激光和強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑進(jìn)展

1、激光和強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑進(jìn)展黃褐斑(melasma)是一種發(fā)生于顏面部的色素代 謝障礙性皮膚病，多見(jiàn)于中青年女性，是臨床常見(jiàn)的皮膚病 之一。由于現(xiàn)代生活壓力的增加以及各種環(huán)境因素的改變， 黃褐斑的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。根據(jù)wood燈照射色素 積聚的部位，臨床上將黃褐斑分為三種組織學(xué)類型：表皮型、 真皮型和混合型1。本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能 與遺傳、藥物、紫外線輻射、內(nèi)分泌、局部微生態(tài)、氧自由 基等因素有關(guān)2-3,這些因素會(huì)引起黑素細(xì)胞的生成與增 殖，最終出現(xiàn)本病。在黑素合成中，黑素細(xì)胞內(nèi)的相關(guān)酶及 細(xì)胞因子的異常表現(xiàn)會(huì)影響黑素的正常生成和代謝4-5 o 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)本病的治療主要通過(guò)

2、抑制絡(luò)氨酸酶活性、抑制 黑素細(xì)胞受體活性、阻礙黑素體的成熟和轉(zhuǎn)運(yùn)等6,治療 方法多以局部外用為主，但無(wú)有效根治黃褐斑的方法。隨著 選擇性光熱作用原理的提出，激光與強(qiáng)脈沖光技術(shù)為治療面 部色素性疾病帶來(lái)了新的契機(jī)。近年來(lái)運(yùn)用激光與強(qiáng)脈沖光 治療黃褐斑取得了很大進(jìn)展，本文就此治療方法作一綜述。1激光與強(qiáng)脈沖光技術(shù)治療黃褐斑的原理激光與強(qiáng)脈沖光去除色素顆粒是基于選擇性光熱作用。 當(dāng)激光與強(qiáng)脈沖光照射到皮膚上，黑素細(xì)胞溫度升高，出現(xiàn) 蛋白質(zhì)、核昔酸的變性，最終色素顆粒破裂被機(jī)體內(nèi)吞噬細(xì) 胞排出體外7-8 o激光與強(qiáng)脈沖光只會(huì)被面部黑素細(xì)胞吸 收而不破壞周圍的正常組織。近年來(lái)對(duì)黃褐斑形成機(jī)制的研 究發(fā)現(xiàn)

3、，血管因素在黃褐斑發(fā)病中起一定作用9, qin等10 研究發(fā)現(xiàn)血管內(nèi)皮細(xì)胞是皮膚色素合成細(xì)胞之一。在臨床上 筆者發(fā)現(xiàn)黃褐斑常伴有毛細(xì)血管擴(kuò)張，當(dāng)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥狀 得到緩解后，機(jī)體皮膚色素也會(huì)有所減退7。因此有學(xué)者 認(rèn)為激光與強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑的機(jī)理可能與抑制血管內(nèi) 皮細(xì)胞活性，減少血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子過(guò)度表達(dá)有關(guān)。有研究證實(shí)激光與強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑的機(jī)制可能是 “黑素穿梭功能(melanin shuttle function) 以及黃褐 斑皮下異常真皮結(jié)構(gòu)出現(xiàn)重塑11。黃褐斑患者在發(fā)病過(guò)程 中會(huì)出現(xiàn)真皮組織與壞死的細(xì)微表皮結(jié)合，患者接受治療后 角質(zhì)層會(huì)出現(xiàn)代謝，從而達(dá)到治療本病的目的8。2治療進(jìn)展

