第三篇 心力衰竭PPT課件

1、定義:心臟結(jié)構(gòu)性疾病心臟功能性疾病心室充盈不足射血下降器官、組織灌注不足肺、體循環(huán)淤血呼吸困難水腫和/或和/或第1頁/共58頁心力衰竭與心功能不全(heart failure & Cardiac insufficiency )v心功能不全心功能不全包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償包括心臟泵血功能下降但處于完全代償直至失代償?shù)恼麄€過程。的整個過程。 v 心力衰竭心力衰竭患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失患者出現(xiàn)明顯的癥狀和體征，屬于心功能不全的失代償階段。代償階段。第2頁/共58頁病因：舒縮功能障礙缺血性心肌損害心肌炎和心肌病心臟負荷過重壓力負荷 容量負荷第3頁/共

2、58頁誘因：誘發(fā)心衰的重要因素 感染：吸吸道感染是最常見、最重要的誘因。感染性心內(nèi)膜炎是易漏診的誘因。 心律失常：各種心律失常均可誘發(fā)心衰；心房顫動是最常見的心律失常之一，快速房顫是最重要的誘因。 血容量過多：鈉水潴留、輸液過多等。 應(yīng)急反應(yīng)：體力勞累、情緒激動、手術(shù)、妊娠分娩等。 治療不當(dāng)：停用基礎(chǔ)治療、洋地黃中毒。 基礎(chǔ)疾病加重或并發(fā)癥：如心梗、風(fēng)濕活動、甲亢、貧血。第4頁/共58頁病理生理：心力衰竭是一種進行性疾病代償機制是心衰發(fā)生、發(fā)展過程中的一柄雙刃劍第5頁/共58頁病理生理： Frank-Starling機制增加前負荷 回心血量 左室舒張末壓 心排血量 心房壓、靜脈壓 肺充血、肺水

3、腫第6頁/共58頁病理生理：交感神經(jīng)興奮性增強交感N興奮性 心率 心排血量 心肌耗氧 直接心肌毒性第7頁/共58頁病理生理：腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)（RAS）第8頁/共58頁病理生理心力衰竭時各種體液因子的變化 1. 心鈉肽和腦鈉肽（atrial natriuretic peptide（ANP）and brain natriuretic peptide（BNP）:擴血管,利鈉 評定心衰進程和判斷預(yù)后的指標 2. 精氨酸加壓素（arginine vasopression, AVP）:縮血管,抗利尿 3. 內(nèi)皮素（endothelin）:縮血管,細胞肥大第9頁/共58頁病理生理：心肌改建與心室

4、重構(gòu)（myocardial remodeling and ventricular remodeling）：指在持續(xù)負荷過重及神經(jīng)、體液過度激活狀態(tài)下，心肌組織在結(jié)構(gòu)、功能、數(shù)量及基因表達等方面所發(fā)生的適應(yīng)性變化。心肌肥大（myocardial hypertrophy ） 細胞水平，心肌細胞體積的增大（不強調(diào)數(shù)量的增加）；心肌改建（myocardial remodeling ）：組織水平稱為心肌改建；心室重構(gòu)（ ventricular remodeling ）：器官水平稱為心室重構(gòu)（或心室重塑）；分子改建（ molecular remodeling）：分子水平稱分子改建（即蛋白質(zhì)表達譜的改變。第

5、10頁/共58頁病理生理第11頁/共58頁病理生理： 舒張功能不全舒張功能障礙(主動) 舒張期充盈不足 心排血量（伴收縮功能不全）順應(yīng)性 (被動) 舒張末壓 肺充血第12頁/共58頁心力衰竭分類按病變累及部位:左心衰竭(left-sided heart failure)右心衰竭(right-sided heart failure)全心衰竭(whole heart failure)第13頁/共58頁心力衰竭分類按心衰發(fā)展速度:急性心力衰竭(acute heart failure)慢性心力衰竭(chronic heart failure)第14頁/共58頁心力衰竭分類按心肌舒縮功能:收縮性心力衰竭

6、(systolic heart failure)舒張性心力衰竭(diastolic heart failure)第15頁/共58頁心力衰竭分期第16頁/共58頁心力衰竭分期A期期有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)有心力衰竭的高危因素，但沒有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭的癥狀性心臟病或心力衰竭的癥狀 B期期有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的有器質(zhì)性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀癥狀 C期期有器質(zhì)性心臟病且以往或當(dāng)前有心衰有器質(zhì)性心臟病且以往或當(dāng)前有心衰癥狀癥狀 D期期需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭需要特殊干預(yù)治療的難治性心力衰竭 第17頁/共58頁心力衰竭的分級-NYHA分級 級：有心臟病，日?；顒恿坎皇?/p>

