中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染

1、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）袁寬道導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（ CRBSI，Catheter Related Blood Stream Infection）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。定義嚴(yán)重但又可預(yù)防的感染ICU（重癥監(jiān)護(hù)病房）患者出現(xiàn) CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)很高。原因包括多種導(dǎo)管的頻繁使用，只用于 ICU 患者的特殊類型導(dǎo)管伴有相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)（如帶導(dǎo)管導(dǎo)引器的肺動(dòng)脈導(dǎo)管）。在緊急情況下，需要重復(fù)放置導(dǎo)管，而且常常需要長(zhǎng)時(shí)間放置。醫(yī)院獲得性CR-BSI后果：增加住院時(shí)間；成本

2、增加（每出現(xiàn)一次 CLABSIs，增加成本從 3700 美元至 39000 美元不等）收集血培養(yǎng)標(biāo)本：需保留導(dǎo)管者：外周靜脈血1份，中心靜脈導(dǎo)管血1份；拔除導(dǎo)管者：2個(gè)不同部位的外周靜脈血、導(dǎo)管尖端5cm。診斷血培養(yǎng)結(jié)果判讀（保留導(dǎo)管者）導(dǎo)管血導(dǎo)管血外周血外周血條件條件結(jié)果判讀結(jié)果判讀+同種菌，無其它感染證據(jù)CRBSI+導(dǎo)管血報(bào)陽(yáng)較外周血早120min提示為CRBSI+導(dǎo)管血細(xì)菌濃度較外周血高5倍提示為CRBSI-+金匍菌或假絲酵母菌，無其它感染證據(jù)CRBSI+-可能為定植菌或采集血標(biāo)本時(shí)污染-不是CRBSI1.如果兩套血培養(yǎng)陽(yáng)性且為同一種細(xì)菌： 如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI；

3、 來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)報(bào)陽(yáng)時(shí)間比外周靜脈血培養(yǎng)早120分鐘，提示為CRBSI(如果報(bào)陽(yáng)差異時(shí)間小于120分鐘，但耐藥譜一致，同時(shí)缺乏其它感染證據(jù)，也可能提示為CRBSI）； 來自導(dǎo)管血培養(yǎng)的細(xì)菌數(shù)量為至少5倍于外周靜脈血培養(yǎng)，如果缺乏其它感染證據(jù)，提示可能為CR-BSI（此方法適用于手工定量血培養(yǎng)系統(tǒng)）。2.如果僅是來自導(dǎo)管的血培養(yǎng)為陽(yáng)性：不能確定為CRBSI，可能為定植菌或采集血標(biāo)本時(shí)污染。3.如果僅是來自外周靜脈的血培養(yǎng)為陽(yáng)性：不能確定為CRBSI；但如為金黃色葡萄球菌，或假絲酵母菌屬，在缺乏其它感染證據(jù)則提示可能為CRBSI。4.如果兩套血培養(yǎng)為陰性：不是CRBSI。血培養(yǎng)結(jié)果判讀（拔除導(dǎo)管

4、者）導(dǎo)管尖端導(dǎo)管尖端外周血外周血1外周血外周血2條件條件結(jié)果判讀結(jié)果判讀+同種菌CRBSI+-同種菌CRBSI-+-/+金葡菌或假絲酵母菌，無其它感染證據(jù)提示CRBSI+-定植菌-不是CRBSI如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，且導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)為陽(yáng)性，根據(jù)鑒定結(jié)果和藥敏譜兩種培養(yǎng)為同一種細(xì)菌，提示可能為CRBSI。如果一套或多套血培養(yǎng)陽(yáng)性，而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)或?qū)Ч芏颗囵B(yǎng)為陰性：如培養(yǎng)結(jié)果為金黃色葡萄球菌或假絲酵母菌屬且缺乏其它感染的證據(jù)則提示可能為CRBSI，確認(rèn)可能要求額外的血培養(yǎng)陽(yáng)性結(jié)果且是同一種細(xì)菌。如果血培養(yǎng)為陰性而導(dǎo)管尖端培養(yǎng)為陽(yáng)性，提示為導(dǎo)管定植菌，不是CRBSI。如果兩套血培養(yǎng)

