版護理核心制度

1、目 錄第一部分 護理核心制度一、護理質(zhì)量管理制度4二、病房管理制度5三、護理查對制度5四、分級護理制度8五、健康教育制度10六、患者身份識別制度和程序11七、護士值班、交接班制度12八、護理文書書寫與質(zhì)量監(jiān)管制度12九、醫(yī)囑制度13十、護理查房制度14十一、護理會診制度15十二、護理病例討論制度15十三、病房消毒隔離制度16十四、護理缺陷管理制度18（一）護理安全（不良）事件主動報告制度18（二）護理投訴管理制度19十五、護理制度、操作常規(guī)變更批準制度19第一部分 護理核心制度一、護理質(zhì)量管理制度1.醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長、護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，成立三級質(zhì)

2、量控制小組，各護理單元成立護理質(zhì)量管理小組，負責全院護理質(zhì)量管理目標及各項護理質(zhì)量標準制定，并對護理質(zhì)量實施控制與管理。2.護理質(zhì)量實行病區(qū)、科室、護理部三級控制和管理。2.1. 病區(qū)護理質(zhì)量控制組(一級)：由3-5人組成，病區(qū)護士長參加并負責。按照質(zhì)量標準對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、有記錄并及時反饋，每月填寫護理質(zhì)量檢查月報表 ,報上一級質(zhì)控組。2.2. 科護理質(zhì)量控制組(二級)：由5-10人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行

3、的措施并落實。填寫護理質(zhì)量檢查月報表,報上一級質(zhì)控組。2.3. 護理部護理質(zhì)量控制組(三級)：由10-15人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。3.建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督查小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，填寫檢查登記表,上報護理部。4.對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實施護理質(zhì)量的持續(xù)改進。5.各級質(zhì)控組每月

4、按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月5日以前報護理部、科護士長處，護理部負責對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。6.護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。7.護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。二、病房管理制度1.病房由護士長負責管理。2.保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關門輕、說話輕、操作輕。3.統(tǒng)一病房陳設，室內(nèi)物品和床位要擺放整齊，固定位置，精密貴重儀器有使用要求并專人保管，不得隨意變動。4.定期對患者進行健康教育。定期召開

5、患者座談會，征求意見，改進病房工作。5.保持病房清潔整齊，布局有序 ，注意通風。6.醫(yī)務人員必須按要求著裝，佩戴有姓名胸牌上崗。7.護士長全面負責保管病房財產(chǎn)、設備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點，如有遺失及時查明原因，按規(guī)定處理。三、護理查對制度1.臨床科室1.1開具醫(yī)囑、處方或進行治療時，應當查對患者姓名、性別、床號、住院號（門診號）。1.2執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。1.3清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、有效期和批號，如不符合要求，不得使用。1.4給藥前，注

6、意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時，要經(jīng)過反復核對，靜脈給藥要注意有無變質(zhì)、瓶口松動、裂縫；給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。1.5輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。2手術室2.1擇期手術，在手術前的各項準備工作、患者的知情同意與手術切口標志皆已完成后方可手術。2.2每例手術患者配戴“腕帶”，其上具備有患者查對用的患者身份信息。2.3建立病房與手術室之間的交接程序，麻醉科醫(yī)師、手術室護士與病房醫(yī)師、護士應當嚴格按照查對制度的要求進行逐項交接，核對無誤后雙方簽字確認。2.4手術安全核查是由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉手術前，手術開始前和患者和離開手

7、術室前，共同對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行核對的工作，由麻醉醫(yī)師主持并填寫表格，無麻醉醫(yī)師參加的手術由手術醫(yī)師主持并填寫表格。2.5實施手術安全核查前，參加手術的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、巡回與手術臺上護士等全體人員必須全部到齊。2.6實施手術安全核查內(nèi)容及流程2.6.1麻醉實施前：由麻醉醫(yī)師按手術安全核查表中內(nèi)容依次提問患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意、手術部位、麻醉安全檢查、患者過敏史、術前備血等內(nèi)容，手術醫(yī)師逐一回答，同時巡回護士對照病歷逐項核對并回答。2.6.2手術開始前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式，再次核對患者身份、手術部位，并確認風險預警等內(nèi)容。2.

