最新急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)

1、急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)急性肺血栓栓塞癥溶栓治療中國(guó)專家共識(shí)急性肺血栓栓塞癥溶栓治療中國(guó)專家共識(shí)（討論稿）（討論稿） 荊志成荊志成 MD, FCCP MD, FCCP 胡大一胡大一 MD, FACCMD, FACC中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì) 2009-4-25急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)起草委員會(huì)起草委員會(huì)o執(zhí)筆專家組：執(zhí)筆專家組：胡大一北京大學(xué)人民醫(yī)院胡大一北京大學(xué)人民醫(yī)院荊志成同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院荊志成同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院黃嵐第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院黃嵐第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院王樂(lè)民同

2、濟(jì)大學(xué)附屬上海同濟(jì)醫(yī)院王樂(lè)民同濟(jì)大學(xué)附屬上海同濟(jì)醫(yī)院 陳君柱陳君柱 浙江醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院浙江醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院徐亞偉上海市第十人民醫(yī)院徐亞偉上海市第十人民醫(yī)院余再新中南大學(xué)湘雅醫(yī)院余再新中南大學(xué)湘雅醫(yī)院吳炳祥哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院吳炳祥哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院o學(xué)術(shù)秘書(shū)學(xué)術(shù)秘書(shū)徐希奇同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院徐希奇同濟(jì)大學(xué)附屬上海市肺科醫(yī)院急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)專用術(shù)語(yǔ)與定義（專用術(shù)語(yǔ)與定義（1 1）o肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism(pulmonary embolism，PE)PE)：內(nèi)源性或外源性：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理栓子

3、阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。水栓塞等。o肺血栓栓塞癥肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism(pulmonary thromboembolism，PTE)PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類型。病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類型。急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)專用術(shù)語(yǔ)與定義（專用術(shù)語(yǔ)與定義（

4、2 2）o肺梗死肺梗死(pulmonary infarction(pulmonary infarction，PI)PI)：肺栓塞后，如果其：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。o大塊肺栓塞（大塊肺栓塞（massive pulmonary embolismmassive pulmonary embolism）：肺栓塞）：肺栓塞2 2個(gè)肺葉或以上，或小于個(gè)肺葉或以上，或小于2 2個(gè)肺葉伴血壓下降（體循環(huán)個(gè)肺葉伴血壓下降（體循環(huán)收縮壓收縮壓90 mm Hg90 mm Hg，或下降超過(guò)，或下降超過(guò)40 mmHg/540 mmHg/5分

5、鐘）。分鐘）。o次大塊肺栓塞（次大塊肺栓塞（submassive pulmonary embolismsubmassive pulmonary embolism）：肺）：肺栓塞導(dǎo)致右室功能減退。栓塞導(dǎo)致右室功能減退。急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)專用術(shù)語(yǔ)與定義（專用術(shù)語(yǔ)與定義（3 3）o深靜脈血栓形成深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis，DVT)DVT)：引：引起起PTEPTE的主要血栓來(lái)源，的主要血栓來(lái)源，DVTDVT多發(fā)于下肢或者骨盆多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈

6、及其分支，PTEPTE常為常為DVTDVT的合并癥。的合并癥。o靜脈血栓栓塞癥靜脈血栓栓塞癥(venous thromembolism(venous thromembolism，VTE)VTE)：由：由于于PTEPTE與與DVTDVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱為統(tǒng)稱為VTEVTE。急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)VTEVTE相關(guān)的易栓傾向相關(guān)的易栓傾向 遺傳性遺傳性factor V leidenfactor V leiden導(dǎo)致蛋白導(dǎo)致蛋白C C活化抵抗活化抵抗 凝血酶原凝血

7、酶原2021020210基因突變基因突變 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII缺乏缺乏蛋白蛋白C C缺乏缺乏 蛋白蛋白S S缺乏缺乏獲得性獲得性抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)高齡高齡動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變肥胖肥胖吸煙吸煙慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病VTEVTE病史或家族史病史或家族史近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)急性感染急性感染長(zhǎng)時(shí)間旅行長(zhǎng)時(shí)間旅行腫瘤腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏器植入、起搏器植入、ICDICD植入和中心靜脈

