臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)

1、臨床科室醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)單位：日期:評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值評(píng)分一、科室管理（25分）251、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療 衛(wèi)生管理法律、法 規(guī)和規(guī)章。1、無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，扣 2分。62、所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。有-名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，扣2 分。3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范用執(zhí)業(yè)的， 扣2分。2、建立健全各項(xiàng) 規(guī)章制度和崗位 職責(zé)。1、科室制定冇健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員 工崗位職責(zé)。重點(diǎn)是醫(yī)療質(zhì)暈和醫(yī)療安全的核 心制度內(nèi)容包括：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)佔(zhàn)制度（或病情 評(píng)佔(zhàn)制度），首診負(fù)責(zé)制，三級(jí)醫(yī)師查房制度，

2、分級(jí)護(hù)理制度，疑難病例討論制度，死亡病例 討論制度，會(huì)診制度，危重病人搶救制度，處 方管理制度，查對(duì)制度，病歷書寫基本規(guī)范與 管理制度，轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，臨床用血'市核制 度，醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，交接班制度，醫(yī)患溝 通制度，醫(yī)療責(zé)任追究制度等?？剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)不完善，酌情扌ii 分。核心制度缺失的不得分，少一條扌ii 1 分。73、醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格 遵守醫(yī)療衛(wèi)生管 理法律、法規(guī)、規(guī) 章、診療護(hù)理規(guī)范 和常規(guī)。1、醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其 執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療 護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程小未能遵循醫(yī) 療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理 規(guī)范和常規(guī)

3、的，酌情扌ii分。54、制定本科室突 發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 （醫(yī)療和非醫(yī)療事 件）及醫(yī)療救援任 務(wù)。1、制定冇本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案利醫(yī)療救 援預(yù)案。無相應(yīng)預(yù)案不得分。12、有與相關(guān)行政科室的聯(lián)系渠道。無聯(lián)系渠道酌情扣分。15、建立衛(wèi)生專業(yè) 技術(shù)人員梯隊(duì)建 設(shè)制度、繼續(xù)教育 制度并組織實(shí)施。1、科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)丨1標(biāo)、制度 和實(shí)施措施。無科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度、和實(shí)施措施 的酌情扣分。22、科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教冇的培訓(xùn)計(jì)劃 和實(shí)施目標(biāo)。無科室繼續(xù)教冇培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的 酌情扣分。23、每年對(duì)木科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、 科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評(píng)。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。1二、病區(qū)醫(yī)療質(zhì)量

4、與持續(xù)改進(jìn)（105分）1051、由具備執(zhí)業(yè)資 質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士， 按照制度、程序與 病情評(píng)估結(jié)果為 患者提供規(guī)范的 服務(wù)。1、病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。查閱5份病歷，未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度 每份扣1分。52、普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師接診，并根據(jù) 病人病情確定初步診療計(jì)劃，并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí) 行。查5份病歷，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行的每份 扣1分。53、危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師立即進(jìn)行初步 評(píng)估，立刻通知上級(jí)醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處邏病人， 確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。查2份病歷，未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置的每 份扣2分。42、由上級(jí)醫(yī)師負(fù) 責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住 院診療（藥物、手 術(shù)、康復(fù)）計(jì)劃/ 方案的適宜性，并 記入病歷。

5、1、普通病人應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)有主治醫(yī)生評(píng)估結(jié) 果及診治方案,72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任醫(yī)師評(píng)估 結(jié)果及診治方案,并逐步實(shí)施。查5份病歷，未按規(guī)定執(zhí)行的每份扣2分。102、危重病人隨時(shí)記錄病人病情變化,及時(shí)調(diào) 整治療方案。查2份病歷，耒隨時(shí)對(duì)病情變化進(jìn)行記錄 的每份扣2分。43、在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行 疑難病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施。查閱上述病歷小，科室未進(jìn)行疑難病例討論的每份扌ii 2分。63、應(yīng)用臨床實(shí)踐 指南和臨床路徑 指導(dǎo)臨床診療工 作。1、根據(jù)病人臨床特征，輔助檢查及初始診療 效果，確定病人下一步診療思路，根據(jù)專-業(yè)特 點(diǎn)，盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。查閱5份病歷，診療次

6、序混亂的每份扌ii 2 分。102、必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則，特別是核心制度 必須落實(shí)。1）交接班制度：實(shí)行晨交班制，每ri應(yīng)冇值查閱5份病歷，未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的， 視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行扌ii 2分，對(duì)核心 制度落實(shí)不到位的，視其情況酌情扣1分。20班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有 記錄。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁 交班。2）查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查 房，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時(shí)內(nèi) 應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師 上、下午各查看一次，危重病人隨時(shí)查看。主 治醫(yī)師每3天至少查房一次，副主任以上職稱 醫(yī)師每周至少查房一次。3）疑難病例討論制度：對(duì)診

7、斷不明的病例， 應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職 稱醫(yī)師主持。4）會(huì)診制度：急診會(huì)診隨請(qǐng)隨到，應(yīng)在10分 鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，平診會(huì)診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成； 會(huì)診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會(huì)診。5）轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度：需轉(zhuǎn)科患者，應(yīng)有轉(zhuǎn)入 轉(zhuǎn)出記錄；轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行 處置；耕神類疾病或特定傳染病需轉(zhuǎn)外院治療 患者，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意執(zhí)行。6）臨床用血制度:嚴(yán)格掌握輸血指征，成分 輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求;輸血前患者應(yīng)簽署用血 知情同意書，并進(jìn)行輸血前檢查；血袋必須及 時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。7）死亡病例討論制度：對(duì)死亡病例，應(yīng)進(jìn)行 死亡病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師 主持。4、嚴(yán)格執(zhí)行病

