抗菌藥物合理使用最新版本

1、編輯課件1蘇麗麗編輯課件2抗感染藥物發(fā)展簡史1929 亞歷山大 弗萊明 發(fā)現(xiàn)青霉素 霍華德 弗洛里 和 恩斯特 柴恩分離獲得青霉素， 用于動(dòng)物試驗(yàn)。 青霉素首次用于救治戰(zhàn)傷 患者，拯救了 許多人 的生命。1950s 大量抗生素用于臨床。1935 磺胺的臨床應(yīng)用開創(chuàng)現(xiàn)代微生物治療的新紀(jì)元編輯課件3編輯課件4nHIV/AIDS、Ebola（依波拉病）、Hantavirus（漢坦病毒）新型肝炎、新型克雅?。ǒ偱２。┐竽c桿菌O157、霍亂O139環(huán)孢子菌病、隱孢子菌病、人類Ehrlichosis（艾利希體癥 ）肺結(jié)核、瘧疾、鼠疫、霍亂、黃熱病、登革熱和登革出血熱n免疫抑制患者機(jī)會(huì)性真菌和呼吸道病毒性肺

2、炎n細(xì)菌耐藥愈演愈烈PRSP、MRSP、MRSA/MRSE、VRE、VISA/VERA ESBL、ampC、SSBL、金屬酶. MDR結(jié)核菌 美國因細(xì)菌耐藥增加醫(yī)療費(fèi)用超過40億美元!編輯課件51920 醫(yī)院感染的主要病原菌 鏈球菌。1960 MRSA出現(xiàn)，取代鏈球菌成為醫(yī)院感染 主要病原菌。耐青霉素肺炎鏈球菌同時(shí)出現(xiàn)。1990 耐萬古霉素腸球菌、耐鏈霉素“食肉鏈 球菌”被發(fā)現(xiàn)。2000-至今出現(xiàn)MDR綠膿桿菌，ESBL+的肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌，MDR鮑曼不動(dòng)桿菌. 編輯課件6編輯課件7革蘭陽性細(xì)菌金葡菌 MRSA, VISA, VRSAVRE (地理上差別)肺炎鏈球菌 青霉素和喹諾酮耐藥

3、 革蘭陰性細(xì)菌腸桿菌科ESBLs喹諾酮,頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷類碳青霉烯類非發(fā)酵菌(假單孢菌+/-不動(dòng)桿菌)喹諾酮, 頭孢菌素,青霉素類,氨基糖苷類,碳青霉烯類編輯課件81.腸球菌對一些抗生素天然耐藥。2.獲得性耐藥由質(zhì)?；蜣D(zhuǎn)座子通過結(jié)合轉(zhuǎn)移。3.1978年首次報(bào)道到對慶大霉素高水平耐藥糞腸球菌，1988年首次報(bào)道對慶大霉素高水平耐藥屎腸球菌，1987年西歐最早發(fā)現(xiàn)抗萬古霉素腸球菌。4.屎腸球菌比糞腸球菌更易出現(xiàn)萬古霉素耐藥。5.對萬古霉素耐藥性是由于獨(dú)特酶的表達(dá)，修飾細(xì)胞壁前體單位，從而使之不再與萬古霉素結(jié)合。編輯課件96.對萬古霉素耐藥性的三種表型：VanA: VanA: 對萬古霉素

4、和替考拉寧產(chǎn)生耐藥，耐 藥特性是可誘導(dǎo)的，并在屎腸球菌和糞腸球菌中得到證實(shí)。VanB:VanB:具低水平耐藥性傾向，由萬古霉素誘導(dǎo) 分化，但仍對替考拉寧敏感。VanC: VanC: 臨床重要性最低，特性未充分了解，僅 對萬古霉素有基本耐藥性，其組成不存在屎腸球菌和糞腸球菌之外的腸球菌。編輯課件101. 1992年，Noble等將腸球菌耐藥基因vanA通過結(jié)合轉(zhuǎn)移傳遞給金黃色葡萄球菌，成功地構(gòu)建了“實(shí)驗(yàn)室VRSA”，該研究結(jié)果支持金黃色葡萄球菌對萬古霉素的耐藥可以通過腸球菌的vanA轉(zhuǎn)移而來的推測。2.1997年日本報(bào)道了世界上第一株臨床分離的萬古霉素中介金黃色葡萄球菌（VISA）。3. 199

