科素亞用于糖尿病腎病體會(huì)

1、科素亞在糖尿病腎病中的應(yīng)用分享科素亞在糖尿病腎病中的應(yīng)用分享病史特點(diǎn)病史特點(diǎn)患者：男性，患者：男性，5858歲歲主訴：多飲多尿煩渴主訴：多飲多尿煩渴1212年，雙下肢浮腫年，雙下肢浮腫1 1月。月?，F(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于1212年前開始出現(xiàn)煩渴多飲多尿，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診年前開始出現(xiàn)煩渴多飲多尿，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院確診為為2 2型糖尿病，予型糖尿病，予“二甲雙胍、格列美脲二甲雙胍、格列美脲”口服降糖治療，未口服降糖治療，未正規(guī)監(jiān)測(cè)血糖。正規(guī)監(jiān)測(cè)血糖。1 1年前患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診查空腹血糖年前患者在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院門診查空腹血糖13mmol/l,13mmol/l,餐后具體不詳，改用諾和靈餐后具體不詳，改用諾和

2、靈R10u-10u-8uR10u-10u-8u三餐前三餐前, ,監(jiān)監(jiān)測(cè)空腹血糖在測(cè)空腹血糖在6-8mmol/L6-8mmol/L間。間。1 1月前病人出現(xiàn)雙下肢水腫，水月前病人出現(xiàn)雙下肢水腫，水腫逐漸加重，休息無緩解，就診我院門診查尿蛋白（腫逐漸加重，休息無緩解，就診我院門診查尿蛋白（+），），血肌酐血肌酐125umol/l125umol/l。本次發(fā)病以來，無顏面皮疹、關(guān)節(jié)痛，無。本次發(fā)病以來，無顏面皮疹、關(guān)節(jié)痛，無尿頻尿痛、夜尿增多，有視物模糊，尿量無明顯增減，體重尿頻尿痛、夜尿增多，有視物模糊，尿量無明顯增減，體重增重增重2kg2kg。既往史：發(fā)現(xiàn)血壓高既往史：發(fā)現(xiàn)血壓高2 2年，最高達(dá)年

3、，最高達(dá)180/100 mmHg180/100 mmHg予予“拜新拜新30mg 30mg bid”bid”治療，未正規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，無煙酒嗜好。治療，未正規(guī)監(jiān)測(cè)血壓，無煙酒嗜好。家族史、個(gè)人史：無特殊。家族史、個(gè)人史：無特殊。BP：160/90 mmHg，R：21 次/分，P：85次/分，T：36.8C；神志清楚，顏面輕度水腫，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心尖波動(dòng)位于予胸骨左緣第五肋間鎖骨中線處，心律齊，各瓣膜區(qū)未及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未及，雙下肢中度凹陷性水腫，雙足部背動(dòng)脈搏動(dòng)捫及，皮溫正常，感覺正常。體格檢查體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查u血常規(guī)：血常規(guī)：Hb:115g/L,Hc

4、t:35%，白細(xì)胞及血小板無異常u尿常規(guī)：尿常規(guī)：尿蛋白(+) ，定量：4.8g/24h，尿比重1.025u腎功能、腎功能、BUN:10.9mmol/L, Cr:132umol/L, UA:440umol/Lu電解質(zhì)：電解質(zhì)：Ca2+:2.12mmol/L, K+:4.15mmol/L,P3+:1.6mmol/Lu甲狀旁腺激素甲狀旁腺激素( (iPTH)：70 pg/mlu肝功能肝功能：轉(zhuǎn)氨酶正常，白蛋白30.9g/Lu血糖：血糖：空腹8.5mmol/L，三餐后2小時(shí)分別為13.5mmol/L、 14.8mmol/L、 12.5mmol/L、 HbA1c：8%u血脂血脂：TC:6.8mmol/

5、l,TG:1.8mmol/l，LDL:5.5mmol/l，HDL:1.1mmol/l實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查u自身免疫抗體及自身免疫抗體及ANCAANCA系列：系列：陰性u(píng)免疫球蛋白、風(fēng)濕三項(xiàng)、補(bǔ)體免疫球蛋白、風(fēng)濕三項(xiàng)、補(bǔ)體：正常u乙肝及感染疾病系列：乙肝及感染疾病系列：陰性u(píng)尿本周氏蛋白及血清免疫固定電泳尿本周氏蛋白及血清免疫固定電泳：陰性u(píng)眼底檢查：眼底檢查：糖尿病視網(wǎng)膜病變（雙側(cè)眼底棉絮狀軟性滲出）u心電圖：心電圖：大致正常心電圖影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查u胸片：胸片：心肺膈未見異常u彩超彩超： 泌尿系B超示雙腎大小正常，皮髓質(zhì)分界欠清晰，呈彌漫性改變 雙側(cè)腎上腺及腎動(dòng)靜脈未見明顯異常 心臟彩超：

