北京大學(xué)人民醫(yī)院《醫(yī)療知情同意書(shū)匯編》公共告知部分

1、北京大學(xué)人民醫(yī)院醫(yī)療知情同意書(shū)匯編主編：王 杉 黎曉新公共告知部分1、入院須知2、入院宣教3、授權(quán)委托書(shū)4、病危病重通知書(shū)5、輸血/血液制品治療知情同意書(shū)6、使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)7、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)8、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)9、勸阻住院患者外出告知書(shū)10、尸體解剖告知書(shū)公共告知部分1、入院須知北京大學(xué)人民醫(yī)院入院須知患者姓名性別年齡病歷號(hào)尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對(duì)我院的信任和支持。我院始建于1918年，是中國(guó)人自己集資興建的國(guó)內(nèi)第一所綜合醫(yī)院，具有多年優(yōu)良傳統(tǒng)，“以病人為中心”是我們一貫的服務(wù)宗旨?，F(xiàn)將住院患者須知通

2、知您，希望得到您的理解和配合，讓我們共同創(chuàng)造一個(gè)溫馨的環(huán)境，使您早日康復(fù)。您享有的權(quán)利和義務(wù)：一、在我院就診中您享有的權(quán)利：1、您享有醫(yī)療救治、預(yù)防保健服務(wù)的權(quán)利。2、您享有知道疾病診斷、病情進(jìn)展、醫(yī)生建議的診療方案、費(fèi)用、相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、療效及愈后的權(quán)利，醫(yī)護(hù)人員會(huì)將有關(guān)情況向您說(shuō)明，如您有不明之處，請(qǐng)及時(shí)提出請(qǐng)醫(yī)護(hù)人員解答。您對(duì)醫(yī)生提出的診斷及治療方案享有選擇權(quán)和決定權(quán)。3、您身體出現(xiàn)不適或需要幫助時(shí)，請(qǐng)使用床頭呼叫器呼叫醫(yī)護(hù)人員，或者通過(guò)其他方式通知護(hù)士站，我們將及時(shí)為您提供醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。4、您可以書(shū)面委托具有民事行為能力的人作為您的代理人，代您行使相關(guān)的知情同意權(quán)利和診療選擇決定權(quán)利。5、

3、您有權(quán)利復(fù)印法律規(guī)定范圍內(nèi)的病歷資料。6、我院尊重您的隱私權(quán)，您可以要求醫(yī)生對(duì)您的病情進(jìn)行保密。7、我院規(guī)定，工作人員不得收受“紅包”，請(qǐng)您監(jiān)督，有違反者，請(qǐng)舉報(bào)至監(jiān)察辦公室，電話88325528。8、我院在每個(gè)病房都設(shè)立了意見(jiàn)箱，歡迎您及家屬對(duì)醫(yī)院工作提出寶貴意見(jiàn)，以及時(shí)改進(jìn)我們的工作和服務(wù)。 9、如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，您可向醫(yī)院接待投訴部門(mén)反應(yīng)并協(xié)商解決，或申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門(mén)調(diào)解處理，或向人民法院提起訴訟。10、我院文明服務(wù)缺陷管理電話88325999，歡迎您對(duì)我院工作人員的服務(wù)態(tài)度、質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。二、在我院就診中您應(yīng)履行的義務(wù)：1、您必須提供真實(shí)的個(gè)人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證、地址、

4、聯(lián)系方式及報(bào)銷(xiāo)類(lèi)別等。凡冒用他人姓名就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及糾紛等后果自負(fù)。2、您必須向醫(yī)護(hù)人員詳盡如實(shí)地提供與您健康有關(guān)的一切情況，包括本次患病的基本情況、既往病史、診治經(jīng)過(guò)、藥物過(guò)敏史及其他有關(guān)詳情。凡因隱瞞病情而發(fā)生的延誤診治、費(fèi)用等后果自負(fù)。3、請(qǐng)您和家屬遵守醫(yī)院的規(guī)定和制度，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)和安排，不要擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，如欲了解病情可向主管醫(yī)師垂詢(xún)。4入院后請(qǐng)您遵守醫(yī)院規(guī)定，住院期間身著病號(hào)服，不要穿病號(hào)服外出。住院期間請(qǐng)勿擅自離開(kāi)病區(qū)、醫(yī)院及外宿，以免發(fā)生意外。由于您擅自離開(kāi)病區(qū)、醫(yī)院或者外宿而引起的任何意外情況后果自負(fù)，我院不承擔(dān)任何責(zé)任。5、醫(yī)護(hù)人員查房、治療時(shí)間請(qǐng)您

