江蘇省臨床合理、科學用血考核評價標準

1、附件1、臨床科學合理用血考核檢查表項目標準要求考核評價方法標準分扣分標準1.組織管理 （14 分）1.1醫(yī)院應當設(shè)立由庚院領(lǐng)導、業(yè)務主管部門及相關(guān)科室負責人組成的臨床輸血管 理委員會，負責臨床用血的規(guī)范管理利技術(shù)指導，開展臨床合理用血、科學用血的 教育和培訓。每年專題會議和教育培訓活動不少于2次。查閱文件、會議記錄、 教育和培訓資料；考核相關(guān)臨床科索醫(yī) 師掌握有關(guān)合理、科 學用血知識情況5分未成立委員會不得分； 未開展教育和培訓扣3 分，培訓不到位扣2分1.2 一級以上醫(yī)院設(shè)立輸血科（血庫），在本院臨床輸血管理委員會領(lǐng)導下，負責本 單位臨床用血的計劃中報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況

2、進行檢查， 并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研?，F(xiàn)場實地察看； 杳閱資料、記錄等5分無輸血科（血庫）不得 分；覆行職能不到位， 每項扣1分1. 3保院有院領(lǐng)導分工負責臨床輸血管理工作，熟悉本單位臨床用血情況。杳閱資料,現(xiàn)場詢問2分分工不明確，不得分；分 管領(lǐng)導對輸血工作不了 解扣1分1. 4每年組織開展臨床用血工作專項檢查不少于2次。查閱檢查記錄2分無檢杳不得分；檢查不到位，扣分2. 血液 管理 （16 分）2. 1使用由衛(wèi)生行政部門指定的采供血機構(gòu)提供的血液。查閱輸血科（血庫） 記錄；走訪當?shù)夭晒?血機構(gòu)1分冇違規(guī)行為不得分2.2根據(jù)本單位臨床業(yè)務開展情況，制定年、刀、周臨床用血計劃，并按

3、時向為其 供血單位報送。查閱資料；向供血單 位了解情況2分無計劃或不按時報送計 劃不得分2.3建立健全臨床用血預約機制，作好各類血液品種的女全庫存量，一般不少于3 天日常急診用血。并根據(jù)供血單位血液庫存信息，協(xié)調(diào)臨床醫(yī)療擇期手術(shù)用血?，F(xiàn)場査看；査閱資料： 向供血單位了解情況2分無制度或不健全不得 分；未達到安全庫存量 扣1分；未協(xié)調(diào)臨床醫(yī) 療擇期手術(shù)用血扣1分2.4建立宣傳動員制度，通過網(wǎng)站、櫥窗、健康視頻等多種方式向患者進行宣傳和 動員互助獻血?；颊呒彝コ蓡T、親友、所在單位職工以及其他相關(guān)人員有意向互助 獻血的，由臨床責任醫(yī)生或護士負責填寫互助獻血登記表，根據(jù)就近就便的原 貝u，安排獻血者在

4、適當?shù)臅r機前往采供血機構(gòu)或其所設(shè)采血點獻血。現(xiàn)場查看；查閱資料； 向供血單位了解情況2分未宣傳動員直助獻血不 得分；互助獻血效果不 佳的扣1分2.5做好無償獻血、互助獻血、臨床用血政策的宣傳，并配合做好相關(guān)事宜，建立 應急儲備血源隊伍，每年纟r織本單位團體獻血至少1次。現(xiàn)場查看;查閱資料;2分未建立應急儲備血源隊 伍不得分；未組織單位 團體獻血不得分2.6輸血科（血庫）業(yè)務用房的使用而積應滿足其功能和任務的需要，輸血科不少于 200m2,血庫不少于80m2o現(xiàn)場查看2分業(yè)務用房而積低于標準 50%的不得分；低于標準 面積但大于標準而積 50%的扣1分2. 7輸血科（血庫）人員的配備應耳其功能任

5、務相適應。年用血量大于10000單位 的，應至少配備8人，其中臨床醫(yī)學專業(yè)至少1人；年用血量在5000-10000單位 的，應至少配備6人，有條件的應配備臨床醫(yī)學專業(yè)人員1名；用血量在5000單 位以下的，至少配備4人；未設(shè)置輸血科（血庫）的，應山檢驗科指定專人負責輸 血工作。查閱資料；查閱檔案；2分有1項不符扣0. 5分2.8建立健全輸血科（血庫）各項工作制度和崗位職責。按照衛(wèi)生部臨床輸血技 術(shù)規(guī)范的要求，制定并實施本單位血液接收、核查、保存、發(fā)放、收回、報廢、 輸血相容性檢測及和關(guān)實驗診斷的技術(shù)操作規(guī)程，確保臨床用血安金?，F(xiàn)場杳看；杳閱資料： 查閱檢查記錄2分未建立工作制度和崗位 職責的不

