牙科標準種植病歷

1、職業(yè)病醫(yī)院口腔種植病歷年齡 聯(lián)系方式就診日期 頁腳.頁腳.術(shù)前檢查TI期手術(shù)種植病例號:一般資料姓名：民族：性別：職業(yè)：出生年月：既往病史：嗜好：煙（支/日）煙（兩/日）其他工作單位：郵編：家庭地址：郵編：第二聯(lián)系人:（以上由患者填寫）X線號：照片號：研究模型編號：臨床追蹤病例：否是_典型病例：否手術(shù) 修復初診時間：年月日時預約手術(shù)時間：年月日時實際手術(shù)時間：年月0時預約修復時間：年月日時實際修復時間：年月日時首診醫(yī)生:術(shù)前檢查全身情況（系統(tǒng)性疾病史及精神心理狀態(tài)）心血管：心臟病口血壓（高，低）口血液疾病口肝腎：肝病口 腎臟疾病口分泌：甲狀腺機能異?？谀I上腺皮質(zhì)功能異常口 糖尿病口骨?。貉装Y口

2、腫瘤或囊腫口骨質(zhì)疏松口傳染病：TB AIDS 習慣： 吸煙習慣口嗜酒習慣口夜磨牙口口腔衛(wèi)生情況:良口 中口 差口口腔檢查情況咬頜情況：正常頜：深覆頜：切頜:反頜:開頜：深覆蓋:曾修復的種類：部分活動義齒口固定義齒口全口義齒口 未修復口牙周情況:牙周病口牙齦炎口牙周炎口牙缺失:舗齒：殘根:牙松動：1°牙缺失的原因：先天缺失口II0皤病口 牙周病III0外傷口腫瘤或囊腫口 原因不明口牙缺失的時間：年 月種植部位（牙位）：唇舌向最小厚度（骨）：nun種植方法：即刻延期周種植體系統(tǒng)：種植體序號：無有種植體長度： nun種植體直徑： nun種植體初始穩(wěn)定性：很穩(wěn)固（植入時有較大阻力）穩(wěn)固（植入

3、時阻力較?。┎粔蚍€(wěn)固（植入時無阻力）種植體周圍骨質(zhì)缺損：無有（部位）種植體肩與骨緣關(guān)系唇側(cè)（平骨緣 mm；骨緣下;骨緣上）舌側(cè)（平骨緣 mm；骨緣下;骨緣上）近中（平骨緣 mm；骨緣下;骨緣上）（平骨緣 mm；骨緣下;骨緣上）頁腳.骨密度：良好一般疏松骨量：近遠中向唇舌向切齦向骨軸線：可用（垂直）臨界（輕微傾斜）不可用（嚴重傾斜）肌肉附著：無輕微嚴重X線檢查：牙片曲面斷層片術(shù)前照片：否是研究模型編號：缺隙近遠中向距離：mm 頜齦向距離：mm手術(shù)模板：無治療計劃術(shù)前談話種植病例號:II期手術(shù)-1患者：術(shù)前牙周潔治療：是 典型手術(shù)病例：是局麻藥物：阿替卡因種植區(qū)牙槽皤頂粘膜厚度：_ 切口方法：皤頂

4、直線切口 術(shù)后用藥：抗菌素術(shù)后拍片：無手術(shù)照片：無手術(shù)醫(yī)師：術(shù)后并發(fā)癥麻木血腫水腫術(shù)后拆線（植入術(shù)后天）粘膜愈合良好種植體愈合期其它情況否否利多卡因nun角形切口（頂、腭） 梯形漱口藥牙片曲斷片有手術(shù)日期：感染過敏反應傷口不愈覆蓋螺帽一一暴露、脫落I期手術(shù)-1種植II期手術(shù)患者：種植體愈合時間月種植體覆蓋情況：完全埋伏暴露術(shù)前拍片：無牙片曲斷片切口方式：直線切口其它種植部位1（牙位）：愈合基臺類型（短、長）種植部位2（牙位）：愈合基臺類型（短、長）種植部位3（牙位）：愈合基臺類型（短、長）手術(shù)照片：無有術(shù)后并發(fā)癥:無有術(shù)后用藥：無漱口藥 抗菌素手術(shù)醫(yī)師：手術(shù)日期：頁腳.種植病例號:修復治療-1

5、種植修復部位（牙位）：患者：粘膜厚度：唇側(cè)mm；舌側(cè)；近中；遠中齦乳頭情況（以健康鄰牙的對側(cè)牙間乳頭高度為標準）近中：平齊口2/3D1/3平哨頂遠中：平齊口2/301/3平峭頂種植體動度：無基臺系統(tǒng)：基臺類型：粘接八角（可拆卸）口橋基臺其它基臺邊緣位置唇側(cè)：齦下mm齊齦齦上mm舌側(cè):齦下mm齊齦齦上mm近中:齦下mm齊齦齦上mm遠中：齦下mm齊齦齦上mm基臺磨除情況：無有齦整形術(shù)：無患者： 修復典型病例：是 暫時義齒： 無 修復義齒設(shè)計單冠否有：材料聯(lián)冠時間周種植體-天然牙混合固定橋種植體固定橋（粘接固位、螺釘固位）覆蓋義齒（附著體類型：磁體、桿卡、球帽、雙重冠） 修復材料：金屬塑料 超瓷 烤

6、瓷義齒齦端設(shè)計形式衛(wèi)生式蓋晦式鞍式種植基臺位置長軸偏向：合適其它位置偏向：合適其它取模日期：支架就位情況：支架穩(wěn)定性：支架邊緣適合性：烤瓷比色：義齒懸臂情況（或圖示）：近中遠中修復體固位方式：螺釘固位粘接一-ZP、 GI、 ZOE修復模型保存情況：否是（編號）修復后拍片：牙片曲斷片修復照片：無有修復醫(yī)師戴牙日期修復治療-1頁腳.修復后復查（第次）患者：修復部位：修復后時間月義齒使用情況咀嚼：能咬硬物舒適度：舒適滿意度：很滿意嵌食度：不嵌食X線片： 牙片復查照片：無醫(yī)療記錄一般 軟食 不能咬一般 不舒適一般 不滿意少嵌食常嵌食曲斷片有檢查醫(yī)師：檢查日期：修復后第次復查-1頁腳.種植病例號:修復后并發(fā)癥-1修復后并發(fā)癥患者：種植修復部位：修復后時間月種植體（松動、脫落）基臺