5、不要離開(kāi)病房。不要在病室內(nèi)大聲喧嘩或做其他與診療無(wú)關(guān)且有礙醫(yī)療秩序的事情。6、您需要進(jìn)行特殊檢查、特殊治療、手術(shù)時(shí)，在醫(yī)生充分告知的前提下，您應(yīng)簽署知情同意書(shū)。文書(shū)一經(jīng)自愿簽署，即具有相應(yīng)法律效力，對(duì)您正確行使自己的合法權(quán)益具有重要意義。7、為配合治療，住院期間醫(yī)生會(huì)根據(jù)您的病情為您合理定制飲食，您應(yīng)進(jìn)食醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)食堂的配餐。8、您應(yīng)遵從醫(yī)生的醫(yī)囑積極配合治療、按時(shí)出院，出院后，您應(yīng)該按照醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行活動(dòng)、休息并且保證定期復(fù)診。9、您應(yīng)及時(shí)足額繳納醫(yī)藥費(fèi)用，如果由于醫(yī)藥費(fèi)用不到位延誤診療從而導(dǎo)致不良后果，我院不承擔(dān)責(zé)任。10、您不能要求醫(yī)護(hù)人員為您提供虛假醫(yī)學(xué)文書(shū)和票據(jù)。11、住院期間未經(jīng)主管

6、醫(yī)師同意您不得擅自到院外就診、購(gòu)藥、私自請(qǐng)醫(yī)師來(lái)我院會(huì)診及采取其他治療手段，否則由此發(fā)生的不良后果自負(fù)。12、為確保安全，嚴(yán)禁在病區(qū)、病室內(nèi)吸煙、飲酒，嚴(yán)禁使用電爐、酒精爐、煤油爐、電飯煲、電暖氣及其他家用電器，違者將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理，由此發(fā)生的不良后果自負(fù)。13、為了保障患者生命安全，保證醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行醫(yī)療行為，病室不得反鎖、拴死。14、病房為公共場(chǎng)所，患者個(gè)人的手提電腦、現(xiàn)金、證件等貴重物品請(qǐng)勿帶入病房，如若帶入請(qǐng)自行妥善保管，防止丟失?；颊哌`反規(guī)定造成財(cái)產(chǎn)損失的，我院不承擔(dān)賠償責(zé)任。15、普通病人不得陪住，醫(yī)生根據(jù)患者病情開(kāi)具陪住醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑由護(hù)士發(fā)放陪住證。陪住家屬應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院的相

7、關(guān)制度和規(guī)定。相關(guān)問(wèn)題請(qǐng)咨詢(xún)主管醫(yī)護(hù)人員?；颊呒坝H屬請(qǐng)遵守探視制度，未經(jīng)主管醫(yī)師同意不得自行留宿、陪床。16、請(qǐng)您愛(ài)護(hù)公共財(cái)物，自覺(jué)維護(hù)醫(yī)院公共場(chǎng)所衛(wèi)生、清潔，維護(hù)病房安全、安靜，請(qǐng)您不要干擾其他患者診療。17、如果您在本院被確診為法定傳染病，醫(yī)院將依法律規(guī)定對(duì)您采取相應(yīng)的診療措施，或限制您的某些人身自由，您應(yīng)該積極配合。18、請(qǐng)您尊重醫(yī)護(hù)人員的人格權(quán)、人身權(quán)。19、請(qǐng)您不要泄露其他患者的病情和隱私。20、我院為北京大學(xué)附屬醫(yī)院，承擔(dān)北京大學(xué)臨床各專(zhuān)業(yè)教學(xué)任務(wù)，請(qǐng)您積極配合臨床教學(xué)工作。臨床教學(xué)活動(dòng)涉及到門(mén)診和住院的相關(guān)醫(yī)療過(guò)程中，我們?cè)谂R床教學(xué)活動(dòng)中將充分保護(hù)您的隱私。感謝您對(duì)我院臨床教學(xué)工