5、為陰性和導(dǎo)管尖端培養(yǎng)/導(dǎo)管定量培養(yǎng)均為陰性，則不是CRBSI。風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)因素：1.導(dǎo)管插入術(shù)前的長(zhǎng)期住院；2.長(zhǎng)時(shí)間放置導(dǎo)管；3.插入位點(diǎn)出現(xiàn)大量微生物定植；4.導(dǎo)管轉(zhuǎn)換器出現(xiàn)大量微生物定植；5.頸內(nèi)靜脈；6.成人股動(dòng)脈插管；7.中性粒細(xì)胞減少癥；8.早產(chǎn)兒（如，孕婦年齡較?。?；9.ICU 病人護(hù)士比例較小；10.全胃腸外營(yíng)養(yǎng)；11.不合格的導(dǎo)管護(hù)理（例如，過多的操作）；12.輸注血液制品（兒童）。獨(dú)立危險(xiǎn)因素風(fēng)險(xiǎn)降低的相關(guān)因素：1.女性；2.抗生素使用；3.米諾環(huán)素 - 利福平涂層的導(dǎo)管置管部位的表皮微生物侵入皮下，并沿導(dǎo)管表面定植于導(dǎo)管尖端；這是短期置管最常見的感染路徑通過接觸手、污染

6、的液體或設(shè)備導(dǎo)致導(dǎo)管或?qū)Ч芙涌谥苯颖晃廴?；造成CRBSI的污染源某些較少見的情況下，其他部位的感染可能經(jīng)血液播散至導(dǎo)管；由于輸入污染的液體導(dǎo)致CRBSI。預(yù)防至關(guān)重要！1.評(píng)估 CVC（中心靜脈導(dǎo)管）置入的指征，盡量減少不必要的 CVC 置入（證據(jù)等級(jí)：III）。2.對(duì)中心靜脈導(dǎo)管插入，護(hù)理相關(guān)的醫(yī)療人員要進(jìn)行預(yù)防 CLABSI 的教育（證據(jù)等級(jí)：II）。3.對(duì)年齡超過 2 個(gè)月的 ICU 患者，在基本護(hù)理的基礎(chǔ)上，每日進(jìn)行氯己定（洗必泰）藥?。ㄗC據(jù)等級(jí)：I）。置管前的預(yù)防和監(jiān)測(cè)氯己定（洗必泰）每日藥浴可以作為一種預(yù)防性措施。非 ICU 患者進(jìn)行洗必泰藥浴的作用仍然未知。2 個(gè)月以下兒童抗菌藥

7、物的最佳選擇仍不可知。然而，目前洗必泰廣泛應(yīng)用于 2 個(gè)月以下的兒童。氯己定（洗必泰）藥浴無菌操作手衛(wèi)生在一定的條件下，肥胖患者應(yīng)避免采用股靜脈中心靜脈通路作為導(dǎo)管放置點(diǎn)；不使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICCs），以此來CRBSI 的風(fēng)險(xiǎn)。使用全套的靜脈穿刺和導(dǎo)管包（證據(jù)等級(jí)：II）。使用超聲引導(dǎo)頸內(nèi)靜脈導(dǎo)管的插入（證據(jù)等級(jí)：II）。在 CVC 插入過程中，使用最大限度的消毒隔離防護(hù)措施（證據(jù)等級(jí)：II）。使用含酒精的洗必泰消毒皮膚（證據(jù)等級(jí)：I）。置管時(shí)的預(yù)防用無水酒精產(chǎn)品或抗菌肥皂和水。使用手套并不能忽略手部衛(wèi)生。在接觸穿刺點(diǎn)前后，置管、更換導(dǎo)管、接觸及維護(hù)導(dǎo)管或者更換敷料前后均應(yīng)執(zhí)