8、置管植入和中心靜脈置管VTEVTE常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素 急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)病理生理學(xué)病理生理學(xué)- -血流動(dòng)力學(xué)改變 肺栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高肺栓塞可導(dǎo)致肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高p肺血流受損肺血流受損25-30%25-30%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓輕度升高時(shí)平均肺動(dòng)脈壓輕度升高p肺血流受損肺血流受損30-40%30-40%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)30 mm Hg30 mm Hg以上，右室平均壓可升高以上，右室平均壓可升高p肺血流受損肺血流受損40-50%40-50%時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)時(shí)平均肺動(dòng)脈壓可達(dá)40 mm Hg40 mm Hg，右室充盈壓升高，心指

9、數(shù)下降右室充盈壓升高，心指數(shù)下降p肺血流受損肺血流受損50-70%50-70%可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血可出現(xiàn)持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓；肺血流受損流受損85%85%可導(dǎo)致猝死?？蓪?dǎo)致猝死。急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)病理生理學(xué)病理生理學(xué)-右心功能不全o肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能肺血管床阻塞范圍和基礎(chǔ)心肺功能狀態(tài)是右心功能不全是否發(fā)生的最重要因素不全是否發(fā)生的最重要因素o肺血管床阻塞范圍越大則肺動(dòng)脈壓升高越明顯肺血管床阻塞范圍越大則肺動(dòng)脈壓升高越明顯o5- 5-羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺羥色胺等縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動(dòng)脈收縮會(huì)導(dǎo)致肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升動(dòng)

10、脈收縮會(huì)導(dǎo)致肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升高，最終發(fā)生右心功能不全高，最終發(fā)生右心功能不全o右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白右室超負(fù)荷可導(dǎo)致腦鈉肽、腦鈉肽前體及肌鈣蛋白等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后差等血清標(biāo)記物升高，預(yù)示患者預(yù)后差急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)病理生理學(xué)病理生理學(xué)- -心室間相互作用心室間相互作用o肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引肺動(dòng)脈壓迅速升高會(huì)導(dǎo)致右室后負(fù)荷突然增加，引起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂起右室擴(kuò)張、室壁張力增加和功能紊亂o右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，左室舒張末期容積減右室擴(kuò)張會(huì)引起室間隔左移，左室舒張末期容積減少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，

11、體循環(huán)血壓下少和充盈減少，進(jìn)而心排血量減少，體循環(huán)血壓下降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血降，冠狀動(dòng)脈供血減少及心肌缺血o大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈供大塊肺栓塞引起右室壁張力增加導(dǎo)致右冠狀動(dòng)脈供血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血和心血減少，右室心肌氧耗增多，可導(dǎo)致心肌缺血和心源性休克甚至死亡源性休克甚至死亡急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)病理生理學(xué)病理生理學(xué)- -肺功能等肺功能等o肺栓塞還可通過(guò)氣道阻力增加，肺泡含氣量肺栓塞還可通過(guò)氣道阻力增加，肺泡含氣量減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，引起低氧減少，死腔通氣和肺內(nèi)分流增多，引起低氧血癥和低血癥和低COCO2 2血癥等病理生理改變。血癥等

12、病理生理改變。急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-癥狀癥狀p肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性肺血栓栓塞癥的癥狀缺乏特異性p較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀較小的栓子可無(wú)任何臨床癥狀p較大栓子可引起呼吸、紫紺、昏厥、猝死等較大栓子可引起呼吸、紫紺、昏厥、猝死等p有時(shí)昏厥可能是有時(shí)昏厥可能是APTEAPTE的唯一或首發(fā)癥狀的唯一或首發(fā)癥狀p“肺梗死三聯(lián)征肺梗死三聯(lián)征”：胸痛、咯血、呼吸困難：胸痛、咯血、呼吸困難p應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病鑒別應(yīng)與心絞痛、腦卒中及肺炎等疾病鑒別急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)-體征體征p主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征主要是呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)體征p呼吸頻率增加呼吸頻

13、率增加( (超過(guò)超過(guò)20 20 次次/ /分分) )p心率加快心率加快( (超過(guò)超過(guò)9090次次/ /分分) )p血壓下降及發(fā)紺血壓下降及發(fā)紺p頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)pP P2 2亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音p右心衰竭體征右心衰竭體征急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)分類分類臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)治療治療大塊肺栓塞大塊肺栓塞 收縮壓收縮壓90 mm Hg90 mm Hg或組織灌注差或多或組織灌注差或多器官功能衰竭器官功能衰竭加加左或右或雙側(cè)肺動(dòng)左或右或雙側(cè)肺動(dòng)脈栓子脈栓子 溶栓治療或肺動(dòng)脈內(nèi)膜溶栓治療或肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或腔靜脈濾器植剝脫術(shù)或腔靜脈濾器植入入加加抗

