肝臟解剖及超聲表現(xiàn)

1、超聲診斷學教學目的與要求教學目的與要求o 掌握掌握肝臟正常及部分常見病超聲聲像圖特征： 原發(fā)性肝癌、轉移性肝癌、肝血管瘤、肝囊腫、肝硬化、門脈高壓。o 熟悉熟悉肝臟部分常見病超聲聲像圖特征： 肝膿腫、肝包蟲病、脂肪肝、淤血肝。o 了解了解肝血吸蟲病的聲像圖特征。第一節(jié) 肝臟的超聲解剖一、正常肝臟解剖o 體內最大的實質性器官，重約1500g；o 主要位于右季肋部，部分位于上腹部及左季肋部。o 上界與膈同高，平右側第五肋間，下界不超過右側肋弓o 肝膈面呈圓頂形；臟面凹凸不平，有“h”的左右縱溝和中間的橫溝；o 橫溝：肝門（第一肝門），門靜脈、肝動脈和肝管等出入；o 右縱溝：前方有膽囊窩，內有膽囊；

2、后方靜脈窩有下腔靜脈通過；o 左縱溝：前方有肝圓韌帶，后方有靜脈韌帶，二者均是胎兒期臍靜脈和靜脈導管的遺跡。肝臟的分段肝臟基本矢狀切面圖1.肝-右腎矢狀切面圖；2.肝-膽囊矢狀切面圖；3.經下腔靜脈矢狀切面圖；4.經腹主動脈矢狀切面圖；5.其他矢狀切面圖；肝臟基本橫斷面1.高位肝臟橫斷面；2.經第一肝門橫斷面；3.經胰腺水平近腎門部橫斷面；4.低位肝臟橫斷面；經胰腺水平近腎門部橫斷面右肋緣下斜斷面1.經第一肝門的右肋緣下斜斷面；2.經第二肝門的右肋緣下斜斷面；右肋間斜切和經門脈長軸縱斷面二、肝內血管及膽管o 肝靜脈o 門靜脈o 肝動脈o 膽管系統(tǒng)o 肝內血管變異肝靜脈o 有肝左靜脈、肝中靜脈和

3、肝右靜脈三支o 于膈肌下方約1cm處匯入下腔靜脈內，稱第二肝門；o 肝靜脈在肝內分支呈垂柳狀；門靜脈o 主要由腸系膜上靜脈和脾靜脈在胰頸部背側匯合而成門靜脈主干；o 從第一肝門開始，門靜脈主干進入肝內并分成左右兩支；o 左支橫段矢狀段左外上段支、左外下段支 方葉支、尾狀葉支o 右支右前葉支前上段支、前下段支 右后葉支后上段支、后下段支肝動脈o 肝總動脈肝固有動脈左支、右支 胃十二指腸動脈o 肝動脈與門靜脈、肝內膽管在肝內伴行，三者共包入glisson纖維鞘中；o 肝動脈較細，超聲不易顯示，需利用門靜脈的走行尋找與之伴行的肝動脈；膽管系統(tǒng)o 常與門靜脈伴行，位于門靜脈的右前方，包繞在glisso

4、n纖維鞘中；o 在第一肝門處由于膽囊和膽囊管的進入而區(qū)分為下端的膽總管和上端的肝總管；肝內血管變異o 門靜脈右支缺乏；o 肝靜脈變異 肝左靜脈支消失，成為細小型多數(shù)小支； 肝中靜脈支消失，成為細小型多數(shù)小支； 中肝右靜脈，為一外加的肝靜脈； 中肝右靜脈，為一外加的肝靜脈；第二節(jié) 肝臟掃查方法和 正常聲像圖肝臟超聲掃查方法一、操作手法1.體位o 平臥位：最常用o 左側臥位：必要補充體位，顯示右膈頂、右后葉及肋骨遮擋部位o 右側臥位：顯示左外葉o 坐位或半臥位：顯示左、右葉肝膈頂區(qū)肝臟超聲掃查方法一、操作手法2.探頭部位o 右肋下：顯示左內葉、尾狀葉、右前葉、右后葉及第一、第二肝門o 劍突下：顯示

