中醫(yī)骨傷科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)講解

1、中醫(yī)骨傷科學(xué)復(fù)習(xí)重點(diǎn)總論第一章：發(fā)展史1、 晉葛洪肘后救卒方最早記載下頜關(guān)節(jié)脫臼的手法整復(fù)方法，適用夾板固定。2、 藺道人仙授理傷續(xù)斷秘方是我國(guó)現(xiàn)存最早的 一部骨傷科專著 。3、 宋宋慈洗冤集錄是我國(guó)現(xiàn)存最早的法醫(yī)學(xué)專著。4、 元李仲南永類欽方首創(chuàng) 過伸牽引加手法復(fù)位治療脊柱屈曲型骨折。5、 元危亦林世醫(yī)得效方最早施用“懸吊復(fù)位法 “。6、 清吳謙醫(yī)宗金鑒將正骨手法歸納為：摸、接、端、提、推、拿、按、摩八法。 第二章、損傷的分類與病因病機(jī)1、新傷：是指23周內(nèi)的損傷，或發(fā)病后立即就診者； 舊傷：宿傷，是指新傷失治，日久不愈，或愈后因某些誘因，隔一段時(shí)間又在原受傷部位復(fù)發(fā)者。2、 損傷病機(jī)：明薛

2、己正體類要：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和?！?第三章、診斷1、望診：選擇題2、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍測(cè)量：1)中立位0法 ：每個(gè)關(guān)節(jié)由中立位(即0)到關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)所達(dá)到的最大角度稱之為關(guān)節(jié)活動(dòng)度。2)鄰肢夾角法： 以兩段肢體的夾角計(jì)算關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度。重點(diǎn)：3、 臂叢神經(jīng)牽拉試驗(yàn) (Eatentest)(做法、臨床意義 ) 患者坐位，頭微屈，檢查者立于被檢查側(cè)，一手推頭部向?qū)?cè)，同時(shí)另一手握該側(cè)腕部做相對(duì)牽引，此時(shí)臂叢神經(jīng)受 牽拉，若患肢出現(xiàn)放射痛、麻木為陽性。多見于神經(jīng)根型頸椎病。4、直腿抬高試驗(yàn)(Laseques sign) 患者仰臥位，兩下肢伸直靠攏，檢查者用一手握住患者踝部，

3、一手扶膝保持下肢伸直，逐漸抬高患者下肢，正常者可 抬高7090而無任何不適；若小于以上角度即感覺該下肢有傳導(dǎo)性疼痛麻木者為陽性。多見于坐骨神經(jīng)痛和腰椎 間盤突出癥患者。 (另：直腿抬高踝背伸試驗(yàn)，即加強(qiáng)試驗(yàn))5、骨盆擠壓試驗(yàn)(Pelvic compression test) 患者仰臥位，檢查者用雙手分別于髂骨翼兩側(cè)同時(shí)向中線擠壓骨盆；或患者側(cè)臥，檢查者擠壓其上方的髂嵴。如果該 處出現(xiàn)疼痛，即為骨盆擠壓試驗(yàn)陽性，提示骨盆骨折或骶髂關(guān)節(jié)病變。6、撘肩試驗(yàn)(Dugassign) 患者端坐位或臥位，肘關(guān)節(jié)取屈曲位，將手搭于對(duì)側(cè)肩部，如果能搭于對(duì)側(cè)肩部，但肘部不能貼近胸壁，或肘部能貼 近胸壁，但手不能搭

4、于對(duì)側(cè)肩部，即為撘肩試驗(yàn)陽性。提示肩關(guān)節(jié)脫位。7、疼痛弧試驗(yàn)(Painful arc test)患者肩外展或 被動(dòng)外展其上肢，當(dāng)肩外展到60120范圍時(shí)，肩部出現(xiàn)疼痛為陽性。這一特定的外展痛稱為疼痛 弧，由岡上肌腱在肩峰下摩擦、撞擊所致，說明肩峰下的肩袖有病變。8、回旋擠壓試驗(yàn)(McMurraytest)用于檢查膝關(guān)節(jié)半月板有無裂傷。重點(diǎn)9、抽屜試驗(yàn) (Drawer test) 又稱前后運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，推拉試驗(yàn)，患者坐位或臥位，雙膝屈曲90，檢者一手固定踝部，另一手推拉小腿上段，如能明顯拉向前方約1cm，即前抽屜試驗(yàn)陽性，提示前交叉韌帶損傷；若能明顯向后推1cm即后抽屜試驗(yàn)陽性，則為后交叉 韌帶損傷

5、，若前后均能推拉1cm，即前后抽屜試驗(yàn)陽性，說明前后交叉韌帶損傷。第四章、治療方法1、內(nèi)治法分期 ：1)初期：傷后12周內(nèi)，多用“下法”和“消法” ，治血和理氣兼顧。常用攻下逐瘀法，行氣活血法、清熱活血法；2)中期：傷后36周，多用“和法”和“緩法” ，和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋，常用和營(yíng)止痛法、接骨續(xù)筋法、舒筋活絡(luò)法；3）后期：傷后7周以上，多用“補(bǔ)法”和“溫法”，調(diào)理臟腑，補(bǔ)益氣血。常用補(bǔ)氣養(yǎng)血法、補(bǔ)養(yǎng)脾胃法、補(bǔ)益肝腎 法?？傊?， 初期以活血化瘀、理氣止痛為主，中期以接骨續(xù)筋為主，后期以補(bǔ)氣益血、強(qiáng)壯筋骨為主 。2、夾板固定（重點(diǎn)）一、 夾板固定的 作用機(jī)制：扎帶、夾板、壓墊的外部作用力肌肉收縮的

6、內(nèi)在動(dòng)力二、 夾板固定的適應(yīng)癥與禁忌癥：1） 適應(yīng)癥：四肢閉合性骨折（包括關(guān)節(jié)內(nèi)及近關(guān)節(jié)內(nèi)經(jīng)手法整復(fù)成功者）；股骨干骨折因肌肉發(fā)達(dá)收縮力大，須配 合持續(xù)牽引。四肢開放性骨折，創(chuàng)面小或經(jīng)處理傷口閉合者；陳舊性四肢骨折運(yùn)用手法整復(fù)者。2） 禁忌癥：較嚴(yán)重的開放性骨折；難以整復(fù)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；難以固定的骨折，如髕骨、股骨頸、骨盆骨折等；4腫脹嚴(yán)重伴有水泡者；傷肢遠(yuǎn)端脈搏微弱，末梢血循環(huán)較差，或伴有動(dòng)脈、靜脈損傷者。三、 扎帶捆扎后要求能提起扎帶在夾板上下移動(dòng)1cm，即扎帶的拉力為800g左右，此松緊度最適宜。四、 夾板固定后注意事項(xiàng) ：1抬高患肢，以利腫脹消退。2密切觀察傷肢的血運(yùn)情況，特別是固定后3

7、-4天內(nèi)更應(yīng)注意觀察肢端皮膚顏色，溫度，感覺及腫脹程度。如發(fā)現(xiàn)肢端腫脹，疼痛，溫度下降，顏色紫暗，麻木，屈伸活動(dòng)障礙并伴劇痛者，應(yīng)及時(shí)處理。3注意詢問骨骼突出處有無灼痛感，如患者持續(xù)疼痛，則應(yīng)解除夾板進(jìn)行檢查，防止壓迫性潰瘍發(fā)生。4注意經(jīng)常調(diào)節(jié)扎帶的松緊度，一般在4日內(nèi)，因復(fù)位繼發(fā)性損傷，局部損傷性炎癥反應(yīng)，夾板固定后靜脈回流受阻， 組織間隙內(nèi)壓有上升的趨勢(shì)，可適當(dāng)放松扎帶。以后組織間隙內(nèi)壓下降，血循環(huán)改善，扎帶松弛時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整扎帶的 松緊帶，保持1cm的正常移動(dòng)度。5定期進(jìn)行X線檢查，了解骨折是否再發(fā)生移位，特別是在2周以內(nèi)要經(jīng)常檢查，如有移位及時(shí)處理。6指導(dǎo)患者進(jìn)行合理的功能鍛練，并將固定

8、后的注意事項(xiàng)及練功方法向患者及家屬交代清楚，取得患者的合作，方能 取得良好的治療效果。7夾板固定時(shí)間的長(zhǎng)短，應(yīng)根據(jù)骨折臨床愈合的具體情況而定。達(dá)到骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，即可解除夾板固定。五、 骨牽引 ：骨牽引又稱直接牽引，系利用骨圓針或牽引鉗穿過骨質(zhì)，使?fàn)恳χ苯油ㄟ^骨骼而抵達(dá)損傷部位起到復(fù) 位，固定與休息的作用。1）股骨髁上牽引 ：1適用于股骨干骨折，股骨轉(zhuǎn)子間骨折，髖關(guān)節(jié)脫位，骶髂關(guān)節(jié)脫位，骨盆骨折向上移位和髖關(guān)節(jié)手術(shù)前需要松解粘 連者。進(jìn)針方向：穿針時(shí)一定要從內(nèi)向外進(jìn)針，與股骨縱軸成直角。3穿針部位：股骨下端前后的中點(diǎn)2） 脛骨結(jié)節(jié)牽引 ：1適用于股骨干骨折，伸直型股骨髁上骨折，股骨粗隆間骨

