肝癌動(dòng)脈栓塞治療的護(hù)理_查房

1、普外一區(qū)護(hù)理查房記錄時(shí)間 : 2016-03-23地點(diǎn)：普通外科一區(qū)主持者： * 護(hù)理組長(zhǎng)參加人員： * 、洪 * 、* 、 * 、戴 * 、王 *主題：原發(fā)性肝癌動(dòng)脈栓塞術(shù)后護(hù)理* 護(hù)理組長(zhǎng) ： 原發(fā)性肝癌是指發(fā)生于肝細(xì)胞和肝膽管上皮細(xì)胞的癌，在我國(guó)位居惡性腫瘤發(fā)病率第二位， 外科手術(shù)是治療肝癌的首選方法。近年來(lái)，隨著影像醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，導(dǎo)管技術(shù)和導(dǎo)引穿刺技術(shù)的進(jìn)步，肝動(dòng)脈栓塞術(shù)（ tae 術(shù)）已開(kāi)辟了治療肝癌的一條新途徑。 tae 術(shù)能延長(zhǎng)那些不能手術(shù)切除肝癌患者的生存期，也可使部分患者獲得二期手術(shù)的機(jī)會(huì)。然而 tae 術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹痛，甚至發(fā)生出血、

2、血栓形成等并發(fā)癥。這些都影響了 tae 術(shù)的治療效果和患者對(duì)疾病康復(fù)的信心。 tae 術(shù)后良好的護(hù)理為確保 tae 術(shù)后患者的順利康復(fù)和降低反應(yīng)率起到了重要的作用。今天進(jìn)行護(hù)理查房，主要針對(duì)肝動(dòng)脈栓塞術(shù)后的護(hù)理重點(diǎn)，下面請(qǐng)小洪匯報(bào)病史。責(zé)任護(hù)士小洪： 患者曾 * ， 56 床，女， 53 歲，于 2016-3-19 入院，患者因右上腹部悶脹不適 3 月余，呈持續(xù)性，勞累后明顯加重，休息后可緩解，無(wú)黃染，不伴惡心、嘔吐，無(wú)肩背部、腰部放射性痛。門診查 CT顯示：肝左葉腫塊，考慮肝癌伴肝轉(zhuǎn)移瘤， B 超顯示：肝左葉實(shí)質(zhì)性占位病變， 甲胎蛋白增高，以“肝癌”收入院?；颊呒韧胁《拘愿窝资?。無(wú)藥物過(guò)敏

3、史。入院查體：T:36.5° C， P：81 次/ 分，R：20 次/ 分，BP:140/57mmHg，神清，精神可，全身皮膚鞏膜無(wú)黃染，無(wú)肝掌，蜘蛛痣，淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大， 腹部平軟，右上腹部輕度壓痛， 無(wú)反跳痛，肝、脾肋下未觸及，未捫及腹部包塊，肝區(qū)叩擊痛（ +），腎區(qū)無(wú)叩擊痛。3-16 彩超提示：肝實(shí)質(zhì)回聲光點(diǎn)增粗，考慮肝左葉實(shí)質(zhì)性占位病變3-17CT顯示：1.肝左葉腫塊，考慮肝癌伴肝轉(zhuǎn)移瘤， 2.肝右葉上段海綿狀血管瘤，3.肝多發(fā)囊腫。3-20 心電圖，胸片正常，血常規(guī)，凝血四項(xiàng)正常，肝功能：?-谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶：53.3U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶： 39.7U/L?？偰懝檀迹?/p>