5、7年，Hiramatsu等報(bào)道了世界上第一株臨床分離的異源性萬古霉素中介金黃色葡萄球菌（hVISA）。4. 2OO2年6月，美國報(bào)道了世界上第一株萬古霉素耐藥金黃色葡萄球菌（VRSA）。編輯課件11115. 2003年，Weigel等證實(shí)了VRSA攜帶的耐藥基因來源于共同分離的糞腸球菌，這證明了VRSA的出現(xiàn)是由于獲得了腸球菌耐藥基因vanA的結(jié)果。金黃色葡萄球菌通過該機(jī)制獲得的萬古霉素耐藥，一般呈高水平表達(dá)，其MIC可達(dá)128mgL或更高。6.其他可能耐藥機(jī)制 1）細(xì)胞壁增厚：臨床分離的VISA 和hVISA 均存在不同程度的細(xì)胞壁增厚現(xiàn)象。因此，細(xì)胞壁增厚是金黃色葡萄球菌對萬古霉素耐藥的一

6、個(gè)重要表型特征，且與其耐藥程度相關(guān)。這種未分離出vanA基因而僅通過細(xì)胞壁增厚的耐藥，一般為低水平表達(dá)，通常其MIC不超過32mgL 。編輯課件122）抗生素選擇性壓力：VISA的出現(xiàn)是在抗生素選擇性壓力下誘發(fā)細(xì)菌變異，而不是獲得其他細(xì)菌耐藥基因的結(jié)果。3）細(xì)胞壁成分改變：肽聚糖交聯(lián)減少，是否為金黃色葡萄球菌對萬古霉素耐藥的重要機(jī)制尚存爭議，有待進(jìn)一步探討；青霉素結(jié)合蛋白（PBPs)變化，PBPs改變導(dǎo)致金黃色葡萄球菌對萬古霉素耐藥的機(jī)制尚未闡明，有待進(jìn)一步研究。編輯課件13CLSI推薦意見：所有ESBLs+菌均視為所有青霉素類、頭孢菌素類（三、四代）氨曲南耐藥！編輯課件14高敏感性的藥物：碳

7、青霉烯、氟喹諾酮、氨基糖苷類、多粘菌素較敏感的藥物（敏感率30-60%）：替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、氯霉素、四環(huán)素類（多西、米諾）、TMP、TMP-SMXESBL+肺克的治療選擇14對頭孢他啶及其他三代頭孢、氨曲南耐藥對頭孢他啶及其他三代頭孢、氨曲南耐藥亞胺培南、美羅培南亞胺培南、美羅培南對碳青霉烯、頭孢菌素耐藥對碳青霉烯、頭孢菌素耐藥多粘菌素多粘菌素E編輯課件152001年國際首次報(bào)道從肺炎克雷伯菌分離到年國際首次報(bào)道從肺炎克雷伯菌分離到KPC-1；2006年國內(nèi)首次報(bào)道發(fā)現(xiàn)產(chǎn)年國內(nèi)首次報(bào)道發(fā)現(xiàn)產(chǎn)KPC-2型碳青霉烯酶型碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌；肺炎克雷伯菌；近幾年國內(nèi)多次報(bào)道對

