特種設(shè)備使用登記申請(qǐng)書(shū)

1、揚(yáng)州市市場(chǎng)監(jiān)督管理局：我（單位） 有 臺(tái)，按照中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法和特種設(shè)備使用管理規(guī)則規(guī)定，特向你局申請(qǐng)辦理使用登記。本單位按照相關(guān)法律法規(guī)的要求提供了下列材料，對(duì)這些材料的真實(shí)性負(fù)責(zé)，并承諾按相關(guān)要求實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化的使用管理，若以欺騙、賄賂等不正當(dāng)手段取得行政許可的，法律后果由我單位承擔(dān)。本次申請(qǐng)委托 身份證號(hào)碼 辦理相關(guān)事宜，聯(lián)系電話為 ，通訊地址： 。（單位公章）年月日揚(yáng)州市邗江區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局提示：申請(qǐng)應(yīng)提供（出示）如下材料，并按下列順序整理：1、填寫(xiě)特種設(shè)備使用登記表，每臺(tái)一份,均需蓋單位公章; 2、含有使用單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼的證明或者個(gè)人身份證明（適用于公民個(gè)人所有的特種設(shè)

2、備）復(fù)印件一份； 3、特種設(shè)備產(chǎn)品合格證（含產(chǎn)品數(shù)據(jù)表）復(fù)印件一份； 4、特種設(shè)備監(jiān)督檢驗(yàn)證明（安全技術(shù)規(guī)范要求進(jìn)行的使用前首次檢驗(yàn)的特種設(shè)備，提交使用前的首次檢驗(yàn)報(bào)告）； 5、鍋爐能效證明文件（僅適用于鍋爐）； 6、其他需要提供的材料。 特種設(shè)備使用登記申請(qǐng)書(shū)受理人： 接受日期： 邗江局聯(lián)系電話：87982317審核人： 審核日期：特種設(shè)備使用登記表登記類(lèi)別： 設(shè)備基本情況設(shè)備種類(lèi)設(shè)備類(lèi)別設(shè)備品種產(chǎn)品名稱(chēng)設(shè)備代碼型號(hào)（規(guī)格）設(shè)計(jì)使用年限設(shè)計(jì)單位名稱(chēng)制造單位名稱(chēng)施工單位名稱(chēng)監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)型式實(shí)驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)設(shè)備使用情況使用單位名稱(chēng)使用單位地址使用單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼郵政編碼單位內(nèi)編號(hào)設(shè)備使用地點(diǎn)

3、投入使用日期 年 月 日單位固定電話安全管理員移動(dòng)電話產(chǎn)權(quán)單位名稱(chēng)產(chǎn)權(quán)單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼聯(lián)系電話設(shè)備檢驗(yàn)情況檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)檢驗(yàn)類(lèi)別檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)檢驗(yàn)日期檢驗(yàn)結(jié)論下次檢驗(yàn)日期 在此申明：所申報(bào)的內(nèi)容真實(shí)；在使用過(guò)程中，將嚴(yán)格執(zhí)行中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法及相關(guān)規(guī)定，并且接受特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門(mén)的監(jiān)督管理。 附：產(chǎn)品數(shù)據(jù)表 使用單位填表人員： 日期： （使用單位公章）使用單位安全管理人員： 日期： 年 月 日說(shuō)明： 登記機(jī)關(guān)登記人員： 日期： （登記機(jī)關(guān)專(zhuān)用章） 使用登記證編號(hào)： 年 月 日特種設(shè)備使用登記表填寫(xiě)說(shuō)明一、 登記類(lèi)別 填寫(xiě)本次辦理使用登記的事由，如新設(shè)備首次啟用、停用后啟用、改造

4、、使用單位更名、使用地址變更、過(guò)戶(hù)、移裝、達(dá)到設(shè)計(jì)使用年限等。二、設(shè)備基本情況1 設(shè)備種類(lèi)：按照特種設(shè)備目錄填寫(xiě)，也可直接印制為“鍋爐”“壓力容器”“壓力管 道”“電梯”“起重機(jī)械”等。2 設(shè)備類(lèi)別、品種：按照特種設(shè)備目錄填寫(xiě)。沒(méi)有品種的劃“”。3 產(chǎn)品名稱(chēng)：按照產(chǎn)品銘牌或者產(chǎn)品合格證、產(chǎn)品數(shù)據(jù)表的內(nèi)容填寫(xiě)，也稱(chēng)設(shè)備名稱(chēng)。4 設(shè)備代碼：按照產(chǎn)品數(shù)據(jù)表上的內(nèi)容填寫(xiě)，該代碼具有唯一性。如果該產(chǎn)品還沒(méi)有編制設(shè) 備代碼，則使用單位可以不填寫(xiě)，由登記機(jī)關(guān)按照設(shè)備代碼的編制要求見(jiàn)固定式 壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程(tsg 212016)填寫(xiě)，其中制造單位代號(hào)改為登記 機(jī)關(guān)的行政區(qū)劃代碼(比制造單位代號(hào)多一位

