產(chǎn)科低血容量性休克

1、產(chǎn)科低血容量性休克概述：l 休克的基本概念：指有效循環(huán)容量不足，組織器官微循環(huán)灌注急劇減少為基本原因的急性循環(huán)衰竭綜合癥。l 現(xiàn)代概念：指不同原因造成急性循環(huán)衰竭、組織血流灌注不足、細胞水平急性氧代謝障礙、進而導致細胞及組織器官功能受損的病理過程的綜合癥。l 區(qū)別：加入了有關(guān)氧代謝障礙的內(nèi)容。l 根據(jù)血流動力學特點，休克分以下四種：l 1 分布性休克: 血管舒縮功能調(diào)節(jié)異常引起循環(huán)衰竭，如神經(jīng)源性、過敏性、 （容量血管擴張）、膿毒性（阻力血管擴張及動靜脈分流增加）、等均屬此類；l 特點：高排低阻。心排出量增高和總外周阻力降低l 2 低血容量性休克：20-25%以上的循環(huán)容量急性丟失，包括外丟失

2、，如失血性，非失血性（嘔吐、腹瀉、高熱、利尿、）；內(nèi)丟失，如各種腔隙、第三間隙的隱匿性丟失等。l 特點：低排高阻。l 3 心源性休克：泵功能衰竭（如大面積心梗、嚴重的心肌損傷、炎癥、心律失常、心功能不全等）；l 特點：低排高阻。l 4 梗阻性休克：血流的主要通道受阻，包括靜脈回流和心臟流出道或兩者障礙（如嚴重的心瓣膜疾患、心臟壓塞、肺栓塞、張力性氣胸、肺動脈高壓、高正壓機械通氣或高PEEP呼氣末正壓等）。l 特點： 無規(guī)律，難以監(jiān)測。低血容量性休克（討論重點）一 病因：低血容量性休克：病人血容量在短期內(nèi)急劇丟失，導致心排量減少，繼而造成組織細胞缺血、缺氧和代謝障礙。所有類型休克中最常見，分失血

3、性和非失血性。前者大多發(fā)生于創(chuàng)傷失血、消化道或術(shù)中較大出血等病人，約占該類休克的80%以上；后者多見于尿崩癥、中暑、嚴重的嘔吐和腹瀉、利尿、大量抽腹水或胸腔液等。低容量性休克既有所有休克的共性，也有其特點。產(chǎn)科低血容量性休克常見病因：失血性休克多見。1. 產(chǎn)后出血。2. 胎盤早剝.3. 前置胎盤.4. 子宮破裂.血容量丟失評估血液丟失量、速度是決定是否發(fā)生休克重要因素。l 通常認為血容量丟失15%以下對機體不會造成明顯影響，可能僅有輕微的心率增加，通過自身調(diào)節(jié)24h內(nèi)便可以恢復。l 失血超過15%，病人便出現(xiàn)脈速、脈壓差小、呼吸快、四肢變冷、尿少等循環(huán)系統(tǒng)加強代償?shù)淖兓 一旦收縮壓下降，則

4、表明血容量丟失至少達到30%40%，并且代償失敗。l 超過50%的血容量丟失可以使病人陷入瀕死狀態(tài)。 按照美國ATLS(Advanced Trauma Life Support Program)教程，它們分別被列為度、度、度和度失血l 度：失血量為總血容量的15%，約750ml；臨床上心率快，無其他癥狀。l 度：失血量為總血容量的1530%，約750ml1500ml；HR大于120次/分，RR增快，血壓下降，脈壓減少，焦慮，毛細血管充盈時間大于2秒。l 度：失血量為總血容量的3040%，約1500ml2000ml；2級的癥狀加重，出現(xiàn)精神錯亂，尿量減少。l 度：失血量為總血容量的40%以上，約

5、2000ml以上；昏迷，無尿，血壓低于50-60mmHg或測不到。低血容量性休克診斷l(xiāng) 癥狀和體征：l 有內(nèi)、外出血或大量液體丟失的原發(fā)疾病的癥狀（焦慮不安、意識淡漠或異常、呼吸增快、四肢濕冷、皮膚花斑狀）與體征（低血壓，MAP60mmHg或SAP80mmHg或原有高血壓者下降范圍30%以上、心動過速、少尿,0.5ml/h/kg）；l 實驗室檢查l Hct或Hb濃度下降。l 典型的低血容量性休克在診斷上通常不會有困難，困難可能在于早期診斷，或者低容量性休克與其他損傷并存使其被掩蓋；l 注意以下幾方面將有助于提高確診率。l 1 提高對發(fā)生低血容量性休克的警惕：l 低容量性休克必然有短期內(nèi)血容量丟

