熱射病的循證醫(yī)學(xué)治療(共4431字)

1、熱射病的循證醫(yī)學(xué)治療(共4431字)1臨床資料患者，男，59歲，因“發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊2h”入院?；颊哂谌朐寒?dāng)日下午4點(diǎn)左右洗桑拿時(shí)被人發(fā)現(xiàn)躺在桑拿室，呼吸急促，呼之不應(yīng)，無大小便失禁，發(fā)現(xiàn)身上多處破損，急診就診于我院。查心率148 次/min,體溫 38.8°c；頭顱ct未見明顯異常；心電圖示心率150次/min,廣泛st段壓低。給予補(bǔ)液、藥物退燒等對(duì)癥治療無好轉(zhuǎn)，后出現(xiàn)頸部及四肢僵硬，體溫最高39.2°c,為求進(jìn)一步診治以“意識(shí)障礙原因待 查”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，無大便，無小便失禁，口內(nèi)有血性物流出。無嗜煙嗜酒及吸毒個(gè)人史。既往高血壓病10 年,血壓最高 150/90m

2、mhg (lmmhg=0. 133kpa),平素未規(guī) 律服降壓藥。6年前曾鼻咽癌，放療后未再發(fā)病，未服特殊 藥物治療。乙肝病史。入院查體：體溫40.2°c,脈搏150次/min,呼吸38次/min,血壓146/102mmhgo頸肩部、軀干多 處皮膚破損、燙傷。急性病容，表情痛苦，被動(dòng)體位，平車 推入病房，查體不合作。雙下肢花斑樣改變，皮膚鞏膜無黃 染，淺表淋巴結(jié)無腫大，雙肺聞及濕羅音及痰鳴音，心率150 次/min,律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，肝脾 未及，雙下肢不腫。雙側(cè)頸動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈聽診無異常。 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：意識(shí)模糊，驚厥請(qǐng)妄狀態(tài)，高級(jí)智能檢查不 能配合，雙瞳孔等

3、大等圓，直徑約3mm,光反射遲鈍，雙側(cè) 額紋、鼻唇溝對(duì)稱，四肢肌張力明顯增高，未引出病理反射。 頸強(qiáng)。余神經(jīng)系統(tǒng)不能配合。輔助檢查頭顱ct：左側(cè)基底核 區(qū)、左側(cè)放射冠多發(fā)缺血梗死灶。頭顱mri：雙側(cè)額枕葉皮 質(zhì)下、放射冠、基底核區(qū)、小腦多發(fā)缺血性梗死灶，腦老年 性改變；鼻咽癌放療后，右側(cè)鼻咽部飽滿，咽隱窩消失，雙 側(cè)穎葉軟化灶形成。血常規(guī)：血常規(guī)（急診）：白細(xì)胞 6. 2x109/l,中性細(xì)胞比 47. 2%,紅細(xì)胞 4. 47x1012/l,血紅蛋白146g/l,血小板66x109/l；血常規(guī)（第2日復(fù)查） 白細(xì)胞9. 6x109/l,中性細(xì)胞比92. 5%,紅細(xì)胞4. 17x1012/l,

4、血紅蛋白 136g/l,血小板 41x109/lo d-二聚體 1. 94mg/l； 血生化（急診）：尿素9. 5mmol/l,肌酉干154 u mol/l,谷丙 轉(zhuǎn)氨酶149u/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶100 u /l；血生化（第2日復(fù)查）： 尿素 14. 64mmol/l,肌酹 156. 9 u mol/l,尿酸 726. 2 n mol/l, 谷丙轉(zhuǎn)氨酶477. 1u/l,谷草轉(zhuǎn)氨酶740. 7u/l,白蛋白30. og/l, 乳酸脫氫酶681. 1 u/l,肌酸激酶2367. 7u/l,肌酸激酶同 功酶187.9u/l, a-輕丁酸脫氫酶423. 7u/l,腺背脫氨酶 31. ou/l, a-淀

5、粉酶160.4u/l。凝血四項(xiàng)：凝血酶原時(shí)間， 凝血酶原活動(dòng)度，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比比值正常。血?dú)夥治鲅醴謮?60mmhg, 一氧化碳血紅蛋白陰性。此患者老年男性，急性起 病，主要表現(xiàn)為意識(shí)障礙、高熱、多器官受累，首先根據(jù)高 熱及意識(shí)障礙考慮到以下相關(guān)疾病：藥物相關(guān)：藥物毒性 有關(guān)，抗膽堿能藥物，興奮性毒性（苯環(huán)利定，可卡因，安 非他明，麻黃堿，二亞甲基雙氧安非他明），水楊酸的毒性； 5-甕色胺綜合征；惡性綜合征；惡性高熱；戒斷綜合征；酒 精戒斷;co中毒;藥物引起的發(fā)熱。感染:廣義的感染（如， 細(xì)菌性敗血癥，瘧疾，傷寒，破傷風(fēng)）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 （腦膜炎，腦炎，腦膿腫）。內(nèi)分泌紊亂：甲狀腺危象， 嗜