4、 5.99mmol/L，總膽汁酸：131.3umol/L。AFP： >20000ng/ml.HBsAg:陽(yáng)性。 HBCAB：陽(yáng)性。3-22 日在介入室局麻下行肝動(dòng)脈造影 +灌注化療 +栓塞術(shù)，經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺造影，進(jìn)入肝動(dòng)脈，肝左動(dòng)脈注入， 5-FU 1.0g，然后吡柔表星 10mg，絲裂霉素 8mg 碘油 20ml 混合乳劑栓塞病灶。術(shù)畢返回病房，患者未訴特殊不適。予穿刺點(diǎn)壓迫 12 小時(shí)，右下肢制動(dòng) 12 小時(shí)，臥床休息 24 小時(shí)，補(bǔ)液抗感染、護(hù)肝、保護(hù)胃黏膜及對(duì)癥處理。* 護(hù)理組長(zhǎng) ：剛才我們聽(tīng)取了小洪護(hù)士的病史匯報(bào)， 對(duì)病人的治療護(hù)理過(guò)程有了初步的了解，接下來(lái)我們請(qǐng)小護(hù)士為我們一

5、下肝動(dòng)脈栓塞化療的相關(guān)知識(shí)。* 護(hù)師：肝動(dòng)脈栓塞化療 （ transcatheter arterial chemoembolization,TACE）是一種介入治療，經(jīng)股動(dòng)脈達(dá)肝動(dòng)脈做超選擇性肝動(dòng)脈插管， 經(jīng)導(dǎo)管注入栓塞劑和抗癌藥物。可使肝癌縮小， 部分病人可因此而獲得二期手術(shù)切除的機(jī)會(huì)， 少數(shù)患者可以達(dá)到治愈。采用經(jīng)股動(dòng)脈插管超選擇性肝動(dòng)脈造影定位下， 行肝動(dòng)脈栓塞化療，具有可以反復(fù)多次施行的特點(diǎn)。用導(dǎo)管經(jīng)胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈或經(jīng)皮膚穿刺腹動(dòng)脈作選擇性脾動(dòng)脈插管后再注入大劑量化療藥物。此法在于直接注藥物到病灶部位， 隨后一部分藥物經(jīng)膽道排入腸道，通過(guò)腸肝循環(huán)， 可再次入肝， 形成肝第 2 次藥物濃度

6、高峰， 這樣在病灶周圍就可以維持較長(zhǎng)時(shí)間的藥物濃度高峰。另一部分藥物隨血液循環(huán)分布到全身各器官，由于化療藥物特異性低， 殺傷作用大，故在整個(gè)化療過(guò)程中多數(shù)病人可出現(xiàn)發(fā)熱、肝區(qū)疼痛、惡心、嘔吐、心悸、白細(xì)胞計(jì)數(shù)下降等栓塞后綜合征臨床表現(xiàn)。還可能有一些并發(fā)癥，如因胃、膽、胰、脾動(dòng)脈栓塞而出現(xiàn)的上消化道出血，膽囊壞死，肝功能衰竭等。* 護(hù)理組長(zhǎng) ：剛才我們聽(tīng)取了小洪護(hù)士的病史匯報(bào)，對(duì)病人的治療護(hù)理過(guò)程有了初步的了解， 接下來(lái)我們到病人身邊去， 了解病人的情況與反饋， 來(lái)看看我們對(duì)病人的護(hù)理是否到位，有無(wú)其他護(hù)理問(wèn)題。* 護(hù)理組長(zhǎng) ：您好，曾阿姨，您今天感覺(jué)怎么樣 ?患者曾阿姨：感覺(jué)挺好。* 護(hù)理組長(zhǎng)

7、 ：今天我們一起來(lái)看看您，進(jìn)行一次護(hù)理查房，看責(zé)任護(hù)士小洪對(duì)您的護(hù)理做得怎么樣，同時(shí)聽(tīng)聽(tīng)您有什么疑問(wèn)，給您解答?；颊咴⒁蹋?好的。責(zé)任護(hù)士小洪： 曾阿姨您好， 我現(xiàn)在為你做一個(gè)簡(jiǎn)單的查體，請(qǐng)您按我說(shuō)的去做就好了，如有不舒服及時(shí)告訴我。我動(dòng)作會(huì)很輕柔的。（責(zé)任護(hù)士做體查，詢問(wèn)昨晚睡眠如何，觀察面色，皮膚鞏膜是否黃染，今晨是否進(jìn)食，胃口如何，穿刺口敷料，撤除沙袋壓迫處觀察，足背動(dòng)脈波動(dòng)情況，右足遠(yuǎn)端血運(yùn)、皮溫情況，與左側(cè)對(duì)比。協(xié)助患者轉(zhuǎn)身，查看易受壓部位皮膚情況）（檢查完畢）責(zé)任護(hù)士小洪：阿姨現(xiàn)在檢查完了，你的配合。面對(duì)護(hù)理組長(zhǎng)，查體結(jié)果是：患者昨晚睡眠一般，無(wú)長(zhǎng)時(shí)間失眠、興奮，今晨精神可，早餐

