超越傳統(tǒng)技術(shù),穩(wěn)定持久療效 神經(jīng)性耳聾專題

1、彭大夫耳病門診-維耳網(wǎng)耳病科普系列之激素治療兒童青少年聽力性耳病的不良損害原因分析長春松遼中心醫(yī)院彭大夫耳病門診 彭學(xué)良 彭顯瑞 2007-5-2 兒童青少年的聽力疾病治療中因受部分患者、家人、醫(yī)生急于見效的心理影響，超規(guī)定用激素進行常規(guī)治療的情況逐年增多。激素雖然可以迅速緩解部分患者癥狀，但不能根除病因，往往還會導(dǎo)致患者內(nèi)分泌失調(diào)，造成兒童患者身體、內(nèi)耳繼續(xù)發(fā)育及以后治療康復(fù)障礙，誘發(fā)患者體內(nèi)潛在病癥的激化等，過度使用激素的損害越來越廣泛，應(yīng)當引起我們共同重視。 本文從激素的藥理與兒童聽力疾病病理生理關(guān)系上介紹激素損害的發(fā)生過程，希望能給兒童青少年感音神經(jīng)性耳聾、前庭導(dǎo)水管擴大癥、突發(fā)性耳聾

2、等耳病的治療做對照分析，為就醫(yī)治療者提供參考。1 激素的作用和用量、副作用激素是人體多種內(nèi)分泌腺體細胞分泌的數(shù)量很少但效能很高、維持身體生長發(fā)育和新陳代謝功能活動的生物活性物質(zhì)的總稱，種類很多。某一激素可以單獨維持人體內(nèi)對應(yīng)系統(tǒng)的代謝功能相對穩(wěn)定。多數(shù)是在大腦皮層調(diào)節(jié)下，保持體內(nèi)各種激素生理含量在平衡的基礎(chǔ)上相互協(xié)調(diào)、又相互拮抗（制約），共同參與人體功能協(xié)調(diào)【注釋1】。凡因病致體內(nèi)自生的或體外投入的激素大量超出生理量，會導(dǎo)致患者體內(nèi)激素分泌功能及生物活動規(guī)律紊亂，出現(xiàn)某些功能障礙。如地塞米松類激素超治療量1-3天后，食欲增大，蛋白質(zhì)糖的分解代謝加快，脂肪堆積，體重激增；直接干擾了組織細胞正常生

3、長的物質(zhì)供應(yīng)，影響細胞分化成熟和傷損的組織細胞修復(fù)再生。同時能加速體內(nèi)水、鈉的再吸收，加快鉀和鈣的排除而出現(xiàn)低血鉀，高血壓，水腫，骨質(zhì)脫鈣等多系統(tǒng)病變癥狀。激素藥理作用、副作用等并不是本文的重點，請自行參見本文附錄：“激素藥理損害相關(guān)資料”。下面將繼續(xù)探討耳病治療中的激素使用問題。2 激素不良損害耳病病例分析2.1 概述在2000-2007年的七年間收治各類耳聾中隨機抽取716例，詢問病史發(fā)現(xiàn)：l 入我院前曾用地塞米松等激素非系統(tǒng)治療10天以內(nèi)的86例，系統(tǒng)應(yīng)用激素治療達1030天的48例，共134例，占總樣本716例的18.7%。可見激素在耳病治療中使用比例還是很高的。l 其中系統(tǒng)應(yīng)用激素系

4、統(tǒng)治療的48例，因用藥時間長、損害嚴重，后文將對此進行詳細分析。該部分患者占整個樣本比例的6.7%，也是個很高的、驚人的數(shù)字。這部分患者的比例結(jié)構(gòu)見下表。類型成人感音神經(jīng)性聾突發(fā)性耳聾兒童青少年感音神經(jīng)性耳聾前庭導(dǎo)水管擴大癥合計數(shù)量68211348比例13%17%44%27%100%l 有典型的激素不良反應(yīng)損害的成人3例。其中較為典型的病例之一系因流感引起左耳突聾、耳鳴在當?shù)蒯t(yī)院用大量激素治療24天，效果不佳，發(fā)病40天后來我院。因無食欲，肝區(qū)不適，化驗肝功診斷為急性乙型肝炎，據(jù)患者回憶此前已有4年奧抗陽性史，推斷為激素誘發(fā)。另一例因車禍致肱骨干閉合性骨折，雙耳突聾，用大量激素治療突聾三周效果