4、目前，臨床上治療黃褐斑的激光與強(qiáng)脈沖光設(shè)備主要 有：q開(kāi)關(guān)激光；剝脫性激光；點(diǎn)陣激光；強(qiáng)脈沖 光；e光。2. 1 q開(kāi)關(guān)激光：目前臨床上q開(kāi)關(guān)激光主要是美容激 光，q開(kāi)關(guān)nd： yag 1064nm激光、q開(kāi)關(guān)紅寶石激光、q開(kāi) 關(guān)翠綠寶石激光、q開(kāi)關(guān)nd： yag倍頻532nm激光等。其中 q開(kāi)關(guān)1064nm nd： yag激光在臨床上應(yīng)用最多o wattanakrai 等12采用1064nm調(diào)q nd： yag激光治療22例真皮型和混 合型黃褐斑，結(jié)果顯示激光組有效率為92.5%,而對(duì)照組僅 19. 7%出現(xiàn)改善。jang等13采用694nm調(diào)q紅寶石激光對(duì) 15例女性患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示

5、所有患者的平均masi評(píng) 分及亮度評(píng)分均出現(xiàn)顯著性下降。有文獻(xiàn)報(bào)道14采用q開(kāi) 關(guān)755 nm波長(zhǎng)激光與化學(xué)剝脫治療黃褐斑患者并隨訪觀察2 年，結(jié)果發(fā)現(xiàn)化學(xué)剝脫法只能去除表淺的色素，而激光治療 卻可以有效去除黃褐斑真皮的黑素。lee等15證實(shí)511nm 綠光型激光可以有效治療伴有明顯毛細(xì)血管擴(kuò)張類型的黃 褐斑。polnikorn16報(bào)道采用nd： yag激光治療2例黃褐 斑患者效果良好，無(wú)色素沉著發(fā)生，隨訪612個(gè)月未見(jiàn)復(fù) 發(fā)。我國(guó)相關(guān)人員進(jìn)行了大樣本量的治療觀察，采用68nm nd： yag激光,結(jié)果顯示有效率從87%上升至96. 5%17-19。 goldberg等20在韓國(guó)人群中運(yùn)用nd

6、： yag激光大光斑、小 能量治療黃褐斑也取得了不錯(cuò)療效。jeong等21分別先后 采用1064nm調(diào)q開(kāi)關(guān)nd： yag激光和藥物療法，一組先用 8周激光再用8周藥物，另一組先用8周藥物繼用8周激光 療法，結(jié)果顯示治療8周后激光組的masi評(píng)分下降更明顯, 藥物組出現(xiàn)4例刺激反應(yīng)，而激光組僅出現(xiàn)輕度疼痛和紅斑, 治療停止后副反應(yīng)迅速消失。2. 2剝脫性激光：主要是c02激光和餌激光omanuskiatti 等22采用可變方形脈沖餌激光治療20例表皮型黃褐斑， 結(jié)果顯示治療后黃褐斑出現(xiàn)暫時(shí)性有效，停止治療后出現(xiàn)復(fù) 發(fā)現(xiàn)象。trelles等23采用隨機(jī)對(duì)照雙盲法將所有患者分 三組進(jìn)行治療，單用k

7、ligman' s formula外用藥療法、單 用激光治療、外用藥與激光聯(lián)合治療，結(jié)果證實(shí)三組治療均 有效，但只有聯(lián)合治療組隨訪1年后仍無(wú)黃褐斑復(fù)發(fā)現(xiàn)象。 manaloto等24采用剝脫性激光治療10例難治性黃褐斑 （fitzpatrick皮膚類型iiv型），結(jié)果顯示治療4天后黃 褐斑就出現(xiàn)明顯改善，但是在治療36周后所有入選患者 重現(xiàn)色素沉著。通過(guò)對(duì)諸多文獻(xiàn)的整理來(lái)看，剝脫性激光治 療的風(fēng)險(xiǎn)主要在于此法有加重色素沉著的副作用，所以目前 在臨床上已經(jīng)很少應(yīng)用。2.3點(diǎn)陣激光：又稱像束激光，是根據(jù)局灶性光熱作用 原理推出的新治療技術(shù)。goldberq等25采用點(diǎn)陣激光治療 10名表皮型