8、已進(jìn)食稀飯，無(wú)惡心嘔吐，皮膚鞏膜無(wú)黃染，右腹股溝處穿刺口無(wú)滲血滲液，加壓包扎裝置過(guò)緊，彈力繃帶附近有壓紅。 予適當(dāng)減壓。右足背動(dòng)脈波動(dòng)良好， 末梢皮溫、感覺(jué)正常?，F(xiàn)在患者壓瘡評(píng)分18 分，輕度風(fēng)險(xiǎn)，需要做好預(yù)防措施。跌倒評(píng)分20 分，輕度風(fēng)險(xiǎn)， ADL 評(píng)分 65 分，輕度依賴，生活需要部分協(xié)助。* 護(hù)理組長(zhǎng)：小洪查體做得很詳細(xì)， 要注意患者壓瘡評(píng)分 18 分，雖然輕度風(fēng)險(xiǎn)，可是由于加壓包扎過(guò)緊引起皮膚發(fā)紅， 要盡快解除壓力過(guò)大的問(wèn)題， 否則易形成水泡，變?yōu)樵喊l(fā)生 II 度壓瘡。哪位來(lái)說(shuō)一下，現(xiàn)在患者的皮膚護(hù)理要點(diǎn)？* 護(hù)師：患者現(xiàn)在是術(shù)后第一天，穿刺處無(wú)滲血滲液，壓迫穿刺口已經(jīng)超過(guò)12小時(shí)，

9、可以解除壓迫了， 我們應(yīng)該盡快通知介入科來(lái)撤除加壓裝置， 減少對(duì)皮膚的牽拉，引起力性水泡。發(fā)紅的皮膚處，避免摩擦，保持清潔，著棉質(zhì)柔軟的衣物。轉(zhuǎn)身的時(shí)候避免拖拽，指導(dǎo)正確的移動(dòng)技巧。* 護(hù)理組長(zhǎng) ：說(shuō)的好，曾阿姨，您聽(tīng)明白了嗎？患者曾阿姨： 明白了，避免抓撓身上發(fā)紅的地方，如果癢的話，可以溫水清洗一下。我感覺(jué)挺不錯(cuò)的，是不是撤了這個(gè)壓迫膠布后就可以下床活動(dòng)了呀？護(hù)士小：曾阿姨，您還需要繼續(xù)臥床休息，至少要臥床 24 小時(shí)，預(yù)防出血，我們的肝組織很脆弱， 您昨天做的肝動(dòng)脈栓塞術(shù)， 需要休息， 減少正常肝臟組織的氧耗，以及栓塞時(shí)候用的藥物可能會(huì)引起部分不適， 你需要臥床休息，保證安全， 24-48

