特種設備使用登記申請書

1、揚州市市場監(jiān)督管理局：我（單位） 有 臺，按照中華人民共和國特種設備安全法和特種設備使用管理規(guī)則規(guī)定，特向你局申請辦理使用登記。本單位按照相關法律法規(guī)的要求提供了下列材料，對這些材料的真實性負責，并承諾按相關要求實施標準化的使用管理，若以欺騙、賄賂等不正當手段取得行政許可的，法律后果由我單位承擔。本次申請委托 身份證號碼 辦理相關事宜，聯(lián)系電話為 ，通訊地址： 。（單位公章）年月日揚州市邗江區(qū)市場監(jiān)督管理局提示：申請應提供（出示）如下材料，并按下列順序整理：1、填寫特種設備使用登記表，每臺一份,均需蓋單位公章; 2、含有使用單位統(tǒng)一社會信用代碼的證明或者個人身份證明（適用于公民個人所有的特種設

2、備）復印件一份； 3、特種設備產(chǎn)品合格證（含產(chǎn)品數(shù)據(jù)表）復印件一份； 4、特種設備監(jiān)督檢驗證明（安全技術(shù)規(guī)范要求進行的使用前首次檢驗的特種設備，提交使用前的首次檢驗報告）； 5、鍋爐能效證明文件（僅適用于鍋爐）； 6、其他需要提供的材料。 特種設備使用登記申請書受理人： 接受日期： 邗江局聯(lián)系電話：87982317審核人： 審核日期：特種設備使用登記表登記類別： 設備基本情況設備種類設備類別設備品種產(chǎn)品名稱設備代碼型號（規(guī)格）設計使用年限設計單位名稱制造單位名稱施工單位名稱監(jiān)督檢驗機構(gòu)名稱型式實驗機構(gòu)名稱設備使用情況使用單位名稱使用單位地址使用單位統(tǒng)一社會信用代碼郵政編碼單位內(nèi)編號設備使用地點

3、投入使用日期 年 月 日單位固定電話安全管理員移動電話產(chǎn)權(quán)單位名稱產(chǎn)權(quán)單位統(tǒng)一社會信用代碼聯(lián)系電話設備檢驗情況檢驗機構(gòu)名稱檢驗類別檢驗報告編號檢驗日期檢驗結(jié)論下次檢驗日期 在此申明：所申報的內(nèi)容真實；在使用過程中，將嚴格執(zhí)行中華人民共和國特種設備安全法及相關規(guī)定，并且接受特種設備安全監(jiān)督管理部門的監(jiān)督管理。 附：產(chǎn)品數(shù)據(jù)表 使用單位填表人員： 日期： （使用單位公章）使用單位安全管理人員： 日期： 年 月 日說明： 登記機關登記人員： 日期： （登記機關專用章） 使用登記證編號： 年 月 日特種設備使用登記表填寫說明一、 登記類別 填寫本次辦理使用登記的事由，如新設備首次啟用、停用后啟用、改造

4、、使用單位更名、使用地址變更、過戶、移裝、達到設計使用年限等。二、設備基本情況1 設備種類：按照特種設備目錄填寫，也可直接印制為“鍋爐”“壓力容器”“壓力管 道”“電梯”“起重機械”等。2 設備類別、品種：按照特種設備目錄填寫。沒有品種的劃“”。3 產(chǎn)品名稱：按照產(chǎn)品銘牌或者產(chǎn)品合格證、產(chǎn)品數(shù)據(jù)表的內(nèi)容填寫，也稱設備名稱。4 設備代碼：按照產(chǎn)品數(shù)據(jù)表上的內(nèi)容填寫，該代碼具有唯一性。如果該產(chǎn)品還沒有編制設 備代碼，則使用單位可以不填寫，由登記機關按照設備代碼的編制要求見固定式 壓力容器安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程(tsg 212016)填寫，其中制造單位代號改為登記 機關的行政區(qū)劃代碼(比制造單位代號多一位

5、)。5 型號(規(guī)格)：按照產(chǎn)品數(shù)據(jù)表或者相應的設計文件填寫，有型號的填寫型號，沒有型號有規(guī) 格的填寫規(guī)格，沒有型號、規(guī)格的，劃“”。 6 設計使用年限;按照產(chǎn)品數(shù)據(jù)表提供的數(shù)據(jù)填寫。技術(shù)資料中未提供的，劃“”。7 設計單位名稱:填寫產(chǎn)品的設計單位名稱，其名稱與產(chǎn)品合格證和產(chǎn)品銘牌(設計圖紙)表述應 當一致。 8 制造單位名稱:填寫產(chǎn)品的制造單位名稱，其名稱與產(chǎn)品合格證和產(chǎn)品銘牌表述應當一致。9 施工單位名稱:填寫登記時最近一次從事安裝或者改造、修理的施工單位的名稱。 10 監(jiān)督檢驗機構(gòu)名稱:填寫負責該設備制造、安裝、改造、重大修理監(jiān)督檢驗(以下簡稱監(jiān)檢)的特種 設備檢驗機構(gòu)名稱，沒有實施監(jiān)檢的