8、黃褐斑患者，其中6例皮膚iii型患者在療程結(jié)束 后癥狀得到較好改善，4名皮膚iv型患者得到滿意療效，通 過(guò)病理電鏡的手段對(duì)治療前后黃褐斑患者病變皮膚的觀察， 發(fā)現(xiàn)治療后皮損區(qū)黑素細(xì)胞及周圍角質(zhì)形成細(xì)胞中的黑素 顆粒相對(duì)于治療前減少。kroon等26采用1550nm點(diǎn)陣激光 與外用藥物組作比較，3周后激光組治療滿意度顯著高于藥 物組，但是在隨訪中發(fā)現(xiàn)大部分激光組的患者出現(xiàn)曬傷樣紅 斑的副反應(yīng)o hyounseung等27采用1550nm點(diǎn)陣激光對(duì)25 例患者作了開(kāi)放性研究，但最終的結(jié)果顯示點(diǎn)陣激光治療黃 褐斑的療效有限，不建議臨床上大范圍進(jìn)行此種療法。2. 4強(qiáng)脈沖光：指的是由氤燈發(fā)出的高功率的

9、普通光， 波長(zhǎng)為5001200nm,其作用原理同q開(kāi)關(guān)激光一樣，主要 通過(guò)選擇性光熱作用和光化學(xué)作用。qin28將強(qiáng)脈沖光與 氫醍治療黃褐斑的方法對(duì)比，結(jié)果顯示：強(qiáng)脈沖光組可以達(dá) 到39. 8%的色素指數(shù)改善，而氫醍組僅為11.6%,其中強(qiáng)脈 沖光組達(dá)到50%以上色素改善為15%,對(duì)照組為14%。li等29單獨(dú)采用強(qiáng)脈沖光結(jié)合遮光劑治療黃褐斑，療程3個(gè)月， 結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者的masi評(píng)分均下降，且此療法對(duì)表皮型 黃褐斑的療效優(yōu)于混合型。廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究組30報(bào)道 采用針灸加強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑，有效率可達(dá)到90%,明顯 優(yōu)于單一療法。goldman等31采用安慰劑對(duì)照的雙盲研究 方案，應(yīng)用強(qiáng)脈

10、沖光單獨(dú)或聯(lián)合藥物外用治療中重度黃褐斑 患者，結(jié)果強(qiáng)脈沖光聯(lián)合藥物外用法可以更好地緩解皮膚色 素沉著現(xiàn)象，皮膚的刺激性較對(duì)照組明顯，但患者均可以耐 受。hantash等32應(yīng)用強(qiáng)脈沖光治療黃褐斑89例，觀察患 者面部色素及毛細(xì)血管擴(kuò)張的改善情況，結(jié)果顯示77.5%的 患者獲得50%以上的改善，表皮型黃褐斑的效果更佳，沒(méi)有 明顯的副作用。2.5e光：指的是強(qiáng)脈沖光與雙極射頻相結(jié)合的一種治療技術(shù)。劉玉華等33采用e光聯(lián)合中藥 外用法治療黃褐斑，此聯(lián)合法可以明顯提高有效率，同時(shí)降 低黃褐斑患者的脂質(zhì)過(guò)氧化物(lpo)水平、提高超氧化物 歧化酶(sod)表達(dá)，最終達(dá)到清除過(guò)多的lpo,改善機(jī)體內(nèi) 氧化

11、與抗氧化平衡失調(diào)狀況。陳麗華34釆用e光聯(lián)合疏肝 活血煎劑治療黃褐斑，按皮損面積和皮損顏色評(píng)分來(lái)判定， 3個(gè)月后聯(lián)合組有效率92. 31%,對(duì)照組有效率65. 52%o曹蘭 等35采用波長(zhǎng)532nm e光治療黃褐斑患者，結(jié)果顯示有效 率僅為17.54%,療效不確切，但是無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。3小結(jié)近年來(lái)，激光與強(qiáng)脈沖光技術(shù)治療黃褐斑取得了不錯(cuò)的 進(jìn)展，為臨床治療黃褐斑的方法提供了更多的選擇。但是由 于本病發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，療效尚不滿意且復(fù)發(fā)率較 高，真正達(dá)到治愈的目的有著一定的難度。并且部分患者經(jīng) 過(guò)激光和強(qiáng)脈沖光治療后會(huì)有不同程度的色素脫失和色素 沉著現(xiàn)象。目前認(rèn)為色素脫失可能和光斑選擇較小而