14、凝治療抗凝治療次大塊肺栓塞次大塊肺栓塞 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定但合并中重度右室合并中重度右室功能不全或擴(kuò)張功能不全或擴(kuò)張 抗凝治療抗凝治療加加溶栓或肺溶栓或肺動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或腔靜動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或腔靜脈濾器植入（有爭(zhēng)議）脈濾器植入（有爭(zhēng)議）輕中度肺栓塞輕中度肺栓塞 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定右室功能正常右室功能正?？鼓委熆鼓委熂毙苑嗡ㄈＲ?jiàn)急性肺栓塞常見(jiàn)臨床綜合征臨床綜合征急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查(1)(1)o動(dòng)脈血?dú)夥治觯禾攸c(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、動(dòng)脈血?dú)夥治觯禾攸c(diǎn)為低氧血癥、低碳酸血癥、P(A-P(A-a)Oa)O2 2增大及呼吸性堿中毒，但缺乏特異性。增大

15、及呼吸性堿中毒，但缺乏特異性。o血漿血漿D-D-二聚體：對(duì)二聚體：對(duì)APTEAPTE診斷敏感度達(dá)診斷敏感度達(dá)92%92%100%100%，特，特異性僅為異性僅為40%40%43%43%。主要價(jià)值在于排除。主要價(jià)值在于排除APTEAPTE：低度可：低度可疑患者若疑患者若500g/L500g/L可排除；中度懷疑患者若可排除；中度懷疑患者若500g/L15%)(15%)+ + + +溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)除術(shù)中危中危(3-15%)(3-15%)- -+ + +住院治療住院治療+ +- - -+ +低危低危(1%)(1%)- - - -早期出院或門(mén)診治療早期出院或門(mén)診治療Braunw

16、ald. Heart Diseases, 2008 急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)基于危險(xiǎn)度分層制定急性肺栓塞治療策略基于危險(xiǎn)度分層制定急性肺栓塞治療策略 急性肺栓塞急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層危險(xiǎn)度分層臨床評(píng)價(jià)臨床評(píng)價(jià)肺栓塞范圍肺栓塞范圍肌鈣蛋白、腦鈉肽、肌鈣蛋白、腦鈉肽、腦鈉肽前體腦鈉肽前體右室功能右室功能低危低危高危高?？鼓委熆鼓委熑芩ɑ蚍蝿?dòng)脈血栓摘除溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)抗凝治療術(shù)抗凝治療Braunwald. Heart Diseases, 2008 急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)一般治療一般治療o(wú)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征o對(duì)有焦慮和驚恐癥狀的患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，對(duì)有焦慮和驚恐癥狀的

17、患者應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑，胸痛者予止痛藥治療胸痛者予止痛藥治療o(wú)絕對(duì)臥床至達(dá)到抗凝治療有效絕對(duì)臥床至達(dá)到抗凝治療有效( (保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化保持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值在比值在2.02.0左右左右) )o保持大便通暢，避免用力。保持大便通暢，避免用力。o應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓應(yīng)用抗生素控制下肢血栓性靜脈炎和預(yù)防肺栓塞并發(fā)感染。塞并發(fā)感染。o動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觥?急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)呼吸循環(huán)支持治療呼吸循環(huán)支持治療(1) (1) o對(duì)有低氧血癥的患者給予吸氧。對(duì)有低氧血癥的患者給予吸氧。o當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)鼻面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可使用經(jīng)

18、鼻面罩無(wú)創(chuàng)性機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣。o確診后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，確診后盡可能避免應(yīng)用其它有創(chuàng)的檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過(guò)程中出現(xiàn)局部大出血。以免在抗凝或溶栓治療過(guò)程中出現(xiàn)局部大出血。o應(yīng)用機(jī)械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對(duì)應(yīng)用機(jī)械通氣中也需注意盡量減少正壓通氣對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。循環(huán)系統(tǒng)的不良影響。 急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)呼吸循環(huán)支持治療呼吸循環(huán)支持治療(2)(2)o對(duì)出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常對(duì)出現(xiàn)右心功能不全、心排血量下降，但血壓尚正常的病例，可給予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力的病例，可給予具有一定肺血管擴(kuò)