8、作的理解以及對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的大力支持。172、入院宣教北京大學(xué)人民醫(yī)院入院宣教患者姓名性別年齡病歷號(hào)尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！首先歡迎您入住我院，感謝您對(duì)我院的信任和支持。為了您能盡快熟悉我院病房環(huán)境、積極配合治療，使您盡快康復(fù)，特此為您介紹病房的一些規(guī)章制度，請(qǐng)您給予配合。一、作息制度：1、病房早晨6點(diǎn)開(kāi)燈，12點(diǎn)午休，晚上9點(diǎn)熄燈；探視人員請(qǐng)準(zhǔn)時(shí)離開(kāi)病房以免影響患者休息。2、病房每日會(huì)根據(jù)工作量在每日早晨5點(diǎn)-6點(diǎn)開(kāi)始抽血、發(fā)藥、倒引流等工作，如果您想在早7點(diǎn)之前吃東西，請(qǐng)您詢(xún)問(wèn)一下護(hù)士是否有需要空腹的檢查，以避免因進(jìn)食影響您的檢驗(yàn)及檢查項(xiàng)目。如有特殊檢查、

9、治療、護(hù)理項(xiàng)目，醫(yī)護(hù)人員會(huì)提前通知您。二、訂餐制度：1、入院后您可在病房樓一層辦理交納餐費(fèi)，將收據(jù)交給配餐員。2、醫(yī)生和營(yíng)養(yǎng)師會(huì)根據(jù)您的病情為您制定合理的飲食單，請(qǐng)您根據(jù)飲食單在醫(yī)院訂餐，請(qǐng)您準(zhǔn)備好餐具，配餐員會(huì)根據(jù)飲食單及您的訂餐，將餐車(chē)推到病房樓道您發(fā)飯。3、普食時(shí)間：早7點(diǎn)早飯，11點(diǎn)午飯， 晚5點(diǎn)晚飯。流食時(shí)間：早7點(diǎn)，上午10點(diǎn)，下午1點(diǎn)，下午4點(diǎn)，晚7點(diǎn)。三、陪住制度：1、病房醫(yī)生根據(jù)患者病情開(kāi)陪住醫(yī)囑，根據(jù)醫(yī)囑由護(hù)士發(fā)陪住證，陪住人員憑陪住證進(jìn)出病房。每位患者只能有一名陪住人員（護(hù)工屬于陪住人員）。2、陪住人員應(yīng)聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員管理，不得擅自翻閱病歷和其他醫(yī)療記錄，禁止談?wù)撚械K患者健

10、康和治療的言語(yǔ)。3、保持病房?jī)?nèi)清潔、整齊、安靜；不得吸煙、飲酒、高聲談笑、坐臥病床；不得在病房浴室洗澡、洗衣服；不得自帶床鋪被褥等。4、陪住人員在醫(yī)師查房、患者治療時(shí)，應(yīng)主動(dòng)離開(kāi)房間。如欲了解治療情況，須待以上工作結(jié)束后，再向醫(yī)護(hù)人員詢(xún)問(wèn)。5、陪住人員必須愛(ài)護(hù)公物，節(jié)約水電。四、探視制度：1、探視時(shí)間：周一至周五：下午3:006:00，周六、周日及節(jié)假日：上午9:3011:30，下午3:006:00，其他時(shí)間請(qǐng)不要安排探視。2、探視人員請(qǐng)先到病房樓詢(xún)問(wèn)處領(lǐng)取探視證。每位患者限2人同時(shí)探視，離開(kāi)病房時(shí)請(qǐng)將探視證交還詢(xún)問(wèn)處。3、學(xué)齡前兒童及患有傳染性疾病、精神病患者請(qǐng)不要進(jìn)入病房探視。五、病房管理