5、不佳，發(fā)病60天后來我院。X光檢查顯示骨折兩端骨痂生長不明顯，4個月后復(fù)查為骨折端骨不連。此兩例均為典型的成人因激素誘發(fā)不良損害。l 有典型的激素不良反應(yīng)損害的兒童5例，因兒童青少年激素不良反應(yīng)損害表現(xiàn)過程復(fù)雜的多，下面將作仔細分析。2.2 兒童青少年激素不良反應(yīng)損害以最典型的三個病例逐一說明。例一：大劑量地塞米松治療“突聾”四川人，女，17歲。自幼雙耳聽力差，因考試緊張勞累后突然加重，2002年7月初在當?shù)蒯t(yī)院診斷“突聾”給予：l 該院自制中藥丸口服，l 神經(jīng)生長因子肌注，l 丹參加地塞米松20mg 日一次靜點。10天后地塞米松改為5mg 續(xù)用7天，聽力有改善。出院后繼續(xù)服用藥丸加強的松，早

6、晚各兩片口服共兩周。治療期間，食欲及體重明顯增長，面背皮膚生痤瘡，唇生須毛，月經(jīng)量多延長。停藥后出現(xiàn)易激動，疲勞多汗。同年8月底，因“上感”聽力再次下降加重，去原醫(yī)院用前方案治療無效，雙髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)隱痛。2003年1月以青少年神經(jīng)性耳聾入我院查：純音測試雙耳聽力在70-90分貝間。唇有須毛，面背有少量痤瘡，手心潮濕，癥屬中醫(yī)“陰虛陽亢”，分析認為為激素引起腎上腺皮質(zhì)功能亢進所致。X光片顯示雙髖關(guān)節(jié)面欠光滑，雙股骨頭輕度脫鈣，屬激素性股骨頭壞死早期表現(xiàn)。經(jīng)耳部經(jīng)絡(luò)注射、滋陰活血、補鈣等治療4周后，激動多汗，疲勞逐漸消失，月經(jīng)轉(zhuǎn)正常，髖關(guān)節(jié)隱痛減輕，聽力恢復(fù)至50-75分貝間，出院。2003年6月再

7、次入我院治療方案同前，四周后聽力恢復(fù)至40-60分貝間，唇毛消退，關(guān)節(jié)隱痛明顯減輕，復(fù)查X片顯示，雙側(cè)股骨頭脫鈣現(xiàn)象明顯好轉(zhuǎn)，髖關(guān)節(jié)面仍呈輕度欠光滑，囑禁負重活動，帶藥出院。 例二：金納多加地塞米松治療“前庭導(dǎo)水管擴大癥”遼寧人，男，8歲，自幼雙耳聽力差，一歲后呈進行性加重，經(jīng)CT診斷為“前庭導(dǎo)水管擴大癥”，聽力為60-85分貝間。2003年4月當?shù)蒯t(yī)院按神經(jīng)性耳聾給予：l 金納多加地塞米松10mg連續(xù)靜點14天，聽力好轉(zhuǎn)出院，出院時按醫(yī)囑ATP片早晚各加地塞米松1片（2.5mg）。口服三周停藥后，家人發(fā)現(xiàn)患兒較治療前易疲勞，困倦，對人淡漠少話，雙眼近視加重，以及易感冒并伴有頭暈；喜靜臥，怕冷

8、，聽力隨之下降加重。同年12月來我院，測聽力為70-95分貝間。見表情冷淡，動作遲緩，厭答問。癥屬中醫(yī)“陽虛證”，考慮為激素抑制腎上腺皮質(zhì)功能的不良反應(yīng)。給予溫補調(diào)氣，雙耳糾正改善內(nèi)耳血運循環(huán)和迷路內(nèi)淋巴循環(huán)障礙治療方案。治療5周，疲勞倦態(tài)癥狀減輕，性格明顯好轉(zhuǎn)，聽力改善出院。2004年8月再次來我院治療4周，聽力恢復(fù)至45-65分貝。據(jù)其母觀察兩年來身高只增長2公分。 例三：麥普寧等加地塞米松治療“前庭導(dǎo)水管擴大癥”女，5歲，山東人。自幼聽力差，漸加重，CT診斷為“雙耳前庭導(dǎo)水管擴大癥”。2006年5月，因感冒致雙耳聽力突然嚴重下降，并伴眩暈，嘔吐。當?shù)蒯t(yī)院按“突發(fā)性神經(jīng)性耳聾”給予：l 麥