9、折等。牽引重量為7-8kg，維持重量3-5kg。2穿針部位：脛骨結(jié)節(jié)頂之下兩橫指處，在此點(diǎn)平面稍向遠(yuǎn)側(cè)部位。3進(jìn)針方向：由外側(cè)向內(nèi)側(cè)進(jìn)針，以免傷及腓總神經(jīng)。3） 跟骨牽引適應(yīng)癥與進(jìn)針方向：1適應(yīng)癥：脛骨髁部骨折、脛腓骨不穩(wěn)定性骨折、踝部粉碎性骨折、跟骨骨折向后上移位、膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮畸形等。2進(jìn)針方向：脛腓骨骨折時(shí)，針與踝關(guān)節(jié)面呈15，即進(jìn)針處低，出針處高，有利于恢復(fù)骨的正常生理弧度。4） 骨盆懸吊牽引（骨盆布兜懸吊固定）的適應(yīng)癥：恥骨聯(lián)合分裂、骨盆環(huán)骨折分離、髂骨翼骨折向外移位、骶髂關(guān) 節(jié)分離。第五章、創(chuàng)傷急救1、 現(xiàn)場(chǎng)急救五大技術(shù) ：保持呼吸道通暢；止血、包扎、固定、搬運(yùn)。2、 急救的原則

10、：先搶后救，先重后輕，先急后緩，先近后遠(yuǎn)。3、 創(chuàng)傷救護(hù)的步驟 ：通氣，止血，包扎，固定，搬運(yùn)。并積極預(yù)防和治療休克等并發(fā)癥。4、 急救基本技術(shù) ：心肺復(fù)蘇術(shù)，止血方法（指壓止血法、加壓包扎止血法、止血帶止血法），包扎，固定，搬運(yùn)。1） 心肺復(fù)蘇術(shù) ：心搏驟停的判斷：意識(shí)喪失和大動(dòng)脈搏動(dòng)消失。呼吸驟停往往與心臟驟停相繼或同時(shí)發(fā)生。2） 心搏驟停急救 ：心前區(qū)拳擊，心臟按壓。3） 呼吸驟停急救 ：口對(duì)口呼吸，加壓人工呼吸4） 止血方法 ：1指壓止血法 ：在傷口的上方， 即近心端找到搏動(dòng)的血管， 用手指或手掌把血管壓在局部的骨骼上， 緊急時(shí)可隔著衣 服壓迫。此法適用于四肢及頭面部的大出血急救。2加

11、壓包扎止血法 ：最常用的有效止血法，適用于全身各部的靜脈出血，常用有繃帶，三角巾和急救包三種。進(jìn)行止 血時(shí)，應(yīng)先將肢體抬高，包扎范圍超出傷口2-3橫指，使用繃帶包扎止血時(shí)要從肢體遠(yuǎn)端向近端包扎。3止血帶止血法 ：分橡皮條止血帶和氣壓止血帶，適用于四肢動(dòng)靜脈出血。綁止血帶部位：上肢上1/3處，大腿中上1/3處。止血帶上好后要標(biāo)明時(shí)間，一般1h左右放松一次。5）包扎 ：常用的包扎器材有繃帶，三角巾，多角帶等，包扎完畢后應(yīng)檢查遠(yuǎn)端肢體血運(yùn)是否正常。6）固定 ：現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)中，對(duì)可疑骨折的傷員必須做可靠的臨時(shí)固定，其目的是減輕傷員骨折端的疼痛，預(yù)防發(fā)生疼痛 性休克；同時(shí)限制骨折端的活動(dòng)以免發(fā)生新的損傷。1

12、臨時(shí)固定的范圍：骨折上下兩個(gè)關(guān)節(jié)。2開放性骨折救護(hù)順序：先止血、包扎后固定骨折肢體。3固定器材：木夾板，繃帶，三角巾，棉墊等。7）搬運(yùn) ：1輕傷員：攙扶、抱扶、背負(fù)；重傷員（脊柱骨折【硬板搬運(yùn)】，昏迷，氣胸）：平臥式搬運(yùn)法。2運(yùn)送時(shí)多采用帆布擔(dān)架，一般以仰臥位運(yùn)送，昏迷傷員取俯臥位。脊柱骨折傷員用木板擔(dān)架運(yùn)送。5、 清創(chuàng)術(shù)時(shí)機(jī)：傷后68小時(shí)內(nèi)的傷口經(jīng)徹底清創(chuàng)后可一期縫合戰(zhàn)傷及火器傷除外；傷后824（或超過24消失）的 傷口，如果尚未感染，配合抗生素有效使用仍可清創(chuàng)6、 創(chuàng)傷性休克的定義：機(jī)體遭受嚴(yán)重的創(chuàng)傷，導(dǎo)致出血和體液滲出，使有效循環(huán)量銳減，激發(fā)疼痛與神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)反應(yīng)，影響心血管功能，引

13、起組織器官灌流不足，微循環(huán)衰竭、急性氧代謝障礙和內(nèi)臟損害為特征的全身反應(yīng)綜合征。7、 創(chuàng)傷性休克的診斷要點(diǎn)：1） 病史：明顯和較重的外傷史，如撞擊、高處墜落、機(jī)器絞傷、重物打擊、擠壓和火器傷。2） 癥狀體征：1意識(shí)與表情；2皮膚：蒼白濕冷口唇紫紺；3脈搏：100120次每分，心力衰竭時(shí)脈微欲絕；4血壓降低；5呼吸困難或發(fā)紺；6尿量減少7中心靜脈壓（CVP）降低8、創(chuàng)傷性休克的治療原則：積極搶救生命與消除不利因素的影響，補(bǔ)充血容量與調(diào)整機(jī)體生理功能，防治創(chuàng)傷及其 并發(fā)癥，糾正體液電解質(zhì)和酸堿度的紊亂。9、筋膜間隔區(qū)綜合征的定義： （重點(diǎn)）筋膜間隔區(qū)綜合征又稱為骨筋膜室綜合征、筋膜間室綜合征等，是

14、因各種原因造成骨筋膜室內(nèi)組織壓力急劇增高，使血管受壓，血循環(huán)障礙，肌肉和神經(jīng)組織血供不足，甚至缺血性壞死而出現(xiàn)一系列的癥狀、體征，統(tǒng)稱為筋膜間隔區(qū) 綜合征。常發(fā)生在小腿、前臂，多見于脛腓骨骨折，橈尺骨干雙骨折，肱骨髁上骨折。1）臨床表現(xiàn) ：筋膜間隔區(qū)綜合征的局部癥狀1疼痛： 局部疼痛是本綜合癥的最早且唯一的主訴。 初期以疼痛麻木與異樣感為主， 疼痛性質(zhì)為患肢深部廣泛而劇烈 的進(jìn)行性灼痛，不因骨折固定或服用止痛藥而減輕，被動(dòng)牽拉痛。晚期由于植物神經(jīng)功能喪失而無疼痛。2皮溫升高：潮紅膚溫升高；3肢體腫脹： 患肢明顯腫脹，張力高，甚至出現(xiàn)張力性水皰；4蒼白或發(fā)紺：早期可出現(xiàn)發(fā)紺，大理石花紋，腫脹，按

15、之硬實(shí)等，晚期由于動(dòng)脈關(guān)閉出現(xiàn)皮膚蒼白；5感覺異常： 感覺過敏或遲鈍，晚期消失；【神經(jīng)對(duì)缺血最敏感， 表現(xiàn)為受累神經(jīng)支配區(qū)域感覺的麻木， 過敏和遲鈍， 尤其是兩點(diǎn)辨別覺得消失及輕觸覺的異常。 】 肌肉癱瘓： 受累肌肉肌力減退，活動(dòng)無力，進(jìn)而功能逐漸消失，被動(dòng)牽拉試驗(yàn)陽性。7無脈：早期尚可患肢遠(yuǎn)端脈搏和毛細(xì)血管充盈，后因腫脹組織內(nèi)壓升高或主干動(dòng)靜脈損傷可引起無脈搏。8骨筋膜室間隔區(qū)組織壓增高：正常前臂：9mmHg，小腿：15mmHg。若組織壓超過20-30mmHg，需注意。（本病癥狀體征可歸納為：疼痛轉(zhuǎn)無痛；蒼白或紫紺，大理石花紋；感覺異常；肌肉癱瘓；無脈。5P征 ：疼痛，感覺異常，蒼白，無脈，