10、 小時(shí)后即可下床活動(dòng)，到時(shí)候我們小洪會(huì)教您的?；颊咴⒁蹋?我昨晚至現(xiàn)在一直這個(gè)姿勢(shì)，感覺(jué)不舒服， 右側(cè)肚子這里覺(jué)得有點(diǎn)隱隱作痛。* 護(hù)師：阿姨您現(xiàn)在可以稍微轉(zhuǎn)換一下體位了，像剛才我們查體時(shí)候那樣，右手扶住對(duì)面的床欄， 慢慢轉(zhuǎn)過(guò)去就可以了。 做完這個(gè)手術(shù)呢， 穿刺處肢體是需要制動(dòng) 6-12 小時(shí)，您會(huì)覺(jué)得很不舒服，現(xiàn)在好了，時(shí)間到了，可以床上轉(zhuǎn)身，及輕柔的活動(dòng)了。右上腹部隱隱的作痛是因?yàn)槭中g(shù)使你肝臟的不好的組織細(xì)胞被藥物殺死，或栓塞缺血死亡，引起的，不用害怕，我們會(huì)給你用一些止痛劑的。* 護(hù)理組長(zhǎng) ：回答的很好，小你給我們介紹一下如何對(duì)患者的疼痛進(jìn)行評(píng)估？* 護(hù)師：曾阿姨，我這里有一個(gè)數(shù)字評(píng)分

11、表，您看，現(xiàn)在您感覺(jué)是多痛呢，指給我看好嗎？患者曾阿姨： 輕度疼痛。* 護(hù)師：理解的很好，你現(xiàn)在的痛是能忍受的，能正常生活睡眠的，暫時(shí)不需要藥物。* 護(hù)理組長(zhǎng)： 曾阿姨，小洪護(hù)士跟你說(shuō)了現(xiàn)在吃什么飲食嗎？你重復(fù)一次?；颊咴⒁蹋?吃清淡易消化的食物，包含高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、富含維生素和纖維素的食物，比如，魚(yú)、肉、蛋，這些含優(yōu)質(zhì)蛋白。 每天多吃幾頓，一次吃量少些。* 護(hù)理組長(zhǎng)： 曾阿姨，您還有什么問(wèn)題嗎？患者曾阿姨： 我的病是不是很嚴(yán)重，以后怎么辦?。孔o(hù)士小王：曾阿姨，您現(xiàn)在做了手術(shù)，需要好好休息，保持良好的心態(tài)，有助于您的康復(fù)，不要憂慮太多，慢慢恢復(fù)，積極治療會(huì)慢慢好起來(lái)的。* 護(hù)理組長(zhǎng)：曾阿姨

12、你的配合， 有問(wèn)題隨時(shí)咨詢， 我們的護(hù)士也會(huì)經(jīng)常巡視的，隨時(shí)問(wèn)啊。我們?cè)诓∪诉@里的查房答疑結(jié)束了，我們回到護(hù)士站討論總結(jié)。* 護(hù)理組長(zhǎng)： 哪位來(lái)總結(jié)一下，介入術(shù)后患者的護(hù)理要點(diǎn)？責(zé)任護(hù)士小洪： 1. 預(yù)防出血：術(shù)后病人取平臥位，24-48 小時(shí)臥床休息，穿刺點(diǎn)加沙袋壓迫（或者加壓裝置包扎） 1 小時(shí)，穿刺側(cè)肢體制動(dòng) 6h，觀察末梢血液循環(huán)情況、穿刺點(diǎn)有無(wú)出血。2. 導(dǎo)管的護(hù)理： 妥善固定和維護(hù)導(dǎo)管 ；預(yù)防感染，嚴(yán)格無(wú)菌操作。 防止導(dǎo)管堵塞。3. 栓塞后綜合征的護(hù)理，對(duì)發(fā)熱、惡心嘔吐、腹痛等進(jìn)行對(duì)癥處理。白細(xì)胞 4×109/L ，應(yīng)暫化療。4、指導(dǎo)患者多飲水，減輕化療藥物對(duì)腎臟的毒副作用，觀察尿量。5、拔管后局部加壓 15 分鐘，臥床休息 24h。6、并發(fā)癥的防治與護(hù)理， 如因胃、膽、胰、脾動(dòng)脈栓塞而出現(xiàn)的上消化道出血，膽囊壞死，及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理。 肝動(dòng)脈栓塞化療可造成肝細(xì)胞壞死， 加重肝功能損害，應(yīng)注意觀察病人神志，有無(wú)黃疸，注意補(bǔ)充高糖、高能量營(yíng)養(yǎng)素，積極給予保肝治