6、得分；未按照 要求實施的每一項扣 0.5分2. 9不得使用原料血漿，除經(jīng)批準的科研項目外，不得直接使用臍帶血。抽查相關(guān)臨床科室出 院病歷，查看用血情 況1分有違規(guī)行為不得分3. 輸血 中請 （5分）3.1實施臨床輸血前應征得患者或其家屬同意，并簽署輸血治療同意書，輸血 治療同意書的簽署合格率100%。抽查相關(guān)臨床科室出 院病歷，查閱輸血 治療同意書1分有1例未簽署同意書扣1分3. 2臨床輸血一次用血、備血最超過2000亳升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血 庫）保師會診，由科室主任簽名后報醫(yī)務處（科）批準（急診用血除外）。報批率 應達100%。查閱資料2分有1例未履行報批手續(xù)扣1分3.3經(jīng)治更師

7、應逐項、準確、清楚填寫臨床輸血申請單，由主治保師核準簽字， 連同受血者血樣于預定輸血口期前由醫(yī)護人員或?qū)Ｈ怂徒惠斞疲ㄑ獛欤﹤溲?。抽査臨床輸血申請 單2分有1例不符合規(guī)定扣1 分4. 臨床 用血（60 分）4.0臨床輸血符合適應癥（適應證參照臨床輸血技術(shù)規(guī)范等冇關(guān)規(guī)定）抽查相關(guān)臨床科室出 院病歷4. 1外科輸血（25 分）4. 1. 1血液輸注符合原則：血容量損火在20%以內(nèi)，使用品體及膠體液； 失血量達血容量20%50%時，要加輸一定屋的紅細胞；超過50%時還需輸 注新鮮冰凍血漿、口蛋口；超過總血容量80%以上時再加輸血小板和冷沉 淀。抽査相關(guān)臨床科室出 院病歷10例25分有1例不符合輸血原

8、則扣1分4.1.2紅細胞制品使用符合適應證。血紅蛋白100g/l,可以不輸注；血 紅蛋白v70g/l,應考慮輸注；血紅蛋白在70100g/l之間，根據(jù)患者 的貧血程度、心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素決定。4.1.3血小板使用符合適應證。患者血小板數(shù)量減少或功能異常伴有出血 傾向或表現(xiàn)。血小板計數(shù)100x107l, nj"以不輸注；血小板計數(shù)50x io%.,應考慮輸注；血小板計數(shù)在50-100x10vl之間，應根據(jù)是否有 自發(fā)性出血或傷口滲血決定；如術(shù)中出現(xiàn)不可控滲血，確定血小板功能低 下，輸血小板不受上述限制。4. 1. 4冷沉淀使用符合適應證。外傷病人有第viii因子

9、、血管性血友病因子、 第xiii因子、纖維蛋白原及纖維結(jié)合蛋白缺乏時可使用冷沉淀。4.1.5新鮮冰凍血漿使用符合適應證。用于凝血因子缺乏的患者。pt或 aptt正常1.5倍,創(chuàng)面彌漫性滲血；患者急性大出血輸入大量庫存全血 或濃縮紅細胞后（出血量或輸血量相當于患者口身血容量）；病史或臨床 過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；緊急對抗華法令的抗凝血作用（ffp： 58ml/kg）o4.1.6全血使用符介適應證。用于急性大量血液丟失可能出現(xiàn)低血容量休 克的患者，或患者存在持續(xù)活動性出血，估計失血量超過自身血容量的 30%o4, 2. 內(nèi)科 輸血（20 分）4.2. 1急性貧血的輸血原則：輕度失血（

10、失血：600ml）不輸血；中度 失血（失血量8001000ml）時如出血已控制可不考慮輸血；重度出血（失 血量在1500ml以上）要輸血。抽查內(nèi)科輸血的出院 病人病歷10例20分有1例不符合輸血原則 的，扣1分4.2.2慢性貧血的輸血原則:hb60g/l,伴有明顯癥狀者;某些暫時尚 無特殊治療方法的遺傳性血液病患者，在其生長發(fā)冇期，應給予輸血，糾 正貧血到一定程度，以保證正常的生長發(fā)育；貧血嚴重，而又因其他疾病 需要手術(shù)者或待產(chǎn)孕婦。4.2.3紅細胞使用符合適應證。用于紅細胞破壞過多、丟失或生成障礙引 起的慢性貧血并伴缺氧癥狀。血紅蛋白60g/l或紅細胞壓積v0. 2時可 考慮輸注；血紅蛋口在