16、癱瘓1 0、筋膜間隔區(qū)綜合征的治療原則： 早診早治，減壓徹底，減少傷殘率，避免并發(fā)癥。治療方法： 制動(dòng)觀察，改善微循環(huán)，切開減壓。 （改善血循環(huán)切開減壓防止感染和其他并發(fā)癥） 各論第六章、骨折 概論1、骨折的定義 ：骨的完整性或連續(xù)性遭到破壞者，稱為骨折。2、病因病機(jī) ：1）外在因素： 直接暴力 ，間接暴力 （一般發(fā)生在骨力學(xué)結(jié)構(gòu)的薄弱處，分傳達(dá)暴力和扭轉(zhuǎn)暴力等） 、肌肉牽拉 ，累計(jì) 應(yīng)力。2）內(nèi)在因素：年齡和健康狀況，骨骼的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)（小兒的骨骺分離，老年人的橈骨遠(yuǎn)端骨折和股骨粗隆間骨折），骨骼本身的病變（骨代謝異常，骨的感染性疾病和骨腫瘤等）3、骨折的分類1）根據(jù)骨折斷端是否與外界相通：

17、閉合骨折、開放骨折。2） 根據(jù)骨折線形態(tài)分類：橫斷骨折、斜行骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折、青枝骨折（兒童）、嵌插骨折（常見股骨頸 和肱骨外科頸） 、裂縫骨折（顱骨、肩胛骨） 、骨骺分離、壓縮骨（脊柱、跟骨）3）根據(jù)骨折整復(fù)后的穩(wěn)定程度分類：穩(wěn)定骨折、不穩(wěn)定骨折：1穩(wěn)定骨折：復(fù)位后經(jīng)過適當(dāng)固定不容易發(fā)生再移位者，如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、橫斷骨折、壓縮骨折等。2不穩(wěn)定骨折：復(fù)位后易于發(fā)生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎骨折等。4）根據(jù)骨折程度分類：完全性骨折、不完全性骨折。5）根據(jù)骨折后就診時(shí)間分類：新鮮骨折（2-3周內(nèi)），陳舊性骨折（2-3周以上）6）根據(jù)受傷前骨質(zhì)是否正常分類：外傷

18、性骨折、病理性骨折（骨折前骨折部位有病變：骨髓炎、骨結(jié)核、骨腫瘤等）7）根據(jù)骨折后有無神經(jīng)、重要血管或臟器損傷分類：?jiǎn)渭冃怨钦?、?fù)雜性骨折（合并神經(jīng)、重要血管或臟器損傷）8）骨折移位的分類：成角移位，側(cè)方移位，縮短移位，分離移位，旋轉(zhuǎn)移位。4、骨折的診斷要點(diǎn)：1）病史：有外傷史。2）臨床癥狀：局部可見疼痛，腫脹，功能障礙。3）體征：局部壓痛，縱軸叩擊痛，畸形，骨擦音及異常活動(dòng)是骨折特有的體征。4）輔助檢查：X線檢查。CT、MRI檢查。5）骨折的局部情況：（1）一般情況：疼痛、腫脹、活動(dòng)功能障礙。（2）骨折特征：1畸形：骨折時(shí)常因暴力作用、肌肉或韌帶牽拉、搬運(yùn)不當(dāng)而使斷端移位，出現(xiàn)肢體形狀改變而

19、產(chǎn)生畸形；2骨擦音：骨折兩斷端相互碰觸或摩擦所產(chǎn)生的音響或摩擦感。一般在局部檢查時(shí)用手觸摸骨折處而感覺到；3異?；顒?dòng) ：骨干部無嵌插的完全骨折，可出現(xiàn)如同關(guān)節(jié)一樣能屈曲旋轉(zhuǎn)的不正?；顒?dòng)，又稱為假關(guān)節(jié)活動(dòng)。5、骨折的合并傷和并發(fā)癥 ：1）合并傷 ：骨折的同時(shí)合并血管、神經(jīng)、內(nèi)臟損傷者稱之。 最常見是腦、脊髓和肺部損傷，其實(shí)是周圍神經(jīng)損傷，泌尿系統(tǒng)損傷，血管損傷和腹腔內(nèi)臟損傷。2）并發(fā)癥 ：骨折后引發(fā)的機(jī)體病理性反應(yīng)稱之。并發(fā)癥分早期和晚期。早期：創(chuàng)傷性休克、感染、脂肪或血管栓塞、急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）,多臟器衰竭（MODS）等。晚期：褥瘡、墜積性肺炎、尿路感染、骨化性肌炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、

20、缺血性骨壞死、遲發(fā)性畸形和關(guān)節(jié)僵硬等。6、骨折并發(fā)癥中的缺血性肌攣縮的 發(fā)病原因和好發(fā)部位 ：是筋膜間隔區(qū)綜合征產(chǎn)生的嚴(yán)重后果，上肢多見于肱骨髁 上骨折或前臂雙骨折，下肢多見于股骨髁上或脛骨上端骨折。7、骨折并發(fā)癥之周圍神經(jīng)損傷：肱骨髁上骨折可合并橈神經(jīng)、正中神經(jīng)損傷； 腓骨小頭上端骨折可合并腓總神經(jīng)損 傷。（ 橈神經(jīng)損傷出現(xiàn)腕下垂；尺神經(jīng)損傷出現(xiàn)爪形手；正中神經(jīng)損傷拇指不能對(duì)掌；腓總神經(jīng)損傷出現(xiàn)足下垂 ）8、骨折并發(fā)癥之損傷性骨化的好發(fā)部位：關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)附近骨折脫位。9、骨折的愈合過程 ：三期：血腫機(jī)化期（骨折后3周內(nèi)）、原始骨痂形成期（后4-8周）和骨痂改造塑形期（8周以后）10、骨折的臨

21、床愈合標(biāo)準(zhǔn)與骨性愈合標(biāo)準(zhǔn) ：1）臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) ：（第2、4項(xiàng)的測(cè)定須慎重，防止發(fā)生變形或再骨折）1局部無壓痛，無縱向叩擊痛；2局部無異?；顒?dòng)；3x線照片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線；4功能測(cè)定：在解除外固定情況下，上肢能平舉1kg達(dá)1分鐘，下肢能連續(xù)徒手步行3分鐘，并不少于30步。5連續(xù)觀察2周骨折處不變形，觀察的第一天即為臨床愈合日期。2）骨折的骨性愈合標(biāo)準(zhǔn) ：1具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的條件；x線顯示骨小梁通過骨折線。11、影響骨折愈合的局部因素 ：骨折斷面的接觸；斷端的血運(yùn)；損傷的程度；感染的影響；治療方法的影響（固定和 運(yùn)動(dòng)）影響骨折愈合的整體因素：年齡、健康情況。12、骨折的治療原

22、則 ：動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重，內(nèi)外兼治，醫(yī)患合作。13、復(fù)位 ：是將移位的骨折恢復(fù)到正?；蚪跽５慕馄赎P(guān)系。分閉合復(fù)位（手法復(fù)位、持續(xù)牽引復(fù)位）和切開復(fù)位。14、骨折的復(fù)位標(biāo)準(zhǔn) ：1）解剖復(fù)位 ：骨折的畸形和移位完全糾正，恢復(fù)了骨的正常解剖結(jié)構(gòu)，對(duì)位（指兩骨折端的接觸面）、對(duì)線（指兩骨折段在縱軸線上的關(guān)系）完全良好。2）功能復(fù)位 ：骨折移位雖未完全糾正，但骨折在此位置愈合后，對(duì)肢體功能無明顯妨礙者，稱為功能復(fù)位。 功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn) ：A、 對(duì)線：骨折部的旋轉(zhuǎn)移位必須完全矯正。成角移位成人不宜超過10。，兒童不宜超過15B、 對(duì)位：長(zhǎng)骨干骨折對(duì)位至少應(yīng)達(dá)1/3以上，干骺端骨折對(duì)位至少應(yīng)達(dá)3/4左右C

23、、 長(zhǎng)度：兒童下肢骨折縮短不得超過2cm，成人縮短移位不超過1cm。15、骨折固定 ：分內(nèi)固定和外固定。外固定： 小夾板 ，石膏固定，外固定支架和牽引固定。 內(nèi)固定：閉合或切開復(fù)位后采用克氏針、鋼板螺釘、髓內(nèi)釘?shù)?固定。16、藥物治療 ：以“瘀去、新生、骨合”為用藥指南，分三期辯證論治：早期（1-2周）：筋骨損傷，瘀血凝結(jié)，腫脹疼痛，宜活血化瘀，消腫止痛。中期（3-6周）：此時(shí)腫漸消瘀漸化，疼痛明顯緩解，宜和營(yíng)生新、接骨續(xù)筋。后期（7周以上）：骨已接續(xù)，氣血未復(fù)，筋骨為堅(jiān)，宜養(yǎng)氣血，補(bǔ)肝腎，壯筋骨。17、 骨折愈合異常 ：包括畸形愈合、遲緩愈合、不愈合。1）畸形愈合 ：骨折有重疊，旋轉(zhuǎn)和成角的