11、制度：1、如果您想要洗澡，請(qǐng)先詢(xún)問(wèn)您的主管醫(yī)師根據(jù)您目前的病情，是否能夠洗澡。如果您的主管醫(yī)師同意您洗澡，請(qǐng)您在家屬或者陪護(hù)人員的陪同下洗澡，尤其是老年人和體弱者。為了避免影響其他患者休息請(qǐng)您不要在患者睡覺(jué)時(shí)間洗澡。2、您的床頭桌最多放三樣物品，物品請(qǐng)擺放整齊，用品用完后請(qǐng)隨時(shí)放回原處，床下請(qǐng)勿放雜物。貴重物品請(qǐng)您隨身攜帶以免丟失。3、為了防止您滑倒，請(qǐng)您不要在地面濕滑時(shí)到處走動(dòng)。同時(shí)請(qǐng)保持病室內(nèi)、水池旁、廁所、洗漱間、樓道地面干燥，有水漬時(shí)請(qǐng)與工作人員聯(lián)系及時(shí)清潔，防止滑倒、摔傷。4、為了預(yù)防墜床摔傷，病床的一側(cè)安放了床欄桿，特殊情況時(shí)兩側(cè)安放（如：嬰幼兒，尤其會(huì)翻身的嬰兒；神志不清、躁動(dòng)者

12、等），以保護(hù)患者的安全。老年病人及兒童患者和睡覺(jué)動(dòng)作多的患者請(qǐng)將床擋抬起。家長(zhǎng)應(yīng)教育患兒不要在床上蹦跳，不得隨意摘掉床欄桿。因家長(zhǎng)原因造成的意外責(zé)任自負(fù)。5、請(qǐng)您遠(yuǎn)離熱水瓶、電熱水壺、過(guò)熱的食品等容易燙傷您的物品。8、住院期間您需要幫助時(shí)，可以按呼叫器與護(hù)士聯(lián)系。9、如果您是準(zhǔn)備手術(shù)的患者，請(qǐng)您遵照醫(yī)護(hù)人員的要求，戒煙并且練習(xí)深呼吸，以增加肺活量、改善通氣，避免術(shù)后痰多、排痰困難，減少肺炎等術(shù)后并發(fā)癥。同時(shí)，練習(xí)臥位翻身、床上大小便，避免術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床導(dǎo)致壓瘡形成；適應(yīng)臥床排尿，以盡早拔尿管，預(yù)防泌尿系感染。10、為了您聯(lián)系方便，病房外設(shè)有插卡電話，病區(qū)內(nèi)電話為內(nèi)線辦公用，是治療、手術(shù)、急救聯(lián)

13、系的專(zhuān)用路線，請(qǐng)勿使用。11、入院時(shí)請(qǐng)您帶齊生活用品，住院期間不得離開(kāi)醫(yī)院。12、我院為無(wú)煙醫(yī)院，為了您的健康請(qǐng)您不要在病房吸煙。13、由于兒童用藥的特殊性，患兒所用藥物經(jīng)常不足一支，但需要領(lǐng)取、支付整支的費(fèi)用，剩余藥物作為醫(yī)療垃圾由醫(yī)院統(tǒng)一回收處理。如果家長(zhǎng)不同意這種用藥方式，請(qǐng)?jiān)谌朐簳r(shí)與主管醫(yī)生及時(shí)講明，以免出院時(shí)發(fā)生糾紛。六、出院結(jié)賬：1、如果您是北京本地基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，請(qǐng)?jiān)谀鲈阂恢芎髱е淖≡貉航饐蔚阶≡禾幰粚映鲈禾幗Y(jié)賬；如果您是自費(fèi)、公費(fèi)或外地基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員，在您出院當(dāng)日下午3點(diǎn)以后或者在您接到出院通知的次日上午8點(diǎn)以后帶著您的住院押金單到住院處一層出院處結(jié)算。結(jié)帳后，請(qǐng)您拿

14、著出院通知單到護(hù)士站領(lǐng)取您的出院帶藥。2、出院后請(qǐng)您按照出院診斷證明書(shū)中的醫(yī)囑按時(shí)服藥和鍛煉，定期到醫(yī)院門(mén)診復(fù)診。良好的就醫(yī)環(huán)境需要您的理解和支持，再次感謝您及您的家屬的合作，祝您早日康復(fù)！我已知曉上述入院宣教的全部?jī)?nèi)容?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日3、授權(quán)委托書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院授權(quán)委托書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)委托人（患者本人）： 性別 年齡 有效證件號(hào)碼： 住址： 受托人： 性別 年齡 聯(lián)系電話： 有效證件號(hào)碼： 住址： 與患者關(guān)系： 配偶 子女 父母 其他近親屬 同事 朋友 其他 本人于