6、EF70%,各心腔大小正常，舒張功能正常； 雙下肢血管彩超：靜脈未見異常，動(dòng)脈輕度硬化uECTECT： 雙腎血供大致正常，eGFR:65ml/min診斷？診斷？功能改變功能改變* *糖尿病腎病的自然病程ESRDESRD結(jié)構(gòu)改變結(jié)構(gòu)改變血壓升高血壓升高心血管死亡心血管死亡微量白蛋白尿微量白蛋白尿出現(xiàn)糖尿病出現(xiàn)糖尿病2 25 5101020203030年年* * 腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變，腎小球高濾過 腎小球基底膜增厚 , 系膜擴(kuò)張臨床臨床2 2型糖尿病型糖尿病臨床蛋白尿臨床蛋白尿血肌酐升高血肌酐升高白蛋白排泄異常的定義白蛋白排泄異常的定義種類 隨機(jī)尿（ug/mg 尿白蛋白/肌酐）24小時(shí)尿（mg/24

7、h）計(jì)時(shí)尿（ug/min）正常白蛋白尿 30 30 300 300 200/meetings_events/CKD_Controversies_Conference.phpDNDN的篩查的篩查v初篩時(shí)間初篩時(shí)間 1 1型糖尿病在確診型糖尿病在確診5 5年后進(jìn)行初篩年后進(jìn)行初篩 2 2型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查型糖尿病確診后應(yīng)該立即開始篩查 v篩查內(nèi)容篩查內(nèi)容隨機(jī)尿白蛋白隨機(jī)尿白蛋白/ /肌酐（肌酐（ACRACR）、尿微量白蛋白測(cè)定、）、尿微量白蛋白測(cè)定、血肌酐血肌酐 、 GFRGFR糖尿病患者，有以下情況應(yīng)考慮為糖尿病患者，有以下情況應(yīng)考慮為DNDN

8、存在大量蛋白尿存在大量蛋白尿 (B) (B) 或以下情況存在微量白蛋白尿：或以下情況存在微量白蛋白尿：u存在糖尿病視網(wǎng)膜病變存在糖尿病視網(wǎng)膜病變 (B)(B)u1 1型糖尿病病程至少超過型糖尿病病程至少超過1010年年 (A)(A)以下情況應(yīng)考慮為以下情況應(yīng)考慮為非糖尿病非糖尿病原因所致原因所致: (B): (B)無糖尿病視網(wǎng)膜病變無糖尿病視網(wǎng)膜病變 GFR GFR較低或較低或GFRGFR迅速下降；迅速下降； 蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征； 頑固性高血壓；頑固性高血壓； 其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；其它系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征； ACEI ACEI或或ARBARB開始治

9、療后開始治療后2-32-3個(gè)月內(nèi)個(gè)月內(nèi)GFR30ml/minGFR30ml/min 診診 斷斷u2 2型糖尿病，糖尿病腎?。ㄐ吞悄虿。悄虿∧I?。ㄆ谄? )，u慢性腎臟?。阅I臟?。–KD2CKD2期）；期）；u糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病視網(wǎng)膜病變u高血壓病（高血壓?。? 3級(jí)，極高危組）級(jí)，極高危組）診斷依據(jù)診斷依據(jù)u2 2型糖尿病病史型糖尿病病史1212年年u尿蛋白尿蛋白(+)(+)，鏡檢紅細(xì)胞陰性，尿比重，鏡檢紅細(xì)胞陰性，尿比重1.0251.025，2424小時(shí)尿蛋白定量小時(shí)尿蛋白定量4.8g/24h4.8g/24hu血肌酐血肌酐132umol/l, eGFR 65ml/min132umo