24、愈合。2） 遲緩愈合 ：指骨折超過臨床愈合時(shí)間仍有骨折的癥狀體征，X線檢查骨痂量少的情況。3） 不愈合 ：指超過骨折愈合所需時(shí)間后斷端仍有異?；顒?dòng)，X線檢查示骨折斷端分離、骨痂稀少，斷端萎縮硬化，骨 髓腔封閉的情況。18、骨折復(fù)位的手法：拔伸，旋轉(zhuǎn)，屈伸，提按，端擠，搖擺，觸碰，分骨，折頂，回旋，蹬頂，杠杠 上肢骨折18、鎖骨骨折多發(fā)生在中1/3處，尤以幼兒多見。骨折后，內(nèi)側(cè)段可因胸鎖乳突肌的牽拉向 后上方移位，外側(cè)段由于 上肢重力和胸大肌的牽拉而向 前下方移位 。幼兒鎖骨骨折多為青枝骨折，骨折往往向上成角（以頸腕吊帶保護(hù)，限制活動(dòng)2-3周）。較大兒童或成人需復(fù)位，常用字繃帶固定4-6周。19

25、、肱骨外科頸骨折 ：肱骨近端骨折，老年人多見，女性發(fā)病率高。 多因跌倒時(shí)手掌或肘部先著地， 傳達(dá)暴力所引起。1）解剖 ：肱骨外科頸位于大小結(jié)節(jié)下緣與肱骨干的交界處，是松質(zhì)骨和密質(zhì)骨交界處，是解剖上的薄弱處，故易發(fā) 生骨折。2）臨床分型 ：外展型、內(nèi)收型和骨折脫位（合并肩關(guān)節(jié)脫位）3型 還有裂縫骨折。外展型 ：上臂在外展位，斷端外側(cè)嵌插而內(nèi)側(cè)分離，多向前、內(nèi)側(cè)突起成角。內(nèi)收型 ：上臂在內(nèi)收位，斷端外側(cè)分離而內(nèi)側(cè)嵌插，向外側(cè)突起成角。肱骨外科頸骨折合并肩關(guān)節(jié)脫位 ：關(guān)節(jié)面向內(nèi)下，骨折面向外上，位于遠(yuǎn)端的內(nèi)側(cè)（臨床較少見） 。3）診斷要點(diǎn) ：1病史 ：外傷病史，間接暴力多見；2臨床癥狀 ：肩部疼痛，

26、腫脹，活動(dòng)受限；3體征 ：畸形，局部性壓痛，縱軸叩擊痛，骨擦音或骨擦感；合并有血管神經(jīng)損傷者上肢血運(yùn)，運(yùn)動(dòng)及感覺異常；4輔助檢查 ：肩關(guān)節(jié)正位、穿胸位X線檢查。必要時(shí)加照腋位和肩胛骨切位。粉碎性骨折等行CT三維重建。4）治療 ：無移位骨折，穩(wěn)定骨折可采用三角巾懸吊患者，3周后開始活動(dòng)，有移位進(jìn)行手法復(fù)位。手法整復(fù)：1、對(duì)抗?fàn)恳m正成角畸形） ，2、按壓手法（糾正向前成角）3、推拉手法（糾正側(cè)方移位） 固定方法：夾板固定：超肩關(guān)節(jié)夾板固定。前、外、后為長(zhǎng)夾板，內(nèi)側(cè)為短夾板（蘑菇頭，外展型放在腋窩，內(nèi)收型 放在肱骨內(nèi)髁上部） 。20、肱骨干骨折：指肱骨外科頸以下至內(nèi)外髁上2cm處之骨折。青壯年多

27、見。臨床上分上1/3骨折、中1/3骨折，下1/3骨折。中、下1/3交界處骨折易合并橈神經(jīng)損傷。病因病機(jī)：直接暴力-為粉碎或橫型。間接暴力-多發(fā)生于肱骨干下部，為斜形或螺旋型骨折。3旋轉(zhuǎn)暴力-多發(fā)生于肱骨中下1/3，為螺旋骨折。1）肱骨干骨折的 移位機(jī)制 ：肱骨干周圍有許多肌肉附著，由于肌肉的牽拉，故在不同平面的骨折就會(huì)造成不同方向 的移位。 上1/3骨折（三角肌止點(diǎn)以上） 時(shí)， 近端 因胸大肌、背闊肌和大圓肌的牽拉而 向前、向內(nèi) ；遠(yuǎn)端 因三角肌、 喙肱肌、肱二頭肌和肱三頭肌的牽拉而 向上、向外 ；中1/3骨折（三角肌止點(diǎn)以下） 時(shí)， 近端 因三角肌和喙肱肌牽拉 而向外、向前 ；遠(yuǎn)端因肱二頭肌

28、和肱三頭肌的牽拉而 向上。肱骨干下1/3骨折多因間接暴力所致，常 呈斜形、 螺旋骨 折，移位因暴力方向、前臂和肘關(guān)節(jié)的位置而異， 多為成角、內(nèi)旋移位 。2）診斷要點(diǎn) ：1病史 ：有明顯外傷病史； 注意檢查腕背伸功能及虎口區(qū)是否有感覺異常，檢查是否合并橈神經(jīng)損傷。2臨床癥狀 ：上臂疼痛，腫脹，活動(dòng)障礙；3體征 ：畸形，環(huán)形壓痛，縱軸叩擊痛，骨擦音或骨擦感；合并有橈神經(jīng)損傷有垂腕畸形及虎口區(qū)感覺異常 ；4輔助檢查 ：X線檢查。3）治療 ：首選手法復(fù)位、夾板固定。手法整復(fù)：縱軸對(duì)抗?fàn)恳m正重疊移位）：上1/3骨折要超肩關(guān)節(jié)，中1/3骨折不超過上下關(guān)節(jié)，下1/3骨折超肘關(guān)節(jié)，側(cè)方移位用兩點(diǎn)加壓固定墊

29、，成角移位用三點(diǎn)加壓固定墊。橈神經(jīng)溝處不宜放固定墊，以免神經(jīng)受壓21、橈尺骨骨折： 又稱橈尺骨干雙骨折或前臂雙骨折，多發(fā)生于青壯年，有時(shí)可同時(shí)發(fā)生上下關(guān)節(jié)脫位。1）病因病機(jī)：直接暴力，間接暴力（傳達(dá)暴力，旋轉(zhuǎn)暴力）2）診斷要點(diǎn)：1病史 ：有前臂外傷史；2臨床癥狀 ：前臂疼痛，腫脹，旋轉(zhuǎn)功能障礙；3體征：尺骨和橈骨不同平面同時(shí)岀現(xiàn)壓痛，縱軸叩擊痛，重疊，成角，旋轉(zhuǎn)畸形或骨擦音，合并神經(jīng)損傷有垂腕畸形及虎口區(qū)感覺異常；上1/3骨折：1、對(duì)抗?fàn)恳m正重疊移位） 中1/3骨折：1、對(duì)抗?fàn)恳m正重疊移位） 前后移位）下1/3骨折：1、對(duì)抗?fàn)恳m正重疊移位） 遠(yuǎn)端背側(cè)移位）2、提按手法（糾正成角畸形

30、）2、推擠旋轉(zhuǎn)（糾正旋轉(zhuǎn)移位）3、折頂手法（糾正側(cè)方移位）3、捏擠（糾正側(cè)方移位）4、提按（糾正2、旋轉(zhuǎn)（糾正旋轉(zhuǎn)移位）3、提按（糾正遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)移位）3、推擠（糾正小夾板固定（四夾板固定）4輔助檢查：X線檢查（包橈尺骨干全長(zhǎng)）。3）治療：外固定：夾板固定，固定時(shí)前臂放置在中立位，目的是預(yù)防骨間膜攣縮，維持前臂旋轉(zhuǎn)功能。固定時(shí)間：成人68周，兒童34周。手法整復(fù)：拔伸（糾正重疊移位）、分骨（糾正成角及側(cè)方移位）、回旋（糾正旋轉(zhuǎn)移位）、推擠（糾正遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位） 捺正（糾正遠(yuǎn)端側(cè)方移位）、折頂（糾正遠(yuǎn)端向背側(cè)移位）22、 橈骨遠(yuǎn)端骨折：通常指橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面以上2-3cm處發(fā)生的骨折。主要發(fā)生于中老年