6、設備，注明“不實施監(jiān)檢”，如該設備登記前 進行了不同階段的監(jiān)檢(如制造監(jiān)檢，安裝、改造監(jiān)檢等)，則填寫最近一次監(jiān)檢的特種設備檢驗機構(gòu)名稱。11 型式試驗機構(gòu)名稱：填寫型式試驗機構(gòu)的名稱(全 稱)。安全技術(shù)規(guī)范未規(guī)定型式試驗的，劃 “”。 三、設備使用情況12 使用單位名稱：填寫使用單位名稱(全稱)，如果屬于公民個人，則填寫姓名。使用單位名稱應 當與含有單位統(tǒng)一社會信用代碼的證明文件一致。13使用單位地址：填寫使用單位的詳細地址，包括所在省(自治區(qū))、市(地、州)、區(qū)(縣)、街道 (鎮(zhèn)、鄉(xiāng))、小區(qū)(村)、門牌號等。 14使用單位統(tǒng)一社會信用代碼：填寫使用單位的統(tǒng)一社會信用代碼。如果屬于公民個人，

7、則填寫個人身份證 號。 15 郵政編碼：填寫使用單位所在地的郵政編碼。16 單位內(nèi)編號：填寫使用單位對設備進行管理自行編制的設備內(nèi)部編號。 17 設備使用地點：填寫設備安裝在單位內(nèi)的固定地點，如某某車間、某某場地等。移動式(流動式) 特種設備，填寫“移動”或者“流動”。設備使用地點不在使用單位內(nèi)的，應當按 照 b3.2 填寫設備使用地的詳細地址。18 投入使用日期：填寫辦理登記的設備正式投入使用的開始日期(包括年、月、日)。 19 單位固定電話：填寫使用單位特種設備安全管理機構(gòu)或者主管特種設備機構(gòu)的聯(lián)系電話。 20 安全管理員：填寫使用單位負責該臺特種設備的專職或者兼職的安全管理員姓名。如果聘

8、用 專業(yè)技術(shù)服務機構(gòu)的人員負責安全管理，則填寫該人員的姓名。 21 移動電話：填寫使用單位負責該臺特種設備的專職或者兼職、聘用的安全管理員的移動電 話。22 產(chǎn)權(quán)單位名稱、統(tǒng)一社會信用代碼、聯(lián)系電話：填寫產(chǎn)權(quán)單位名稱、社會統(tǒng)一信用代碼、聯(lián)系電話，填寫方式和使用單位相同。四、設備檢驗情況 辦理使用登記時的設備檢驗情況(制造監(jiān)檢除外)，包括安裝、改造、重大修理監(jiān)督檢驗、使用前首次檢驗、定期檢驗等。 23檢驗機構(gòu)名稱：填寫從事檢驗的檢驗機構(gòu)名稱。 24 檢驗類別：根據(jù)檢驗情況，填寫使用登記時最后完成的檢驗類別，如安裝監(jiān)督檢驗、改造 監(jiān)督檢驗、重大修理監(jiān)督檢驗、首次檢驗、定期檢驗、達到設計使用年限檢驗

9、或者安全評估、基于風險檢驗、事故檢驗等。25 檢驗報告編號：填寫檢驗機構(gòu)出具的檢驗報告的編號或者安全評估機構(gòu)出具的安全評估報告編號，沒有要求出具檢驗報告的，只填寫監(jiān)檢證書編號。 26 檢驗日期：填寫進行檢驗的日期，一般是檢驗完成的日期，即報告出具日期(年、月、 日)。 27 檢驗結(jié)論：按照有關檢驗規(guī)則的要求填寫，如符合要求、基本符合要求、不符合要求，合 格、復檢合格、不合格等。 28 下次檢驗日期：首次定期檢驗日期由使用單位在首次登記時根據(jù)本規(guī)則和相關安全技術(shù)規(guī)范的 規(guī)定填寫，登記機關進行審核；對已經(jīng)實施檢驗的，使用單位按照檢驗報告確定的 下次檢驗日期填寫；由于結(jié)構(gòu)原因，設計文件規(guī)定無法實施定期檢驗的特種設備，使用單位填寫“設計規(guī)定不實施定期檢驗”。 五、使用單位申明和填表人員、使用單位公章表中所示的申明，作為使用單位的承諾，使用單位的填表人員和安全管理人員 (一般是指安全管理員)需要簽字，并且注明簽字日期，填表后蓋使用單位公章，并 且附特種設備產(chǎn)品數(shù)據(jù)表(復印件，加蓋使用單位公章)。使用單位是自然人的，應 當簽字。6、 登記情況 由登記機關填寫。在說明的空白處填寫對使用登記的審查情況，包括同意或者 不予受理、不予登記等意見。如果不予受