8、歷書寫基本規(guī) 范。1、嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。應(yīng)及時(shí)完成病歷 書寫，耍求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄，8小時(shí)內(nèi) 完成首次病程記錄,6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄, 24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄，一周內(nèi)完成死亡討論 記錄。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天 有病程記錄。住院病程滿-丿需進(jìn)行階段小 結(jié)。査閱5份病歷，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng) 記錄的，每發(fā)現(xiàn)一處扣1分。102、嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄患者的診療 過程及病ift變化。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病丿力復(fù)制及提前 書寫病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。査閱5份病歷，一旦出現(xiàn)偽造病歷，提前書 寫病歷，電子病歷復(fù)制的均不得分。55、加強(qiáng)醫(yī)患溝通, 維護(hù)患者權(quán)益。1、應(yīng)由醫(yī)師根據(jù)

9、病ift輕重緩急及時(shí)告知患者家屬 的診療方案及臨床路徑，并冇記錄0査閱5份病歷，無相關(guān)記錄者每份扣2分。102、特殊檢查、治療及用約患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)， 并簽知情同意書。查閱5份病歷，無相應(yīng)知悄同意記錄的每份 扣2分（無患者或患者法定代理人簽字的視 作無記錄）。103、輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過 程實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。查閱輸血病歷2份，執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣 1分°6三、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)（30分）301.醫(yī)療服務(wù)的可 及性與連貫性。1、各項(xiàng)醫(yī)療活動(dòng)均符合法律.法規(guī)、條例、 部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求。查閱3份病歷，未按要求執(zhí)行不得分。22、患者對(duì)入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知

10、情權(quán)。査閱3份病歷，未按要求執(zhí)行不得分。32、維護(hù)患者的合 法權(quán)益。1、患者及其法定代理人對(duì)病情、診療（手術(shù)） 方案、風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用和臨床試驗(yàn)等真實(shí)情 況具冇知悄的權(quán)利，患者及家屬在知情的請(qǐng)況 下有選擇的權(quán)利。査閱3份病歷，不尊重患者或法定代理人 知悄權(quán)，違背患者或法定代理入意愿或選 擇，不得分。22、科室具冇告知患者及其法定代理人真實(shí)病 情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療利用藥 應(yīng)簽書面“知情同意”。查閱3份病歷，無相應(yīng)知情同意記錄的不 得分，無患者或患者法定代理人簽字的不 得分。23、保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣、宗教 信仰。泄露患者隱私視其悄節(jié)輕重酌悄扣分。13、患者投訴與糾 紛處理

11、。1、科室應(yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理 投訴糾紛，并有記錄及整改意見?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應(yīng)記錄及整改 意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情 扣分。54、就診環(huán)境管理。1、科室應(yīng)盡力向患者提供請(qǐng)潔、舒適、安全環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。3的就醫(yī)環(huán)境。2、保護(hù)患者的隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕逍酌情扣分。35、患者評(píng)估。1、科爲(wèi)負(fù)責(zé)對(duì)患者進(jìn)行病悄評(píng)估管理。無患者病情評(píng)佔(zhàn)不得分。32、患者評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中冇記錄， 用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。住院病丿力中無記錄不得分，記錄不完善酌 iff扌ii分。33、住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)， 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。未開展評(píng)價(jià)管理工作

12、不得分。3四、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（30分）301.嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì) 制度，準(zhǔn)確識(shí)別患 者的身份。1、在各類診療活動(dòng)中，必須嚴(yán)格執(zhí)行査對(duì)制 度，應(yīng)至少同時(shí)使用姓名、性別、床號(hào)3種方 法確認(rèn)患者身份。未執(zhí)行杳對(duì)制度不得分，不足3種識(shí)別方 法者酌情扣分。32、實(shí)施任何介入或有創(chuàng)診療活動(dòng)前，應(yīng)與患 者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。未簽署知情同意書不得分。32、提高用藥安全。1、病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程 序，并上報(bào)。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。32、在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí) 要注意藥物配伍禁忌。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后杲不得分。33、建立實(shí)驗(yàn)室“危 急值”報(bào)告制度。1、必須

13、執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度。科室未建立報(bào)告制度不得分。42、科室對(duì)“危急值”報(bào)告應(yīng)有登記。無“危急值”報(bào)告登記不得分。43、科室對(duì)“危急值”報(bào)告結(jié)果不確定時(shí)，應(yīng) 立即重復(fù)檢查。未對(duì)陽性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施造成不 良后果不得分。44、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療 安全（不良）事件， 鼓勵(lì)患者參與醫(yī) 療安全活動(dòng)。1、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事 件。未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后 果視其情節(jié)輕重酌情扣分。32、主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是 患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及 藥物治療時(shí)。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。3五、抗菌藥物合理應(yīng)用（10分）102、合理使用抗菌 藥物，開展耐藥菌 株監(jiān)測(cè)。1、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。掌握非 限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素 使用指征。未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)管理制度視其悄況酌悄。22、嚴(yán)格學(xué)握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用 原則。違反抗住素使用原則酌情扣分。23、氟曉諾酮類抗生素必須符合