肱骨髁骨折臨床路徑

1、肱骨髁骨折臨床路徑、肱骨髁骨折臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為閉合性肱骨髁骨折（ICD-10:S42.401 ）行肱骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3 : 78.52/79.11/79.31 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)外科學（下冊）（8年制和7年制臨床醫(yī)學專用教材，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1. 病史：外傷史。2. 體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動受限、畸形，反常 活動。3. 輔助檢查：X線檢查發(fā)現(xiàn)肱骨髁骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學（下冊）（8年制和7年制教材臨床醫(yī)學專用，人民衛(wèi)生出版社，2005年8月第1版）。1. 年齡在16歲以上。2. 傷前生活質(zhì)

2、量及活動水平。3. 全身狀況允許手術(shù)。4. 首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標準住院日為w 16天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD-10:S42.401 肱骨髁骨折疾病 編碼。2. 外傷引起的單純性、新鮮肱骨髁骨折。3. 除外病理性骨折。4. 除外合并其他部位的骨折和損傷。5. 當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）術(shù)前準備（術(shù)前評估）w 5天。1. 必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、血型、尿常規(guī) +鏡檢；（2）電解質(zhì)檢查、肝功能測定、腎功能測定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝，丙肝，

3、梅毒，艾滋?。?；（3）胸部X線平片、心電圖；（4）骨科X線檢查。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：CT檢查、肌電圖、血氣分析、肺功能檢查、超聲心動圖等。（七）預防性抗菌藥物選擇和使用時機。1. 按照抗菌藥物臨床使用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇和使 用時間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2. 術(shù)前30分鐘預防性用抗菌藥物；手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物（八）手術(shù)日為入院第 1-5天。1. 麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或 /和全麻。2. 手術(shù)方式：肱骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘。4. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥。5. 輸血：視術(shù)中

4、具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復w 11天。1. 必須復查的項目：血常規(guī)、X光檢查。2. 可選擇的檢查項目：電解質(zhì)、凝血功能、肝腎功能、CT。3. 術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用：抗菌藥物使用按照抗菌藥物臨 床使用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行，并根據(jù)患 者的病情決定抗菌藥物的選擇和使用時間。建議使用第一、 二代頭孢菌素，頭孢曲松；（2） 術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的處理專家建議；（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時營養(yǎng)神經(jīng) 等。4. 保護下功能鍛煉。（十）出院標準。1. 體溫正常，常規(guī)化驗檢查無明顯異常。2. 傷口愈合好：引流管拔除，傷口無感染征象（或可在門診處理的傷口情況）。3.

5、 術(shù)后X線片證實復位固定滿意。4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（十一）變異及原因分析。1. 并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應當嚴格掌握入選標 準。部分患者因骨折本身的合并癥而延期治療，如合并神經(jīng) 血管損傷需要一期探查或二期治療等。2. 合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、 心腦血管疾病等，骨折后合并癥可能加重，需同時治療，住 院時間延長。3. 內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當?shù)膬?nèi)固定物。4. 開放性骨折不進入本路徑。二、肱骨髁骨折臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肱骨髁骨折（ICD-10: S42.401行肱骨髁骨折內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3 : 78.52/79.

6、11/79.31）患者姓名： 性別： _年齡： _住院號： 門診號： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰 標準住院日 < 16天時間住院第1天住院第2天住院第3-4天（術(shù)前日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房初步的診斷和治療方案 完成住院志、首次病程、上 級醫(yī)師查房等病歷書寫開檢查檢驗單完成必要的相關(guān)科室會診行患肢牽引或制動上級醫(yī)師查房和手術(shù)前評估確定診斷和手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前檢查項目收集檢查檢驗結(jié)果并評估病 情請相關(guān)科室會診上級醫(yī)師查房，術(shù)前評估和 決疋手術(shù)方案完成上級醫(yī)師查房記錄等向患者及/或家屬交待圍手 術(shù)期注意事項并簽署手術(shù) 知情同意書