7、限。 級：體力活動輕度受限，休息時無癥狀，一般活動輕度癥狀。 級：體力活動明顯受限，小于平時一般活動有癥狀。 級：不能從事任何體力活動，休息狀態(tài)下有明顯癥狀，體力活動后加重。第18頁/共58頁心力衰竭的分級6分鐘步行試驗：重度心功能不全：150米中度心功能不全：150425米輕度心功能不全：426550米第19頁/共58頁慢性心力衰竭是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿是心血管疾病最主要的死亡原因冠心病、高血壓病、風(fēng)濕性心臟病第20頁/共58頁Severity of Heart FailureModes of Death第21頁/共58頁臨床表現(xiàn)左心衰竭 肺淤血及心排血量降低呼吸困難：勞力性呼吸困難

8、端坐呼吸 夜間陣發(fā)性呼吸困難 急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血乏力、疲倦、頭暈、心慌少尿、腎功能損害最早出現(xiàn)的癥狀隨運動量增加癥狀加重最嚴重的形式第22頁/共58頁臨床表現(xiàn)左心衰竭 體征肺部羅音：哮鳴音，濕性羅音心臟體征：奔馬律第23頁/共58頁臨床表現(xiàn)右心衰竭 體循環(huán)淤血消化道癥狀勞力性呼吸困難第24頁/共58頁臨床表現(xiàn)右心衰竭體征水腫頸靜脈怒張肝臟腫大心臟體征特點：下垂性、對稱性、壓陷性 胸腔積液-雙側(cè)或右側(cè)右心衰主要體征肝頸回流征具有特征性可致心源性肝硬化第25頁/共58頁心力衰竭全心衰竭l左心衰 右心衰 肺淤血癥狀減輕l全心衰 主要表現(xiàn)為心排量下降第26頁/共58頁實驗室檢查 X線 超聲心動

9、圖 放射性核素檢查 心-肺吸氧運動試驗 有創(chuàng)血液動力學(xué)檢查第27頁/共58頁實驗室檢查X線檢查 心臟大小及外形 肺淤血二尖瓣狹窄伴主動脈瓣關(guān)閉不全，三尖瓣關(guān)閉不全正位正位 兩肺淤血，肺門影增大，右心室及左心室皆大，右心房增大，左心房中度增大，左心耳部膨出明顯，肺動脈段凸出，主動脈球大小正常。第28頁/共58頁實驗室檢查X線檢查第29頁/共58頁實驗室檢查X線檢查第30頁/共58頁實驗室檢查超聲及放射性核素心臟結(jié)構(gòu)：腔室大小、瓣膜活動、室壁厚度等心功能：收縮功能、舒張功能第31頁/共58頁診斷的四個層次 慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷 慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全，

10、收縮性、舒張性心功能不全 心功能不全的程度：心功能不全分級 主觀分級：、級（NYHA） 客觀評定：A、B、C、D期 病因診斷第32頁/共58頁鑒別診斷心源性哮喘支氣管哮喘病 史老年人多見有心臟病史（高血壓、心梗等）青年人多見 有過敏史癥 狀常在夜間發(fā)生，坐起或站立后可緩解嚴重時咳白色或粉紅色泡沫痰冬春季易發(fā)咳白色粘痰體 征心臟病的體征、奔馬律、肺干濕啰音心臟正常，肺哮鳴音、桶狀胸X線檢查心臟大 肺淤血心臟正常，肺氣腫征治 療強心利尿擴管有效氨茶堿、激素第33頁/共58頁鑒別診斷浮腫上腔靜脈回流受阻：心包積液、縮窄性心包炎下腔靜脈回流受阻：肝硬化腹水其他第34頁/共58頁心力衰竭治療治療策略：原

11、則、目的 非臨床心衰： 治療原發(fā)病 防止心衰發(fā)生 調(diào)節(jié)代償機制緩解癥狀 臨床心衰： 糾正血液動力學(xué)改善生活質(zhì)量，提高運動耐量 防止心肌損害加重延長壽命 ，降低死亡率第35頁/共58頁心衰治療沿革強心、利尿、擴血管擴血管、利尿、強心利尿、抑制神經(jīng)內(nèi)分泌激活、強心第36頁/共58頁藥物治療階梯A期 ACE-I or ARB +B期 Beta Blocker +C期 Diuretics Digitalis Hydralazine Nitrates第37頁/共58頁治療方法 病因性治療：去除或限制病因，消除誘因 一般性治療：休息、限鹽、限水 基礎(chǔ)性治療：利尿、ACEI及ARB 、 -阻滯劑 選擇性治療

12、：擴血管、正性肌力藥物 治療進展：醛固酮受體拮抗劑 心臟再同步化治療、心臟移植第38頁/共58頁利尿劑機制：降低心臟前負荷 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨用于心力衰竭C期的治療 原則：長期小劑量維持 不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、低血壓、氮質(zhì)血癥第39頁/共58頁利尿劑分類排鉀利尿劑： 氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid，DHCT，雙氫克尿塞） 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常 呋塞米（furo

