骨蝕(股骨頭缺血性壞死)優(yōu)化治療方案2

1、骨蝕（股骨頭缺血性壞死）優(yōu)化治療方案一、 診斷：參照中醫(yī)骨傷科學(xué)第二版（一）診斷要點(diǎn)本病種參照2007年中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)制定的股骨頭壞死診斷與治療的專家建議中的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。標(biāo)準(zhǔn)如下： (一)主要標(biāo)準(zhǔn)1臨床癥狀、體征和病史：髖關(guān)節(jié)痛，以腹股溝和臀部、大腿為主，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動(dòng)受限且內(nèi)旋時(shí)疼痛加重，有髖部外傷史、應(yīng)用皮質(zhì)類固醇史及酗酒史。2X線改變：(1)股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；(2)股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；(3)軟骨下骨有透光帶(新月征陽(yáng)性、軟骨下骨折)。3核素骨掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。4股骨頭MRI T1加權(quán)像顯示帶狀低信號(hào)影(帶狀類型)或T2加權(quán)像顯示雙線征。5骨活檢顯示骨小

2、梁的骨細(xì)胞空陷窩多于50，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。(二)次要標(biāo)準(zhǔn)1X線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄， 股骨頭內(nèi)囊性變或斑點(diǎn)狀硬化，股骨頭外上部變扁。2核素骨掃描示股骨頭內(nèi)冷區(qū)或熱區(qū)。3股骨頭MRI示等質(zhì)或異質(zhì)低信號(hào)強(qiáng)度，伴TI加權(quán)像的帶狀改變。兩個(gè)或以上主要標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性，即可診斷為股骨頭壞死。一個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性或三個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性，其中至少包括一個(gè)X線片陽(yáng)性改變，即可診斷為股骨頭可能壞死。（二）輔助檢查 1.三大常規(guī)。2.血生化。3. X線檢查。4.核磁共振（MRI）。5.其他。（三）疾病分期：采用1993年國(guó)際股循環(huán)研究會(huì)提出的國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)。股骨頭壞死的Ficat分期(1)  0期

3、  無(wú)癥狀，無(wú)X線異常表現(xiàn)，稱為靜默髖(Silenthip)，診斷是由另一側(cè)股骨頭明確的壞死而作出的。因特發(fā)性股骨頭缺血性壞死的雙側(cè)發(fā)病率高達(dá)80%左右，這些病例經(jīng)骨髓功能測(cè)定可能提示骨內(nèi)壓增高，但活組織檢查為唯一可靠診斷依據(jù)。(2)  I期  此為出現(xiàn)癥狀的最早臨床階段，而x線常是正常的，或只有一些很小的改變。最常見(jiàn)癥狀是髖部疼痛，約半數(shù)呈急性發(fā)病。呈進(jìn)行性，晚間較重。關(guān)節(jié)活動(dòng)多有輕度受限，尤以內(nèi)旋、外展為明顯。X線片上可見(jiàn)骨小梁略顯模糊，與對(duì)側(cè)相比可能有不明顯的斑塊狀骨質(zhì)疏松，應(yīng)盡快作骨髓功能檢查。(3)  II期  此期可延長(zhǎng)數(shù)月或更長(zhǎng)時(shí)

4、間，臨床癥狀持續(xù)或加重。x線呈股骨頭骨小梁結(jié)構(gòu)改變，骨硬化可以呈彌漫或局限，多數(shù)出現(xiàn)凹向上方的“新月征”硬化帶。也可見(jiàn)股骨頭廣泛脫鈣，或頭部有小的囊腔形成。上述變化?；旌铣霈F(xiàn)，但股骨頭外形尚正常。具有上述變化時(shí)都可診斷股骨頭壞死。做骨髓功能檢查可以進(jìn)一步確診。(4)  III期  臨床上持續(xù)疼痛并逐步加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)明顯受限，患肢功能下降，明顯跛行，多數(shù)需要拐杖。x線片上股骨頭有節(jié)段性扁平而“失去圓形結(jié)構(gòu)”，多可見(jiàn)典型死骨片形成，壞死區(qū)的塌陷逐漸明顯，但關(guān)節(jié)間隙正?；蛏栽鰧?。(5)  IV期  系股骨頭壞死后期，以股骨頭畸形，進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨缺失和髖臼骨贅形