6、失的經(jīng)歷，所以采集病史和查找原因很重要。l 2 重視休克的早期征象：l 休克的早期征象是器官灌注不足和體內(nèi)兒茶酚胺類激素作用于循環(huán)系統(tǒng)的代償征象；l 脈速、脈壓差小、甲床血管充盈時間延長等外周血管收縮的癥狀和體征，甚至煩躁和少尿，休克的早期診斷應該可以確定。l 其中，心率快是最敏感的。l 正常成人心率上限為： 100次/分。l 心率也受疼痛和情緒的影響，心率快加上四肢厥冷是休克較可靠的體征。l 但切記：收縮壓下降絕非休克的早期表現(xiàn)，而是休克失代償?shù)慕Y(jié)果。產(chǎn)科低血容量性休克的治療（一）治療總則l 產(chǎn)科低血容量性休克以失血最具代表性，重點討論。l 恢復有效循環(huán)血容量是治療的根本目標，目的是糾正顯型

7、失代償性休克。l 涉及兩個方面:l (1)制止血容量繼續(xù)丟失；早期診斷出血部位，手術(shù)止血；(2)補充已經(jīng)丟失的血容量；液體復蘇是最有效和基本的方法。l 為了迅速補充丟失的血容量，需要立即快速地給予靜脈輸液。l 在初步液體復蘇處理的基礎上，根據(jù)病人的反應再決定進一步的治療。l 病人可以出現(xiàn)3種情況，其意義及對策分別是：l 1 病人心率下降，血壓回升，其它休克征象改善，停止或減慢輸液仍能夠保持這種循環(huán)改善的狀態(tài)，且出血已經(jīng)基本停止，通常不需要立即輸血.l 2 病人上述休克征象改善，但停止或減慢輸液后不能保持，并且有活動性出血存在，不但需要輸血，而且需要立即手術(shù)止血。l 3 病人對液體復蘇幾乎沒有反

8、應，并且有嚴重的活動性出血；l 此時必須動態(tài)觀察血壓、復查血常規(guī)，根據(jù)情況輸血及緊急手術(shù)。l 可經(jīng)皮穿刺建立深靜脈通路，保證輸液復蘇。l 一旦液體復蘇開始，應對病人進行更詳細和全面的檢查，包括血常規(guī)、生化、凝血和心電圖等。l 通過這些檢查進一步明確產(chǎn)生低容量的原因，嚴重程度及出血主要部位等。l 這些檢查最好在床旁進行，十分緊急時為明確急診手術(shù)指征，可以邊復蘇邊檢查。l 血紅蛋白在70g/L以上者，可以暫不輸血；大量失血時應注意補充凝血因子；l 組織缺氧持久不被糾正，對預后有決定性影響。l 血管活性藥或利尿劑應慎用：這些藥物會加重器官灌注不足和缺氧，而且也掩蓋休克征象，產(chǎn)生誤導；l 通常僅對足夠

9、的液體復蘇后仍存在低血壓或尚未開始輸液的嚴重低血壓患者，才考慮應用血管活性藥物和正性肌力藥物。l 其它因素對復蘇的影響：如低溫對復蘇都能產(chǎn)生抵抗。對來自暴露在寒冷環(huán)境中的病人應該同時把復溫作為復蘇措施之一。l 液體復蘇階段要嚴密監(jiān)測心率、血壓、脈壓、肢體花斑、神志等情況的改變。l 尿量是個很好的觀察指標，較足夠的液體復蘇應能取得50ml/h的尿量。l 有條件應及早實施中心靜脈壓、肺動脈楔壓監(jiān)測；（二） 復蘇時機選擇l 救治休克的首要目標是挽救生命l 無論采取何種方法或液體復蘇，首先要解除即時對生命的威脅，只有在此基礎上才可以談論方法學的優(yōu)化問題。l 經(jīng)典的復蘇方法和目標：一旦確認發(fā)生失血性休克