13、semide，速尿） 用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓保鉀利尿劑： 螺內(nèi)酯（spironlactone，安體舒通） 注意高鉀第40頁/共58頁ACEIl注意事項：心衰治療的基石，降低死亡率，改善預(yù)后 各種ACEI均可選用 適用于心功能A（多種危險因素）BCD期 小劑量開始，逐漸增加劑量 咳嗽不能耐受可停用ACEI，換用ARBl 副作用：低血壓、高鉀、BUN、咳嗽、血管性水腫l 禁忌證：CRF （肌酐225mol/L） 、妊娠、 高鉀（5.5mmol/L）、雙側(cè)腎動脈狹窄第41頁/共58頁ARB與醛固酮受體拮抗劑 ARB 作用與ACEI相似 作為ACEI替代治療 除干咳外，副作用與AE

14、CI相似 醛固酮 受體拮抗劑 螺內(nèi)酯 副作用：高血鉀第42頁/共58頁正性肌力藥 洋地黃類 非洋地黃類： 腎上腺素能受體興奮劑： 多巴胺：興奮、和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強心，較大劑量升壓多巴酚丁胺：作用于受體磷酸二酯酶抑制劑：米力農(nóng) 長期應(yīng)用增加死亡率第43頁/共58頁洋地黃l應(yīng)用：改善癥狀、減少住院、提高運動耐量、不增加生存率l藥理作用正性肌力、負性頻率、負性傳導(dǎo)、異位興奮 l適應(yīng)證取決于降低室壁張力的氧耗下降與正性肌力氧耗增加之和 心力衰竭是主要適應(yīng)征 心臟擴大、尤其是伴房顫者最佳 室上性快速性心律失常 第44頁/共58頁洋地黃l禁忌證-肥厚型梗阻性心肌病， 急性心肌梗死早期

15、緩慢性心律失常（病態(tài)竇房結(jié)綜合征，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯） 二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥 肺源性心臟病、甲亢性心臟病、擴張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒第45頁/共58頁洋地黃常用制劑制劑制劑適應(yīng)適應(yīng)證證給藥給藥途徑途徑作用開作用開始時間始時間峰效峰效 時間時間 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigoxinDigoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d腎西地蘭西地蘭 急性肺水腫靜脈10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h總量可達0.8-1.2mg腎毒毛毒毛 花甙花甙K K急性肺水腫靜脈5-10min0.5-1h22h0.25mg/次

16、，24h總量可達0.5-0.75mg腎應(yīng)用原則：維持量法 個體化原則第46頁/共58頁洋地黃中毒l洋地黃中毒表現(xiàn)： 各類心律失常：最常見室性早搏 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐 中樞神經(jīng)癥狀：視力模糊、黃視l洋地黃中毒處理： 立即停藥 糾正低鉀 禁用電復(fù)律第47頁/共58頁受體阻滯劑 對抗交感神經(jīng)激活，提高運動耐受量，降低死亡率 負性肌力，小劑量開始，逐漸增加劑量，長期維持 受體阻滯劑撤藥綜合征 禁忌證：支氣管痙攣、心動過緩、二度房室傳導(dǎo)阻滯第48頁/共58頁血管擴張劑 改善血液動力學(xué)，緩解癥狀 種類：動脈擴張劑：肼苯達嗪、ACEI 靜脈擴張劑：硝酸酯類 動、靜脈擴張劑：硝普鈉、哌唑嗪 適應(yīng)證：主要用

17、于急性心衰 禁忌證：瓣膜狹窄，左室流出道梗阻第49頁/共58頁舒張性心衰治療l去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血l緩解肺淤血：靜脈擴張劑和利尿劑l調(diào)整心率和心律: 終止心動過速，房顫竇性l逆轉(zhuǎn)心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B 、ACEIl不用正性肌力藥物和動脈擴張劑第50頁/共58頁急性心力衰竭定義：急性病變引起心排血量急劇降低，導(dǎo)致靶器官灌注不足，急性體、肺循環(huán)淤血類型：急性左心衰，肺水腫；急性右心衰病因： 急性心肌收縮力：急性心肌梗死、嚴重心肌炎 急性容量負荷過重：輸液過多過快、腱索斷裂、乳頭肌功能不全 其他：高血壓心臟病血壓急劇升高，原有心臟病基礎(chǔ)上出現(xiàn)快速性心律失?；驀乐鼐徛孕穆墒С?第51頁/共58頁急性心力衰竭臨床表現(xiàn) 肺水腫：嚴重呼吸困難、端坐呼吸、恐懼、瀕死感、大汗、咳粉紅色泡沫痰 心動過速、奔馬律、兩肺濕啰音診斷 癥狀和體征 胸片：肺水腫（雙肺門蝶狀高密度陰影） PCWP：30mmHg第52頁/共58頁急性心力衰竭 Killip分級： 級：無AHF 級：AHF，肺部中下肺野濕性羅音，心臟奔馬律，胸片見肺淤血 級：嚴重AHF，嚴重肺水腫，滿肺濕羅音 級：心源性休克第53頁/共58頁第54頁/共58頁治療 高流量吸氧：酒精抗泡沫 減少靜脈回流：坐位、兩腿下垂 鎮(zhèn)靜：嗎啡、地西泮（安