31、人。1） 掌傾角：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜1015，稱掌傾角。2） 尺傾角：橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向尺側(cè)傾斜2025，稱尺傾角。3） 病因病機(jī)：間接暴力是主要因素。腕部直接受到暴力，也可導(dǎo)致骨折。3） 分類：按照受傷時(shí)手腕的位置：分伸直型（colles骨折）和屈曲型（Smith骨折）兩種。4） 餐叉樣畸形（槍刺狀畸形）：伸直型橈骨下端骨折受傷時(shí)手腕處于背伸位，橈骨遠(yuǎn)端向背側(cè)移位或向掌側(cè)成角時(shí)， 可見此畸形。5） 鍋鏟畸形：屈曲型橈骨遠(yuǎn)端骨折受傷時(shí)手腕處于屈曲位，橈骨遠(yuǎn)端向掌側(cè)移位或向背側(cè)成角時(shí)，可見此畸形。6） 診斷要點(diǎn)：1病史：手部著地外傷史；2臨床癥狀：腕部疼痛，腫脹，腕及前臂活動(dòng)障礙；3體征：腕

32、部環(huán)形壓痛，畸形，縱軸叩擊痛和骨擦音；伸直型骨折呈“餐叉樣”或“槍刺狀”畸形，屈曲型骨折呈“鍋鏟”畸形4輔助檢查：X線檢查。5） 手法整復(fù)：拔伸對(duì)抗?fàn)恳m正重疊移位），捺正推擠（糾正骨折向橈側(cè)移位），腕部掌屈尺偏（糾正遠(yuǎn)端背側(cè)移 位）。對(duì)抗?fàn)恳m正重疊移位），尺傾（糾正遠(yuǎn)端向橈側(cè)移位，恢復(fù)尺頃角），屈腕（糾正遠(yuǎn)端背側(cè)移位），即可復(fù)位 成功。6） 固定：四夾板固定，其中橈，背側(cè)板要超腕關(guān)節(jié)（限制腕部背伸及橈偏動(dòng)作），用三角巾懸吊于胸前，保持45周7） 練功：檢查血運(yùn)，指活動(dòng)，包扎緊度，囑患者可作指間關(guān)節(jié)活動(dòng)，掌指關(guān)節(jié)活動(dòng)。23、 肱骨髁上骨折：1）前傾角：肱骨兩髁稍前屈，與肱骨縱軸形成305

33、0的前傾角。2）攜帶角：（前臂完全旋后，肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)）上臂與前臂縱軸呈1015的攜帶角。3）伸直型肱骨髁上骨折遠(yuǎn)端 向后上方移位，骨折線多從前下方斜向后上方。4）肘關(guān)節(jié)有三個(gè)骨性標(biāo)志構(gòu)成 肘后三角：鷹嘴突、肱骨內(nèi)上髁和外上髁，在伸肘時(shí)三點(diǎn)成一水平線，屈肘時(shí)三點(diǎn)成 一等邊三角形，稱肘后三角。5）伸直型肱骨髁上骨折和肘關(guān)節(jié)脫位的鑒別：伸直型肱骨髁上骨折肘關(guān)節(jié)脫位肘關(guān)節(jié)活動(dòng)情況肘關(guān)節(jié)可部分活動(dòng)肘關(guān)節(jié)不能活動(dòng)肘后三角情況肘后三角無變化肘后三角骨性標(biāo)志有變化上臂及前臂情況上臂短縮，前臂正常上臂正常，前臂短縮局部情況肘部疼痛，腫脹，甚至岀現(xiàn)張力性水 泡，骨擦音或骨擦感彈性固定在45左右半屈曲位；尺骨鷹嘴后

34、突，肘后空虛；可觸及突岀的骨端24、 孟氏骨折：即尺骨上1/3骨折合并橈骨頭脫位，是指尺骨半月切跡以下的1/3尺骨干骨折，橈骨頭同時(shí)自肱橈關(guān)節(jié)、 上橈尺關(guān)節(jié)脫位，而肱尺關(guān)節(jié)無脫位。多發(fā)于兒童。分伸直型，屈曲型和內(nèi)收型。25、 蓋氏骨折：即橈骨下1/3骨折合并下橈尺關(guān)節(jié)脫位 。多見于成年男性。下肢骨折26、 股骨頸骨折：由股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折稱股骨頸骨折。多見60歲以上老人，尤以老年女性。1）頸干角（內(nèi)傾角）：股骨頸與股骨干之間構(gòu)成的內(nèi)傾角，叫頸干角，正常值在110-140之間。頸干角大于正常值為 髖外翻，小于正常值為 髖內(nèi)翻。2） 前傾角：股骨頸的中軸線與股骨兩髁中點(diǎn)連線所成的角度

35、叫前傾角，正常在12-15之間。3） 股骨頭血供的三個(gè)途徑：1圓韌帶動(dòng)脈（營(yíng)養(yǎng)頭下小部分）關(guān)節(jié)囊小動(dòng)脈（營(yíng)養(yǎng)頸、大部分頭）股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈（從基底部）4） 病因病機(jī)：多是外旋暴力引起的螺旋形骨折或斜形骨折。5） 骨折分型：按骨折兩端關(guān)系：外展型（嵌入型，移位少，骨折穩(wěn)定，血運(yùn)破壞少，愈合率高），中間型，內(nèi)收型（錯(cuò)位型，預(yù)后差）按骨折部分：頭下型（較少見），頭頸型（最多見），經(jīng)頸型（甚為少見），基底型。前三種均屬囊內(nèi)骨折，血供破壞大，骨折難愈合，預(yù)后差；基底型屬囊外骨折，其血運(yùn)好，愈合佳。6） 診斷要點(diǎn)：1病史：患者有明顯髖部外傷史；2臨床癥狀：髖部疼痛，腫脹，功能障礙，不能站立行走，有部分患者可

36、以站立行走或跛行；3體征：腹股溝中點(diǎn)有明顯壓痛，患肢有縱軸叩擊痛，傷肢出現(xiàn)外旋、短縮，髓 膝輕度屈曲畸形；4輔助檢查：髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查。7） 治療方法：傳統(tǒng)療法：手法整復(fù)（手牽足蹬法、屈髖屈膝法），穿丁字鞋（外固定），皮膚牽引，骨牽引，配合中 藥；手術(shù)療法：三翼釘、加壓螺絲釘、多跟克氏釘、帶血管植骨、人工髖關(guān)節(jié)27、 股骨粗隆間骨折：又叫股骨轉(zhuǎn)子間骨折，即發(fā)生在股骨大小轉(zhuǎn)子間部分的骨折。多發(fā)生平均年齡70歲的老年人, 比股骨頸骨折患者高5-6歲，愈合后易發(fā)生髖內(nèi)翻。1） 病因病機(jī)：老年人骨質(zhì)疏松，下肢突然扭轉(zhuǎn)或跌倒所致。2） 臨床分型：3型：順轉(zhuǎn)子間型（骨折遠(yuǎn)端上移、外旋），反轉(zhuǎn)子間型（骨

37、折近端外展、外旋，遠(yuǎn)端向內(nèi)、向上移位），轉(zhuǎn)子下型以上三者均屬不穩(wěn)定型骨折，容易發(fā)生 髖內(nèi)翻。3） 診斷要點(diǎn)：1病史：患者有明顯外傷史；2臨床癥狀：老年人跌倒后訴髖部疼痛，髖部任何方向的活動(dòng)均可以引起疼痛加重，有時(shí)疼痛沿大腿內(nèi)側(cè)向膝部放射；局部可見腫脹和瘀斑。傷后髖部功能喪失，不能站立行走。3體征：患肢大粗隆有明顯壓痛，叩擊足跟部常引起大粗隆處劇烈疼痛，患肢明顯縮短、外旋畸形，無移位的嵌插骨 折或移位較少的穩(wěn)定骨折，上述癥狀比較輕微。4輔助檢查：髖關(guān)節(jié)正側(cè)位X線檢查。4） 治療：骨牽引或穿丁字鞋制動(dòng)。外固定：脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，適用于所有類型的粗隆間骨折。28、 股骨頸骨折與粗隆間骨折的鑒別：投骨頸

38、骨折粗隆間骨折相同平地跌倒，髖部旋轉(zhuǎn)內(nèi)收，臀部著地，表現(xiàn)為髖部疼痛，不能站立行走，患肢縮短，屈曲，旋轉(zhuǎn)好發(fā)年齡多見60歲以上老人，尤以老年女性多發(fā)生平均年齡70歲的老年人，比股骨頸骨折患者高5-6歲局部癥狀多屬囊內(nèi)骨折，骨折后岀血不多，外觀上 患肢局部腫脹和瘀斑不明顯股骨轉(zhuǎn)子部血運(yùn)豐富，患肢腫脹明顯，有廣泛的瘀斑骨折表現(xiàn)患肢呈外旋、短縮（小于3cm），髖、膝輕度屈曲畸形患肢明顯縮短（大于3cm），內(nèi)收，外旋畸形比股骨頸骨 折明顯壓痛點(diǎn)在患側(cè)腹股溝中點(diǎn)處最明顯在患肢大粗隆處最明顯預(yù)后預(yù)后較差，愈合較難預(yù)后良好，但易發(fā)生髖內(nèi)翻29、股骨干骨折 ：指股骨轉(zhuǎn)子下至股骨髁上之間部位的骨折。多發(fā)于青壯年和