15、 年 月 日因病住院。本人在住院期間，有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書(shū)，本人鄭重委托由 作為我的代理人，代為行使住院期間的知情同意權(quán)利，并履行相應(yīng)的簽字手續(xù)，全權(quán)代表本人簽字，被委托人的簽字視同本人的簽字。委托人簽署同意書(shū)后所產(chǎn)生的后果，由患者本人承擔(dān)?；颊吆灻?（手?。?年 月 日受托人簽名： （手?。?年 月 日4、病危病重通知書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院病危病重通知書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)尊敬的患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！您的家人 現(xiàn)在我院 科住院治療。目前診斷為 。雖經(jīng)醫(yī)護(hù)人員積極救治，但目前患者病情危重，并且病情有可能進(jìn)一步惡化，隨時(shí)會(huì)出現(xiàn)以下一種

16、或多種危及患者生命的并發(fā)癥：1、 肺性腦病，嚴(yán)重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血壓危象；2、 上消化道出血導(dǎo)致出血性休克、腦出血、腦梗塞、腦疝；3、 感染中毒性休克、過(guò)敏性休克、心源性休克；4、 彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）；5、 多器官功能衰竭；6、 糖尿病酮癥、酸中毒、低血糖性昏迷、高滲性昏迷；7、 其他。上述情況一旦發(fā)生會(huì)嚴(yán)重威脅患者生命，醫(yī)護(hù)人員將會(huì)全力搶救，其中包括氣管切開(kāi)、呼吸機(jī)輔助呼吸、電除顫、心臟按摩、安裝臨時(shí)起搏器等措施。根據(jù)我國(guó)法律規(guī)定，為搶救患者，醫(yī)生可以在不征得您同意的情況下依據(jù)救治工作的需要對(duì)患者先采取搶救措施，并使用應(yīng)急救治所必需的儀器設(shè)備和治療手段，然后履行告知

17、義務(wù)，請(qǐng)您予以理解并積極配合醫(yī)院的搶救治療。如您還有其他問(wèn)題和要求，請(qǐng)?jiān)诮拥奖就ㄖ笾鲃?dòng)找醫(yī)生了解咨詢(xún)。請(qǐng)您留下準(zhǔn)確的聯(lián)系方式，以便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)與您溝通。此外，限于目前醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件，盡管我院醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)盡全力救治患者，仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。請(qǐng)患者家屬予以理解?；颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)：關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，并 （“同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行（同意劃，可多選）：氣管切開(kāi) 呼吸機(jī)輔助呼吸 電除顫 心臟按壓 臨時(shí)起搏器 其他有創(chuàng)救治措施?；颊呤跈?quán)親屬簽名

18、與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日 關(guān)于患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我詳細(xì)告知。我了解了患者病情危重，我 （“不同意”）醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行上述有創(chuàng)救治措施，我 （“同意”或“不同意”）使用藥物進(jìn)行救治，對(duì)所發(fā)生的一切后果我們自行承擔(dān)責(zé)任?；颊呤跈?quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者目前的病情危重、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和后果以及醫(yī)護(hù)人員對(duì)于患者病情危重時(shí)進(jìn)行的救治措施向患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人詳細(xì)告知。醫(yī)護(hù)人員簽名 簽名日期 年 月 日5、輸血/血液制品治療知情同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院輸血/血液制

19、品治療知情同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，根據(jù)病情，需要輸注血液（全血或成分血）/血液制品治療。輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進(jìn)行的重要措施之一，亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段?；颊呋厩闆r：（1） 診斷：_（2） 血型：_（3） 輸血史：_妊娠史：（4） 輸血前檢查：ALT_U/L 抗-HCV HIV HBsAg HBsAb HBeAg HBeAb HBcAb 梅毒 擬實(shí)施的輸血方案：輸異體血 輸自體血輸異體+自體血 其他： 治療潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：在患者接受輸血/血液制品治療前，醫(yī)護(hù)人員將有義務(wù)和責(zé)任向患者明確說(shuō)明有關(guān)輸血/血液制品治療中可能存在的