12、能量過(guò) 大，短時(shí)間內(nèi)過(guò)于頻繁治療，皮膚屏障功能沒(méi)有及時(shí)修復(fù)有 關(guān)，所以選擇激光治療黃褐斑時(shí)建議使用大光斑、低能量并 且適當(dāng)延長(zhǎng)治療周期，如有色素脫失現(xiàn)象應(yīng)暫停治療，部分 患者經(jīng)過(guò)一段時(shí)間色素脫失會(huì)自行恢復(fù)。治療黃褐斑若發(fā)生 色素沉著多與治療劑量過(guò)大有關(guān)，應(yīng)停止治療，嚴(yán)格注意防 曬，配合超聲波導(dǎo)入治療等，一般3個(gè)月到半年左右可恢復(fù)。隨著科技的發(fā)展，人們對(duì)激光與強(qiáng)脈沖光和黃褐斑相互 作用的認(rèn)識(shí)會(huì)更加深入，治療黃褐斑的方法會(huì)得到更大的改 進(jìn)，療效會(huì)得到進(jìn)一步提高。我們認(rèn)為在以后的治療過(guò)程中 應(yīng)嚴(yán)格把握適應(yīng)證，針對(duì)不同類型、不同程度的黃褐斑患者 采用個(gè)體化的激光和強(qiáng)脈沖光治療方案，配合中藥內(nèi)服外 用，

13、注意治療前后的皮膚護(hù)理，以求在避免不良反應(yīng)的前提 下治療黃褐斑并減少其復(fù)發(fā)。參考文獻(xiàn)1 sanchez np, pathak ma, sato s, et al. melasma： a clinical, light microscopic, ultrastructural, and immunofluorescence studyj j am acad dermatol，1981， 4： 698-710.2 廖烈蘭.黃褐斑病因與發(fā)病機(jī)制研究新進(jìn)展j.醫(yī) 學(xué)創(chuàng)新研究，2007, 4 (5)： 24-25.3 姚彬，張莉莉.皮膚黑色素的形成及美白劑美白機(jī)理j北京日化,2007,2 (2)： 18

14、-22.4 樸龍浩，吳景東自擬祛斑湯治療黃褐斑45例j. 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009, 11 (6)： 119-120.5 蘇方玉消斑湯治療黃褐斑120例臨床觀察j.中國(guó) 醫(yī)藥指南,2009, 7 (12)： 2016 楊慶琪，趙廣黃褐斑的治療進(jìn)展j.中國(guó)醫(yī)學(xué)文 摘，2007, 24 (4)： 213-2167 麥躍，楊慧蘭.黃褐斑的激光治療進(jìn)展j.中國(guó)美容 醫(yī)學(xué)，2009, 18 (12)： 1828-1831.8 andersonrr , parrishjaselectivephotothermolysis： precise microsurgery by selective absor

15、ption of pulsed radiationjscienee, 1983, 220 (4596)： 524-527.9 kim eh, kim yc, lee es, et al. the vascular characteristics of melasmajj dermatol sci, 2007, 46 (2)： 111-116.10 qin c , zhu h, chen y , et al. the vascular endothelial cell is a new origin of melanin pigment on cynomolgus macaque with ne

16、urocutaneous melanosis j. pigment cell melanoma res, 2008, 21 (6)： 710-711.llhantash bm , bedi vp , sudireddy v , et al. laser-induced trans-epidermal elimination of dermal content by fractional photo-thermolysisj.j biomed opt, 2006, 11 (4)： 104-115.12 wattanakrai p , mornchan r , eimpunth s.low-flu