5、)。5 型號(hào)(規(guī)格)：按照產(chǎn)品數(shù)據(jù)表或者相應(yīng)的設(shè)計(jì)文件填寫(xiě)，有型號(hào)的填寫(xiě)型號(hào)，沒(méi)有型號(hào)有規(guī) 格的填寫(xiě)規(guī)格，沒(méi)有型號(hào)、規(guī)格的，劃“”。 6 設(shè)計(jì)使用年限;按照產(chǎn)品數(shù)據(jù)表提供的數(shù)據(jù)填寫(xiě)。技術(shù)資料中未提供的，劃“”。7 設(shè)計(jì)單位名稱(chēng):填寫(xiě)產(chǎn)品的設(shè)計(jì)單位名稱(chēng)，其名稱(chēng)與產(chǎn)品合格證和產(chǎn)品銘牌(設(shè)計(jì)圖紙)表述應(yīng) 當(dāng)一致。 8 制造單位名稱(chēng):填寫(xiě)產(chǎn)品的制造單位名稱(chēng)，其名稱(chēng)與產(chǎn)品合格證和產(chǎn)品銘牌表述應(yīng)當(dāng)一致。9 施工單位名稱(chēng):填寫(xiě)登記時(shí)最近一次從事安裝或者改造、修理的施工單位的名稱(chēng)。 10 監(jiān)督檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng):填寫(xiě)負(fù)責(zé)該設(shè)備制造、安裝、改造、重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)監(jiān)檢)的特種 設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)，沒(méi)有實(shí)施監(jiān)檢的

6、設(shè)備，注明“不實(shí)施監(jiān)檢”，如該設(shè)備登記前 進(jìn)行了不同階段的監(jiān)檢(如制造監(jiān)檢，安裝、改造監(jiān)檢等)，則填寫(xiě)最近一次監(jiān)檢的特種設(shè)備檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。11 型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：填寫(xiě)型式試驗(yàn)機(jī)構(gòu)的名稱(chēng)(全 稱(chēng))。安全技術(shù)規(guī)范未規(guī)定型式試驗(yàn)的，劃 “”。 三、設(shè)備使用情況12 使用單位名稱(chēng)：填寫(xiě)使用單位名稱(chēng)(全稱(chēng))，如果屬于公民個(gè)人，則填寫(xiě)姓名。使用單位名稱(chēng)應(yīng) 當(dāng)與含有單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼的證明文件一致。13使用單位地址：填寫(xiě)使用單位的詳細(xì)地址，包括所在省(自治區(qū))、市(地、州)、區(qū)(縣)、街道 (鎮(zhèn)、鄉(xiāng))、小區(qū)(村)、門(mén)牌號(hào)等。 14使用單位統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：填寫(xiě)使用單位的統(tǒng)一社會(huì)信用代碼。如果屬于公民個(gè)人，

7、則填寫(xiě)個(gè)人身份證 號(hào)。 15 郵政編碼：填寫(xiě)使用單位所在地的郵政編碼。16 單位內(nèi)編號(hào)：填寫(xiě)使用單位對(duì)設(shè)備進(jìn)行管理自行編制的設(shè)備內(nèi)部編號(hào)。 17 設(shè)備使用地點(diǎn)：填寫(xiě)設(shè)備安裝在單位內(nèi)的固定地點(diǎn)，如某某車(chē)間、某某場(chǎng)地等。移動(dòng)式(流動(dòng)式) 特種設(shè)備，填寫(xiě)“移動(dòng)”或者“流動(dòng)”。設(shè)備使用地點(diǎn)不在使用單位內(nèi)的，應(yīng)當(dāng)按 照 b3.2 填寫(xiě)設(shè)備使用地的詳細(xì)地址。18 投入使用日期：填寫(xiě)辦理登記的設(shè)備正式投入使用的開(kāi)始日期(包括年、月、日)。 19 單位固定電話：填寫(xiě)使用單位特種設(shè)備安全管理機(jī)構(gòu)或者主管特種設(shè)備機(jī)構(gòu)的聯(lián)系電話。 20 安全管理員：填寫(xiě)使用單位負(fù)責(zé)該臺(tái)特種設(shè)備的專(zhuān)職或者兼職的安全管理員姓名。如果聘