19、張作用和正性肌力作用的藥物，如多巴酚丁胺和多巴胺作用的藥物，如多巴酚丁胺和多巴胺o若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去若出現(xiàn)血壓下降，可增大正性肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后甲腎上腺素等。血管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后( (多巴胺多巴胺3 35mg5mg，去甲腎上腺素，去甲腎上腺素1mg)1mg)，持續(xù)靜脈滴注，持續(xù)靜脈滴注維持。維持。o對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于對(duì)于液體負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于500 500 mLmL之內(nèi)。之內(nèi)。急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)抗凝治療抗凝治療 o高度疑診或確診高度疑診或確診APTEAPTE的患者應(yīng)立

20、即予抗凝治療的患者應(yīng)立即予抗凝治療 急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)抗凝治療抗凝治療- -普通肝素o予予200020005000IU5000IU或按或按80 IU/kg80 IU/kg靜脈注射，繼之以靜脈注射，繼之以18 IU/kg18 IU/kg-1 -1hh-1 -1持續(xù)靜脈滴注。持續(xù)靜脈滴注。o開(kāi)始治療最初開(kāi)始治療最初2424小時(shí)內(nèi)需每小時(shí)內(nèi)需每4 46 6小時(shí)測(cè)定部分小時(shí)測(cè)定部分凝血活酶時(shí)間凝血活酶時(shí)間(APTT)1(APTT)1次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整次，并根據(jù)該測(cè)定值調(diào)整肝素鈉的劑量，使肝素鈉的劑量，使APTTAPTT維持于正常值的維持于正常值的1.51.52.52.5倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后改

21、為每日測(cè)定倍。治療達(dá)到穩(wěn)定水平后改為每日測(cè)定1 1次。次。o警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥（警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥（HITHIT）。）。急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)抗凝治療抗凝治療- -低分子量肝素o根據(jù)體重給藥，建議根據(jù)體重給藥，建議100 IU/kg/100 IU/kg/次，每日皮下次，每日皮下注射注射1 12 2次。次。o該藥的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需監(jiān)測(cè)該藥的優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需監(jiān)測(cè)APTTAPTT，HITHIT發(fā)生率較普發(fā)生率較普通肝素低，可在療程大于通肝素低，可在療程大于7 7天時(shí)每隔天時(shí)每隔2 23 3天檢查天檢查血小板計(jì)數(shù)。血小板計(jì)數(shù)。 急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)抗凝治療抗凝治療- -選擇性a因子抑制劑o磺達(dá)肝葵鈉

22、：是一種新型抗凝藥，起效快，不磺達(dá)肝葵鈉：是一種新型抗凝藥，起效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為151520h20h，藥代動(dòng)力，藥代動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，腎功能不全患者應(yīng)減量或慎用。學(xué)穩(wěn)定，腎功能不全患者應(yīng)減量或慎用。o每天皮下注射每天皮下注射1 1次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。次，無(wú)需監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)。o使用劑量為使用劑量為5mg(5mg(體重體重50kg)100kg)100kg)。建議至少應(yīng)用。建議至少應(yīng)用5 5日，日，直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥。 急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)抗凝治療抗凝治療- -華法林華法林o華法林：長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林華法林：長(zhǎng)期抗凝應(yīng)首選華法林,

23、, 初始通常與低初始通常與低分子量肝素鈉聯(lián)合使用，起始劑量為分子量肝素鈉聯(lián)合使用，起始劑量為3 35mg/d5mg/d，3 34 4日后開(kāi)始測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值日后開(kāi)始測(cè)定國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在穩(wěn)定在2.02.03.03.0時(shí)停止使用低分子量肝素鈉，繼時(shí)停止使用低分子量肝素鈉，繼續(xù)予華法林治療。續(xù)予華法林治療。急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)o適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞，或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓或肺動(dòng)脈主干、主要分支完全堵塞，而有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無(wú)效的患者。治療禁忌證或溶

24、栓等內(nèi)科治療無(wú)效的患者。o血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，血栓摘除術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行，而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也而不可因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。進(jìn)行，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。 急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)腔靜脈濾器腔靜脈濾器-適應(yīng)證適應(yīng)證o下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥發(fā)癥o下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)塞復(fù)發(fā)o廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成廣泛、進(jìn)行性靜脈血栓形成o行導(dǎo)管介入治