8、6.3 患者離開手術室前：由手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士按上述方式共同核對實際手術名稱、清點手術用物、確認手術標本、檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管、患者去向等內(nèi)容。2.6.4 三方核對人確認后簽字。當核對人為非本院醫(yī)師時，應當由上級醫(yī)師復核后簽字確認。2.7 手術安全核對必須按照步驟進行，核對無誤后方可進行下一步操作。2.8 確保手術前預防性抗生素規(guī)范使用，在術前，由病房醫(yī)師下達醫(yī)囑；在手術室，麻醉醫(yī)師負責下達醫(yī)囑，手術室護士負責核對實施。2.9 臨床科室、麻醉科與手術室負責人是本科實施手術安全核查制度與持續(xù)改進活動管理的第一責任人。2.10 醫(yī)務部、護理部、質(zhì)量安全部門應當根據(jù)各自的職責

9、，認真履行對手術安全與核查制度實施情況的監(jiān)管與督查，并有提出與落實持續(xù)改進的措施的記錄。2.11 手術安全核查表完成后須歸入病案中保存。3.輸血查對制度3.1.根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請單，需經(jīng)二人核對患者姓名、病案號、血型（含rh 因子）、肝功，并與患者核實后方可抽血配型。3.2.查采血日期、血液有無凝血塊或溶血，并查血袋有無破裂。3.3.查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型（含rh 因子）及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。3.4.輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型（含rh 因子），無誤后方可輸入。3.5.輸血完畢應保留血袋24 小時，以備必要時送檢。3.6.輸血單應該保

10、留在病歷中。4.康復科及針灸科4.1 各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。4.2 低頻治療時，附加查對極性、電流量、次數(shù)。4.3 高頻治療時，附加檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4.4 針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。5. 供應室5.1 準備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。5.2 發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。5.3 收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。5.4 高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學指示卡是否達標。6. 建立使用“腕帶”作為識別標志的制度。6.1 對無法有效溝通的患者應當使用“腕帶”作為患者的識別標志，例如昏迷、神志不

11、清、無自主能力的患者，至少應當在重癥監(jiān)護病房、急診搶救室、新生兒等科室中得到實施，手術患者進手術室前都應當佩戴“腕帶”作為標識。6.2 “腕帶”填入的識別信息必須經(jīng)2人核對后方可使用，若損壞需要更新時同樣需要經(jīng)2人核對。四、分級護理制度1.分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。2.確定患者的護理級別，應當以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依椐，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。3.臨床護士根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理業(yè)務技術服務。

12、4.護士實施的護理工作，包括：4.1 密切觀察患者的生命體征和病情變化；4.2 正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應；4.3 根據(jù)患者病情和生活自理能力的提供照顧和幫助；4.4 提供康復和健康指導。5.分級護理原則5.1 特級護理5.1.1具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：5.1.1.1病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；5.1.1.2重癥監(jiān)護患者；5.1.1.3各種復雜或者大手術后的患者；5.1.1.4嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5.1.1.5使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監(jiān)護病情的患者；5.1.1.6實施連續(xù)性腎臟替代治療（crrt），并需要嚴密監(jiān)護生

13、命體征的患者；5.1.1.7其他有生命危險，需要嚴密監(jiān)護生命體征的患者。5.1.2 護理包括以下要點：5.1.2.1嚴密觀察患者病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；5.1.2.2 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；5.1.2.3 準確測量24小時出入量；5.1.2.4 正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管道護理等護理措施，實施安全措施；5.1.2.5 保持患者的舒適和功能體位；5.1.2.6 實施床旁交接班。 5.2 一級護理5.2.1 具備以下情況的患者，可以確定為一級護理：5.2.1.1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；5.2.1.2 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；5.2.1.