20、風(fēng)險(xiǎn)。我院為患者提供的血液/血液制品雖經(jīng)過(guò)采供血機(jī)構(gòu)按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格檢測(cè)，但受到當(dāng)前科技水平的限制，現(xiàn)有的檢驗(yàn)手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期問(wèn)題。（窗口期是指機(jī)體被病毒感染后，到足以被檢測(cè)出抗體的這段時(shí)期。潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現(xiàn)癥狀和體征的這段時(shí)期。）因此輸入經(jīng)過(guò)檢測(cè)正常的血液/血液制品，仍有可能發(fā)生經(jīng)血/血液制品傳播傳染性疾??；同時(shí)，可能發(fā)生不良反應(yīng)。醫(yī)生告知我，如下輸血治/血液制品療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)可能沒(méi)有在此列出，具體的治療方案根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我治療的具體內(nèi)容和特殊問(wèn)題。1.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副

21、作用，包括發(fā)熱、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。2.我理解此治療可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1) 過(guò)敏反應(yīng)；嚴(yán)重時(shí)可引起休克；2) 發(fā)熱反應(yīng)；3) 感染肝炎（乙肝、丙肝等）；4) 感染艾滋病、梅毒；5) 感染瘧疾；6) 巨細(xì)胞病毒或EB病毒感染；7) 其他輸血不良反應(yīng)及潛在血源感染；1) 除上述情況外，本醫(yī)療措施尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請(qǐng)患者及家屬特別注意的其他事項(xiàng)，如 _3.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響治療效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委

22、托人意見(jiàn): 有關(guān)輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性和不良反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我們?cè)敿?xì)告知，我們理解，受醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件局限，在輸血/血液制品過(guò)程中上述風(fēng)險(xiǎn)是難以完全避免的。 我 （“同意”或“不同意”）實(shí)施必要的輸血/血液制品治療并自主自愿承擔(dān)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)。若在輸血/血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況， （“同意”或“不同意”）接受貴院的必要處置?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人有關(guān)輸血/血液

23、制品治療的原因、必要性以及輸血/血液制品治療可能存在的風(fēng)險(xiǎn)性和不良反應(yīng)，并解答了關(guān)于輸血/血液制品治療相關(guān)的問(wèn)題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日 6、使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：根據(jù)有關(guān)規(guī)定，下列藥品/材料不屬于或者部分不屬于公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌和社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，此種藥品/材料的費(fèi)用須由患者個(gè)人承擔(dān)?；颊呖梢赃x擇是否使用此種自費(fèi)藥品/材料。序號(hào)自費(fèi)藥品/醫(yī)用耗材患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)：有關(guān)此種藥品/材料需要患者個(gè)人承擔(dān)費(fèi)用的情況，醫(yī)生已

24、經(jīng)向我們?cè)敿?xì)告知。（患者或其授權(quán)的親屬在此簽名）醫(yī)生簽字簽名日期我同意使用，并同意個(gè)人承擔(dān)此種藥品/材料的費(fèi)用。我不同意使用，對(duì)所發(fā)生的一切后果我自行承擔(dān)責(zé)任。1234567891011121314151617注：關(guān)于藥品和耗材其他告知內(nèi)容詳見(jiàn)具體的使用說(shuō)明書(shū)。7、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)接受治療，并建議患者接受適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。但是患者現(xiàn)在拒絕或者放棄我院醫(yī)護(hù)人員建議的以下醫(yī)療措施： 特此告知可能出現(xiàn)的后果，請(qǐng)患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人

25、、授權(quán)委托人認(rèn)真斟酌后決定。1、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無(wú)法治愈或者使患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡；2、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果；3、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療，在我院原有的治療中斷，患者有可能會(huì)出現(xiàn)某一個(gè)或者多個(gè)器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；4、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能導(dǎo)

26、致原有的醫(yī)療花費(fèi)失去應(yīng)有的作用；5、拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果。患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)：我（或是患者的監(jiān)護(hù)人）已年滿(mǎn)18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕或放棄醫(yī)院對(duì)我的醫(yī)學(xué)治療服務(wù)。醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我解釋了接受醫(yī)療措施對(duì)我的疾病治療的重要性和必要性，并且已將拒絕或者放棄醫(yī)學(xué)治療的風(fēng)險(xiǎn)及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅(jiān)持拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療。我自愿承擔(dān)拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。我拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無(wú)關(guān)?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親