6、銘細(xì)胞瘤。神經(jīng)系統(tǒng)：癲癇持續(xù)狀態(tài)；急性腦血管病。 環(huán)境暴露：熱射病；中暑。根據(jù)患者中老年男性，急性起 病，既往無特殊疾病及藥物服用，主要表現(xiàn)為在高熱環(huán)境中 發(fā)現(xiàn)意識(shí)模糊，伴發(fā)熱，四肢僵硬，查體體溫40°c,謔妄 狀態(tài)，全身多處破損水泡；輔助檢查肌酶升高，血小板下降， 腎功能異常，心電圖異常，頭顱核磁未見新發(fā)病灶，考慮環(huán) 境暴露有關(guān)的熱射病。2評(píng)估患者的情況并提岀問題患者高熱及意識(shí)障礙，多器官功能受損，快速降溫是治療 的首要措施，病死率與體溫過高及持續(xù)時(shí)間、多器官功能損 害密切相關(guān)。結(jié)合該患者的病情，提出以下臨床問題：針對(duì)高熱哪種降溫方案更適合患者?對(duì)多器官損害何種療法 臨床效果最佳？

7、 pico,其實(shí)是picott,即還有研究?jī)?nèi)容- 診斷學(xué)？治療學(xué)？;設(shè)計(jì)rct/其他？3檢索證據(jù)制定檢索策略：分析所提出的臨床問題，將其分解為幾 個(gè)獨(dú)立的詞匯。參考擬檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)詞典，選擇與已分解 的獨(dú)立詞匯最相適應(yīng)的詞匯進(jìn)行轉(zhuǎn)化。根據(jù)需要采用and、 or或not對(duì)詞匯進(jìn)行最佳組合后進(jìn)行檢索。根據(jù)需要進(jìn)行 檢索限定，如出版年限、出版類型、語言、性別、年齡等。 筆者以"heatstroke、heat訂lness、熱射病"為關(guān)鍵詞， 限定“therapy、treatment>治療"進(jìn)行檢索。檢索medline（19702015年1月）數(shù)據(jù)庫(kù)、cochrane圖

8、書館、 http:/www. guideline. org> cnki數(shù)據(jù)庫(kù)。未檢索到系統(tǒng)評(píng) 價(jià)，檢索到4篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，1篇2013年發(fā)表，2014年 更新的熱疾病美國(guó)野外醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)實(shí)踐指南7及1篇中國(guó)熱 射病規(guī)范化診斷與治療專家共識(shí)，筆者對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、部 分病例研究、指南及專家共識(shí)進(jìn)行分析。4證據(jù)和評(píng)價(jià)cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)、高質(zhì)量meta分析及設(shè)計(jì)嚴(yán)格的多中心 大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomizedcontrolledtrial, rct） 屬i級(jí)證據(jù)；低質(zhì)量meta分析、單個(gè)小樣本rct為ii級(jí)證 據(jù)；非隨機(jī)對(duì)照研究、病例觀察、專家意見、評(píng)論等為iii v級(jí)證據(jù)。結(jié)果共納入6

9、篇符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，包括4個(gè)rct、 1篇指南及1篇專家共識(shí)。指南標(biāo)有證據(jù)級(jí)別，省去文獻(xiàn)評(píng) 價(jià)。指南根據(jù)證據(jù)來源級(jí)別不同，分為1a、ib、1c、2a、2b. 2c共6個(gè)推薦級(jí)別，總結(jié)如下。4. 1迅速降溫降溫目標(biāo)：使核心體溫在1040min內(nèi)迅速降至39°c以下（1b級(jí)推薦）。4. 1. 1通過傳導(dǎo)散熱降溫冰水/冷水浴。將患者浸入冰水 （4°c） /冷水（14°c）中降溫，根據(jù)患者的年齡、基礎(chǔ)狀況 調(diào)整水溫和降溫速度，使核心溫度在1040min迅速降至39°c 以下（1a級(jí)推薦）。但老年、體弱的患者多不能忍受冰水/ 冷水帶來的機(jī)體不適，其可能帶來嚴(yán)重的寒戰(zhàn)