8、行手衛(wèi)生程序。在進(jìn)行消毒處理后，不應(yīng)觸再碰穿刺部位，除非保持無菌操作。手衛(wèi)生1.額外的因素可能會(huì)影響股靜脈導(dǎo)管患者出現(xiàn)CRBSI的風(fēng)險(xiǎn)。2. 不同 CVC 短期穿刺點(diǎn)出現(xiàn)感染和非感染性并發(fā)癥存在爭(zhēng)議。不同穿刺點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)和收益必須具體問題（例如，剛剛做過氣管造口術(shù)的患者，如進(jìn)行頸靜脈穿刺可能有較高的感染風(fēng)險(xiǎn)）。3. 不使用經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICCs），以此來減少 CRBSI 的風(fēng)險(xiǎn)。4. 超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)減少了 CRBSI 以及 CVC 非感染性并發(fā)癥的發(fā)生。穿刺點(diǎn)選擇 所有醫(yī)療人員在導(dǎo)管插入過程中都應(yīng)穿戴口罩，帽子，無菌手術(shù)衣，無菌手套。 病人應(yīng)該在導(dǎo)管插入過程中全身覆蓋

9、無菌洞巾。最大限度無菌屏障在導(dǎo)管插入前，使用含有超過 0.5% 濃度的酒精洗必泰溶液對(duì)穿刺部位進(jìn)行消毒。要等到消毒液揮發(fā)干凈后再進(jìn)行皮膚穿刺。皮膚消毒1.確保適當(dāng)?shù)淖o(hù)士和病人比例和限制 ICU 護(hù)士的流動(dòng)（證據(jù)等級(jí)：I） 。2.在連接導(dǎo)管前，對(duì)導(dǎo)管的交換器，無針連接器以及注射端口進(jìn)行消毒（證據(jù)等級(jí)：II）。3. 撤去不必要的導(dǎo)管（證據(jù)等級(jí)：II）4.如果透明敷料弄臟，松散，或潮濕的，每 57 天或立即更換透明敷料，以及使用洗必泰進(jìn)行消毒。如果紗布敷料弄臟，松散，或潮濕，每 2 天或更早更換紗布敷料（證據(jù)等級(jí)：II）。5.不用于輸注血液，血液制品或脂質(zhì)的導(dǎo)管更換時(shí)間間隔不應(yīng)超過 96 小時(shí)（證據(jù)

10、等級(jí)：II）。6.檢測(cè) CRBSI（證據(jù)等級(jí)：I）。置管后的預(yù)防和監(jiān)測(cè)在導(dǎo)管的交換器，無針連接器以及注射端口連接導(dǎo)管前，用洗必泰、70% 的酒精沖洗。與酒精的活性相比，酒精性洗必泰可能有額外的殘余效應(yīng)。為了增強(qiáng)消毒效果，機(jī)械摩擦要不少于 5 秒。但這一消毒時(shí)長(zhǎng)是否適合無針連接器尚不清楚。監(jiān)測(cè)轉(zhuǎn)換器 / 連接器 / 端口消毒，由于在標(biāo)準(zhǔn)操作下，大約有一半的導(dǎo)管組件會(huì)出現(xiàn)細(xì)菌定殖。連接導(dǎo)管前注意消毒！當(dāng)置管部位敷料出現(xiàn)潮濕、松弛或者有明顯污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。對(duì)于短期中心靜脈導(dǎo)管置管部位的敷料，應(yīng)每2天更換一次用紗布敷料，每7天更換一次短期CVC置管部位的透明敷料，兒童除外。如果導(dǎo)管出口處出現(xiàn)滲水，使用紗布敷料代替透明敷料直到滲水結(jié)束。穿刺部位敷料的更換不可為了預(yù)防導(dǎo)管定植或CRBSI，而在置管前或血管內(nèi)導(dǎo)管留置期間常規(guī)