藥品經(jīng)營許可證換證申請范本

1、換發(fā)藥品經(jīng)營許可證的申請材料阜新市XXX大藥房年 月 日關(guān)于換發(fā)藥品經(jīng)營許可證的申請阜新市食品藥品監(jiān)督管理局： 藥房藥品經(jīng)營許可證有效期于年月日屆滿，第一次GSP認證時間年月日。我藥房需要繼續(xù)經(jīng)營，現(xiàn)按照有關(guān)規(guī)定提交換證材料，申請換發(fā)藥品經(jīng)營許可證。 藥房（公章） 年 月 日 藥房換發(fā)藥品經(jīng)營許可證材料目錄序號材 料 名 稱頁數(shù)1藥品經(jīng)營許可證換證申請審批表2藥品經(jīng)營許可證正、副本復(fù)印件；3GSP認證證書復(fù)印件4營業(yè)執(zhí)照副本復(fù)印件5企業(yè)負責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表6企業(yè)負責(zé)人、質(zhì)量負責(zé)人的身份證、學(xué)歷證書、職稱證書復(fù)印件7從業(yè)人員花名冊復(fù)印件8經(jīng)營場所平面示意圖、地理位置圖9法定代表人（企業(yè)負

2、責(zé)人）自我保證聲明10質(zhì)量負責(zé)人在崗自我承諾書11簽訂藥品委托配送供貨協(xié)議復(fù)印件附件1：受理編號：藥品經(jīng)營許可證換證申請審批表申請企業(yè)（蓋章）： 辦公電話： 傳真電話： 郵政編碼： 聯(lián)系人： 填 表 說 明1、受理編號由市局填寫；2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改；3、此表以及其他申報材料1式2份，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙打印或復(fù)印，標(biāo)明目錄、頁碼并裝訂成冊，縣局留存1份，報市局1份。企業(yè)名稱注冊地址企業(yè)類型非法人企業(yè)法人企業(yè)非法人分支機構(gòu)許可證號碼企業(yè)性質(zhì)個體工商戶有限責(zé)任公司其他：GSP證書編號經(jīng)營范圍中藥飲片中成藥化學(xué)藥制劑抗生素生化藥品生物制品倉庫地址法定代表人技術(shù)職稱學(xué)歷企業(yè)負責(zé)人技術(shù)職稱學(xué)

3、歷質(zhì)量負責(zé)人技術(shù)職稱學(xué)歷倉儲及營業(yè)情況（）倉儲總面積()常溫庫()陰涼庫()冷藏柜 （L）營業(yè)場所()人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理、驗收人員總數(shù)藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)主任、副主任（中）藥師執(zhí)業(yè)（中）藥師主管(中)藥師(中)藥師從業(yè)藥師藥士其它設(shè)施設(shè)備情況經(jīng)營場所設(shè)施設(shè)備計算機（臺）房屋吊頂?shù)孛嫫秸ＡчT窗其他：空調(diào) 臺溫濕度計 臺冷藏箱 臺除濕機 臺排氣扇 臺拆零貨架 組墊倉板 避光窗簾其他：配備總量 臺軟件名稱實現(xiàn)計算機管理的環(huán)節(jié)：購進記錄 入庫驗收 銷售記錄 出庫復(fù)核其他：換證部門審批意見窗口初審意見年 月 日審核意見 年 月 日 分管局長審批意見 年 月 日核定許 可 登 記 事 項 內(nèi) 容企業(yè)

4、名稱注冊地址倉庫地址法定代表人企業(yè)負責(zé)人質(zhì)量負責(zé)人經(jīng)營方式隸屬單位經(jīng)營范圍中成藥 化學(xué)藥制劑抗生素生化藥品 生物制品許可證編號許可證流水號許可證有效期自： 年 月 日至 年 月 日附件2：企業(yè)負責(zé)人員和質(zhì)量管理人員情況表填報單位: 填表日期: 年 月 日序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱所在部門 注: 本表應(yīng)填寫企業(yè)法定代表人、企業(yè)負責(zé)人情況，填寫本表時,應(yīng)將專業(yè)技術(shù)職稱證書、學(xué)歷、個人簡歷附后。附件3：驗收人員和養(yǎng)護人員情況表填報單位: 填表日期: 年 月 日序號姓名職務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱所在部門 注: 本表應(yīng)填寫驗收人員、養(yǎng)護人員情況，填寫本表時,應(yīng)將專業(yè)技術(shù)職稱證

5、書、學(xué)歷、個人簡歷附后。附件4：企業(yè)負責(zé)人自我保證聲明本人作為 藥房的企業(yè)負責(zé)人，無藥品管理法第76條、83條規(guī)定的情形，未提供虛假的證明、文件資料，未采取其它欺騙手段申請藥品經(jīng)營許可證。將嚴(yán)格按中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實施條例等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求從事藥品經(jīng)營活動。如與事實不符，承擔(dān)提供虛假的證明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段取得藥品經(jīng)營許可證的責(zé)任及所引起的一切后果。 企業(yè)負責(zé)人簽名： 年 月 日附件5：質(zhì)量負責(zé)人在崗自我承諾書本人作為 藥房的質(zhì)量負責(zé)人，無藥品管理法第76條、83條規(guī)定的情形。嚴(yán)格按中華人民共和國藥品管理法、中華人民共和國藥品管理法實施條例等

6、法律、法規(guī)、規(guī)章的要求從事藥品經(jīng)營活動，保證能夠在職在崗，履行自己的崗位職責(zé)，不在其它單位兼職。如與事實不符，承擔(dān)提供虛假的證明、文件資料樣品和采取其它欺騙手段取得藥品經(jīng)營許可證的責(zé)任及引起的一切后果。特此承諾。 質(zhì)量負責(zé)人簽名： 年 月 日- 12 -附件6：企業(yè)違規(guī)經(jīng)營情況企業(yè)名稱：時間案由結(jié)案時間備注情況說明： （蓋章） 年 月 日附件8：藥品零售企業(yè)換證現(xiàn)場檢查記錄企業(yè)名稱經(jīng)營地址聯(lián)系電話倉庫地址檢查時間檢查方式事先告之事先不告之檢查依據(jù)藥品管理法及其實施條例、藥品零售GSP認證現(xiàn)場檢查項目現(xiàn)場檢查綜合評定該公司人員和組織機構(gòu)；各項管理制度；倉儲布局；經(jīng)營場所及設(shè)施；藥品的驗收、養(yǎng)護和出入庫管理；銷售與售后服務(wù)。現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重缺陷 項；一般缺陷 項。嚴(yán)重缺陷一般缺陷整改期限現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)的問題請在_天內(nèi)及時整改，并將整改情況報_食品藥品監(jiān)督管理局。檢查