10、、煩躁、意識(shí) 障礙甚至血流動(dòng)力學(xué)紊亂，加重病情，增加患者病死率（1a 級(jí)推薦）。冰袋外敷。將冰袋置于頸部、腹股溝、腋下或 頭部等散熱較快的區(qū)域進(jìn)行降溫，可用治療巾包裹冰塊以避 免直接接觸皮膚，注意保護(hù)陰囊等部位。每次放置時(shí)間不超 過30mino注意觀察局部皮膚的變化，以免局部?jī)鰝?。?c 級(jí)推薦）?？販靥骸？販靥航禍爻Ｐ枧c其他降溫方法聯(lián)合 應(yīng)用，單獨(dú)應(yīng)用無法快速降溫。聯(lián)合控溫毯降溫能夠加快體 溫下降的速度，穩(wěn)定性高，并發(fā)癥少。（ii級(jí)證據(jù)）4.1.2通過蒸發(fā)散熱聯(lián)合對(duì)流降溫采用各種蒸發(fā)散熱方法 降溫的同時(shí)，輔以衣物、電扇等扇風(fēng)或轉(zhuǎn)移至通風(fēng)處，加快 空氣流速，增加對(duì)流散熱，老年人尤其容易接受10

11、 （1c級(jí) 推薦）。4. 1.3血管內(nèi)降溫技術(shù)輸注4°c液體的降低體溫的效果為輸 注常溫液體的2倍，但是不能作為主要降溫方案（1c級(jí)推薦）。 過快速輸注大量冷卻液體（晶體或白蛋白）或自身血液來達(dá) 到降低核心體溫的目的，尚缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及臨床觀察（2c級(jí)推薦）。4.1.4胃灌洗、灌腸胃灌洗或灌腸降溫，使體溫下降，冷鹽 水胃灌洗、灌腸降溫安全有效，并發(fā)癥少，在臨床上多采用 200300ml4°c冰鹽水進(jìn)行胃灌洗，或用5001000ml4°c冰 鹽水行灌腸降溫（深度26cm）,必要時(shí)可反復(fù)多次應(yīng)用。4. 1. 5通過藥物降溫是治療惡性高熱的特效藥物，通過抑制 肌質(zhì)網(wǎng)內(nèi)

12、鈣離子釋放，使骨骼肌興奮-收縮脫耦聯(lián)，松弛骨 骼肌，從而減少肌肉持續(xù)收縮導(dǎo)致的異常產(chǎn)熱增加。但目前 尚無足夠證據(jù)支持丹曲洛林可以降低hs患者的體溫，并改 善其預(yù)后，目前不建議臨床使用(1b級(jí)推薦)。解熱藥對(duì)此 類患者是無效的，應(yīng)避免使用(2b級(jí)推薦)。4. 2血液凈化臨床研究顯示，早期應(yīng)用血液凈化比單純應(yīng)用傳統(tǒng)的降溫 方法能更有效地改善hs患者預(yù)后。早期應(yīng)用冷血液濾過治 療能快速有效降低hs患者體溫，同時(shí)能支持器官功能，有 助于后期臟器功能恢復(fù)，改善患者預(yù)后。具備以下一條可考 慮行持續(xù)床旁血濾，如有以下2條或2條以上者應(yīng)立即行血 濾治療。一般物理降溫方法無效且體溫持續(xù)高于40°c超過

13、 2h；血鉀>6. 5mmol/l；肌酸激酶(creatinekinase, ck) >5000u/l,或上升速度超過1倍/12h；少尿、無尿， 或難以控制的容量超負(fù)荷；尿肌酹每日遞增值 44.2umol/l；難以糾正的電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；血 流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；嚴(yán)重感染、膿毒血癥；合并多臟器損 傷或出現(xiàn)多器官功能不全綜合征(multipleorgandysfunctionsyndrome, mods) 8。4. 3循環(huán)監(jiān)測(cè)與液體復(fù)蘇循環(huán)監(jiān)測(cè)：連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率、脈搏血氧飽 和度、血?dú)猓啃r(shí)尿量及尿液顏色，必要時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈 壓，及時(shí)補(bǔ)液、電解質(zhì)等。5.4其他有凝血功能紊亂的患者 及時(shí)糾正(如血小板v50x 109/l,即可輸注1個(gè)治療量的 機(jī)采血小板8)o5應(yīng)用證據(jù)制定治療方案本例根據(jù)以上循證治療證據(jù)，給予制定治療方案。降溫 方案：因患者病情危重，不適合冰水/冷水浴降溫，使用了 冰袋外敷，控溫毯、酒精擦浴配合良好通風(fēng)及冰鹽水灌胃、 灌腸降溫措施，積極快速降溫。多器官功能嚴(yán)重受損，如 果病情嚴(yán)重，可采用血液凈化。此患者無血液凈化的適應(yīng)癥, 未給予血液凈化。給予監(jiān)測(cè)生命體