14、3 生活完全不能自理的患者；5.2.1.4 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。5.2.2 護理包括以下要點：5.2.2.1 每小時巡視患者，觀察患者病情變化；5.2.2.2 根據(jù)患者病情，每日測量患者的體溫、脈搏、呼吸等生命體征；5.2.2.3 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；5.2.2.4 正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管道護理等護理措施，實施安全措施；5.2.2.5 對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。5.3 二級護理5.3.1 具備以下情況的患者，可以確定為二級護理：5.3.1.1病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；5.3.1.2生活部分自理的患者；5.3.1.3 行動不便的老年患者。

15、5.3.2 護理包括以下要點：5.3.2.1每2-3小時巡視患者，觀察患者病情變化；5.3.2.2根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；5.3.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；5.3.2.4根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；5.3.2.5對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。5.4 三級護理5.4.1 具備以下情況的患者，可以確定為三級護理：5.4.1.1生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者；5.4.1.2生活完全自理，處于康復期的患者。5.4.2 護理包括以下要點：5.4.2.1每3-4小時巡視患者，觀察患者病情變化；5.4.2.2根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命

16、體征；5.4.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、用藥；5.4.2.4對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。五、健康教育制度健康教育是一項科普工作。通過健康教育，使廣大群眾增加衛(wèi)生知識，有利于防病和治病。各病房、科室及門診定期以各種形式向患者及家屬進行衛(wèi)生宣教，并使之形成制度，認真落實，健康教育的方法有以下幾種：1.對住院患者重點是，但不限于：1.1.入院須知宣教1.2.傳授相關疾病知識1.3.手術前及手術后護理知識1.4.出院時康復知識2.對門診患者重點是，但不限于：2.1.門診診療環(huán)境2.2.傳授相關疾病知識2.3.合理用藥知識3.個別指導：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生、常

17、見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防治知識,及簡單的急救知識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等?？稍谌朐航榻B和護理患者時,結(jié)合病情、家庭情況和生活條件作具體針對性指導。4.集體講解：門診利用患者候診時間，病房則按工作情況與患者作息制度選定時間進行集體講解，還可結(jié)合示范，配合幻燈、模型等，以加深印象。5.文字宣傳：利用宣傳欄編寫短文、?？菩孕麄鲌D示或詩詞等，標題要醒目，內(nèi)容要通俗，要體現(xiàn)大多數(shù)病人的保健需求。6.衛(wèi)生展覽：如圖片或?qū)嵨镎褂[，內(nèi)容應定期更換。7.衛(wèi)生影視：利用門診候診及住院患者活動時間、出院后的宣教會進行宣教六、患者身份識別制度和程序1、在標本采集、給藥、輸液、輸血、手術等各類診療活動時，

18、必須嚴格執(zhí)行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法。要同時查對患者姓名和住院號，不得僅以房間號、床號作為識別的依據(jù)。2、全院各病房、重癥監(jiān)護室的昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中，必須使用“腕帶”作為各項診療操作前辨別病人的一種手段。3、急診、病房、手術室、icu等病人的轉(zhuǎn)運交接必須使用腕帶作為識別標識。3.1在手術患者轉(zhuǎn)運交接中除查對患者姓名和住院號，同時須有識別患者身份的紙質(zhì)“腕帶”標識。在手術患者進手術室前，由所在科室護士對患者使用紙質(zhì)“腕帶”標識，寫明患者身份信息；進入手術室后，手術室護士接收時進行嚴格查對、記錄、簽名。3.2急診科對昏迷、神志不清、無自主能力的重癥

19、患者，在診療活動中使用“腕帶”作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，在與病房、與icu、與手術室之間轉(zhuǎn)科時，須填寫患者轉(zhuǎn)科交接本，交接時嚴格進行查對和簽名。3.3. 產(chǎn)房與病房、與icu轉(zhuǎn)運產(chǎn)婦、新生兒時，應采取兩種以上方法識別身份，新生兒佩戴醫(yī)院統(tǒng)一印制的“腕帶”，寫明住院號、床號、性別；產(chǎn)房與接收科室人員進行床旁交接、核對并雙簽名。4、在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。5、患者入院后，護士按操作規(guī)程給予佩戴“腕帶”，腕帶填入信息準確無誤，實行雙人核對，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運良好。6、“腕帶”上

20、應標明患者的科室、姓名、床號、住院號、性別、診斷等，要求內(nèi)容清晰，項目規(guī)范。7、對佩戴“腕帶”的患者，醫(yī)護人員必須利用“腕帶”標識進行識別。七、護士值班、交接班制度1.病房護士實行三班輪流值班。值班人員應當嚴格遵照醫(yī)囑和護士長安排，對患者進行護理工作。2.交班前，護士長應當檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新患者，并安排護理工作。3.病房應當建立日夜交班本和醫(yī)院用品損壞、遺失本。交班人必須將患者總數(shù)、出入院、死亡、轉(zhuǎn)科、手術和病危人數(shù)；新患者的診斷、病情、治療、護理、主要醫(yī)囑和執(zhí)行情況；送留各種檢驗標本數(shù)目；常用毒劇藥品、急救藥品和其他醫(yī)療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交