10、，立即和迅速地給予大容量的快速輸液，力求維持血壓在正常范圍內(nèi)，直至出血被制止。三）復蘇液體的選擇理想的容量復蘇液體特點l 迅速補充丟失的血容量l 保證足夠的血管內(nèi)停留時間l 改善血液動力學l 改善血液流變學l 改善微循環(huán)l 改善氧供/器官功能l 安全性好l 來源可靠，保存和使用方便l 主張聯(lián)合使用晶、膠體復蘇。l 晶體為開始復蘇的首選及主要選擇l 膠體可在對晶體復蘇反應滿意時加用，從經(jīng)濟方面考慮，應優(yōu)先使用非蛋白類膠體。l 晶膠體復蘇各有優(yōu)缺點，但復蘇應以晶體為主，膠體為輔，對輸血要審慎。l 晶體液 l 目前最普遍使用的是生理鹽水、平衡液、乳酸林格液。l 優(yōu)點是來源方便、價格低廉、電解質(zhì)濃度與

11、血液完全一致，大容量輸入不會導致電解質(zhì)紊亂；l 但有明顯的中性粒細胞激活作用，能夠引發(fā)較嚴重的炎癥反應，其作為首選復蘇液的地位有必要重新評價。l 7.5%的高滲鹽水(HS) l 7.5%高滲氯化鈉是用晶體液進行復蘇有效的選擇，它能提高血清滲透壓，能將組織間隙的液體吸入血管床，起到自體輸液的作用而增加血容量、提高血壓; l 因此，高滲氯化鈉比等滲鹽水能較好的保存血管內(nèi)的血容量和維持血流動力學的穩(wěn)定。l 目前國外學者主張小容量高滲鹽水復蘇(成人4ml/kg體重或250ml7.2%7.5%NaCl)；l 美國IOM( Institute ofMedicine)建議在最初復蘇傷員時一次性快速250ml

12、HTS，必要時可追加250ml。l 膠體液 l 膠體液主要包括人工膠體（羥乙基淀粉、明膠、右旋糖酐）和天然膠體（白蛋白、血漿、各種血液制品），l 膠體液擴充血容量具有高效性和較長的血管內(nèi)滯留時間，但可導致腎小球濾過率下降，干擾凝血機制，選擇膠體液應考慮擴容能力及其它安全性。血液制品不可單純用于擴充血容量 擴容效果不理想 全血的增量效力僅76% ，血液動力學改善效 果并不理想 全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注 并發(fā)癥危險性大 病原體傳播：HCV, HBV, HIV 輸血反應 萬汶(HES130/0.4)羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液已經(jīng)通過降低取代級和改進取代方式使HES的安

13、全性獲得明顯改善，可減少炎癥反應，降低可溶性粘附分子的濃度，調(diào)節(jié)免疫功能3 ；改善毛細血管通透性，減輕滲漏綜合征； 白蛋白雖然為天然膠體，但來源困難、價格昂貴，且有病毒感染的風險，因此不宜作常規(guī)推薦。 膠體應選用大分子類，防止存留于組織間隙而影響后期治療。不同液體治療的臨床目的 l 補充每日生理所需液體量 (晶體)l 補充組織間隙和細胞內(nèi)間隙的損失量 (晶體)l 利尿 (晶體)l 維持正常血容量和血流動力學穩(wěn)定 (膠體)l 維持血漿膠體滲透壓(膠體)l 增加微血管血流量 (膠體)l 預防/減輕基鏈系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷誘發(fā)的凝血功能增強 (膠體)l 預防自由基引起的細胞損傷(膠體)l 保證組織細胞氧

14、供 (膠體 +紅細胞)（四）復蘇液體的量l 液體復蘇治療量的多少，首先要對失血量作出正確評估；l 臨床上,尤其是休克救治的早期很難準確判斷失血量的多少。通常采用快速擴容觀察病人對容量負荷試驗的反應。l 方法：30min1h 內(nèi)快速給予12L 晶體液,根據(jù)心率、循環(huán)血壓、尿量以及意識狀態(tài)等臨床指標的改變進一步調(diào)整補液的量和速度。l 保持有效循環(huán)血容量,并補充由于繼續(xù)出血、炎癥介質(zhì)釋放引起的液體異常分布等因素造成的繼續(xù)丟失,使循環(huán)血壓能滿足基本的組織灌流,是改善預后的重要復蘇手段。l 休克導致全身體液重新分布,復蘇是其逆過程,因此，應時刻記住：輸注的液體量并非完全能夠作為血容量保存在血管內(nèi),有相當