8、碳青霉烯泛耐藥的產(chǎn)近幾年國內(nèi)多次報(bào)道對碳青霉烯泛耐藥的產(chǎn)KPC酶酶的肺炎克雷伯菌；的肺炎克雷伯菌；2009年年CLSI建議對耐碳青霉烯類抗生素的腸桿菌建議對耐碳青霉烯類抗生素的腸桿菌科細(xì)菌做改良科細(xì)菌做改良Hodge試驗(yàn)，了解耐藥的分子流行病學(xué)試驗(yàn)，了解耐藥的分子流行病學(xué)特點(diǎn)及感染控制；特點(diǎn)及感染控制；2011年浙江省人民醫(yī)院報(bào)道產(chǎn)年浙江省人民醫(yī)院報(bào)道產(chǎn)KPC的肺炎克雷伯菌的肺炎克雷伯菌達(dá)達(dá)59.5%；現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)KPC10個(gè)變異酶，均具碳青霉烯酶活性；個(gè)變異酶，均具碳青霉烯酶活性；產(chǎn)產(chǎn)KPC菌株常同時(shí)產(chǎn)其他菌株常同時(shí)產(chǎn)其他內(nèi)酰胺酶（內(nèi)酰胺酶（ESBLS酶），酶），從而對多種抗菌藥物耐藥。

9、從而對多種抗菌藥物耐藥。KPC酶編輯課件16一種含有一種或幾種一種含有一種或幾種金屬離子金屬離子作為輔基的作為輔基的結(jié)合酶結(jié)合酶；大部分大部分-內(nèi)酰胺酶的活性位點(diǎn)是絲氨酸殘基，但也有內(nèi)酰胺酶的活性位點(diǎn)是絲氨酸殘基，但也有一小部分活性位點(diǎn)為金屬離子的酶類；一小部分活性位點(diǎn)為金屬離子的酶類；第一個(gè)發(fā)現(xiàn)的以金屬離子為活性中心的酶是由蠟樣芽抱第一個(gè)發(fā)現(xiàn)的以金屬離子為活性中心的酶是由蠟樣芽抱桿菌產(chǎn)生的頭孢菌素酶，能被桿菌產(chǎn)生的頭孢菌素酶，能被EDTAEDTA所抑制；所抑制；19881988年年BushBush首次將該酶定名為金屬首次將該酶定名為金屬-內(nèi)酰胺酶內(nèi)酰胺酶(metallo-1actamase)

10、(metallo-1actamase)，簡稱金屬酶。金屬，簡稱金屬酶。金屬-內(nèi)酰胺內(nèi)酰胺酶耐受酶耐受內(nèi)酰胺酶抑制劑且可水解幾乎所有內(nèi)酰胺酶抑制劑且可水解幾乎所有內(nèi)酰內(nèi)酰胺類抗生素胺類抗生素( (包括亞胺培南包括亞胺培南) )；該酶已在氣單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾該酶已在氣單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德氏菌中發(fā)現(xiàn)，其中嗜麥芽窄食單胞菌的亞胺培南耐藥德氏菌中發(fā)現(xiàn)，其中嗜麥芽窄食單胞菌的亞胺培南耐藥性由染色體介導(dǎo)，而脆弱擬桿菌、肺炎克雷伯氏菌、銅性由染色體介導(dǎo)，而脆弱擬桿菌、肺炎克雷伯氏菌、銅綠假單胞菌中質(zhì)粒介導(dǎo)的突變株在日本已有報(bào)道；綠假單胞菌中質(zhì)粒介導(dǎo)的突變株在日本已有報(bào)道

11、；編輯課件17由粘質(zhì)沙雷氏菌產(chǎn)生的金屬內(nèi)酰胺酶IMP-1型可在類似接合子的intl3上移動(dòng)，已經(jīng)傳播到銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯氏菌和產(chǎn)堿桿菌；金屬酶可以水解碳青霉烯類和最近開發(fā)的第四代頭孢菌素。金屬-內(nèi)酰胺酶有廣泛傳播的潛力，對幾乎所有的內(nèi)酰胺類抗生素均具有水解活性，是目前所知的最強(qiáng)的-內(nèi)酰胺酶。編輯課件18抗菌藥物濫用的后果抗菌藥物濫用的后果 編輯課件19尋找新的抗感染藥物尋找新的抗感染藥物 - -新藥越來越少新藥越來越少限制人以外限制人以外( (畜牧業(yè)畜牧業(yè)) )使用使用 - -減少對人類的影響減少對人類的影響加強(qiáng)抗感染藥物的臨床管理加強(qiáng)抗感染藥物的臨床管理 - -分級和分線分級和分線合理