9、普寧等加地塞米松10mg靜點，l 7天后，改為7.5mg。l 第十三天后，改為5mg。共用激素17天。治療期間，食欲體重明顯增加，情緒易激動，煩躁，聽力有改善但不穩(wěn)定。同年6月，再次入該院用激素治療，兩次治療期間常無誘因出現(xiàn)眩暈嘔吐，需靜臥1-3天癥狀始能緩解。聽力隨之上下波動，但總的呈進行性下降。似有規(guī)律性發(fā)作。證屬中醫(yī)“陰虛陽亢”，分析為醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進，體內(nèi)生物活動規(guī)律紊亂進所致。同年7月、 11月兩次來我院給與改善內(nèi)耳血液循環(huán)和淋巴液循環(huán)障礙并佐以中藥滋陰潛陽治療，周期性發(fā)作（在我院也有數(shù)次發(fā)作）次數(shù)減少，食欲轉(zhuǎn)正常，激動煩躁漸減輕，聽力明顯恢復(fù)，但尚需鞏固治療。3 激素治療不

10、良損害原因分析 從以上兒童青少年神經(jīng)性耳聾，前庭導(dǎo)水管擴大癥和成人突發(fā)性耳聾用激素治療產(chǎn)生不同形式的損害癥狀表現(xiàn)分析，他們既有共同點又有各自的特點。造成損害發(fā)生的共同點因為用治療心腦血管病的藥物加大量激素治療成人突發(fā)性耳聾已成常規(guī)。加上部分患者治療中希望用藥就立即見效，激素就成了治突聾的必用藥物，并逐步擴展到兒童青少年神經(jīng)性耳聾、前庭導(dǎo)水管擴大癥的常規(guī)治療。結(jié)果證實大劑量應(yīng)用激素治療雖近期癥狀緩解快，但遠期效果很難維持，同時不良損害也隨之出現(xiàn)。且不良損害都集中在成人突聾患者和兒童青少年患者群中，尤其是兒童青少年患者。成人患者受損害發(fā)生特點多數(shù)成人在突聾發(fā)生之前，身體各系統(tǒng)及內(nèi)耳聽神經(jīng)細胞或結(jié)構(gòu)

11、均已發(fā)育成熟，突聾治愈與否不存在影響內(nèi)耳及身體繼續(xù)發(fā)育問題。加之體內(nèi)各系統(tǒng)協(xié)調(diào)力強，較少引起多系統(tǒng)損害。多數(shù)損害都表現(xiàn)在忽視體內(nèi)潛在的其他病癥（病毒性肝炎，結(jié)核等）或?qū)に亟砂Y把握不準，用激素后誘發(fā)其病癥激化加重。大劑量激素治療突發(fā)性耳聾可取得過一定的效果，但也有相當比例的病人在此療法下不能改善,甚至病情加重，原因是多方面的，其中激素應(yīng)用是否對癥是主要因素。常見的引起突聾的病因有腦膜炎、藥物中毒、自身免疫、過度疲勞、精神創(chuàng)傷、煙酒過度、噪音刺激、成人內(nèi)耳供血障礙等，可以用激素治療以57天為界。但耳蝸膜窗破裂、顱腦外傷、病毒感染、梅毒、腫瘤等病因?qū)е碌氖遣贿m宜應(yīng)用激素的。如病毒感染致突聾，雖然