5、成為特征。2、中西醫(yī)診斷（1）西醫(yī)診斷1、病名：股骨頭缺血性壞死 2、分期分型：Ficat分型：I、II、III、IV。如：股骨頭缺血性壞死（FicatIV）（2） 中醫(yī)診斷1、病名：骨蝕 2、分期分型：（1）氣滯血瘀型 （2）肝腎兩虛型 （3）氣血虧虛型3、證候分型氣滯血瘀型：表現(xiàn)為痛如針刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，腰部僵硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，舌質(zhì)紫暗，脈澀或弦數(shù)。肝腎兩虛型：腰腿疼痛，酸痛無(wú)力，病情纏綿，時(shí)輕時(shí)重；陽(yáng)虛者，伴畏寒肢冷，面色浮白；陰虛者，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，面部潮紅，口干咽燥，無(wú)心煩熱。氣血虧虛型：頭暈、耳鳴，面色無(wú)華，致傷外力輕微，骨折處無(wú)明顯腫脹、青紫；舌質(zhì)淡

6、，脈沉澀。二、治療方案 1、非手術(shù)治療（1）、功能鍛煉、牽引、制動(dòng)、減少負(fù)重等相配合, 以減輕股骨頭所受的機(jī)械壓力, 盡量保持其外形, 以便最大限度地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能。具體方法為：A、患者做股四頭肌自主收縮300次；每日3次B、髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋各100次。每次鍛煉30分鐘，每日2次。C、保護(hù)性負(fù)重：使用雙拐以減少疼痛，不提倡使用輪椅。D、牽引療法：可緩解軟組織的痙攣，矯正部分畸形，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，增加髖臼對(duì)股骨頭的包容量。E、騎固定自行車，增加肌力，對(duì)關(guān)節(jié)進(jìn)行模塑 （2）、藥物治療（期、期）a、內(nèi)治法采用我院自制制劑“生髓活骨丸”內(nèi)服，或服用“補(bǔ)腎活血湯”。 b、中藥封包治療

7、：醫(yī)院內(nèi)自制中藥封包在患側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行封包治療。 （3）中藥定向透藥治療：中醫(yī)院自制中藥?kù)F化用藥，通過(guò)中藥定向透藥儀行中藥離子導(dǎo)入治療。（4）手法治療：在中藥熏洗或離子導(dǎo)入后，給與中醫(yī)推拿治療，先以點(diǎn)、按、揉手法作用于髖周痛點(diǎn)和環(huán)跳、秩邊、承扶、殷門、風(fēng)市、委中、陽(yáng)陵泉等穴，放松后再以較重手法作用于髖周，以牽、抖，拍打手法結(jié)束。（5）靜脈輸液治療：5%GS250ml+紅花注射液20ml ivgtt qd生理鹽水250ml+動(dòng)物骨多肽注射液40mg ivgtt qd 2、手術(shù)治療（1）股骨頭髓芯減壓術(shù)股骨頭髓芯減壓術(shù)(core decompression，CD)用于治療股骨頭壞死歷史最長(zhǎng)且療效肯定