10、l/l, eGFR 65ml/minu糖尿病性視網(wǎng)膜病變糖尿病性視網(wǎng)膜病變鑒別診斷鑒別診斷u慢性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎: :尿紅細(xì)胞陰性，10年糖尿病病史u高血壓腎病高血壓腎病: :心電圖正常，心臟彩超房室無增大肥厚，高血壓病史短，尿比重不低（1.025），無夜尿增多u繼發(fā)性腎臟疾病繼發(fā)性腎臟疾病: :無顏面皮疹、關(guān)節(jié)痛等系統(tǒng)癥狀，自身免疫性抗體、血管炎系列及尿本周蛋白、感染性疾病及乙肝系列等檢查正常治治 療？療？問題問題u血糖高血糖高u血壓高血壓高u蛋白尿蛋白尿u高高血脂血脂u腎功能異常腎功能異常u建議糖尿病（包括DKD）糖化血紅蛋白的控制目標(biāo)為7%，來預(yù)防和延緩伴有CKD的糖尿病微血管并

11、發(fā)癥。（1A） u有低血糖風(fēng)險(xiǎn)的患者糖化血紅蛋白控制目標(biāo)不7%。（2C） 高血糖是靶器官損害的基礎(chǔ)原因，高血糖是靶器官損害的基礎(chǔ)原因，HbA1cHbA1c控制目標(biāo)達(dá)控制目標(biāo)達(dá)到到7%7%，可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生。，可顯著減少糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生。HbA1cHbA1c降低降低1%1%，并發(fā)癥發(fā)生率降低，并發(fā)癥發(fā)生率降低35%35% HbA1c8%:HbA1c8%:腎病下降腎病下降56%56%視網(wǎng)膜病變下降視網(wǎng)膜病變下降76%76%神經(jīng)病變下降神經(jīng)病變下降60%60%心血管并發(fā)癥下降心血管并發(fā)癥下降41%41%（DCCT/UKPDS/ the Kumamoto Study DCCT

12、/UKPDS/ the Kumamoto Study ） ADVANCE, ACCORD, and VADT研究顯示：強(qiáng)化研究顯示：強(qiáng)化降糖（降糖（HbA1c7%）低血糖風(fēng)險(xiǎn)）低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加增加；并未減少并未減少心血管心血管終點(diǎn)事件及腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)；終點(diǎn)事件及腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)；ACCORD研究顯示，相比研究顯示，相比于常規(guī)治療，所有強(qiáng)化治療患者于常規(guī)治療，所有強(qiáng)化治療患者死亡率均有增加死亡率均有增加，而死，而死亡原因并非完全由低血糖導(dǎo)致亡原因并非完全由低血糖導(dǎo)致 DKD患者，患者，HbA1c水平和死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在水平和死亡風(fēng)險(xiǎn)之間存在U型關(guān)型關(guān)系系，當(dāng)，當(dāng)HbA1c8.0持續(xù)超過持續(xù)超過4年，年

13、，死亡率顯著死亡率顯著增加；增加；高糖化血紅蛋白水平時(shí)，血清肌酐、高糖化血紅蛋白水平時(shí)，血清肌酐、ESRD, CVD事件及住院率均會(huì)成倍增加事件及住院率均會(huì)成倍增加超重或肥胖超重或肥胖飲食，生活方式干預(yù)飲食，生活方式干預(yù)二甲雙胍二甲雙胍胰島素胰島素3 3個(gè)月后個(gè)月后A1C6.5% A1C6.5% 3 3個(gè)月后個(gè)月后A1C6.5% A1C6.5% 正常體重正常體重胰島素胰島素糖尿病糖尿病中國(guó)中國(guó)2 2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(2007(2007年年) )二甲雙胍、二甲雙胍、TZDTZD（格列酮類）、磺（格列酮類）、磺脲類、格列萘類、脲類、格列萘類、 - -糖苷酶抑制糖苷酶抑制劑劑二甲雙胍

14、、二甲雙胍、TZDTZD（格列酮類）、磺（格列酮類）、磺脲類、格列萘類、脲類、格列萘類、 - -糖苷酶抑制糖苷酶抑制劑劑制定糖尿病制定糖尿病腎病診治指南腎病診治指南第一個(gè)第一個(gè)針對(duì)糖尿病并發(fā)慢性腎臟病的指南，針對(duì)糖尿病并發(fā)慢性腎臟病的指南，由兩部分組成由兩部分組成糖尿病及慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南糖尿病及慢性腎臟病的臨床實(shí)踐指南(Clinical Practice Guidelines, (Clinical Practice Guidelines, CPGs)CPGs)臨床實(shí)踐專家建議臨床實(shí)踐專家建議(Clinical Practice (Clinical Practice Recommenda