8、用 專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員負(fù)責(zé)安全管理，則填寫(xiě)該人員的姓名。 21 移動(dòng)電話：填寫(xiě)使用單位負(fù)責(zé)該臺(tái)特種設(shè)備的專(zhuān)職或者兼職、聘用的安全管理員的移動(dòng)電 話。22 產(chǎn)權(quán)單位名稱(chēng)、統(tǒng)一社會(huì)信用代碼、聯(lián)系電話：填寫(xiě)產(chǎn)權(quán)單位名稱(chēng)、社會(huì)統(tǒng)一信用代碼、聯(lián)系電話，填寫(xiě)方式和使用單位相同。四、設(shè)備檢驗(yàn)情況 辦理使用登記時(shí)的設(shè)備檢驗(yàn)情況(制造監(jiān)檢除外)，包括安裝、改造、重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)、使用前首次檢驗(yàn)、定期檢驗(yàn)等。 23檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：填寫(xiě)從事檢驗(yàn)的檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。 24 檢驗(yàn)類(lèi)別：根據(jù)檢驗(yàn)情況，填寫(xiě)使用登記時(shí)最后完成的檢驗(yàn)類(lèi)別，如安裝監(jiān)督檢驗(yàn)、改造 監(jiān)督檢驗(yàn)、重大修理監(jiān)督檢驗(yàn)、首次檢驗(yàn)、定期檢驗(yàn)、達(dá)到設(shè)計(jì)使用年限檢驗(yàn)

9、或者安全評(píng)估、基于風(fēng)險(xiǎn)檢驗(yàn)、事故檢驗(yàn)等。25 檢驗(yàn)報(bào)告編號(hào)：填寫(xiě)檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)出具的檢驗(yàn)報(bào)告的編號(hào)或者安全評(píng)估機(jī)構(gòu)出具的安全評(píng)估報(bào)告編號(hào)，沒(méi)有要求出具檢驗(yàn)報(bào)告的，只填寫(xiě)監(jiān)檢證書(shū)編號(hào)。 26 檢驗(yàn)日期：填寫(xiě)進(jìn)行檢驗(yàn)的日期，一般是檢驗(yàn)完成的日期，即報(bào)告出具日期(年、月、 日)。 27 檢驗(yàn)結(jié)論：按照有關(guān)檢驗(yàn)規(guī)則的要求填寫(xiě)，如符合要求、基本符合要求、不符合要求，合 格、復(fù)檢合格、不合格等。 28 下次檢驗(yàn)日期：首次定期檢驗(yàn)日期由使用單位在首次登記時(shí)根據(jù)本規(guī)則和相關(guān)安全技術(shù)規(guī)范的 規(guī)定填寫(xiě)，登記機(jī)關(guān)進(jìn)行審核；對(duì)已經(jīng)實(shí)施檢驗(yàn)的，使用單位按照檢驗(yàn)報(bào)告確定的 下次檢驗(yàn)日期填寫(xiě)；由于結(jié)構(gòu)原因，設(shè)計(jì)文件規(guī)定無(wú)法實(shí)施定期檢驗(yàn)的特種設(shè)備，使用單位填寫(xiě)“設(shè)計(jì)規(guī)定不實(shí)施定期檢驗(yàn)”。 五、使用單位申明和填表人員、使用單位公章表中所示的申明，作為使用單位的承諾，使用單位的填表人員和安全管理人員 (一般是指安全管理員)需要簽字，并且注明簽字日期，填表后蓋使用單位公章，并 且附特種設(shè)備產(chǎn)品數(shù)據(jù)表(復(fù)印件，加蓋使用單位公章)。使用單位是自然人的，應(yīng) 當(dāng)簽字。6、 登記情況 由登記機(jī)關(guān)填寫(xiě)。在說(shuō)明的空白處填寫(xiě)對(duì)使用登記的審查情況，包括同意或者 不予受理、不予登記等意見(jiàn)。如果不予受