淺談門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的外科治療

1、淺談門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的外科治療李鳳明(中煤龍化哈爾濱實業(yè)有限公司職工醫(yī)院154800)【摘要】總結(jié)32例肝硬化腹水合并腹股溝疝患者，經(jīng)內(nèi)科和腹腔放置透析管治 療控制腹水降低腹壓、糾正低蛋白血癥、糾正血小板低下和改善凝血功能，保持 水電解質(zhì)和酸堿平衡后，分別釆用不同外科手術(shù)方法治療，全部順利完成手術(shù)痊 愈出院的治療體會?！娟P(guān)鍵詞】門脈高壓大量腹水 腹股溝疝 腹膜透析管門脈高壓的患者大多是由于肝硬化所引起的，而肝硬化腹水合并腹股 溝疝乂是肝硬化腹水患者較常見的并發(fā)癥，此時不應(yīng)將腹股溝疝視為獨立的疾 病，應(yīng)和肝硬化腹水一起治療才能達到預(yù)期的治療目的1,肝硬化的臨床表現(xiàn) 之一就是肝功能失代

2、償期出現(xiàn)腹水，而頑固性腹水患者極易合并腹股溝疝，目前 臨床上大都主張手術(shù)治療，由于肝硬化腹水患者的凝血功能障礙和術(shù)后由于頑 固性腹水引起的高腹壓、腹水滲漏等因素存在，其治療過程較普通的腹股溝疝困 難許多，容易導致疝修補術(shù)失敗和術(shù)后復發(fā)。對收治32例肝硬化腹水合并腹股 溝疝患者，采用常規(guī)治療方法控制腹水和通過腹腔放置透析管控制腹水后，再用 不同的手術(shù)方法治療門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的患者，均取得了滿意的 手術(shù)效果，現(xiàn)報告如下。1資料本組32例，男30例，女2例，平均年齡49.2(25-70)0肝功能child.pugh 分級a級18例月級12例,c級2例。肝硬化診斷標準參照2000年制定的(

3、病毒性 肝炎防治方案)診斷，其中酒精性肝硬化13例,肝炎后肝硬化19例。單側(cè)腹股溝斜 疝26例(84.5%),雙側(cè)腹股溝斜疝4例(13.4% ),腹股溝直疝2例(2.1% ),全組存在 不同程度的凝血時間延長。2手術(shù)方法木組32例患者全部采用常規(guī)治療方法控制腹水和通過腹腔放置透析管 控制腹水后，再用不同的手術(shù)方法治療。術(shù)前30 min常規(guī)靜脈應(yīng)用抗生素，便膜 外阻滯麻醉或腰麻的麻醉方法主要用于對血小板計數(shù)較高，凝血功能較好的患 者共計23例，對血小板計數(shù)較底，凝血功能較差的9例患者給予改善凝血功能， 可輸全血和血小板，采用靜脈復合全麻，術(shù)中根據(jù)疝環(huán)的大小、腹橫筋膜薄弱程 度和患者的年齡，經(jīng)濟承

4、受能力不同采用l ichtenstein無張力疝修補術(shù)和腹橫筋 膜層修補術(shù)9例治療，其中無張力疝修補術(shù)24例，術(shù)中依據(jù)疝內(nèi)環(huán)口大小情況選 擇合適的網(wǎng)狀錐形疝環(huán)充填物或網(wǎng)狀補片修補，對于腹橫筋膜較薄弱疝內(nèi)環(huán)口 較大的患者，按lichtenstein法，間斷縫合固定網(wǎng)狀補片于腹股溝管后壁，術(shù) 中一定要徹底止血，檢查術(shù)野無活動性出血后依次關(guān)閉手術(shù)切口。其余9例患者術(shù)中采用腹橫筋膜層修補術(shù)治療，把修復的重點放在腹橫膜層，檢 查術(shù)野無活動性出血后常規(guī)縫合其余各層。術(shù)后7-10d靜脈應(yīng)用抗生素至傷口拆 線。3結(jié)果本組32例患者經(jīng)內(nèi)科和腹腔放置透析管治療控制腹水降低腹壓、糾正 低蛋白血癥、糾正血小板低下和改

5、善凝血功能，保持水電解質(zhì)和酸堿平衡后，分別 采用不同手術(shù)方法治療。其中無張力疝修補術(shù)24例，腹橫筋膜層修補術(shù)9例，全 部順利完成手術(shù)治療平均手術(shù)時間為（54.66±8.3刀min,術(shù)后3d即可下 床活動，無感染、腹水滲漏病例發(fā)生，岀現(xiàn)切口疼痛和異物感3例，經(jīng)對癥處理 后緩解，術(shù)后7-10d痊愈岀院，本組病例術(shù)后均獲隨訪6個月2年,平均隨防吋間1 年，無患側(cè)復發(fā)。4討論門脈高壓的患者大多是由于肝硬化所引起的，而肝硬化腹水合并腹股 溝疝又是肝硬化腹水患者較常見的并發(fā)癥，由于持續(xù)的肝硬化腹水引起的高腹 壓使疝塊逐漸增大并難以冋納，如果無法得到及時手術(shù)治療，則有發(fā)生腸祥急性 嵌頓