12、激素可以在某一階段緩解病毒所產(chǎn)生的毒素對組織器官的損害，但也可以加快病毒在體內(nèi)的繁殖，延長病程，加重病情，因此突聾患者應(yīng)先盡量明確病因，確定是否適用激素治療。兒童青少年患者受損害發(fā)生特點根據(jù)中外專家的研究結(jié)果和耳部經(jīng)絡(luò)注射法理論，兒童青少年的神經(jīng)性耳聾、前庭導(dǎo)水管擴大癥中都自幼存在慢性聽神經(jīng)細胞或內(nèi)耳結(jié)構(gòu)發(fā)育障礙和滯后，需要改善內(nèi)耳繼續(xù)發(fā)育環(huán)境。加之他們的身體各系統(tǒng)功能尚未發(fā)育完善，相互協(xié)調(diào)性差，對激素作用較成人更為敏感。大量激素更容易引起青少年內(nèi)分泌平衡紊亂，以及造成身體和內(nèi)耳繼續(xù)發(fā)育等多系統(tǒng)損害，表現(xiàn)癥狀有骨質(zhì)脫鈣、體格發(fā)育遲緩、精神障礙、體內(nèi)生物活動規(guī)律紊亂等。這些副作用對本來就存在發(fā)育

13、障礙滯后的內(nèi)耳損害更直接。總結(jié)看來，對兒童青少年患者造成損害的原因有：l 誤診為突聾，導(dǎo)致大量使用激素：兒童青少年的神經(jīng)性耳聾、前庭導(dǎo)水管擴大癥中某一階段誘因刺激出現(xiàn)的聽力下降突然加重，癥似成人的突聾，但病因基礎(chǔ)卻與成人的突聾完全不同，因為他們自幼內(nèi)耳聽神經(jīng)或結(jié)構(gòu)發(fā)育滯后，不可能一次性治愈，消除慢性發(fā)育障礙；“突然加重”只是慢性病情急性發(fā)展的一種表現(xiàn)。但多數(shù)都把它誤認為“突聾”，同時治療中患者、家人或醫(yī)生急于求成，致使按成人突聾的方法用大劑量激素治療。l 忽視兒童青少年耳聾的病理變化與激素的藥理作用矛盾關(guān)系：兒童青少年的神經(jīng)性耳聾、前庭導(dǎo)水管擴大癥病情之所以呈進行性加重是因為這種耳病的自幼內(nèi)耳

14、聽神經(jīng)細胞或結(jié)構(gòu)長期處在不利于生長代謝的環(huán)境中，造成他們修復(fù)再生能力低于病變細胞的變性凋亡速度所致。治療目的就是要改善它們的生長代謝環(huán)境和物質(zhì)供應(yīng)條件，促使修復(fù)再生能力的恢復(fù)【注釋2】。但應(yīng)用大劑量激素不僅引起內(nèi)分泌平衡紊亂、造成多系統(tǒng)損害，還會因加快體內(nèi)營養(yǎng)物分解代謝速度干擾了細胞修復(fù)再生環(huán)境條件，使病態(tài)中的細胞對葡萄糖及氨基酸等營養(yǎng)物的吸收利用的能力機會更加減少，并且阻止了細胞修復(fù)再生構(gòu)成物膠原蛋白與粘多糖的合成，直接破壞了細胞再生物質(zhì)組成利用的中間環(huán)節(jié)。這些導(dǎo)致了兒童青少年體格發(fā)育和內(nèi)耳聽神經(jīng)或結(jié)構(gòu)修復(fù)再生的減慢或停滯。4 小結(jié)兒童青少年自幼就存在的聽力疾病是聽神經(jīng)細胞或內(nèi)耳結(jié)構(gòu)發(fā)育障礙

15、的一種慢性病癥。企圖一次治愈是不符合病理生理發(fā)展規(guī)律的，采用大量激素治療時會因患者年齡、身體發(fā)育程度、病因、病理變化特點的不同產(chǎn)生不同的療效與損害。激素對在適用范圍內(nèi)的危、重、急、難病癥和部分突聾確有療效，但對適應(yīng)癥不確切的大部分耳病來說，大劑量應(yīng)用只能暫時緩和病情，不能從根本上治療，還會帶來干擾患者內(nèi)分泌平衡，使病情復(fù)雜化的后果。尤其會給兒童青少年患者的進一步治療康復(fù)和繼續(xù)發(fā)育造成多系統(tǒng)障礙。所以激素在治療耳病中應(yīng)嚴格把握適應(yīng)癥、權(quán)衡利弊，以慎用為妥。統(tǒng)計分析表明，我們在治療此類耳病中堅持以耳部經(jīng)絡(luò)注射法為基礎(chǔ)，輔以對癥中藥治療，雖然療效出現(xiàn)慢，但遠期效果穩(wěn)定，并且避免了對患者造成的藥物損害

