這一小部分瘤組織。殘留于蝶骨嵴、小翼部位的腫瘤組織以電凝處理。腫瘤生長入眶內者，由 眶頂進入眶內手術切除。11.6 6.關閉傷口沖洗瘤床，仔細止血，縫合與修補硬腦膜。如止血徹底，瘤床可不置引流。硬膜外應置引流管。返回12 術中注意要點1.在游離、切除腫瘤內側面時，要避免撕破頸內動脈及大腦前與大腦中動脈主干，以防發(fā)生大出血。在頸內動脈附近不能過多操作，避免誘發(fā)嚴重的動脈痙攣與栓塞，以致術后發(fā)生嚴重腦水腫，造成偏癱和死亡。2.游離腫瘤

11、內側面時，勿損傷視神經(jīng)。3.不能過度牽拉腦組織，尤其在鞍上區(qū)操作時，預防損傷垂體與下丘腦。4.當術前血管造影顯示頸內動脈局限性狹窄時，提示該動脈已被腫瘤侵犯，不可強行剝離。但多數(shù)情況下，血管與其周圍腫瘤之間有蛛網(wǎng)膜界面，可小心地嘗試剝離腫瘤，力爭在第一次手術時全切腫瘤。分離血管周圍的腫瘤時，要特別注意保護穿通支。返回13 術后處理開顱術后有條件時，應進行ICU術后監(jiān)護。無監(jiān)護條件時也應嚴密觀察病人的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸和體溫變化，根據(jù)病情需要每15min1h測量觀察1次，并認真記錄。若意識逐步清醒，表示病情好轉；如長時間不清醒或者清醒后又逐漸惡化，常表示顱內有并發(fā)癥，特別是顱內出血，必

12、要時應做CT掃描，一旦證實，應及時送手術室，清除血腫，徹底止血。有嚴重腦水腫者，則應加強脫水治療。開顱術中出血較多者，術后應注意補充血容量，維持正常血壓。但輸血、補液不宜過多過快，以免加重腦水腫。呼吸道應保持通暢，短期內不能清醒者應行氣管切開。術后應給予吸氧。麻醉未清醒前應仰臥或側臥。清醒后應予床頭抬高20°30°，以利于頭部血液回流，減輕水腫反應。為防止墜積性肺炎和褥瘡，應定時翻身，這對癱瘓或昏迷病人尤為重要。手術切口有引流者，術后2448h內應嚴密觀察引流量，敷料濕時應及時更換。拔除引流后，無菌切口一般無需再換藥，直至拆線。但有感染征象或已感染切口，或有滲漏者應及時更換敷料。術后2448h一般不予飲食，以免嘔吐。頻繁嘔吐可增加顱壓，為術后一大禁忌。吞咽障礙病人，食物易誤吸入