21、班本，向接班人交待清楚后再下班。4.晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重患者和新患者病情診斷以及與護理有關的事項。5.早晚交班時，日夜班護士應當詳細閱讀交班本，了解患者動態(tài)，然后由護士長或主管護士陪同日夜班重點巡視患者做床前交班。交班者應當給下一班做好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。八、護理文書書寫與質(zhì)量監(jiān)管制度1.護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2.護理文件書寫應當使用藍黑墨水或碳素墨水,一頁中應使用同一種顏色筆書寫。3.護理文件書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。4.實習、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的護士書寫的護理文件，應當經(jīng)過本科室的護士審閱、修改并簽

22、名準認。5.修改：原則上不能修改。若書寫過程中出現(xiàn)錯字時，請使用本色筆，錯字處畫雙橫線，字改在側(cè)面，簽全名。6.護士長經(jīng)常檢查護理人員護理文件書寫質(zhì)量，及時糾正書寫中存在的問題。7.護理部定期對護士進行護理文件書寫及法律要求的培訓，并定期對運行中的護理文件進行檢查，保證護理文件書寫規(guī)范、完整。九、醫(yī)囑制度1.下達與執(zhí)行醫(yī)囑的人員，必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師與注冊護士資格的人員，其他人員不得下達與執(zhí)行醫(yī)囑。2.每日查記后醫(yī)囑一般在上班后2小時內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。轉(zhuǎn)抄和整理必須準確，不得涂改。如需更改或撤銷時，臨時醫(yī)囑應當用紅筆填“取消”字樣并簽名及注明取消時間。長期醫(yī)囑應當在長期醫(yī)囑

23、單上注明停止時間并簽名。臨時醫(yī)囑應當向護士交代清楚。醫(yī)囑要按時執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取消醫(yī)囑必項簽名并注明時間。3.醫(yī)師寫出醫(yī)囑后，要復核一遍。護士對可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行，必要時有權(quán)向上級醫(yī)師及護士第報告，不得盲目執(zhí)行。因故不能執(zhí)行醫(yī)囑時，應當及時報告醫(yī)師并處理?？陬^醫(yī)囑只允許在搶救或手術中下達，口頭醫(yī)囑下達后，護士必須復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時補記醫(yī)囑。每項醫(yī)囑一般只能包含一個內(nèi)容。嚴禁不看患者就開醫(yī)囑的草率行為。4.護士每班要查對醫(yī)囑，夜班查對當日醫(yī)囑，每周由護士長組織總查對一次。轉(zhuǎn)秒、整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人認真查對后，方可執(zhí)行。5.手術后和分娩后要停止術前和產(chǎn)前醫(yī)囑，

24、重開醫(yī)囑，并分別轉(zhuǎn)秒于醫(yī)囑記錄單和各項執(zhí)行單上。6.凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，要交代清楚，并在護士交班本上注明。7.在醫(yī)師醫(yī)囑時，護士一般不得給患者進行對癥處理。但遇搶救危重患者的緊急情況下，醫(yī)師不在現(xiàn)場，護士可以針對病情臨時給予必要處理，但應當做好記錄并及時向經(jīng)治醫(yī)師報告。8通過醫(yī)院his系統(tǒng)下達醫(yī)囑的醫(yī)院，要有嚴格的授權(quán)體制與具體執(zhí)行時間記錄。十、護理查房制度護理查房是護士學習知識，提高業(yè)務水平的重要途徑。應在報告病例的基礎上，針對病人和病例的特點，進行有針對性、有目的的分析與討論，使參與者在業(yè)務上有所收獲。1.查房目的：1.1.更新業(yè)務知識：學習醫(yī)學知識；學習護理專業(yè)的概念、理論；學習醫(yī)