8、，為治療I、期股骨頭壞死的重要方法。術(shù)后配合中藥補(bǔ)腎活血湯或活骨丸（我院自制制劑）。（2）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨頭一旦塌陷較重(期晚、 期)、關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛嚴(yán)重者，應(yīng)選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。（我院目前正在開展中）三、術(shù)后康復(fù)：（1）術(shù)后第一天，患者于床上坐起，第二天坐椅子，第三天，開始下床活動(dòng)；（2）第一月雙拐負(fù)重，第二月單拐負(fù)重，第三月手杖負(fù)重；（3）髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和肌力康復(fù)分兩個(gè)階段：第一階段（術(shù)后前6周），于治療床上主動(dòng)或被動(dòng)（使用CPM）練習(xí)髖關(guān)節(jié)屈曲（不超過(guò)70°）和外展；第二階段（術(shù)后6周），主動(dòng)抗重力外展，輔助下主動(dòng)屈曲髖關(guān)節(jié)超過(guò)90°，并練習(xí)髖關(guān)節(jié)外旋。四、療

9、效評(píng)價(jià)使用Harris標(biāo)準(zhǔn)，該標(biāo)準(zhǔn)由疼痛程度得分、生活能力得分 、行走能力得分和關(guān)節(jié)畸形與活動(dòng)度得分組成。對(duì)髖關(guān)節(jié)的功能較詳細(xì)的進(jìn)行分析，比較全面，能體現(xiàn)疼痛的緩解與髖關(guān)節(jié)功能關(guān)系。附方：1. 補(bǔ)腎活血湯：藥物組成：桃仁10g、紅花10g、當(dāng)歸15g、赤芍15g、川芎10g、丹參30g、熟地20g、山藥20g、枸杞子15g、牛膝15g、乳香5g、沒(méi)箹5g、功勞葉10g、補(bǔ)骨脂10g、川斷15g、菟絲子20g、鹿角膠10g、龜板15g、陳皮10g、仙靈脾10g、路路通15g、絲瓜絡(luò)10g、土元10g、地龍10g、全蝎10g. 2服藥法：水煎服，日一劑，早晚分服。Harris關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)表，疼

10、痛-共44分 （ 分） A無(wú)或可忽略44B時(shí)有隱痛, 不影響活動(dòng)40C輕度疼痛, 日?；顒?dòng)不受影響, 過(guò)量活動(dòng)后可有中度疼痛, 可服用阿斯匹林30D中度疼痛可忍受, 但患者常因之而放棄一些活動(dòng)。日?；顒?dòng)稍受限,但能正常工作, 時(shí)常服用比阿斯匹林強(qiáng)的止痛劑20E劇痛, 活動(dòng)嚴(yán)重受限10F病廢, 臥床仍有劇痛因疼痛被迫臥床, 因疼痛破行長(zhǎng)期臥床0，功能-共47分 （ 分）A 步態(tài)共33分 B 日?；顒?dòng)共14分1，跛行：（ 分） a, 無(wú)111，上下樓梯：（ 分）a, 一步一階，不需扶手4b, 輕度8b, 一步一階，需扶手2c，中度5c，上下樓需輔助1d，重度0d，無(wú)法上下樓02，助行裝置：（ 分）

11、原因：_ a, 無(wú)112，穿鞋襪：（ 分）a, 輕松4b, 長(zhǎng)距離行走需單手杖7b, 困難2c，大多時(shí)間需手杖5c，不能穿襪、系鞋帶0d，需單拐33，坐：（ 分）a, 能舒適的在任何椅上坐1小時(shí)5e, 需雙側(cè)手杖2b, 能舒適的在高椅上坐0.5小時(shí)3f, 需雙拐0c，任何椅子上都坐的不舒服0g, 無(wú)法行走(請(qǐng)說(shuō)明原因)04，能使用公共交通工具： 1分3，行走距離：（ 分）a, 無(wú)限制11，畸形共4分 （ 分）b, 6個(gè)街區(qū)8c，23個(gè)街區(qū)5無(wú)下列畸形4d，僅限于室內(nèi)2有下列畸形0e, 臥床或座椅01，固定的屈曲攣縮畸形<300；2，固定的伸展位外旋畸形<100；，活動(dòng)范圍共5分（將各項(xiàng)活動(dòng)角度數(shù)乘以相應(yīng)指數(shù)后相加）（ 分）3，固定的內(nèi)收畸形<100；4，肢體短縮<3.2cm；A，屈曲（0045