綜合治療出口梗阻型便秘68例臨床分析

1、綜合治療出口梗阻型便秘68例臨床分析作者：左志貴倪士昌宋華羽李激陳紹棋徐昶【摘要】目的探討出口梗阻型便秘綜合治療的必要性、適應(yīng)癥以及有效性。方法運(yùn)用手術(shù)結(jié)合中醫(yī)藥內(nèi)服治療已經(jīng)確診 的出口梗阻型便秘68例，并對(duì)遠(yuǎn)期療效隨訪。結(jié)果痊愈52例， 好轉(zhuǎn)14例，無效2例。結(jié)論對(duì)出口梗阻型便秘采用手術(shù)結(jié)合中醫(yī) 藥內(nèi)服治療的療效確切，但是要掌握嚴(yán)格的手術(shù)指針，同時(shí)要排除一 些手術(shù)禁忌癥?！娟P(guān)鍵詞】出口梗阻型便秘；綜合治療；臨床分析abstract: objective to study necessity, indication and efficacy of comprehensive treatment

2、 to outobstructiveconstipation. method 68 cases with outobstructiveconstipation were treated by surgical therapy combined with tcm 0bserve the effectiveness in the follow up period result the complete cure was obtained in 52 cases , improvement in 14, no effect in 2. conclusion 11 is effective for s

3、urgical therapy combined with tcm to cure the out obstructive constipation, but the indication has to be mastered and the contra indication has to be eliminated.key words： out obstructive constipation; synthetictherapy; clinical analysis出口梗阻型便秘屬功能性便秘的一種，由于病因復(fù)雜，癥狀頑固， 在治療上頗感棘手。既往以內(nèi)科保守治療為主，部分患者長(zhǎng)期用藥無 效。

4、近年來隨著對(duì)盆底功能認(rèn)識(shí)的深入以及排糞造影、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、 肛門直腸壓力測(cè)定等在臨床上應(yīng)用，對(duì)本病的認(rèn)識(shí)逐漸加深，部分患 者需要手術(shù)治療。作者總結(jié)本院2002年至2004年采用手術(shù)結(jié)合中醫(yī) 藥內(nèi)服治療出口梗阻型便秘68例，現(xiàn)分析如下。1臨床資料1.1 一般資料本組68例，其中男12例，女56例。年齡2374歲，平均年 齡38.3歲，病程6個(gè)月20年，平均3.4年。直腸前突32例，直 腸黏膜內(nèi)脫垂13例，恥骨直腸肌綜合征6例，直腸前突并直腸黏膜 內(nèi)脫垂14例，直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂并恥骨直腸肌綜合征3例。1.2臨床表現(xiàn)以頑固性排便困難為特征，35d排便1次，有的長(zhǎng)達(dá)7d,甚 至半月1次，排便時(shí)

5、間延長(zhǎng)，半小時(shí)或lh，排便費(fèi)力，或雖便意頻 繁，但每次排便量少，有排便不盡感，即使軟便也排出困難，多伴有 肛門下墜感，部分病人需手指協(xié)助排便。1. 3輔助檢煮全組病人均行直腸指診、直腸傳輸試驗(yàn)。排糞造影、肛腸肌電 圖測(cè)定，排除結(jié)直腸腫瘤、結(jié)腸慢傳輸型便秘。2治療方法在紙麻下取截石位于手術(shù)臺(tái)上，常規(guī)消毒，鋪巾。直腸前突采 用經(jīng)直腸修補(bǔ)術(shù)13例，經(jīng)直腸修補(bǔ)加直腸后方切開19例。具體手術(shù) 方法：直腸陰道雙合診，用食指在陰道里將直腸黏膜前突薄弱處往直 腸內(nèi)頂起，組織鉗鉗夾提起，大號(hào)血管鉗將前突處直腸黏膜從齒線上 至前突薄弱區(qū)上方2. ocm鉗夾；3 - 0腸線在鉗下行連續(xù)雙鎖縫合后 結(jié)扎，縫針需深達(dá)肌