16、。我們認為這是一個值得繼續(xù)探討的方向。 附錄：激素藥理損害相關(guān)資料l 激素的藥理作用和應(yīng)用范圍這里以應(yīng)用最廣泛的氫化可的松，強的松，地塞米松等藥物為例：用于急性細菌或炎癥感染的危重病人的搶救：大量的激素經(jīng)過對體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪糖、核酸等代謝分解加快，抑制紅腫、疼痛、發(fā)熱等炎癥反應(yīng)，暫時提高病人體能應(yīng)激性緩和病情，為搶救提供時間。常配合大劑量抗生素用于敗血癥、流腦、中毒性菌痢、肺炎的搶救。用于自身免疫性過敏性難癥和急癥的治療：大量激素有干擾抑制淋巴組織在抗原作用下快速增殖，阻斷自身免疫反應(yīng)中多環(huán)節(jié)連續(xù)發(fā)展減輕免疫反應(yīng)對人體的傷害。如急慢性風(fēng)濕熱，風(fēng)濕性心臟病，腎病綜合征，自身免疫性耳聾，牛皮癬，狼

17、瘡和器官移植及異物植入后的排異反應(yīng)的治療。并能抑制血管壁滲出和神經(jīng)末梢水腫的發(fā)展，用于急慢性蕁麻疹，枯草熱、血清病、過敏性哮喘及過敏性休克的治療。大量激素能抑制體內(nèi)膠原蛋白與粘多糖的合成，阻止延緩創(chuàng)傷組織細胞的修復(fù)與再生，防止?jié)B出液的纖維化，用于創(chuàng)傷或炎癥引起的體表、內(nèi)臟、關(guān)節(jié)腔的瘢痕形成或粘連防治。有抑制胸腺體、淋巴細胞的增殖作用：用于兒童急性淋巴性白血病，再生障礙性貧血，惡性淋巴瘤的治療。用于腎上腺皮質(zhì)及腦垂體前葉功能減退或其腺體切除后的激素補充替代治療?！咀⑨?】l 激素藥物本身存在對人體的不良損害表現(xiàn)不良反應(yīng)損害有兩個階段表現(xiàn)：即治療期和停藥后。直接原因均為大劑量超時限所致。一、 治療

18、期不良損害表現(xiàn)因刺激胃酸胃蛋白酶分泌量增加，抑制胃粘液分泌量減少，降低了上消化道粘膜保護，誘發(fā)胃十二指腸潰瘍、穿孔或胰腺炎發(fā)生。大量激素加速了蛋白質(zhì)、脂肪、糖的水電解質(zhì)代謝速度，抑制細胞對葡萄糖，氨基酸等吸收，干擾膠原蛋白與粘多糖的合成，延長了病態(tài)中細胞、創(chuàng)傷、骨折的修復(fù)和愈合時間。抑制腦垂體生長激素的分泌，影響兒童青少年身體生長發(fā)育。孕婦偶致胎兒畸形。降低身體抗病力，誘發(fā)體內(nèi)潛在細菌、病毒感染等病證激化加重。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進：用藥期相繼出現(xiàn)食欲及體重增加、面潮紅、滿月臉、多毛、多汗、痤瘡。情緒易激動或抑郁，生物活動規(guī)律或月經(jīng)紊亂。個別出現(xiàn)高血壓或糖尿病。二、 停藥反應(yīng)損害病情反跳：停

19、藥后病情反跳最常見，如炎癥、皮膚病等。因?qū)ν鈦砑に禺a(chǎn)生依賴性，突然停藥后自身分泌激素量不足以維持機體代謝需要所致，常需再用小量激素治療過渡。醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能不全：因長時間大量外來激素抑制自身腺體激素分泌功能，出現(xiàn)乏力、萎靡、淡漠、怕冷、消化不良。嚴重者有低血壓或休克癥狀?！咀⑨?】l 激素禁忌癥消化道潰瘍、胃腸吻合后、各類創(chuàng)傷、骨折修復(fù)期、病毒、霉菌感染期內(nèi)、腎上腺功能亢進、精神病、癲癇、糖尿病、高血壓等禁用。l 激素藥物與相關(guān)病證病情用量時限規(guī)定以成人每日量為例：搶救性沖擊量：氫化可的松200-1000mg，地塞米松10-20mg，強的松15-30mg。時限3-5天后，每日遞減20。免疫