15、量的復蘇液滲出成為血管外液,滲出多少取決于休克的嚴重程度和血管通透性改變的程度。l 所以,使用的液體量不能完全拘泥于失血評估量,而是根據(jù)情況遵循“需要多少,給多少”的原則。l 膠體保持血容量方面明顯優(yōu)于晶體，晶體在維持組織間液優(yōu)于膠體，二者應結(jié)合臨床正確使用。嚴重創(chuàng)傷失血性休克病程分3個階段，根據(jù)各階段的病理生理特點采取不同的復蘇原則與方案:l 第一階段：活動性出血期,從受傷至手術(shù)后出血約8h,此期的主要病理生理為急性失血液;l 治療原則：平衡鹽液和濃縮紅細胞復蘇,比例為2. 51，血紅蛋白(Hb)和紅細胞比容分別控制在70100 g/L和0.250.30；l 這一期不主張用高滲液、全血及過多

16、的膠體液復蘇。l 第二階段：l 強制性血管外液扣押期 歷時大約13 d；病理生理特點：全身毛細血管通透性增加,大量血管內(nèi)液進入組織間,出現(xiàn)全身水腫,體重增加;l 治療原則：在心肺功能耐受的情況下積極復蘇,維持機體足夠的有效循環(huán)血量,此期不主張輸過多分子量較小的膠體液,特別是白蛋白。尿量控制2040 ml/h。l 第三階段：l 血管充盈期 此期機體功能逐漸恢復,大量組織間液回入血管內(nèi)；l 治療原則：減慢輸液速度,減少輸液量,同時在心肺功能監(jiān)護下使用利尿劑。l 失血性休克未控制出血時早期積極復蘇可引起稀釋性凝血功能障礙；血壓升高后，血管內(nèi)已形成的凝血塊脫落，造成再出血；血液過度稀釋，血紅蛋白降低，

17、減少組織氧供；并發(fā)癥和病死率增加。 l 因此提出了控制性液體復蘇(延遲復蘇)，即在活動性出血控制前應給予小容量液體復蘇，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器的灌注和氧供，避免早期積極復蘇帶來的副反應。 l 對出血未控制的失血性休克病人，早期采用控制性復蘇，收縮壓維持在80-90mmHg，以保證重要臟器的基本灌注，并盡快止血；出血控制后再進行積極容量復蘇 。（四）復蘇終點的再認識l 傳統(tǒng)上以血壓、中心靜脈壓、心排血量等血流動力學指標正常以及心率、尿量的恢復作為灌流充分的參數(shù)和復蘇終點，這些指標在實際救治中發(fā)揮著重要作用，因而在研究液體復蘇效果中有重要意義。l 隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)部分病人上述指標

18、恢復正常以后，最終復蘇效果仍不理想，于是人們對復蘇終點進行了深一步研究16l 血乳酸(BL)水平 l 血清乳酸水平是反映組織缺氧高度敏感指標之一，可以較準確地反映組織低灌注和休克的嚴重程度。l 以達到血乳酸濃度正常(2mmolL)為標準，復蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復正常(2mmolL)極為關(guān)鍵。l 動脈血乳酸恢復正常的時間和血乳酸清除率與低血容量休克病人的預后密切相關(guān)，復蘇效果的評估應參考這兩項指標。l 堿缺失(BD)l 堿缺失能準確反應休克的嚴重程度和復蘇效果。l 堿缺失與病人的預后密切相關(guān)，復蘇時應動態(tài)監(jiān)測。l 堿缺失是一種測定休克深度的有用指標，它可間接反映乳酸水平。l 黏膜pH(pHi)l 胃黏膜是休克受累最敏感的的臟器，它不僅在休克中最先受到影響，同時也是復蘇時最后恢復灌流的器官。l 休克復蘇后，雖然體循環(huán)血流動力學指標已恢復到傷前水平，但PHi仍處于較低水平，胃腸道組織缺血，酸中毒的狀況并未得到糾正。相反，如果pHi恢復到較理想水平，說明休克導致的機體低灌注影響已消除。l 組織氧分壓、二氧化碳分壓及Phl Mckinley等運用微穿刺技術(shù)，通過氧電極測定肌肉組織內(nèi)氧運輸參數(shù)及組織氧分壓、二氧化碳分壓、pH，發(fā)現(xiàn)了組織內(nèi)二氧化碳分壓反映了組織的灌注性，與復蘇成功與否有關(guān)。l Crookes等發(fā)現(xiàn)，間接測定肌肉組織氧分壓較直接測定肌肉組織氧分壓更快捷方便，