7、、輸血同意書、 委托書（患者本人不能簽字 時）、自費用品協(xié)議書麻醉醫(yī)師查房并和患者及 / 或家屬交待麻醉注意事項 并簽署麻醉知情冋意書完成各項術(shù)前準備重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科常規(guī)護理二級護理飲食患肢牽引、制動臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)凝血功能電解質(zhì)、肝腎功能傳染性疾病篩查胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：肌電圖、肺功能、 超聲心動圖、血氣分析、CT肱骨全長正側(cè)位（必要時）長期醫(yī)囑：骨科護理常規(guī)二級護理飲食 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥 臨時醫(yī)囑：根據(jù)會診科室要求安排檢查檢驗鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：同前臨時醫(yī)囑：術(shù)前醫(yī)囑明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全 麻下行肱骨髁骨折內(nèi)固定 術(shù)術(shù)前禁食水術(shù)前用抗

8、菌藥物皮試術(shù)前留置導尿管（全麻）術(shù)區(qū)備皮配血其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院介紹（病房環(huán)境、設(shè)施 等）入院護理評估觀察患肢牽引、制動情況及 護理觀察患者病情變化防止皮膚壓瘡護理心理和生活護理做好備皮等術(shù)前準備提醒患者術(shù)前禁食水術(shù)前心理護理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-5天（手術(shù)日）住院第6天 （術(shù)后第1 日）住院第7天 （術(shù)后第2 日）主 要 診 療 工 作手術(shù)向患者及/或家屬交代手術(shù)過 程概況及術(shù)后注意事項術(shù)者完成手術(shù)記錄完成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房麻醉醫(yī)師查房觀察有無術(shù)后并發(fā)癥并做相 應處理上級醫(yī)師查房完成常規(guī)病程記錄觀

9、察傷口、引流量、體溫、生 命體征、患肢遠端感覺運動情 況等并作出相應處理上級醫(yī)師查房完成病程記錄拔除引流管，傷口換藥指導患者功能鍛煉重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑：今日在臂叢神經(jīng)阻滯和 /或全麻下行肱骨髁骨折內(nèi)固定術(shù) 心電監(jiān)護、吸氧（根據(jù)病情雖兩、需丿補液胃粘膜保護劑（酌情）止吐、止痛等對癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī) 一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī) 輸血及/或補晶體、膠體液（根 據(jù)病情需要）換藥鎮(zhèn)痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科

10、術(shù)后護理常規(guī) 一級護理飲食患肢抬高留置引流管并記引流量抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑：復查血常規(guī)（必要時）輸血及或補晶體、膠體液（必 要時）換藥，拔引流管止痛等對癥處理主要護理工作觀察患者病情變化并及時報 告醫(yī)師術(shù)后心理和生活護理指導術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情并做好引流量 等相關(guān)記錄術(shù)后心理和生活護理指導術(shù)后患者功能鍛煉觀察患者病情變化術(shù)后心理和生活護理指導術(shù)后患者功能鍛煉病情變異記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8天住院第9天住院第10-16天（術(shù)后第3 日）（術(shù)后第4日）（術(shù)后第5-11 日）I主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房

11、住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成病程記錄傷口換藥（必要時）指導患者功能鍛煉攝患側(cè)肘關(guān)節(jié)正側(cè)位片（必要 時肱骨全長正側(cè)位片）上級醫(yī)師查房，進行手術(shù) 及傷口評估，確定有無手 術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不 良情況，明確是否出院完成出院志、病案首頁、 出院診斷證明書等病歷向患者交代出院后的康 復鍛煉及注意事項，如復 診的時間、地點，發(fā)生緊 急情況時的處理等重 要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)二級護理飲食 抗菌藥物：如體溫正常， 傷口情況良好，無明顯紅 腫時可以停止抗菌藥物 治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑： 復查血尿常規(guī)、生化（必 要時）補液（必要時）換藥（必要時）止痛等對癥處理長期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護理常規(guī)二級護理飲食 抗菌藥物：如體溫正常，傷口 情況良好，無明顯紅腫時可以 停止抗菌藥物治療其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉臨時醫(yī)囑：復查血尿常規(guī)、生化（必要時）補液（必要時）換藥（必要時）止