12、使用抗感染藥物合理使用抗感染藥物 - -優(yōu)化抗菌治療優(yōu)化抗菌治療優(yōu)化抗感染藥物使用策略優(yōu)化抗感染藥物使用策略 - -減少抗生素選擇性壓力減少抗生素選擇性壓力加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制加強(qiáng)醫(yī)院感染的控制 - -減少耐藥菌株院內(nèi)傳播減少耐藥菌株院內(nèi)傳播 細(xì)菌耐藥的臨床對策 -Measures to Resistance編輯課件20編輯課件21編輯課件22造成抗菌藥物不合理使用甚至濫用的原因是多方面的，其中抗菌藥物在臨床應(yīng)用中缺乏明確的指導(dǎo)性原則供醫(yī)師遵循是一項(xiàng)非常重要的原因。借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，制訂適合我國國情的指導(dǎo)原則，用以指導(dǎo)醫(yī)師合理規(guī)范地使用抗菌藥物，對于提高我國細(xì)菌性感染的抗菌治療水平，保障患者用藥安全

13、，減少細(xì)菌耐藥性十分必要和緊迫。編輯課件23衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、總后衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)文；目的：推動(dòng)合理使用抗菌藥物，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員用藥行為。特點(diǎn)：是指導(dǎo)原則，不涉及 具體的給藥方案。衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號編輯課件24 衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局和總后衛(wèi)生部，2004年10月9日聯(lián)合召開抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則施行新聞發(fā)布會(huì)，向社會(huì)公布抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的有關(guān)內(nèi)容，并要求各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，切實(shí)貫徹執(zhí)行。編輯課件25編輯課件26指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則中抗菌藥物中抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本臨床應(yīng)用的基本原則原則在臨床治療中在臨床治療中必須遵循必須遵循，各類抗菌藥物，各類抗菌藥物

14、的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)以及各種感染的病原治的適應(yīng)證和注意事項(xiàng)以及各種感染的病原治療則供臨床醫(yī)師參考。療則供臨床醫(yī)師參考。指導(dǎo)原則指導(dǎo)原則對抗菌藥物應(yīng)用中的管理也對抗菌藥物應(yīng)用中的管理也提出了要求，應(yīng)當(dāng)遵循。提出了要求，應(yīng)當(dāng)遵循。 編輯課件27編輯課件28手術(shù)名稱手術(shù)名稱抗菌藥物選擇抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素周圍血管外科手

15、術(shù)周圍血管外科手術(shù) 第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦舒巴坦胸外科手術(shù)胸外科手術(shù)(食管、肺食管、肺)第一、二代頭孢菌素

16、，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）第

17、一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表注：1. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2. 類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉 1-2g；頭孢拉定 1-2g；頭孢呋辛 1.5g；頭孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。編輯課件29抗菌藥物臨床

18、應(yīng)用管理辦法（征求意見稿），抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見稿），要求要求2011.7.1起施行起施行抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，被稱為抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)，被稱為“史上最嚴(yán)厲史上最嚴(yán)厲的抗菌藥物整治活動(dòng)的抗菌藥物整治活動(dòng)”編輯課件30（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（一）明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（二）開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系（三）建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級管理制度（五）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理（五）加強(qiáng)抗菌藥物購用管理（六）抗菌藥物使

19、用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估（七）定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測（八）加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評制度（十一）建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（十一）建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度（十二）建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報(bào)和誡勉談話制度( 十三十三) 嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況編輯課件31門診患者抗菌藥物