17、ence q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet (1064 nm) laser for the treatment of facial melasma in asiansjdermatol surg, 2010, 36 (1): 76-87.13 jang ws, lee ck, kim bj, et al. efficacy of 694-nm q-switched ruby fractional laser treatment of melasma in female korean patientsjdermatol surg

18、, 2011, 37 (8)： 1133-1140.14 rusciani a, motta a , rusciani l , et al.q-switched alexandrite laser-assisted treatment ofmelasma :2-year follow-up monitoringj j drugsdermatol,2005, 4 (6)： 770-774.15lee hi,lim yy, kim bj, et al.clinicopathologic efficacy of copper bromide plus yellow laser (578 nm wit

19、h 511 nm) for treatment of melasma in asian patients j. derma.tolsurg, 2010,36 (6)： 885-893.16 polnikorn ntreatment of refractory dermalmelasma with the medlite c6 q-switched nd： yag laser： two case reports j j cosmet laser ther, 2008, 10 (3)： 167-173.17 麥躍，周敏，彭雙發(fā)，等q-開(kāi)關(guān)1064 nm激光治療黃褐斑臨床療效觀察j實(shí)用皮膚病學(xué)雜志，

20、2008,4(1)：234-236.18 rokhsar ck, fitzpatrick re. the treatment of melasma with fractional photothermolysis : a pilot study j. dermatol surg, 2005, 31 (12)： 1645-1650.19 田蕾，楊淑蘭，婁書(shū)艷調(diào)q開(kāi)關(guān)nd： yag激光 治療黃褐斑j中國(guó)激光醫(yī)學(xué)雜志，2009, 18 (2)： 116-118.20 goldberg dj, berlin al, phelps r. histologic and ultrastruetural an

21、alysis of melasma after fractional resurfacingj. lasers surg med, 2008, 40 (2)： 134-13&21 jeong sy, shin jb, yeo uc, et al. low-fluence q-switched neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser for melasma with preor post-treatment triple combination creamj. dermatol surg, 2010 , 36 ( 6)： 909-918

22、.22 wanitphakdeedecha r , manuskiatti w , siriphukpong s , et al. treatment of melasma using variable square pulse er :yag laser resurfacingj. dermatol surg, 2009, 35 (3)： 475-481.23 trelles ma, velez m, gold mh. the treatment of melasma with topical creams alone,c02 fractionalablative resurfacing a

23、lone, or a combination of the two： a comparative studyj j drugs dermatol， 2010, 9 (4)： 315-322.24 manaloto rmp , alster t erbium. yag laser resurfacing for refractory melasma jdermatol surg, 1999, 25 (2)： 121-123.25 goldberq dj , berlin al histologic and ultrastructural analysis of melasma ofter fra

24、ctional resurfacing j. lasers surg med, 2008, 40 (2)： 134.26 kroon mw, wind bs, beek jf, et al. nonablative1550-nm fractional laser therapy versus triple topical therapy for the treatment of melasma： a randomized controlled pilot studyj. j am acad dermatol, 2011, 64 (3)：516-52327 hyoun seung lee md,

25、 chong hyun won md, donghun lee md, et al. treatment of melasma in asian skin using a fractional 1, 550 nm laser： an open clinical studyj. dermatol surg, 2009,35 (10)： 1499-1504.28 qin c, zhu h, chen y, et al. the vascular endothelial cell is a new origin of melanin pigment on cynomolgus macaque with neurocutaneous melanosis j. pigment cell melanoma res, 2008, 21 (6)： 710-711.29 li yh, chen jzs, wei hc, et al. efficacy andsafety of intense pulsed light in treatment of melasma in chinese patientsj dermatol surg, 2008,34 (5)：693-701.30 manstein d , herron gs , sink rk , et a