6、極和腸管壞死的可能，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，如果冒險手術(shù)可能誘使肝 功能衰竭或術(shù)后發(fā)生感染、腹水滲漏、疝復發(fā)等嚴重病發(fā)癥使手術(shù)失敗3,從而 加重患者的痛苦和經(jīng)濟負擔，引起不必要的醫(yī)療糾紛。因此術(shù)前進行積極的內(nèi)科 治療以減少腹水和外科通過腹腔放置透析管控制腹水，糾正低蛋白血癥、水電解 質(zhì)失衡，改善凝血功能是手術(shù)成功的關(guān)鍵。傳統(tǒng)腹股溝疝修補術(shù)均為有張力的修 補，將不同部位的組織強行拉攏縫合，如有腹內(nèi)壓增高的因素存在，由于不符合 人體正常生理解剖而修補組織將會逐漸移位、裂開牽涉性疼痛較重，恢復慢等缺 點。本組有9例患者采用腹橫筋膜層修補術(shù)治療肝硬化腹水合并腹股溝疝，對于 術(shù)前經(jīng)過內(nèi)科積極的治療控制腹

7、水腹內(nèi)壓正常，各項生理指標較正?？诟箼M筋 膜完好張力正常'，患者年齡不大的進行治療腹橫筋膜層修補術(shù)也能獲得的較好 的效果，由于肝硬化患者的病程都比較長，患者經(jīng)過長時間的治療經(jīng)濟上已經(jīng)不 堪重負，選擇有條件實施腹橫筋膜層修補術(shù)的患者進行此類手術(shù)治療，可減少患 者的經(jīng)濟負擔。對于那些經(jīng)過內(nèi)科治療后腹水不能有效控制的病例我們采取腹腔 放置透析管控制腹水的同時，還應(yīng)積極內(nèi)科治療，對于那些凝血功能差的患者可 輸全血和血小板糾正血小板低下，由于患者腹腔置管排腹水，蛋h和液體量丟失 較多，可靜脈補充如：肝用氨基酸、葡萄糖、蛋白、維生素及微量元素等藥物支 持治療，還要控制水和鈉鹽的攝入，提高膠體滲透壓

8、糾正低蛋白血癥，可根據(jù)具 體病情給予利尿劑，同吋應(yīng)注意保持水電解質(zhì)和酸堿平衡，提高血漿白蛋白水平。 指導患者增加易消化吸收、低脂、高蛋白的飲食增加營養(yǎng)。我們選用腹膜透析管 引流腹水是因為腹膜透析管較普通引流管管腔內(nèi)徑大，其材料為硅膠管，頭端彎 曲口有許多細小側(cè)孔不易發(fā)生堵塞，腹膜透析管的長度較長方便與普通引流袋 相接，組織相容性好不易發(fā)生排斥反應(yīng)可較長吋間放置。腹腔置管和排腹水時要 注意察看置管處敷料是否有腹水滲出，保持敷料干燥預(yù)防感染，放腹水時要注意 排放速度持續(xù)緩慢放岀腹水，要嚴密觀察患者情況如有不適應(yīng)立即停止腹水的 排放，預(yù)防肝昏迷的發(fā)生。為了確保無腸管損傷和腹腔出血的情況發(fā)生，還應(yīng)嚴

9、密觀察患者有無腹痛，如有腹痛應(yīng)觀察疼痛范圍及疼痛性質(zhì)和腸鳴音情況，發(fā)現(xiàn) 情況要及吋處理。待腹水得到控制、低蛋白血癥得以糾正、患者基本情況穩(wěn)定后， 采用無張力疝修補術(shù)手術(shù)方式根據(jù)術(shù)中情況選用合適的網(wǎng)狀補片，對患者實施 手術(shù)治療。因此我們認為對于門脈高壓大量腹水合并腹股溝疝的外科治療，一定 要做到控制腹水降低腹壓、糾正低蛋白血癥、糾正血小板低下和改善凝血功能， 保持水電解質(zhì)和酸堿平衡，結(jié)合患者具體病情制定完善的治療方案，采用不同的 手術(shù)方式加以治療都能使患者早日康復。參考文獻1 hom tw, ham isja, m art in dale r, et aw hen a h erm ia a hem ia isnot a hem ia: ths eva luation of ingu inal hem ias in th e cirrhotic patien.t am su rg, 2001, 67 (11): 1093.2 amid pk, shu iman ag, l ich ten stein il. opentens ion-