11、609o0l的病人，如合并有甲狀腺機能亢進、心 功能不全等合并癥時，可以考慮輸注。4.2.4血小板使用符合適應證。血小板計數(shù)和臨床出血癥狀結(jié)合決定是否 輸注血小板。血小板計數(shù)50x 109/l-般不需輸注；血小板計數(shù)10-50 x 107l根據(jù)臨床出血情況決定，可考慮輸注；血小板計數(shù)v5x107l應 立即輸注血小板防止出血；預防性輸注不可濫用，防止產(chǎn)生同種免疫導致 輸注無效。有出血表現(xiàn)時應一次足量輸注并測cci值。4.2.5新鮮冰凍血漿使用符合適應證。用于各種原因（先天性、后天獲得 性、輸入人量陳舊庫血等）引起的多種凝血因子ii、v、vn、ix、x、xi 或抗凝血酶ii【缺乏，并伴冇出血表現(xiàn)時

12、輸注。一般需輸入1015ml/kg體 重新鮮冰凍血漿。4.2.6普通冰凍血漿使用符合適應證。主要用于補充穩(wěn)定的凝血.因子。4. 2. 7洗滌紅細胞使用符合適應證。用于避免引起同種異型口細胞抗體和 避免輸入血漿中某些成分（如補體、凝集素、蛋白質(zhì)等），包括對血漿蛋 白過敏、口身免疫性溶血性貧血患者、高鉀血癥及肝腎功能障礙和陣發(fā)性 睡眠性血紅蛋白尿癥的患者。4. 2. 8機器單釆濃縮口細胞懸液使用符合適應證。主要用于中性粒細胞缺 乏（中性粒細胞v0.5x107l）,并發(fā)細菌感染且抗菌素治療難以控制者, 充分權(quán)衡利弊后輸注。4. 2. 9全血使用符介適應證。川于內(nèi)科急性出血引起的血紅蛋白和血容量 的迅

13、速下降并伴有缺氧癥狀。血紅蛋o<70g/l或紅細胞壓積<0.22,或 出現(xiàn)失血性休克時考慮輸注，但晶體液或并用膠體液擴容仍是治療失血性 休克的主要輸血方案。4. 2.10冷沉淀使用符合適應證。主要用于兒童及成人輕型甲型血友病， 血管性血友病(vwd),纖維蛋白原缺乏癥及凝血因子訓缺乏癥患者。嚴重 甲型血友病需加用訓因子濃縮劑。4. 3. 兒科 輸血(10 分)4. 3. 1新生兒急性失血的輸血指征:有呼吸困難,hctv0.40；有血容量 不足表現(xiàn)，面色蒼白、心率>160次/分，收縮壓>50mmiig； 48小時內(nèi)失 血量血容量的10%, hct<0. 45o抽查兒

14、科輸血的出院 病歷5例10分有1例不符合適應證扣1分4. 3. 2新生兒慢性失血的輸血指征:生后一周內(nèi)hct<0. 30,心率>160次/ 分，伴心臟擴大的中度至極重度貧血；hb<100g/l伴有貧血癥狀；hb< 130g/l伴嚴重呼吸困難;出生時hb<130g/l；失血量已達血容量的10%。4.3.3早產(chǎn)兒貧血的輸血指征:與急性失血有關(guān)的休克;72小時內(nèi),累 積丟失血容量>10%； hbv130g/l或hct<0. 4并伴有急性心肺疾病的早產(chǎn) 兒;早產(chǎn)兒生理性貧血hb<80100g/l或hctv0. 250. 30,臨床因貧血 已產(chǎn)生不利的影響

15、；貧血導致充血性心衰者，可于24小時內(nèi)小心輸注 濃縮紅細胞5ml/kgo4.3.4新牛兒粒細胞減少癥粒細胞輸注適應證：嚴重敗血癥伴粒細胞低f (出生第1周內(nèi)中性粒細胞(3x109/l,出生1周厲(1x109/l),經(jīng)足 量抗牛索治療48小時無效并對g-csf無反應者。4. 3. 5新牛兒血小板減少癥血小板預防性輸注適應證：常規(guī)血小板<20x 109/lo以下特殊情況下，閾值調(diào)整為早產(chǎn)兒<50x10"/l；正在出血的患 兒<50x107l；病態(tài)早產(chǎn)兒或需作侵入性操作術(shù)患兒v 100x107lo4. 4. 移植 輸血 （5分）4. 4.1骨髓移植患者血小板使用適應證：血小板15x1（）9/l時可預防性 輸注，有出血傾向者應及時輸注。査閱骨髓移植病人出 院病歷5例5分1例不符合適應證扣1 分4. 4. 2骨髓移植患者粒細胞使用適應證:粒細胞vo. 2x 10°幾,或有感染征 兆而抗生素治療無效者。5. 自身 輸血 （5分）5.1對符合自身輸血條件的患者，應動員其實施自身輸血，并有相關(guān)記錄。