25、療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)o伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病o濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療濾器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療DVTDVT急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)溶栓治療溶栓治療 o溶栓藥可直接或間接促進(jìn)纖維蛋白溶酶形成，迅速溶栓藥可直接或間接促進(jìn)纖維蛋白溶酶形成，迅速降解纖維蛋白，使血塊溶解；降解纖維蛋白，使血塊溶解；o清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子清除和滅活纖維蛋白原、凝血因子、及系及系統(tǒng)纖維蛋白溶酶原，干擾血凝；統(tǒng)纖維蛋白溶酶原，干擾血凝；o抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉(zhuǎn)變，并干擾纖維蛋白的聚

26、合；的聚合；o溶栓治療可以迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆溶栓治療可以迅速溶解血栓和恢復(fù)肺組織灌注，逆轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率轉(zhuǎn)右心衰竭，增加肺毛細(xì)血管血容量及降低病死率和復(fù)發(fā)率。和復(fù)發(fā)率。 急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)溶栓適應(yīng)證溶栓適應(yīng)證 o二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者二個(gè)肺葉以上的大塊肺栓塞者o不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變不論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者者o并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注并發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌注( (及低血壓、乳酸酸中毒和及低血壓、乳酸酸中毒和/ /或心排或心排血量下降血量下降) )者者o 原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循

27、環(huán)衰竭者原有心肺疾病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者o有呼吸窘迫癥狀有呼吸窘迫癥狀( (包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降包括呼吸頻率增加，動(dòng)脈血氧飽和度下降等等) )的肺栓塞患者的肺栓塞患者o有竇性心動(dòng)過(guò)速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。有竇性心動(dòng)過(guò)速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。 急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)溶栓禁忌證溶栓禁忌證o絕對(duì)禁忌證：絕對(duì)禁忌證：(1)(1)活動(dòng)性內(nèi)出血；活動(dòng)性內(nèi)出血；(2)(2)近期自發(fā)性顱內(nèi)出近期自發(fā)性顱內(nèi)出血。血。o相對(duì)禁忌證：相對(duì)禁忌證：(1)2(1)2周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺；能以壓迫止血部位

28、的血管穿刺；(2)2(2)2個(gè)月內(nèi)的缺血性中個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)；風(fēng)；(3)10d(3)10d內(nèi)的胃腸道出血；內(nèi)的胃腸道出血；(4)15d(4)15d內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)；(6)(6)難于控制的重度高血難于控制的重度高血壓壓( (收縮壓收縮壓180mmHg180mmHg，舒張壓，舒張壓110mmHg)110mmHg)；(7)(7)近期曾近期曾行心肺復(fù)蘇；行心肺復(fù)蘇；(8)(8)血小板計(jì)數(shù)低于血小板計(jì)數(shù)低于100 100 109/L109/L；(9)(9)妊娠；妊娠；(10)(10)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；細(xì)菌性心內(nèi)膜炎；(11

29、)(11)嚴(yán)重肝腎功能不全；嚴(yán)重肝腎功能不全；(12)(12)糖尿糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變；病出血性視網(wǎng)膜病變；(13)(13)出血性疾??；出血性疾病；(14)(14)動(dòng)脈瘤；動(dòng)脈瘤；(15)(15)左心房血栓。左心房血栓。急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)尿激酶尿激酶o1997-19991997-1999年國(guó)內(nèi)有年國(guó)內(nèi)有2222家醫(yī)院參加的家醫(yī)院參加的“急性肺栓塞急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復(fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)?zāi)蚣っ溉芩?、栓?fù)欣抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)”，其方案是其方案是UK 20 000 IU/kg/2hUK 20 000 IU/kg/2h靜脈滴注，共治療靜脈滴注，共治療101101例，總有效率為例，總

30、有效率為86.1%86.1%，無(wú)大出血發(fā)生。初步證，無(wú)大出血發(fā)生。初步證明該方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行。明該方案安全、有效和簡(jiǎn)便易行。o本專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞本專家共識(shí)建議我國(guó)尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為的用法為: UK 20 000 IU/kg/2h: UK 20 000 IU/kg/2h靜脈滴注。靜脈滴注。程顯聲程顯聲,等等.急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析急性肺血栓栓塞癥溶栓及抗凝治療多中心臨床試驗(yàn)分析.中華內(nèi)科雜志，中華內(nèi)科雜志，2002，41：6-10. 急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)rt-PA o19921992年意大利年意大利Dalla-VoltaD