39、兒童，男性多于女性。1）病因病機(jī) ：多由高處墜落、車禍或受重物打擊、擠壓等強(qiáng)大暴力引起。 直接暴力：橫斷或粉碎骨折；間接暴力：斜行或螺旋骨折；兒童：青枝骨折。成人：即使是閉合性損傷，內(nèi)出血亦多達(dá)500-1500ml，早期可能出現(xiàn)休克，大腿擠壓傷又可引起擠壓綜合征。2）分類：臨床上分上1/3骨折、中1/3骨折，下1/3骨折。以中下1/3交界處最多，上1/3或下1/3次之。3）股骨干骨折的 移位機(jī)制 ：1上1/3骨折：骨折近端受髂腰肌、臀中肌、臀小肌和髖關(guān)節(jié)外旋諸肌的牽拉而屈曲、外旋和外展，而遠(yuǎn)端則受內(nèi)收肌 的牽拉而向上、向后、向內(nèi)移位，導(dǎo)致向外成角和縮短畸形。2中1/3骨折：兩骨折端除有重疊外，

40、移位無一定規(guī)律，多數(shù)骨折近端呈外展屈曲傾向，遠(yuǎn)端向內(nèi)上方移位，故骨折斷 端多向前外突起成角。3下1/3骨折：受腓腸肌的牽拉骨折遠(yuǎn)端往往向后移位，嚴(yán)重者易導(dǎo)致腘動(dòng)、靜脈及坐骨神經(jīng)的損傷。4）診斷要點(diǎn)：1病史 ：患者有較嚴(yán)重的外傷史；2臨床癥狀 ：傷后局部腫脹、疼痛、功能喪失，早期可合并創(chuàng)傷性休克、脂肪栓塞、血管和神經(jīng)受壓損傷。3體征 ：患肢出現(xiàn)縮短，成角和旋轉(zhuǎn)畸形，局部壓痛，可捫及骨擦音、異?；顒?dòng)。4輔助檢查 ：股骨干正側(cè)位X線檢查。5）處理：股骨干骨折的急救處理很重要，骨折后大量失血導(dǎo)致失血性休克，因此應(yīng)把搶救重點(diǎn)放在控制止血，糾正 休克，恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定上。迅速控制出血，快速補(bǔ)充血容量，臨

41、時(shí)固定。1積極搶救生命 五項(xiàng)技術(shù)，防治休克等。消除病因：失血性休克，抗休克褲，充氣2040mmHg使用4小時(shí)以內(nèi)3處理創(chuàng)傷氣胸，傷口 補(bǔ)充與恢復(fù)血容量（全血、血漿、右旋醣酐）5血管活性藥物的應(yīng)用 糾正電解質(zhì)和酸堿度的紊亂6） 治療：手法整復(fù)：固定骨盆，雙手握小腿，屈髖90o，屈膝90o，沿縱軸用力，糾正重疊移位。夾板外固定、行脛骨結(jié)節(jié)牽引術(shù)和手術(shù)【陳舊性骨折、畸形愈合】療法（外支架、髓內(nèi)針、鋼板螺絲釘）。30、 踝部骨折的固定方法：三夾板固定法 ，使內(nèi)翻骨折固定在外翻位，外翻骨折固定在內(nèi)翻位 ，夾板必須塑形，不宜 作旋轉(zhuǎn)活動(dòng)，將踝關(guān)節(jié)固定于90位置46周。31、 結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角（貝累氏角） ：跟骨

42、結(jié)節(jié)上緣與跟距關(guān)節(jié)面成3045的結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，為跟距關(guān)節(jié)的一個(gè)重要標(biāo)志。32、 跖骨骨折中，長(zhǎng)途跋涉或行軍可引起 疲勞骨折 。骨折的部位可發(fā)生在 基底部、骨干或頸部。33、 肋骨骨折好發(fā)部位： 第49肋34、 脊柱骨折急救處理要明確兩點(diǎn)：脊柱損傷的位置；觀察傷員是高位四肢癱還是下肢癱。35、 脊柱骨折的固定方法：腰椎屈曲壓縮性骨折腰部墊枕，使腰部過伸 結(jié)合過伸位夾板支具等，能發(fā)揮復(fù)位和固定的 雙重作用。36、 脛腓骨干骨折多發(fā)生于 中下1/3交界處。而脛骨下1/3又缺乏肌肉附著，故脛骨干中、下段發(fā)生骨折后，往往因 局部血液供應(yīng)不良而發(fā)生遲緩愈合或不愈合。軀干骨骨折37、 骨盆骨折 ：包括兩側(cè)髂骨

43、、恥骨、坐骨、骶骨、尾骨及骨連接任帶的損傷。本病早期易合并失血性休克、臟器破 裂和脂肪栓塞等合并癥，嚴(yán)重危及生命。重點(diǎn)1）骨盆骨折的分型： 按照盆弓斷裂程度分類：骨盆邊緣孤立性骨折、骨盆環(huán)單處骨折、骨盆環(huán)雙處骨折 骨盆骨折的并發(fā)癥：失血性休克：由于骨盆骨骼大部分有松質(zhì)骨構(gòu)成，骨盆內(nèi)有豐富的相互交通的血管網(wǎng)絡(luò)。2泌尿道損傷直腸損傷女性生殖道損傷神經(jīng)損傷 處理：由于骨盆骨折后大量失血導(dǎo)致失血性休克，因此應(yīng)把搶救重點(diǎn)放在控制止血，糾正休克，恢復(fù)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 上。迅速控制出血，快速補(bǔ)充血容量，臨時(shí)固定。脫位概論1）脫位定義 ：凡構(gòu)成關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)面脫離了正常位置，發(fā)生關(guān)節(jié)功能障礙者稱為脫位。2）病因病

44、機(jī)：外因：直接暴力、間接暴力（多見）內(nèi)因：年齡、局部解剖特點(diǎn)、病理因素、性別、職業(yè)、體質(zhì)等3）分類 ：1脫位病因 ：外傷性、病理性、先天性、習(xí)慣性（常見肩關(guān)節(jié)）2脫位的方向 ：前脫位、后脫位、上脫位、下脫位及中心性脫位。如肩關(guān)節(jié)（前、后脫位）、髖關(guān)節(jié)（前、后、中心脫位）3脫位的時(shí)間 ：新鮮脫位（3周內(nèi)），陳舊性脫位（超過3周）4脫位程度 ：完全脫位：組成關(guān)節(jié)的各骨關(guān)節(jié)面完全脫出，互不接觸。單純性和復(fù)雜性不完全脫位：又叫半脫位，組成關(guān)節(jié)的各骨關(guān)節(jié)面部分脫出，部分仍互相接觸。5脫位是否有創(chuàng)口與外界相通 ：開放性脫位、閉合性脫位。4）臨床表現(xiàn)：一、 一般癥狀和體征 ： 疼痛和壓痛、腫脹、功能障礙1疼

45、痛和壓痛：關(guān)節(jié)局部出現(xiàn)不同程度的疼痛，活動(dòng)時(shí)疼痛加劇。關(guān)節(jié)脫位的壓痛一般較廣泛。2腫脹：多不嚴(yán)重，且較局限。合并骨折時(shí)，腫脹明顯。3功能障礙：關(guān)節(jié)脫位使關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能喪失或部分喪失。包括主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。二、 特殊體征 ： 關(guān)節(jié)畸形、關(guān)節(jié)盂空虛、彈性固定1關(guān)節(jié)畸形：關(guān)節(jié)脫位后，骨關(guān)節(jié)面脫離正常位置出現(xiàn)，如肩關(guān)節(jié)的方肩畸形，肘關(guān)節(jié)的靴樣畸形2關(guān)節(jié)盂空虛：脫位的骨端，完全脫離了關(guān)節(jié)盂，造成關(guān)節(jié)盂空虛，表淺關(guān)節(jié)比較容易觸摸辨別。如肩關(guān)節(jié)脫位。3彈性固定 ：由于關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣、收縮，可是脫位后的關(guān)節(jié)保持在特殊的位置上，被動(dòng)活動(dòng)脫位關(guān)節(jié)時(shí)，存在彈性阻力，去除外力后，脫位的關(guān)節(jié)又回復(fù)到原來的特殊位置，