20、處方比例不超過門診患者抗菌藥物處方比例不超過；住院患者抗菌藥物使用率不超過住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；微生物樣本送檢率不低于微生物樣本送檢率不低于；抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在 以下；以下；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前前；I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過。編輯課件321、明確適應(yīng)癥；2、藥物敏感試驗(yàn)選擇抗菌藥物 ；3、根據(jù)抗菌藥物特點(diǎn)應(yīng)用 ；4、根據(jù)患者病情、病原菌種類

21、及抗菌藥物 特點(diǎn)制訂抗菌治療方案。 編輯課件33編輯課件34n 療程療程編輯課件35編輯課件36編輯課件37 藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)藥物的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)特點(diǎn); 不同藥物的耐藥性和誘導(dǎo)耐藥性的能力不同藥物的耐藥性和誘導(dǎo)耐藥性的能力; 藥物的組織通透性藥物的組織通透性; 給藥時(shí)間和劑量給藥時(shí)間和劑量; 藥物的毒副作用。藥物的毒副作用。編輯課件38濃度依賴濃度依賴/PAE長長氨基糖苷類、喹諾酮類、氨基糖苷類、喹諾酮類、甲硝唑甲硝唑高血清藥物峰高血清藥物峰濃度濃度Cmax/MIC 或或24h AUC/MIC時(shí)間依賴時(shí)間依賴/中中-長長PAE克林霉素、紅霉素克林霉素、紅霉素/阿奇阿奇霉

22、素、利奈唑酮、四環(huán)霉素、利奈唑酮、四環(huán)素、素、萬古霉素萬古霉素增加給藥劑量增加給藥劑量24h AUC/MIC時(shí)間依賴時(shí)間依賴/無無青霉素類、頭孢菌素類、青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、單碳青霉烯類、單酰胺類酰胺類延長給藥時(shí)間延長給藥時(shí)間%TMIC38Craig, WA: IDC No. Amer 17:479, 2003 and Drusano, G.L.: CID 44:79, 2007.編輯課件3939不同抗生素不同抗生素 臨界值不同臨界值不同 抑菌效應(yīng)抑菌效應(yīng) 殺菌效應(yīng)殺菌效應(yīng)青霉素類青霉素類30%30%50%50%頭孢菌素頭孢菌素353540%40%606070%70%碳青霉烯類碳青

23、霉烯類20-30%20-30%40-50%40-50%編輯課件40最佳殺菌濃度應(yīng)維持在最佳殺菌濃度應(yīng)維持在4-54-5MICMIC，再增加濃，再增加濃度并不增加效應(yīng)度并不增加效應(yīng)不提倡增加給藥劑量和給藥頻次，推薦持續(xù)不提倡增加給藥劑量和給藥頻次，推薦持續(xù)的或的或延長時(shí)間延長時(shí)間的靜脈滴注的靜脈滴注編輯課件4141100.010.01.0MIC g/mL3030分鐘點(diǎn)滴分鐘點(diǎn)滴3 3小時(shí)點(diǎn)滴小時(shí)點(diǎn)滴TMIC增加增加30Dandekar, P.K.,. Pharmacotherapy, 2003; 23(8): 988-91. 編輯課件4242各給藥方各給藥方法均同等法均同等3 3小時(shí)點(diǎn)滴給藥有小

24、時(shí)點(diǎn)滴給藥有顯著性優(yōu)勢顯著性優(yōu)勢銅綠銅綠: : 美平美平1g iv 0.51g iv 0.5或或3h 3h 的的TA%TA%分別為分別為82.5%82.5%和和93.4%93.4%編輯課件43時(shí)間（小時(shí)）時(shí)間（小時(shí)）藥物濃度藥物濃度MIC0Peak:MIC 氨基糖甙氨基糖甙AUC:MIC(AUIC) 氟喹諾酮氟喹諾酮Craig WA: Clin Infect Dis 26: 1-12, 1998.Ambrose PG, Owens RC, Grasela D: Med Clin North America. In-press.編輯課件44推薦推薦為為，超過此峰濃度值超過此峰濃度值不會(huì)提高療效。