31、alla-Volta等人開(kāi)展一項(xiàng)等人開(kāi)展一項(xiàng)rt-PArt-PA溶栓溶栓治療與肝素抗凝治療急性肺栓塞的比較研究，治療與肝素抗凝治療急性肺栓塞的比較研究，rt-PArt-PA能夠更快更明顯改善肺栓塞患者的血流動(dòng)能夠更快更明顯改善肺栓塞患者的血流動(dòng)力學(xué)和肺動(dòng)脈造影結(jié)果，但相應(yīng)出血并發(fā)癥發(fā)力學(xué)和肺動(dòng)脈造影結(jié)果，但相應(yīng)出血并發(fā)癥發(fā)生率增加生率增加. . o20032003年法國(guó)年法國(guó)ConteConte等人公布了等人公布了rt-PArt-PA治療急性肺栓治療急性肺栓塞合并休克的臨床研究結(jié)果，按塞合并休克的臨床研究結(jié)果，按0.6 mg/kg0.6 mg/kg給予給予rt-PArt-PA靜脈注射靜脈注射1

32、515分鐘療效顯著并且安全性較好。分鐘療效顯著并且安全性較好。 急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)rt-PAo20022002年德國(guó)年德國(guó)KonstantinidesKonstantinides等人公布了等人公布了rt-PArt-PA治療治療次大塊肺栓塞的臨床研究結(jié)果，結(jié)果表明次大塊肺栓塞的臨床研究結(jié)果，結(jié)果表明rt-PArt-PA能夠改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞臨床病能夠改善血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的急性肺栓塞臨床病程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。程，降低病情惡化事件的發(fā)生率。 急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)rt-PA o國(guó)內(nèi)自國(guó)內(nèi)自19971997年開(kāi)始在北京阜外醫(yī)院使用年開(kāi)始在北京阜外醫(yī)院使用rt-PArt-PA治療

33、治療急性肺栓塞，雖至今尚無(wú)前瞻性設(shè)計(jì)研究發(fā)表，急性肺栓塞，雖至今尚無(wú)前瞻性設(shè)計(jì)研究發(fā)表，但文獻(xiàn)表明，但文獻(xiàn)表明，rt-PA50rt-PA50100 mg100 mg靜脈注射靜脈注射2 2小時(shí)治療小時(shí)治療急性肺栓塞方法簡(jiǎn)單，療效明確，安全性好，此急性肺栓塞方法簡(jiǎn)單，療效明確，安全性好，此溶栓方法也被國(guó)內(nèi)廣泛采用。總有效率達(dá)溶栓方法也被國(guó)內(nèi)廣泛采用。總有效率達(dá)9191，出血發(fā)生率較國(guó)外報(bào)道低。出血發(fā)生率較國(guó)外報(bào)道低。 1. 1.荊志成荊志成, ,鄧可武鄧可武. . 急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的溶栓治療急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的溶栓治療. . 中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志, , 2004; 84(22):1932

34、-1934.2004; 84(22):1932-1934.2. 2. 鄒志鵬，何建國(guó)，程顯聲，荊志成鄒志鵬，何建國(guó)，程顯聲，荊志成. . 肺動(dòng)脈血栓栓塞癥患者住院構(gòu)成肺動(dòng)脈血栓栓塞癥患者住院構(gòu)成比與病死率的變遷比與病死率的變遷. .中華醫(yī)學(xué)雜志，中華醫(yī)學(xué)雜志，20052005，8585：1605-16071605-1607. .急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)本專家共識(shí)推薦本專家共識(shí)推薦rt-PArt-PA用法用法o50mg -50mg 50mg -50mg 序貫靜脈滴注序貫靜脈滴注2 2小時(shí)，第一個(gè)小時(shí)，第一個(gè)50mg 50mg 之后需要采集生命體征，血?dú)猓碾妶D，之后需要采集生命體征，血?dú)?，心電圖，