5、左內葉、尾狀葉、左外葉內側部及第二肝門o 左肋下：顯示左外上段、左外下段、左葉外側角及左下角o 右肋間：顯示右前葉、右后葉及膈頂區(qū)肝臟超聲掃查方法一、操作手法3.聲束掃查切面o 縱切o 橫切o 斜切肝臟超聲掃查方法一、操作手法4.系統(tǒng)性掃查o 連續(xù)順序縱行或橫行掃查o 連續(xù)順序側角掃查o 聲束交叉定位肝臟超聲掃查方法一、操作手法5.聲路死角、易漏區(qū)、復雜區(qū)o 聲路死角：肝膈頂部、左外葉外側角區(qū)、沿肝臟表面的肋骨下區(qū)o 易漏區(qū)：右葉下角、右后上段的外側區(qū)、尾狀葉o 復雜區(qū)：第一、第二肝門區(qū)肝臟超聲掃查方法二、縱切掃查o 劍突下區(qū)：肝左葉o 右側胸壁冠狀掃查:肝右葉o 矢狀面掃查由內及外可探及：

6、腹主動脈 下腔靜脈矢狀切面 肝-膽囊矢狀切面 肝-腎矢狀切面肝臟超聲掃查方法三、右肋間掃查o 探測肝臟必需途徑o 由上而下、由前胸壁至側胸壁依次掃查肝臟超聲掃查方法四、右肋緣下掃查o 顯示被肺遮蓋的肝臟部分五、劍突下斜-橫斷掃查o 適于觀察肝左葉正常肝臟外形及輪廓o 正常肝臟呈楔形，右葉厚而大，向左漸小而??；o 大小、形態(tài)因體型、身長、胖瘦而異；o 以經腹主動脈的劍突下區(qū)矢狀掃查最大吸氣時頭足端長度測值：左葉長徑(5-9cm)；o 以同時之前后測值：左葉厚徑(5-6cm)；o 肝右葉最大斜徑：通過右肋緣和肝右靜脈注入下腔靜脈的斜斷面上，肝前后緣間的最大垂直距離，12-14cm；肝實質 o 正常

7、肝實質即肝小葉回聲水平低于膈肌，稍低于或大致相等于胰腺實質，而高于腎臟皮質的回聲。123肝內血管o 肝固有動脈：內徑約0.3cm，psv50cm/s ri0.5-0.6o 門靜脈：主干內徑0.8-1.3cm，入肝血流， 流速約15-25cm/so 肝靜脈：內徑10cm 結節(jié)型18.84%: 5cm 小肝癌1.93%: 60cm/s；鑒別診斷o 肝血管瘤o 肝腺瘤o 肝膿腫o 轉移性肝癌轉移性肝癌轉移性肝癌o 全身各組織器官的惡性腫瘤均可轉移至肝臟；o 胃腸道腫瘤多經門靜脈轉移至肝；o 其他臟器腫瘤經體循環(huán)至肝；o 經淋巴系統(tǒng)或直接侵入肝。轉移性肝癌的聲像圖特征o 單個或多個結節(jié)；o 邊緣清楚地

8、結節(jié)，高回聲、低回聲、混合性回聲；o 結節(jié)中央可出現(xiàn)鈣化、壞死液化等表現(xiàn)；o “牛眼征”或“靶環(huán)征”；o 周邊伴有明顯的暈圈；o cdfi：多血管型；少血管性。肝血管瘤肝血管瘤o 最常見的肝良性腫瘤，可發(fā)生于任何年齡，可單發(fā)可多發(fā)，可小可大，一般無明顯癥狀；o 大多屬海綿狀血管瘤，切面呈圓形或不規(guī)則形，呈蜂窩狀，由多數(shù)細小血管組成；較大者可見粗大的血管；o 可在局部管腔內產生血栓，進一步纖維化或鈣化；o 具有彈性，受壓變形；o 可發(fā)生動靜脈瘺。超聲掃查注意事項o 應特別注意在鄰近肝臟表面及底的包膜下區(qū)；o 應注意肝臟下角及側角區(qū)；o 肝靜脈及分支周圍區(qū)；o 右葉較左葉多發(fā)；肝血管瘤聲像圖一般表