20、性疾病的治療量，氫化可的松25-100mg，地塞米松0.75-3.0mg，強的松5-15mg。視病情定時間，長期應(yīng)用時應(yīng)定期用促腎上腺素防止腎上腺萎縮。替代療法生理維持量：氫化可的松25mg，地塞米松0.5mg，強的松5mg?！咀⑨?】注釋1，姚泰，羅志強：內(nèi)分泌系統(tǒng)激素間的相互作用。生理學(xué)全國高等醫(yī)學(xué)院校教材，人民衛(wèi)生出版社，2001年8月第一版 P449。2，彭學(xué)良：前庭導(dǎo)水管擴大癥不能混同于普通神經(jīng)性耳聾的治療維耳網(wǎng)，2007年2月2日。3，楊寶峰，蘇定馮：腎上腺皮質(zhì)激素類藥物糖皮質(zhì)激素藥理學(xué)全國高等醫(yī)學(xué)院校教材，人民衛(wèi)生出版社，2006年5月第六版 P3614，王士凡等：腎上腺皮質(zhì)和糖

21、皮質(zhì)激素藥物不良反應(yīng)人民衛(wèi)生出版社1988年12月第一版，P7345，陳新謙等：激素及其有關(guān)藥物新編藥物學(xué)人民衛(wèi)生出版社2003年第十五版，P565 其他專題您可以在網(wǎng)站上得到最受關(guān)注的如下專題：熱點專題：青少年神經(jīng)性耳聾的治療和效果分析 ViaE 大多數(shù)病情呈進行性發(fā)展，聽力損失在中輕程度的兒童青少年神經(jīng)性耳聾能得到滿意療效，基本都能實現(xiàn)控制、阻斷病情發(fā)展，穩(wěn)定恢復(fù)聽力，降低病殘率。適用范圍是： 純音聽力（電測聽）損失在70分貝內(nèi)，腦干電位閾值在90分貝內(nèi)； 耳蝸、尤其是前庭導(dǎo)水管發(fā)育結(jié)構(gòu)形態(tài)呈輕度發(fā)育異常； 除聽力障礙外不合并其他綜合征性耳聾，以及體格精神智力發(fā)育障礙； 聽力處在時輕時重的

22、波動狀態(tài)或伴有輕度平衡障礙，而不是固定在一個范圍內(nèi)不變化詳情參見網(wǎng)上論文：·小兒耳病預(yù)防和治療·國內(nèi)兒童青少年神經(jīng)性耳聾治療現(xiàn)狀和進展·286例青少年感音神經(jīng)性耳聾患者分析·最新神經(jīng)性耳聾病歷專題熱點專題：大前庭導(dǎo)水管綜合癥，前庭導(dǎo)水管擴大（LVAS） ViaE早期發(fā)現(xiàn)采取防范措施，可延緩本病發(fā)展，患兒出生后聽力接近正常，雖處于亞臨床期，但細心的父母會發(fā)現(xiàn)患兒說話較晚，口齒不清，上感或外傷后聽力下降有時呈可逆性做顳骨CT掃描檢查可以確定。 彭大夫多年的診治經(jīng)驗證明，本病治療得當會有很明顯的效果。但需要注意，該病并不是單純普通的神經(jīng)性耳聾，治療方法更不能一概而論。同普通神經(jīng)性耳聾最大的區(qū)別就是：前庭導(dǎo)水管擴大癥不僅存在微血管循環(huán)障礙，還存在內(nèi)耳迷路淋巴液循環(huán)系統(tǒng)的障礙詳情參見網(wǎng)上如下論文：·大前庭導(dǎo)水管綜合癥 ·前庭導(dǎo)水管擴大癥初步認識·神經(jīng)性耳聾的治療(含內(nèi)耳發(fā)育不良)·286例青少年感音神