25、不會(huì)提高療效。與每日多次給藥相比：延長給藥間隔時(shí)間與每日多次給藥相比：延長給藥間隔時(shí)間可以縮短療程，獲得更大的可以縮短療程，獲得更大的CmaxCmax，增強(qiáng)抗，增強(qiáng)抗菌活性，降低耳毒性和腎臟毒性，減少耐菌活性，降低耳毒性和腎臟毒性，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。藥菌株的產(chǎn)生。每天多劑量給藥常導(dǎo)致相對低的每天多劑量給藥常導(dǎo)致相對低的（10)。編輯課件45妊娠；嚴(yán)重肝病（腹水）；中性粒細(xì)胞減妊娠；嚴(yán)重肝?。ǜ顾恢行粤＜?xì)胞減少；重大燒傷（少；重大燒傷（20%)；革蘭氏陽性菌感染；革蘭氏陽性菌感染（此時(shí)氨基糖苷類用于抗生素協(xié)同作用）；（此時(shí)氨基糖苷類用于抗生素協(xié)同作用）；嚴(yán)重腎?。◆宄蕠?yán)重腎?。◆?/p>

26、除率30ml/min)；腸球菌；腸球菌心內(nèi)膜炎者。心內(nèi)膜炎者。編輯課件46分類分類CLSI2006年之前年之前CLSI2006之后之后EUCAST*敏感敏感 (VSSA)422中敏中敏 (VISA)8164-8耐藥耐藥 (VRSA)32164EUCAST*：歐洲細(xì)菌敏感性測試委員會(huì)歐洲細(xì)菌敏感性測試委員會(huì)對萬古霉素敏感性不同的金葡菌的對萬古霉素敏感性不同的金葡菌的MICMIC定義定義(g/ml)(g/ml)異質(zhì)性萬古霉素中介金葡菌異質(zhì)性萬古霉素中介金葡菌(hVISA)(hVISA)的定義為親代對萬古霉的定義為親代對萬古霉素敏感素敏感(MIC2(MIC2 g/ml),g/ml),子代中卻含萬古霉

27、素子代中卻含萬古霉素MICMIC值較高的菌值較高的菌株株. .Kyra Chua et al. Current Opinion in Infectious Diseases.2009;22:525534.編輯課件4747Kyra Chua et al. Current Opinion in Infectious Diseases.2009;22:525534.編輯課件4848Kyra Chua et al. Current Opinion in Infectious Diseases.2009;22:525534.編輯課件4949Kyra Chua et al. Current Opinion

28、 in Infectious Diseases.2009;22:525534.編輯課件5050Kyra Chua et al. Current Opinion in Infectious Diseases.2009;22:525534.使用大劑量萬古使用大劑量萬古霉素霉素(負(fù)荷劑量為負(fù)荷劑量為 2530 mg/kg)，并密切監(jiān)測治療并密切監(jiān)測治療失敗情況及藥物失敗情況及藥物毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)考慮到藥物安考慮到藥物安全問題，推薦全問題，推薦使用替代藥物使用替代藥物(如如利奈唑胺利奈唑胺)對于對于MIC為為 2mg/l的金葡菌感染，可的金葡菌感染，可使用兩套治療方案使用兩套治療方案編輯課件51 測定萬古霉素血清谷濃度是最精確和最有效的方法測定萬古霉素血清谷濃度是最精確和最有效的方法血清谷濃度應(yīng)在第四次給藥前，達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度時(shí)血清谷濃度應(yīng)在第四次給藥前，達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度時(shí)測定。（穩(wěn)態(tài)血藥濃度的獲得雖然差異較大，但通常測定。（穩(wěn)態(tài)血藥濃度的獲得雖然差異較大，但通常在第四次給藥前基本達(dá)到，證據(jù)在第四次給藥前基本達(dá)到，證據(jù)，推薦級別，推薦級別B B）。）。谷濃度谷濃度10mg/L10mg/L10mg/L（