9、現(xiàn)o 肝內出現(xiàn)邊界清晰的占位病變；o 外形可為圓形、橢圓形或不規(guī)則形；o 常伴有邊緣裂開征或血管進入、血管穿通征。小型（10cm）肝血管瘤的聲像圖表現(xiàn)o 高回聲型；o 低回聲型；o 混合回聲型；o 加壓后變形。肝血管瘤的生長速度o 一般極為緩慢，每年的徑線增長在2-3mm以內；o 少數(shù)病灶在某一時期增長較快，并出現(xiàn)新病灶，以后又趨于穩(wěn)定（可能與該時期內某些激素或血液生化成分改變有關）。超聲彩色血流成像o 中、小型肝血管瘤的外周無血管環(huán)繞；o 多數(shù)肝血管瘤結節(jié)內部無彩色血流顯示；o 少數(shù)可出現(xiàn)結節(jié)內點狀、短線狀或樹枝狀血流，ri1.3cm）；紅色血流，頻譜為連續(xù)性，峰值流速20cm/s；o 肝固

10、有動脈：紅色血流，有搏動性，內徑約0.3cm-0.8cm，psv92.2cm/s；o 肝靜脈：藍色，低速、連續(xù)頻譜，o 臍靜脈開放：是肝內型門脈高壓的重要依據(jù)；o臍靜脈一端與門脈左支囊部、矢狀部相通，另一端至肝下緣延續(xù)至腹壁，暗紅色血流，連續(xù)低速頻譜曲線，臍靜脈內血流的多少與門脈高壓的嚴重性呈正相關：1.輕度：內徑0.8cm，呈粗管狀，同時伴有顯著的腹壁靜脈曲張。；o 肝內靜脈不規(guī)則擴張；o 門脈內出肝血流：門脈主干或左支矢狀部內同時顯示紅藍雙色血流，多普勒呈正負雙向低速頻譜曲線；o 腹壁靜脈曲張；o 門脈周圍靜脈擴張與門脈血栓海綿樣變性；o 食管胃底靜脈曲張；o 脾大及脾門區(qū)靜脈增粗（內徑0

11、.9cm）；肝血吸蟲病肝血吸蟲病o 日本血吸蟲成蟲寄生在門脈系統(tǒng)引起肝臟病變，主要分布于日本、中國長江流域及其以南地區(qū)；o 蟲卵順門脈血流入肝，停留在門脈小分支內，在匯管區(qū)引起嗜酸性膿腫和假性結核結節(jié)；o 肝內多數(shù)匯管區(qū)反復大量蟲卵沉積，纖維組織增生，肝硬化產生，鈣化的蟲卵阻塞，門脈較大的分支，血管周圍纖維化，成為血吸蟲性肝硬化及門脈高壓。肝血吸蟲病的聲像圖表現(xiàn)o急性期：1.肝輕度腫大，左葉明顯，脾正常大小或輕度增大；2.肝實質回聲密集，有纖維網狀高回聲；o慢性期及晚期：1.肝縮小，表面凹凸不平呈結節(jié)狀；2.肝實質回聲：網格狀、地圖樣、破棉絮樣；3.脾大；4.腹水；5.淤血肝淤血肝o有急性或長期慢性心臟病史，心力衰竭使肝靜脈系統(tǒng)淤血、增粗、肝大。o聲像圖表現(xiàn)：1.肝增大、變厚、邊緣鈍圓；2.三支肝靜脈擴張（內徑0.8cm ）；3.下腔靜脈明顯增粗（內徑2.5cm）；4.肝實質回聲減低，分布均勻；重點與難點重點與難點o 重點重點：肝臟的正常聲像圖及部分常見病超聲聲像圖特征：原發(fā)性肝癌、轉移性肝癌、肝血管瘤、肝囊腫、肝硬