146=肛門狹窄臨床路徑

1、肛門狹窄（肛門后側(cè)括約肌切開術(shù)）臨床路徑一、肛門狹窄（肛門后側(cè)括約肌切開術(shù)）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住 院流程（一）適用對象。第一診斷為肛門狹窄（ICD-10 : K62.401）行肛門后側(cè)括約肌切開術(shù) （ICD-9-CM-3 : 49.5200x002 ）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人 民衛(wèi)生出版社）1. 臨床表現(xiàn)：排便困難、費力。2. 查體示：肛門狹窄，指套未能通過或部分通過，伴疼痛。3. 肛門鏡提示肛門狹窄。4. 根據(jù)上述檢查結(jié)果進行臨床分類。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南-外科學(xué)分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人 民衛(wèi)生出版社）。肛門后側(cè)括約肌切開術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院

2、日為 5-6天。（五）進入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷必須符合肛門狹窄（疾病編碼K62.401）2. 當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）1-2天。1. 所必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) +隱血；（2 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性 疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸部正位片、常規(guī)心電圖。2. 根據(jù)患者病情選擇：（1 ）肛周磁共振檢查、肛門鏡檢查；（2）常規(guī)心電圖、胸片等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機。抗菌藥物使用：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)

3、2015執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與 使用時間。（八）手術(shù)日為入院第 3天。1麻醉方式：局麻、全麻或聯(lián)合腰麻。2. 手術(shù)耗材：無。3. 術(shù)中用藥：麻醉常規(guī)用藥、術(shù)后鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 4-6天。術(shù)后用藥：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2015執(zhí)行，并結(jié)合患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使 用時間。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 肛周狹窄癥狀緩解，肛門切口愈合良好，查體未見狹窄。2. 患者進食良好，疼痛癥狀緩解，排便通暢。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。1. 圍手術(shù)期的合并癥和/或并發(fā)癥，需要進行相關(guān)的診斷和 治療，導(dǎo)致住院時間延長、費用增加。2.

4、患者家屬要求保守治療或等其他方式手術(shù)。、肛門狹窄（肛門后側(cè)括約肌切開術(shù)）臨床路徑醫(yī)師表單適用對象：第一診斷肛門狹窄（ICD-10 : K62.401）行肛門后側(cè)括約肌切開術(shù)（ICD-9-CM-3 : 49.5200x002）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號： 住院日期：_年_月_日出院日期：_年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-6天時間住院第1天住院第2天（術(shù)前日）住院第3天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單及檢查申請單主管醫(yī)師查房初步確定治療方案上級醫(yī)師查房術(shù)前準(zhǔn)備臨床分期與術(shù)前評估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室 會診 住院醫(yī)師完

5、成病程日志及術(shù) 前小結(jié)、上級醫(yī)師查房記錄等 病歷書寫 簽署手術(shù)知情同意書、自費用 品協(xié)議書、授權(quán)委托同意書手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師元成術(shù)后病程上級醫(yī)師查房觀察生命體征向患者及家屬交代病情 及術(shù)后注意事項重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胃腸外科護理常規(guī)二級護理普食租用臨時臥具 臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī) +OB生化全套檢驗?zāi)δ芤腋蝺蓪Π?、Anti-HIV、HCV RPR肺功能、心臟彩超肛門鏡檢查、肛周磁共振檢查 常規(guī)心電圖、胸部正位片血氧飽和度監(jiān)測 1次長期醫(yī)囑：流質(zhì)飲食臨時醫(yī)囑：擬肛門后側(cè)括約肌切開術(shù) 術(shù)前12小時禁食8小時禁水術(shù)前洗腸、備皮請麻醉科會診其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胃腸

6、外科術(shù)后護理常規(guī)二級護理麻醉術(shù)后護理禁食6h后流質(zhì) 止血藥物鎮(zhèn)痛藥物保胃藥物臨時醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑主要護理工作 入院介紹、入院評估、健康教育告知各項檢查、標(biāo)本留取方法及注 意事項 了解病人癥狀執(zhí)行分級護理建立入院護理病歷手術(shù)前皮膚準(zhǔn)備手術(shù)前心理疏導(dǎo)及手術(shù)相關(guān)知識指導(dǎo)患者安全管理飲食：流質(zhì)飲食術(shù)前晚測量體溫、脈搏并記錄腸道準(zhǔn)備，觀察排便情況執(zhí)行分級護理告知術(shù)后疼痛應(yīng)對技巧、 可能出現(xiàn)的情況告知術(shù)后用藥情況，術(shù)后 排尿排便指導(dǎo)觀察切口有無滲血、滲液 情況告知飲食指導(dǎo)坐浴、肛門部理療指導(dǎo)執(zhí)行分級護理病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間

7、住院4天 術(shù)后第1日住院5-6天術(shù)后第2-3日（出院）主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師兀成病程書與觀察肛周切口情況注意生命體征視排便情況逐漸進食流質(zhì)至半流質(zhì)上級醫(yī)生查房明確是否出院 住院醫(yī)生兀成病程書與、出院小纟口、病歷首頁等視排便情況逐漸進食至普食向患者及家屬交代出院后注意事項重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：胃腸外科二級護理半流質(zhì) 止血止痛腸外宮養(yǎng)支持臨時醫(yī)囑：特大換藥高錳酸鉀坐浴其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：胃腸外科二級護理半流質(zhì) 止血止痛腸外宮養(yǎng)支持 臨時醫(yī)囑：通知出院出院醫(yī)囑出院帶藥特大換藥其他特殊醫(yī)囑主要護理工作指導(dǎo)飲食、術(shù)后活動情況 保持肛周清潔衛(wèi)生 觀察切口、肛管引流情況 并發(fā)癥觀察：出血、感染、吻合口裂 開等遵醫(yī)囑予坐浴、止血、換藥等治療護 理