35、APTT APTT 急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)尿激酶與尿激酶與rt-PArt-PA比較比較 o19921992年法國(guó)年法國(guó)MeyerMeyer等人開(kāi)展了等人開(kāi)展了rt-PArt-PA與尿激酶治療急性大塊肺與尿激酶治療急性大塊肺栓塞的比較研究，結(jié)果表明使用栓塞的比較研究，結(jié)果表明使用100mg rt-PA100mg rt-PA輸注兩個(gè)小時(shí)和輸注兩個(gè)小時(shí)和輸注尿激酶輸注尿激酶4400IU/kg/h 124400IU/kg/h 12或或2424小時(shí)相比，小時(shí)相比，rt-PArt-PA能夠更快的能夠更快的改善肺動(dòng)脈造影和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，治療改善肺動(dòng)脈造影和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，治療1212小時(shí)后兩種藥物小時(shí)后兩

36、種藥物的療效相當(dāng)。的療效相當(dāng)。o另外，有兩個(gè)臨床試驗(yàn)比較了另外，有兩個(gè)臨床試驗(yàn)比較了2h2h內(nèi)輸注內(nèi)輸注100mg rt-PA100mg rt-PA和和1515分鐘分鐘輸注輸注0.6mg/kg rt-PA0.6mg/kg rt-PA，結(jié)果均顯示，結(jié)果均顯示1515分鐘輸注方案與分鐘輸注方案與2h2h輸注方輸注方案相比，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善速度要略快于后者，另外出血案相比，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)改善速度要略快于后者，另外出血事件的發(fā)生率也略高于后者，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)事件的發(fā)生率也略高于后者，但差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)導(dǎo)管直接在肺動(dòng)脈內(nèi)輸注導(dǎo)管直接在肺動(dòng)脈內(nèi)輸注rt-PArt-PA溶栓溶栓( (劑

37、量較靜脈輸注方法少劑量較靜脈輸注方法少) )和體靜脈輸注溶栓相比優(yōu)勢(shì)并不明顯。和體靜脈輸注溶栓相比優(yōu)勢(shì)并不明顯。 急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)rt-PArt-PA專家共識(shí)專家共識(shí)o本專家共識(shí)：盡管尿激酶和本專家共識(shí)：盡管尿激酶和rt-PArt-PA兩種溶栓藥物兩種溶栓藥物2 2小時(shí)療效相當(dāng)，但小時(shí)療效相當(dāng)，但rt-PArt-PA能夠更快地溶解血栓，能夠更快地溶解血栓，改善血流動(dòng)力學(xué)改善血流動(dòng)力學(xué), ,降低早期死亡率降低早期死亡率, ,減輕肺動(dòng)脈內(nèi)減輕肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷皮損傷, ,降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)，降低慢性血栓栓塞性肺高壓的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推薦首選因此推薦首選rt-PArt-PA方案。方案

38、。急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)溶栓時(shí)機(jī)溶栓時(shí)機(jī) o在在APTEAPTE起病起病4848小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取小時(shí)內(nèi)即開(kāi)始行溶栓治療能夠取得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的得最大的療效，但對(duì)于那些有癥狀的APTEAPTE患者患者在在6 61414天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。天內(nèi)行溶栓治療仍有一定作用。急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng)溶栓治療過(guò)程中注意事項(xiàng) o溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時(shí)溶栓前應(yīng)常規(guī)檢查血常規(guī)，血型，活化部分凝血激酶時(shí)間間(APTT)(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)猓曅膭?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以

39、與溶栓后資料作對(duì)比。心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比。o備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)。備血，向家屬交待病情，簽署知情同意書(shū)。o使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，使用尿激酶溶栓期間勿同時(shí)使用肝素，rt-PArt-PA溶栓時(shí)是溶栓時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。o溶栓如使用溶栓如使用rt-PArt-PA需先需先1h1h泵入泵入50mg50mg觀察有無(wú)不良反應(yīng)，觀察有無(wú)不良反應(yīng)，如無(wú)則繼續(xù)如無(wú)則繼續(xù)1h1h泵入另外的泵入另外的50mg50mg。應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每。應(yīng)在溶栓開(kāi)始后每30min30min做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)猓瑖?yán)密觀察患者

40、的做一次心電圖，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)?，?yán)密觀察患者的生命體征。生命體征。急性肺栓塞溶栓治療共識(shí) 溶栓療效觀察指標(biāo)溶栓療效觀察指標(biāo) o癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)。o 呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬。o動(dòng)脈血?dú)夥治鍪緞?dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2PaO2上升，上升，PaCO2PaCO2回升，回升，PHPH下降，合并代下降，合并代謝性酸中毒者謝性酸中毒者PHPH上升。上升。o 心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)心電圖提示急性右室擴(kuò)張表現(xiàn)( (如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1 S