46、稱彈性固定 。5）輔助檢查 ：X線檢查。6）合并傷 ：骨折、神經(jīng)損傷、血管損傷（血管挫傷，血管撕裂）。7）并發(fā)癥 ：早期：骨折、神經(jīng)損傷、血管損傷、感染；晚期：關(guān)節(jié)僵硬、骨化性肌炎、骨的缺血性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎脫位各論1、肩關(guān)節(jié)脫位 ：又稱盂肱關(guān)節(jié)脫位，是指肱骨頭與肩胛盂發(fā)生分離移位。好發(fā)于20-50歲男性。 “肩骨脫臼”1） 病因病機(jī)：直接暴力：肩部著地或背后方受打擊間接暴力：傳達(dá)暴力，杠桿作用力2）主要病理變化 ：關(guān)節(jié)囊撕裂及肱骨頭移位，肩關(guān)節(jié)周圍的軟組織發(fā)生不同程度的損傷，同時(shí)合并肩胛盂邊緣骨折、 肱骨頭骨折或肱骨大結(jié)節(jié)骨折，偶見腋神經(jīng)損傷。3）分類：新鮮脫位，陳舊性脫位和習(xí)慣性脫位。2

47、肱骨頭的位置：前脫位和后脫位（少見），前脫位還分為喙突下、盂下和鎖骨下脫位。4）診斷要點(diǎn) ：1病史 ：多有摔傷、肩關(guān)節(jié)撞擊傷病史2臨床癥狀 ：肩關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、功能障礙。3體征：患者呈現(xiàn)“方肩”畸形，局部腫脹、壓痛，肩峰突出，肩峰下空虛，肱骨頭移位，彈性固定于20-30度外展位； 撘肩試驗(yàn)（杜加氏征）陽性；直尺試驗(yàn)陽性 。4輔助檢查 ：肩部正位和穿胸側(cè)位X線攝片。5）治療 ：手法復(fù)位：手拉足蹬法和牽引回旋法。固定方法：胸壁繃帶固定法。2、 肘關(guān)節(jié)脫位 ：指肱骨與橈尺骨近端發(fā)生的分離移位。多發(fā)生于青壯年，兒童與老年人少見。1）病因病機(jī)：多因傳達(dá)暴力和杠桿作用，肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋后，手掌觸地所致，

48、導(dǎo)致肱前肌腱剝離，骨膜、韌帶、 關(guān)節(jié)囊撕裂在肘窩形成血腫，該血腫容易機(jī)化。臨床上前脫位少見，后脫位多見。2）肘部的三點(diǎn)骨性標(biāo)志：又稱“ 肘三角 ”,鷹嘴突、肱骨內(nèi)上髁和外上髁3）診斷要點(diǎn)：1病史 ：明顯的外傷病史2臨床癥狀 ：肘部腫脹、疼痛、功能障礙。3體征 ：靴狀畸形，彈性固定于45左右的半屈曲位，肘后三角關(guān)系發(fā)生改變，前臂長(zhǎng)度改變，在肘部可觸及突出的 骨端。i.肘關(guān)節(jié)后脫位：鷹嘴明顯后突，肘后空虛呈靴形肘，肘關(guān)節(jié)彈性固定在45度左右半屈位，肘三角關(guān)系改變。ii.肘關(guān)節(jié)前脫位：肘關(guān)節(jié)過伸，屈曲受限，呈彈性固定，肘前隆起、可觸及尺撓骨上端，肘后可觸及肱骨下端及游離鷹 嘴骨片，前臂前面較健側(cè)長(zhǎng)4

49、輔助檢查 ：肘關(guān)節(jié)正位和側(cè)位X線攝片。4）治療：手法整復(fù)：新鮮肘關(guān)節(jié)后脫位：拔伸屈肘法和膝頂拔伸法陳舊性肘關(guān)節(jié)脫位:23周者可試行復(fù)位、中藥薰洗、鷹嘴牽引、按摩推拿、麻醉下復(fù)位、或手術(shù)復(fù)位2復(fù)位的檢查 ：X光照片檢查“肘三角”關(guān)系是否正常，屈伸功能是否恢復(fù)3固定方法 ：繃帶或直角板固定，后脫位固定于屈肘90度，前脫位固定于45度。3、髖關(guān)節(jié)脫位【 “胯骨出” 】：（是下肢脫位的重點(diǎn) ， 注意其分型，診斷要點(diǎn) ）：髀樞（髖關(guān)節(jié)）1）定義：指股骨頭與髖臼窩所構(gòu)成的關(guān)節(jié)發(fā)生分離移位的一種損傷。常為強(qiáng)大暴力造成，故患者多為青壯年男性。2）根據(jù)股骨頭脫位后的位置分：前脫位、后脫位（最多見）、中心性脫位。

50、3）病因病機(jī)：多因間接暴力引起。1后脫位 ：當(dāng)屈髖90度，過度內(nèi)收內(nèi)旋股骨干，這時(shí)股骨頭大部分不抵觸于髖臼內(nèi)，而移動(dòng)薄弱的關(guān)節(jié)囊下部，股骨 頸前緣與髖臼前緣成杠桿支點(diǎn)，前部膝與大腿外力或背、腰外力，造成后脫位。2前脫位 ：當(dāng)髖關(guān)節(jié)外展外旋，大轉(zhuǎn)子頂與髖臼上緣接觸，形成杠桿作用，形成前脫位。3中心性 ：當(dāng)強(qiáng)大暴力作用于大轉(zhuǎn)子外側(cè)，髖關(guān)節(jié)在輕度屈曲外旋位，順股縱軸沖擊，外力由股骨頭撞擊髖臼底，股 骨頭向盆腔內(nèi)移位，形成中心性脫位。4）診斷要點(diǎn)： 粘膝征 是鑒別診斷髖關(guān)節(jié) 前、后脫位 的檢查方法。1病史 ：有明顯的外傷病史2臨床癥狀 ：髖部腫脹、疼痛、活動(dòng)障礙，不能站立行走。3體征 ：髖部疼痛，腫脹

51、，活動(dòng)功能障礙，彈性固定，支持體重功能喪失，皮下瘀斑。1） 后脫位 ：髖痛，患肢呈屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋、短縮畸形，粘膝征陽性。2） 前脫位：髖關(guān)節(jié)呈輕度屈曲、外展、外旋畸形，患肢外形較健側(cè)增長(zhǎng)，粘膝征陰性3） 中心性脫位：疼痛顯著，患肢短縮，大轉(zhuǎn)子內(nèi)移，腫脹、畸形不明顯。骨盆分離及擠壓試驗(yàn)陽性，有軸向叩擊痛。4） 陳舊性脫位：脫位超過3周，長(zhǎng)時(shí)間肢體活動(dòng)受限。4輔助檢查 ：髖關(guān)節(jié)X線攝片。 后脫位：股骨頭向髖臼后方脫出；前脫位：股骨頭向髖臼前方脫出；中心性脫位：股骨頭向髖臼中心嵌入并髖臼骨折5） 治療：手法復(fù)位：髖關(guān)節(jié)后脫位：屈髖拔伸法、回旋法、拔伸足蹬法、俯臥下垂法。2髖關(guān)節(jié)前脫位：屈髖拔伸法、

52、反回旋法、拔伸足蹬法、中心性脫位3陳舊性脫位：三周以上復(fù)位難，軟組織在損傷下愈合，髖臼以填塞纖維組織，股骨頭被疤痕粘連，周圍肌肉攣縮固定：皮膚牽引或沙袋制動(dòng)。中心性脫位復(fù)位后應(yīng)行外展中立位骨牽引6-8周，防止股骨頭壞死。后脫位應(yīng)維持在輕度外展中立位3-4周，合并骨折，延長(zhǎng)到6周。前脫位必須維持在內(nèi)收、內(nèi)旋、伸直位，避免外展。4、 小兒橈骨頭半脫位又稱“ 牽拉肘”，俗稱“肘錯(cuò)環(huán)”、“肘脫環(huán)” 。多發(fā)生于5歲以下幼兒，13歲發(fā)病率最高。5、 月骨脫位的固定方法：月骨脫位復(fù)位后，用塑形夾板或石膏托將腕關(guān)節(jié)固定于掌屈3040。 一周后改為中立 位，再固定2周。傷筋1） 定義：各種暴力或慢性勞損等造成筋