6、層，縫扎后使被縫組織呈底寬上窄的金字塔型， 殘端壓榨。部分肛門術(shù)野暴露不佳者將尾骨前距肛緣約35cm處至肛 直環(huán)處分別切開皮膚、內(nèi)外括約肌至恥骨直腸肌，根據(jù)肛門大小和恥 骨直腸肌情況，不切斷或部分切斷恥骨直腸肌擴(kuò)張肛門，使術(shù)野更清 楚。直腸黏膜內(nèi)脫垂采用直腸黏膜柱狀結(jié)扎及硬化劑黏膜下層多柱 狀注射法。用組織鉗鉗夾提起直腸內(nèi)松弛的粘膜，大號(hào)血管鉗將直腸 黏膜從齒線上5-7cm鉗夾,3-0腸線在鉗下行連續(xù)雙鎖縫合后結(jié)扎， 縫針只達(dá)粘膜下層，脫垂稍輕者用7號(hào)長(zhǎng)針頭從3、6、9點(diǎn)肛門外 1.5cm處進(jìn)針，左手食指在肛門內(nèi)引導(dǎo)下，于直腸粘膜高位呈柱狀邊 退針邊注射1: 1消痔藥液1015ml。恥骨直腸肌

7、綜合征則采用恥 骨直腸肌部分切除術(shù)或掛線術(shù)。在肛門后方切開皮膚、內(nèi)外括約肌至 恥骨直腸肌，部分切斷恥骨直腸肌，對(duì)于擔(dān)心一次切斷過多引起肛門 失禁者可以采用掛線療法，使部分恥骨直腸肌緩慢切斷。對(duì)于兼證根 據(jù)具體情況予不同的處理。術(shù)后第2天進(jìn)流質(zhì)，并補(bǔ)液及運(yùn)用抗生素, 術(shù)后第3天排便，并結(jié)合應(yīng)用中藥水煎內(nèi)服，每日1劑，分兩次服用。 藥用：北沙參25g,麥冬12g,枳殼12g，白術(shù)30g,生黃英30g,全 桔樓20g，生地12g,大黃（后下）5g,升麻5g,生甘草5g。每服5 劑停5d,連服1月。同時(shí)讓患者形成良好的排便習(xí)慣。3治療效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：（1）痊愈便秘排除，伴隨癥狀基本消失，輔助檢查相應(yīng)的表

8、現(xiàn)消除；（2）好轉(zhuǎn)便秘好轉(zhuǎn)，伴隨癥狀減輕，輔助檢查相應(yīng)的表 現(xiàn)好轉(zhuǎn)；（3）無效便秘及伴隨癥狀無改善。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，直腸前突 治療痊愈29例，好轉(zhuǎn)3例，直腸黏膜內(nèi)脫垂痊愈10例，好轉(zhuǎn)3例， 恥骨直腸肌綜合征痊愈2例，好轉(zhuǎn)3例，無效1例，直腸前突并直腸 黏膜內(nèi)脫垂痊愈10例，好轉(zhuǎn)4例，直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂并恥 骨直腸肌綜合征痊愈1例，好轉(zhuǎn)1例，無效1例?？傆行?6.0%。4討論4.1出口梗阻型便秘的診斷及術(shù)式選擇便秘是很常見的疾病，在美國(guó)便秘發(fā)生率2%，英國(guó)10%，我國(guó) 人約4.4%,女性發(fā)病率是男性的3倍。1 臨床上凡是結(jié)直腸未發(fā) 現(xiàn)器質(zhì)性病變而以功能改變?yōu)樘卣鞯呐疟阏系K都稱為功能性便秘，

