腦出血臨床路徑

1、腦出血臨床路徑（ 2009 年版） 一、腦出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為腦出血（ ICD-10 ：I61 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)：急性起病，出現(xiàn)頭痛伴或不伴意識(shí)障礙，并伴有局灶癥狀和體征者。2. 頭顱 CT 證實(shí)腦內(nèi)出血改變。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南 -神經(jīng)病學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社）1. 一般治療：臥床休息，維持生命體征和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，防治感染。2. 控制血壓。3. 控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。4. 控制體溫。5. 防治癲癇。6. 必要時(shí)外科手術(shù)。7. 早期康復(fù)治療。（四

2、）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為 8-14 天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合 ICD10 ：I61 腦出血疾病編碼。2. 當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。（六）住院后檢查的項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝 血功能、血?dú)夥治觥⒏腥拘约膊『Y查（乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病等）；（ 3）頭顱 CT 、胸片、心電圖。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：頭顱MRI ，CTA 、MRA 或 DSA ，骨髓穿刺（繼發(fā)于血液系統(tǒng)疾病腦出血者） 。（七）選擇用藥

3、。1.脫水藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2.降壓藥物：按照中國腦血管病防治指南執(zhí)行。3. 抗菌藥物： 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī) 發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行。4. 緩瀉藥。5. 糾正水、電解質(zhì)紊亂藥物。6. 繼發(fā)于出血性疾病的腦出血酌情應(yīng)用止血藥，根據(jù)實(shí) 際情況選用胰島素、抑酸劑等對(duì)癥治療藥物。（八）監(jiān)測神經(jīng)功能和生命體征。1.生命體征監(jiān)測。2.NIH 卒中量表和 GCS 量表評(píng)分。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（十）變異及原因分析。1.腦出血病情危重者需轉(zhuǎn)入 ICU 或 NICU ，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路 徑。2.輔助檢查結(jié)果異常，需要復(fù)查，導(dǎo)致住院時(shí)間

4、延長和 住院費(fèi)用增加。3. 住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治， 導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。4. 既往合并有其他系統(tǒng)疾病，腦出血可能導(dǎo)致既往疾病 加重而需要治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長和住院費(fèi)用增加。二、腦出血臨床路徑表單適用對(duì)象： 第一診斷為 腦出血（ ICD-10 ：I61 ）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日： 8-14 天時(shí)間住院第 1 天（急診室到病房或直接到住院第 2 天住院第 3 天卒中單元）主 要 診 療 工 作 詢問病史與體格檢查 （包括 NIHSS 評(píng)分、 GCS評(píng)分及 Bathel 評(píng)分） 完

5、善病歷 醫(yī)患溝通，交待病情 監(jiān)測并管理血壓（必要時(shí)降壓） 氣道管理： 防治誤吸， 必要時(shí)經(jīng)鼻 插管及機(jī)械通氣 控制體溫， 可考慮低溫治療、 冰帽、 冰毯 防治感染、應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥 合理使用脫水藥物 早期腦疝積極考慮手術(shù)治療 記錄會(huì)診意見 主治醫(yī)師查房， 書寫上級(jí)醫(yī)師 查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)多科會(huì)診 開始康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科 記錄會(huì)診意見 主任醫(yī)師查房，書寫上 級(jí)醫(yī)師查房記錄 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)會(huì)診 康復(fù)治療 需手術(shù)者轉(zhuǎn)神經(jīng)外科重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命

6、體征 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、 心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治觥?感染性疾病篩查 頭顱 CT 、胸片、心電圖 根據(jù)病情選擇：頭顱 MRI ， CTA、 MRA 或 DSA ，骨髓穿刺、 血型（如 手術(shù)） 根據(jù)病情下達(dá)病危通知 神經(jīng)外科會(huì)診長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查異?；?yàn) 復(fù)查頭 CT （必要時(shí)） 依據(jù)病情需要長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 監(jiān)測生命體征 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑： 異?；?yàn)復(fù)查

7、依據(jù)病情需要下達(dá)主要 護(hù)理 工作 入院宣教及護(hù)理評(píng)估 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化 正確執(zhí)行醫(yī)囑 觀察患者病情變化病情 變異 記錄無 有，原因： 12無 有，原因： 12無 有，原因： 12護(hù)士 簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間第 4-6 天第 7-13 天第 8-14 天（出院日）主 要 診 療 工 作 各級(jí)醫(yī)生查房 評(píng)估輔助檢查結(jié)果 評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài) 繼續(xù)防治并發(fā)癥 必要時(shí)相關(guān)科室會(huì)診 康復(fù)治療 通知患者及其家屬明天 出院 向患者交待出院后注意 事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期 如果患者不能出院，在 “病程記錄”中說明原 因和繼續(xù)治療的方案 再次向患者及家屬介紹病 出院后注意事項(xiàng)， 出院后治 療及家庭保健 患者辦理出院手續(xù)，出院重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 一二級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 復(fù)查血常規(guī)、腎功能、血 糖、電解質(zhì) 必要時(shí)復(fù)查 CT 依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑： 神經(jīng)內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī) 二三級(jí)護(hù)理 低鹽低脂飲食 安靜臥床 基礎(chǔ)疾病用藥 依據(jù)病情下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑： 異常檢查復(fù)查 必要時(shí)行 DSA 、CTA 、MRA 檢查 明日出院出院醫(yī)囑： 通知出院 依據(jù)病情給予出院帶藥及 建議 出院帶藥主要 護(hù)理 工作