25、護領域的新技術、新技能、經(jīng)驗等。1.2.能找出護理上的難題，交流經(jīng)驗、教訓，護理工作中的新知識、新方法。2.查房要求2.1.護理查房要有組織、有計劃、有重點、有專業(yè)性，通過護理查房對病人提出護理問題、制定護理措施并針對問題及措施進行討論，以提高護理質(zhì)量。2.2.護理查房要圍繞新技術、新業(yè)務的開展，注重經(jīng)驗教訓的總結(jié)，突出與護理密切相關的問題。通過護理查房能夠促進臨床護理技能及護理理論水平的提高，同時能夠解決臨床實際的護理問題。2.3.護理查房可采用多種形式，如個案護理、危重疑難病例的護理總結(jié)。2.4.病房每月進行護理查房一次，科室每季度護理大查房一次，護理部每季度參加一次科室大查房。2.5.查

26、房前要進行充分的準備并提前通知參加人員護理查房的內(nèi)容。2.6.護理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗，具有一定的專業(yè)理論水平的護師或主管護師。護士長及病房教學老師對整個查房過程要給與質(zhì)量監(jiān)控，對查房中出現(xiàn)的問題能及時予以糾正。3.查房程序3.1.護理查房前由護士長/或教學老師及查房主持人選擇適宜的病例。3.2.根據(jù)病例學習、總結(jié)相關的知識,選擇護理人員查閱有關資料，進行準備報告。3.3.提前通知參加人員護理查房內(nèi)容，將有關資料發(fā)給參加者。3.4.護理查房開始由主持人先介紹查房內(nèi)容，后依次為病例介紹、講解相關疾病的治療、護理要點、此病例的護理措施及措施依據(jù)、討論，最后由護士長或教學老師進行總結(jié)性發(fā)言。在

27、整個查房過程中，主持人應為參加者提供參與的機會及時間，使討論積極熱烈。查房后列出重點學習內(nèi)容，以備考核。十一、護理會診制度1.對于本?？撇荒芙鉀Q的護理問題（業(yè)務、技術），需其他科或多科進行護理會診的患者，請先向科護士長或護理部提出會診申請。2.填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料，請求護理會診的理由等。護理會診單按照要求填好后，經(jīng)護士長簽字，打電話通知科護士長或護理部。3.科護士長或護理部負責會診的組織協(xié)調(diào)工作。即：確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。4護理會診時間原則上不超過24-48小時，緊急會診及時執(zhí)行。5.會診地點常規(guī)設在申請科室。6.護理會診的意見由會診人員

28、寫在護理會診單上。7.參加護理會診的人員由?？谱o士或由護士長選派的主管護師職稱以上人員負責。8.所填護理會診單由護理部留檔。十二、護理病例討論制度1、護理病例討論范圍：疑難、重大搶救、特殊、罕見、死亡等病例。2、護理病例討論方法：護理部或科室定期或不定期舉行，形式采用科內(nèi)和幾個相關科室聯(lián)合舉行。3、護理病例討論要求3.1、討論前明確目的，護士長或分管床位的護士準備好病人及相關資料，通知相關人員參加，做好發(fā)言準備。3.2、討論會由護理部或護士長主持，分管床位護士匯報病人存在的護理問題、護理措施及效果，提出需要解決的問題。參加人員充分發(fā)表意見進行討論，討論結(jié)束后由主持人進行總結(jié)。4、護理病例討論重

29、點4.1、討論疑難、重大搶救、特殊病例：根據(jù)面臨的疑難、特殊問題及時分析、討論，提出護理方案，及時解決問題，提高護理技術水平。4.2、討論罕見、死亡病例：結(jié)合病人情況，總結(jié)護理實踐的成功經(jīng)驗，找出不足之處，不斷提高護理實踐能力。4.3、病例討論應做好記錄，討論資料歸于業(yè)務技術管理檔案中，作為業(yè)務技術考核內(nèi)容。十三、病房消毒隔離制度1.醫(yī)務人員在做無菌操作時，必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程。洗手，戴好帽子、口罩。換藥車或輸液車上的無菌器械、罐、槽、盤等，使用后應及時蓋嚴，定時更換和滅菌，并注明滅菌日期和開啟日期及時間。2.治療室每日定時通風換氣，用消毒液擦地，每周大掃除一次，無菌物品抽樣做細菌培養(yǎng)，每