9、功 能性便秘分為慢傳輸型便秘和出口梗阻型便秘兩大類。1出口梗阻 型便秘是指直腸遠(yuǎn)端或肚管處由于某種原因造成梗阻、狹窄或肌肉痙 攣等引起的排便過程的不順利。2其發(fā)病機(jī)理尚不清楚。臨床上出 口梗阻型便秘包括直腸前突、直腸黏膜內(nèi)脫垂、恥骨直腸肌綜合征、 會(huì)陰下降綜合征籌，臨床上以前3種為常見，同時(shí)多種出口梗阻型便 秘往往相互兼夾，互相影響。直腸前突直腸指診可在肛管前壁捫及囊 袋薄弱處，排糞造影根據(jù)囊袋向前膨出的程度分為三度：輕度6 15mm,中度16 - 30mm,重度> 31mm,臨床上治療采用注射法或修 補(bǔ)法，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)輕中度患者采用注射療法，而對(duì)重度患者 則宜采用修補(bǔ)法，

10、有經(jīng)直腸和陰道兩種修補(bǔ)法，兩種修補(bǔ)方法的效果 無差異，但是我們臨床上采用經(jīng)直腸修補(bǔ)，有部分重癥患者我們?cè)谥?腸后方切開，這樣有利于糾正變化的肛門解剖結(jié)構(gòu)，臨床療效滿意。 直腸黏膜脫垂直腸指診發(fā)現(xiàn)直腸下端黏膜松弛有堆積感，排糞造影的 典型表現(xiàn)為“漏斗征”，3 臨床上可采用手術(shù)切除、直腸黏膜下硬 化劑注射及直腸黏膜套扎術(shù)，我們采用直腸黏膜柱狀結(jié)扎及硬化劑黏 膜下層多柱狀注射法，效果較好。恥骨直腸肌綜合征直腸指診肛管壓 力高，排糞造影的典型表現(xiàn)為“擱架征”，3臨床上多采取恥骨直 腸肌部分切除術(shù)或掛線術(shù)，但是本組病人痊愈率僅33.33% （2/6），痊 愈病人多屬恥骨直腸肌肥厚的病人，1例未愈病人為恥

11、骨直腸肌痙攣, 故我們認(rèn)為恥骨直腸肌痙攣引起的便秘不宜手術(shù)治療。對(duì)于直腸前突 并直腸黏膜脫垂者行注射法并修補(bǔ)術(shù)，直腸前突、直腸黏膜脫垂并恥 骨直腸肌綜合征者采用注射、修補(bǔ)并恥骨直腸肌部分切除術(shù)。4.2采用中西醫(yī)結(jié)合綜合治療的優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)本病經(jīng)手術(shù)治療后需一段時(shí)間的中藥調(diào)理。因?yàn)橐坏┍忝匦纬?則出口梗阻已形成，雖然經(jīng)手術(shù)治療改善癥狀，但一旦大便不調(diào)，加 之精神因素則故疾再發(fā)。結(jié)果表明，經(jīng)過手術(shù)能夠解決梗阻之急（標(biāo)）， 而結(jié)合中藥益氣開陽(yáng)，升提同脫，潤(rùn)腸通便能夠杜絕發(fā)病之源（本）， 標(biāo)本同治，相得益彰，因此取得了較好的近期和遠(yuǎn)期療效。實(shí)踐證明， 梗阻一旦形成，使大便在肛門直腸部停留時(shí)間過長(zhǎng)，由于肛管直腸壺 腹部主要吸收水分，因此大便易千結(jié)，大便在此處停留的時(shí)間過長(zhǎng)， 又可導(dǎo)致整個(gè)消化系統(tǒng)和腸蠕動(dòng)的平衡失調(diào)。這一點(diǎn)在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中有 精辟的論述。靈樞營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇中論述：“故水谷者，常并于胃中, 成糟粕，而俱于大腸本草綱目臟腑虛實(shí)標(biāo)本用藥式中說：“大 腸，屬金，主變化，為傳導(dǎo)之官?！边@些論述高度概括了肚腸的傳送、 消化、吸收和排泄等生理功能。因此可以推論出，若糞便在肛門堵塞 而排不出去，可導(dǎo)致消化傳導(dǎo)功能失常，所以手術(shù)對(duì)肛門局部解剖異 常的糾正還是不夠的。因此，術(shù)后用中藥進(jìn)行