15、tionsRecommendations，CPRs)CPRs)高血壓伴糖尿病腎病最新聲明高血壓伴糖尿病腎病最新聲明u基于JNC-7的最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)u更新高血壓辦糖尿病降壓藥物使用流程u首次提出治療首要目標(biāo)是減少心腎事件減少心腎事件u首次強(qiáng)調(diào)治療重點(diǎn)是降壓達(dá)標(biāo)和蛋白尿達(dá)標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)和蛋白尿達(dá)標(biāo)u首次提出首選最大程度減少蛋白尿的降壓藥物減少蛋白尿的降壓藥物George L etGeorge L et alalJ ClinJ ClinHypertens. 2008Hypertens. 2008，1010：707-713707-713糖尿病診治指南糖尿病診治指南糖尿病伴高血壓及糖尿病腎病診治建議l生活

16、方式干預(yù)生活方式干預(yù)l血壓血壓130/80mmHg130/80mmHgl降糖降糖:HbA1c7%:HbA1c7%l調(diào)脂調(diào)脂:LDL70mg/dl:LDL30%30%u多因素綜合防治多因素綜合防治u治療目標(biāo)一致治療目標(biāo)一致l生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)l血壓血壓130/80mmHg130/80mmHgl降糖降糖:HbA1c7%:HbA1c7%l調(diào)脂調(diào)脂:LDL70mg/dl:LDL30%30%l生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)l血壓血壓130/80mmHg130/80mmHgl降糖降糖:HbA1c7%:HbA1c7%l調(diào)脂調(diào)脂伴伴CVD,LDL70mg/dlCVD,LDL70mg/dl無無CVD, LDL1

17、00mg/dlCVD, LDL100mg/dll抗血小板抗血小板l減少蛋白攝入減少蛋白攝入早期：早期：0.8-1g/Kg/d0.8-1g/Kg/d晚期：晚期：0.5g/Kg/d0.5g/Kg/dl生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)l血壓血壓130/80mmHg130/80mmHgl降糖降糖:HbA1c7%:HbA1c7%l調(diào)脂：調(diào)脂：LDL100mg/dlLDL100mg/dl最佳：最佳：LDL70mg/dlLDL300ug/mg300ug/mg的的1 1型型DNDN首選首選ACEIACEIu尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐肌酐300ug/mg300ug/mg的的2 2型型DNDN首選首選ARBARBuACE

18、I/ARBACEI/ARB可相互替代可相互替代uACEI/ARBACEI/ARB聯(lián)合優(yōu)于單用聯(lián)合優(yōu)于單用K/DOQI CKD高血壓與降壓藥物的臨床實(shí)踐指南 糖尿病并發(fā)糖尿病并發(fā)CKD1-4CKD1-4期患者，包括腎移植患者期患者，包括腎移植患者uLDL-CLDL-C目標(biāo)值為目標(biāo)值為100mg/dL(2.6mmol/L)(B) 100 mg/dL(2.6mmol/L) LDL-C 100 mg/dL(2.6mmol/L) 應(yīng)接受他汀應(yīng)接受他汀藥物治療藥物治療(1B)(1B) 對(duì)于無心血管治療指征的對(duì)于無心血管治療指征的2 2型糖尿病接受維持性血透型糖尿病接受維持性血透患者，不推薦他汀藥物治療患者

19、，不推薦他汀藥物治療(1B)(1B)血脂目標(biāo)值及藥物選擇血脂目標(biāo)值及藥物選擇治療方案治療方案v 諾和靈諾和靈v 氯沙坦鉀片氯沙坦鉀片 100mg bid100mg bidv 硝苯地平控釋片硝苯地平控釋片 30mg30mg， bidbidv 舒降之舒降之 40mg40mg， qdqdv 開同開同 4 4片片 tidtidv 黃葵膠囊黃葵膠囊 4 4片片 tidtidv 百令膠囊百令膠囊 1.0g tid 1.0g tid v 羥苯磺酸鈣羥苯磺酸鈣 0.5 0.5 tidtidv 拜阿司匹林拜阿司匹林 0.1 qd0.1 qd 最近隨訪結(jié)果最近隨訪結(jié)果 出院出院6 6個(gè)月，病人一般情況好，未再浮腫。個(gè)月，病人一般情況好，未再浮腫。血壓穩(wěn)定血壓穩(wěn)定在在130/75mmHg130/75mmHg左右左右, ,糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白7%,7%,空腹血糖空腹血糖5mmol/L,5mmol/L,餐餐后兩小時(shí)血糖后兩小時(shí)血糖8mmol/L,8mmol/L,血脂基本正常，血白蛋白血脂基本正常，血白蛋白40g/L,40g/L,血血尿酸尿酸400umol/L,400umol/L,血肌酐血肌酐115umol/L,115