41、V1 S波挫折，波挫折，V1-V3 SV1-V3 S波挫折粗頓波挫折粗頓消失等消失等) )好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T T波倒置加深，也可直立或不變。波倒置加深，也可直立或不變。o胸部胸部X X線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不線平片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善。均改善。o超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)如室間隔左移減輕、右房右室內(nèi)徑縮小、右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。荊志成荊志成,鄧可武鄧可武. 急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的溶栓治療急性肺動(dòng)脈血栓栓塞癥的溶栓

42、治療. 中華醫(yī)學(xué)雜志中華醫(yī)學(xué)雜志, 2004; 84(22):1932-1934.急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) o1) 1) 治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃治愈：指呼吸困難等癥狀消失，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)完全消失。o2) 2) 顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌顯效：指呼吸困難等癥狀明顯減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少7 79 9個(gè)或缺損肺面?zhèn)€或缺損肺面積縮小積縮小75%75%。o3) 3) 好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等

43、癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌好轉(zhuǎn)：指呼吸困難等癥狀較前減輕，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)減少1 16 6個(gè)或缺損肺面?zhèn)€或缺損肺面積縮小積縮小50%50%。o4) 4) 無(wú)效：指呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化，放射性核素肺通氣無(wú)效：指呼吸困難等癥狀無(wú)明顯變化，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變化。灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)無(wú)明顯變化。o5) 5) 惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描惡化：呼吸困難等癥狀加重，放射性核素肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較前增加。或肺動(dòng)脈造影顯示缺損肺段數(shù)較

44、前增加。o6) 6) 死亡。死亡。急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)特殊情況溶栓治療特殊情況溶栓治療o(wú)大塊肺栓塞溶栓治療策略大塊肺栓塞溶栓治療策略o妊娠肺動(dòng)脈栓塞的溶栓治療妊娠肺動(dòng)脈栓塞的溶栓治療 o右心血栓右心血栓 o經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓經(jīng)靜脈導(dǎo)管碎栓+ +溶栓溶栓 急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)大塊肺栓塞溶栓治療策略大塊肺栓塞溶栓治療策略 o一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素；一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素；o開(kāi)始靜脈輸注肝素以便達(dá)到目標(biāo)開(kāi)始靜脈輸注肝素以便達(dá)到目標(biāo)APTTAPTT值至少值至少8080秒；秒；o控制液體的入量在控制液體的入量在500-1000ml500-1000ml；避免過(guò)多液體

45、攝入加重；避免過(guò)多液體攝入加重右心衰；右心衰；o小劑量的使用血管活性藥物和正性肌力藥物；小劑量的使用血管活性藥物和正性肌力藥物；o迅速評(píng)價(jià)患者有無(wú)溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓迅速評(píng)價(jià)患者有無(wú)溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議立即進(jìn)行溶栓治療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議立即進(jìn)行溶栓治療；療；急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)大塊肺栓塞溶栓治療策略（續(xù)）大塊肺栓塞溶栓治療策略（續(xù)）o如果溶栓風(fēng)險(xiǎn)太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或如果溶栓風(fēng)險(xiǎn)太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓；外科取栓；o不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因?yàn)闉V器的尖頭會(huì)刺傷不要聯(lián)合使用溶栓及下

46、腔靜脈濾器，因?yàn)闉V器的尖頭會(huì)刺傷下腔靜脈，同時(shí)溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血；下腔靜脈，同時(shí)溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血；o成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，具備快速病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，具備快速病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，迅速制定診療策略的能力，這對(duì)于成功治療十分關(guān)室檢查，迅速制定診療策略的能力，這對(duì)于成功治療十分關(guān)鍵。如接診醫(yī)院無(wú)診治條件，建議盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者到?？圃\治鍵。如接診醫(yī)院無(wú)診治條件，建議盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者到?？圃\治中心。中心。 急性肺栓塞溶栓治療共識(shí)妊娠肺動(dòng)脈栓塞的溶栓治療妊娠肺動(dòng)脈栓塞的溶栓治療 o目前公布的一項(xiàng)對(duì)目前公布的一項(xiàng)對(duì)3636名懷孕期間使用溶栓