27、屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)接受醫(yī)學(xué)治療的重要性和必要性以及拒絕或者放棄治療的風(fēng)險(xiǎn)及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于拒絕或者放棄治療的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員簽名 簽名日期 年 月 日8、自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)尊敬的患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：根據(jù)患者目前的疾病狀況，醫(yī)生認(rèn)為患者應(yīng)當(dāng)繼續(xù)留住我院接受治療，但是患者現(xiàn)要求自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院，特此向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知患者出院或轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果：1、自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院，

28、在我院原有的治療中斷，有可能導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重，從而為以后的診斷和治療增加困難，甚至使原有疾病無(wú)法治愈或者使患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)，也有可能促進(jìn)或者導(dǎo)致患者死亡；2、自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，有可能出現(xiàn)各種感染或使原有的感染加重、傷口延遲愈合、疼痛等各種癥狀加重或癥狀持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，增加患者的痛苦，甚至可能導(dǎo)致不良后果；3、自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院，在我院原有的治療中斷，患者有可能會(huì)出現(xiàn)某一個(gè)或者多個(gè)器官功能減退、部分功能甚或全部功能的喪失，有可能誘發(fā)患者出現(xiàn)出血、休克、其他疾病和癥狀，甚至產(chǎn)生不良后果；4、自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院有可能導(dǎo)致部分檢查或治療重復(fù)進(jìn)行，有可能導(dǎo)致診治費(fèi)用增加；5、自動(dòng)

29、出院或者轉(zhuǎn)院有可能增加患者其他不可預(yù)料的風(fēng)險(xiǎn)及不良后果?；颊摺⒒颊呒覍倩蚧颊叩姆ǘūO(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)：我（或是患者的監(jiān)護(hù)人）已年滿(mǎn)18周歲且具有完全民事行為能力，我拒絕醫(yī)院的醫(yī)療診治服務(wù)，并在違背醫(yī)護(hù)人員意見(jiàn)的情況下離開(kāi)該醫(yī)院。醫(yī)護(hù)人員已經(jīng)向我解釋了醫(yī)療診治對(duì)我的疾病的重要性和必要性，并且已將自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及后果向我作了詳細(xì)的告知。我仍然堅(jiān)持離開(kāi)該醫(yī)院。我自愿承擔(dān)自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和不良后果。我自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院產(chǎn)生的不良后果與醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員無(wú)關(guān)?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無(wú)法簽署知情同意書(shū)，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年

30、 月 日醫(yī)護(hù)人員陳述：我已經(jīng)將患者繼續(xù)留住我院接受治療的重要性和必要性以及自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院所帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)及后果向患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人告知，并且解答了關(guān)于自動(dòng)出院或者轉(zhuǎn)院的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)護(hù)人員簽名 簽名日期 年 月 日9、勸阻住院患者外出告知書(shū)北京大學(xué)人民醫(yī)院勸阻住院患者外出告知書(shū)患者姓名性別年齡病歷號(hào)尊敬的患者、家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人：您好！醫(yī)院是診治疾病的場(chǎng)所，為了患者能夠早日恢復(fù)健康，在住院期間宜安心治療?；颊吣壳暗募膊顩r不適合外出。如果患者外出，可能會(huì)出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者疾病的治療、身體的健康甚至生命造成不利影響，現(xiàn)特告知如下：1、患者的病情將加重或者出現(xiàn)病情惡化的不良后果；2、由于患者在患病期間外出，患者原有治療已經(jīng)取得的效果可能會(huì)喪失；3、患者在住院期間外出，患者的病情可能會(huì)隨時(shí)出現(xiàn)變化而不能得到及時(shí)的診治；4、患者可能因外出而喪失最佳的診斷治療疾病的時(shí)機(jī)；5、患者在住院期間外出，可能出現(xiàn)醫(yī)療以外的其他的無(wú)法預(yù)計(jì)的意外。鑒于上述原因，醫(yī)護(hù)人員希望患者在住院期間安心治病，不要外出，請(qǐng)患者自覺(jué)遵守醫(yī)院的規(guī)定?；颊?、患者家屬或患者的法定監(jiān)護(hù)人、授權(quán)委托人意見(jiàn)：醫(yī)護(hù)人員已將住院期間患者外出可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及不良后果向我告知，我予以理解?；颊叩耐獬鲂袨榕c醫(yī)護(hù)人