53、的損傷，統(tǒng)稱為傷筋。2）筋主要是是指皮膚以下骨膜以外的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)組織，如皮下組織，筋膜，肌肉，肌腱，腱膜，任帶，滑囊，關(guān)節(jié)囊， 關(guān)節(jié)軟骨，椎間盤，腱鞘，神經(jīng)和血管等組織。狹義是指關(guān)節(jié)附近的軟組織3）病因病機(jī)：外力：直接暴力，間接暴力和慢性勞損。外感六淫。3內(nèi)因：解剖結(jié)構(gòu)，年齡，性別，生物力學(xué)特征等。如3-10歲易發(fā)生髖關(guān)節(jié)一過性滑膜炎等。特點(diǎn)：好發(fā)于多動(dòng)關(guān)節(jié)，負(fù)重部位 - （肩、肘、手、膝、頸、腰）長(zhǎng)期單調(diào)、反復(fù)動(dòng)作的職業(yè) - （司機(jī)、電腦員、運(yùn)動(dòng)員）4）分類：根據(jù)暴力的形氏分類：扭傷（間接暴力）、挫傷（鈍性直接暴力）2根據(jù)傷筋的病理變化分類：瘀血凝滯、筋位異常、筋斷裂。3根據(jù)傷筋的病程分：急性

54、傷筋（新傷，不超過3周）和慢性傷筋（舊傷或陳傷，超過3周）5） 臨床表現(xiàn)：主要是疼痛，腫脹和功能障礙。1急性傷筋：傷后局部疼痛，腫脹，血腫或瘀斑，功能障礙等較為明顯。2慢性傷筋：急性傷筋失治誤治，遷延而來，主要為持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作的酸痛或隱痛，或酸脹不適，或功能障礙。3傷筋壓痛點(diǎn)明確的部位往往就是病灶，如腱鞘炎（橈骨莖突），網(wǎng)球肘（肱骨外上髁），第3腰椎橫突綜合癥等。6）合并癥：小骨片撕脫，神經(jīng)損傷。7）并發(fā)癥：骨化性肌炎，關(guān)節(jié)內(nèi)游離體（關(guān)節(jié)鼠，關(guān)節(jié)軟骨損傷） ，骨關(guān)節(jié)炎8）診斷要點(diǎn)：1病史 ：急性傷筋多有明確的外傷史，慢性傷筋也有致傷因素，如生活勞損等。2臨床癥狀 ：疼痛、 功能障礙（動(dòng)力作用

55、消失） 。急性損傷為劇痛，有明顯的腫脹瘀斑。 慢性筋傷為隱痛， 腫脹，酸楚， 勞累加重。開放性損傷合并皮膚損壞。3體征 ：髖部疼痛，腫脹，活動(dòng)功能障礙，彈性固定，支持體重功能喪失，皮下瘀斑。4輔助檢查 ：X線攝片，排除骨折、脫位等。MRI檢查韌帶等。與骨折和脫位鑒別：骨折異常活動(dòng)、畸形、骨擦音脫位彈性固定、關(guān)節(jié)盂空虛、關(guān)節(jié)畸形各論1、 腰椎間盤突出癥 ：指腰椎間盤退變后，在暴力作用下，纖維環(huán)破裂，髓核突出于纖維環(huán)之外，刺激或啞婆婆脊髓 （圓錐）、馬尾、血管或神經(jīng)根而產(chǎn)生的腰腿痛綜合征。多見30-50歲青壯年，男多女，勞力勞動(dòng)者多。好發(fā)于腰4-5與腰5-骶1節(jié)段，多表現(xiàn)為坐骨神經(jīng)痛。1） 病因病

56、機(jī)：內(nèi)因：椎間盤退行性改變；外因：外傷、勞損、受寒2） 分型：按照癥狀和病理變化：膨出型、凸起型、破裂型、游離型、椎體內(nèi)突出型等。椎間盤突出部位和方向：中央型突出、后外側(cè)型突出、極外側(cè)型突出等3）臨床表現(xiàn)：主要癥狀： 腰痛伴下肢放射痛 。放射痛部位感覺麻木，無力。 各皮膚感覺異常對(duì)應(yīng)：1小腿內(nèi)側(cè)：腰3-4突出，壓迫腰4神經(jīng)根。（引起踝背伸【脛前肌】萎縮，膝反射減弱）2小腿前外側(cè)、足背前內(nèi)側(cè)：腰4-5突出，壓迫腰5神經(jīng)根。（引起拇背伸肌減退）3小腿后外側(cè)、足背外側(cè)緣及足底：腰5-骶1突出，壓迫骶1神經(jīng)根。（引起拇跖屈力減弱，跟腱反射減弱）4膀胱、肛門括約肌功能障礙：馬鞍區(qū)受壓麻木4） 腰4-5與

57、腰5-骶1節(jié)段突出者，直腿抬高試驗(yàn)陽性，加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。腰3-4突出者，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性，屈頸試驗(yàn)陽性5） 診斷要點(diǎn)：1病史 ：腰部外傷、受寒史。2臨床癥狀 ：腰痛伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，腰椎活動(dòng)受限，跛行。腰部活動(dòng)、屈頸、咳嗽、打噴嚏等可使疼痛加 重。3體征 ：腰肌緊張，脊柱側(cè)彎，棘突旁壓痛可伴有放射痛。下肢皮膚感覺減退，肌力下降，肌腱反射減弱。直腿抬高 及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)可陽性。4輔助檢查 ：腰椎X線可顯示腰椎側(cè)彎，病變間隙狹窄。CT、MRI和造影顯示椎間盤突出壓迫神經(jīng)或硬膜囊。6）治療：手法：對(duì)抗拔伸、直腿抬高、斜搬伸腿、側(cè)位搬腿、俯臥運(yùn)腰、俯臥理筋。2、 腰椎管

58、狹窄癥 ：各種原因造成腰椎椎管、神經(jīng)根管及椎間孔變形或狹窄，引起馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根受壓，病產(chǎn)生相 應(yīng)的臨床癥狀者，稱為 腰椎管狹窄癥， 又稱腰椎管狹窄綜合癥。多發(fā)于50歲以上中老年人，特別是體力勞動(dòng)者，男多 女。1）分類：按病因分：先天性（原發(fā)性）椎管狹窄和后天性（繼發(fā)性）椎管狹窄；按解剖部位分：中央型（主椎管）狹窄和側(cè)方型（側(cè)隱窩和神經(jīng)根管）狹窄。2） 主要癥狀：雙下肢酸脹，麻木，疼痛，無力和間歇性跛行。3） 間歇性跛行：患者在步行一段距離后岀現(xiàn)下肢疼痛麻木，酸脹乏力，坐下或蹲下休息片刻，癥狀明顯減輕，繼續(xù) 行走后，癥狀再次岀現(xiàn)，稱之。4） 診斷要點(diǎn)：1病史：有慢性腰腿痛病史。2臨床癥狀：間歇

59、性跛行和腰后伸受限為特征性癥狀，可伴有腿痛或下肢無力，大小便困難，陽痿甚至兩下肢不全癱 瘓等癥狀。3體征：腰過伸試驗(yàn)陽性，重癥患者下肢肌肉萎縮無力，皮膚感覺減退，跟腱反射減弱或消失。直腿抬高試驗(yàn)陽性。4輔助檢查：X線顯示腰椎退變。脊髓造影，CT和MRI檢查可顯示硬膜囊呈“蜂腰狀”充盈缺損，神經(jīng)根袖受壓及節(jié)段性狹窄，甚至全部受阻。5） 腰椎管狹窄癥與腰椎間盤突岀癥的鑒別：腰椎間盤突岀癥腰椎間盤突岀癥好發(fā)年齡多見于30-50歲青壯年多發(fā)于50歲以上中老年人病程及病史情況起病較急，反復(fù)發(fā)作病史，腰部外傷及受寒 史起病緩慢，慢性腰腿痛史臨床表現(xiàn)腰痛伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射痛，腰椎活動(dòng) 受限，跛行。腰部活

60、動(dòng)、屈頸、咳嗽、打噴 嚏等可使疼痛加重。雙下肢酸脹，麻木，疼痛，無力和 間歇性跛行， 可伴有腿痛或下肢無力，大小便困難，陽痿甚 至兩下肢不全癱瘓等癥狀。體征腰肌緊張，脊柱側(cè)彎，棘突旁壓痛可伴有放 射痛。下肢皮膚感覺減退，肌力下降，肌腱 反射減弱。直腿抬高及加強(qiáng)試驗(yàn)陽性。股神 經(jīng)牽拉試驗(yàn)、屈頸試驗(yàn)可陽性。腰過伸試驗(yàn)陽性，重癥患者下肢肌肉萎縮無力， 皮膚感覺減退，跟腱反射減弱或消失。直腿抬 高試驗(yàn)陽性。肌力、感覺異常下肢肌力、感覺減退，腱反射減弱嚴(yán)重馬鞍區(qū)感覺減退、排尿困難等障礙輔助檢查腰椎X線可顯示腰椎側(cè)彎，病變間隙狹窄。CT、MRI和造影顯示椎間盤突出壓迫神經(jīng)或 硬膜囊。X線顯示腰椎退變。 脊