30、月一次，并有報告，結(jié)果存檔。治療室用的擦布及墩布等應有標記且專物專用。3.病室各房間應每日定時通風兩次，每日晨間護理時用濕布套掃床，一床一套；每日擦小桌，一桌一布，均浸泡消毒后清洗晾干。4.每周至少更換被服一次，并根據(jù)情況隨時更換。5.患者用過的口服藥杯應浸泡于含氯制劑溶液中，消毒液每日更換一次。6.注射器使用后將針頭棄于銳器收集盒中，注射器放入黃色垃圾袋中。7.餐具每餐后必須執(zhí)行一洗，二涮，三沖，四消毒，五保潔的工作程序。隔離的患者必須使用一次性餐具。8.患者均使用一次性便器。9.治療室、產(chǎn)房、手術室、換藥室要定期進行空氣消毒，并做空氣培養(yǎng)。10.體溫表一人一支，每次使用后浸泡于70%酒精（

31、或含氯消毒劑）溶液中，每日更換消毒液一次，每周清洗消毒一次，由專人負責。11.門診采取血標本，實行一人、一針、一巾、一止血帶，使用過的棉棍、棉球要集中放入醫(yī)用拉圾袋中，以免污染環(huán)境。12.嬰兒使用的餐具如小杯、小匙等，需經(jīng)高壓蒸汽滅菌后備用。13.床單元隔離：13.1.隔離患者有條件時住單間，病室內(nèi)或病室門口要備隔離衣，懸掛方法正確。13.2.清潔區(qū)掛避污紙，以便隨時使用。13.4.隔離單位門外應設泡手盆,內(nèi)盛含氯消毒劑(有效氯含量250mg/l健之素)溶液。13.5.患者專用體溫表、藥杯、便器，應用一次性注射器、輸液器、餐具，使用后回收集中處理。13.6.隔離患者用過的醫(yī)療器械應用含溴或含氯

32、消毒劑（有效氯含量2000mg/l ）浸泡消毒，血壓表、聽診器等用消毒液擦拭,血壓計袖帶若被血液、體液污染應在清潔的基礎上使用含有效溴或有效氯的消毒劑浸泡30 分鐘后清洗干凈,晾干備用。13.7.保持室內(nèi)良好的新鮮空氣流通，必要時在有條件的病室可保持負壓狀態(tài)。13.8.臟被服放入有隔離標志的黃色袋中，送洗衣房單獨消毒后再洗滌。14.凡患者有氣性壞疽，綠膿桿菌等特殊感染傷口，應嚴格隔離。所用的器械、被服均要進行消毒處理，所用敷料放入專用塑料袋燒毀。15.口腔科護理中要求一律使用一次性漱口杯，口腔科牙鉆針單支包裝后必須經(jīng)過高壓滅菌方可使用，做到一人一鉆針。16.對呼吸機螺旋管、呼吸氣囊、氣管套管、

33、氧氣用的濕化瓶、牙墊、舌鉗、開口器等使用后應嚴格消毒滅菌，所有接觸過口腔的用具，必須用乙肝有效的消毒方法處理。17.各種內(nèi)鏡使用后必須認真分類清洗，徹底消毒，對乙肝患者應固定內(nèi)窺鏡，用后進行嚴格消毒。18.診療、換藥、注射、處置工作前后，認真洗手，必要時用消毒液泡手。19.轉(zhuǎn)科、出院、死亡患者單位要進行終末消毒。20.醫(yī)療垃圾與生活拉圾分類放置，并有標志，生活垃圾放入黑色袋中，醫(yī)療垃圾放入黃色袋中，做到每日清，醫(yī)療垃圾應及時送到醫(yī)院暫存地。十四、護理缺陷管理制度（一）護理安全（不良）事件主動報告制度1.在護理活動中必須嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)，部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，遵守護理服

34、務職業(yè)道德。 2.各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發(fā)生。 3.各護理單元應建立護理不良事件登記本，及時據(jù)實登記。 4.發(fā)生護理不良事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，如實上報，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。 5.發(fā)生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。 6.報告程序6.1一般不良事件：當事人應立即口頭報告報告值班醫(yī)師、病區(qū)護士長、由病區(qū)護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并交書面報表，并及時采取措施，將損害減至最低。護士長24小時內(nèi)填報護理不良事件上報表，并上報護理部。6.2 嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報分管院領導、醫(yī)務科、護理部等部門，重大事件的報告時限不超過6小時。當事科室應在6小時內(nèi)填報護理不良事