骨蝕(股骨頭缺血性壞死)優(yōu)化治療方案2

1、骨蝕（股骨頭缺血性壞死）優(yōu)化治療方案一、 診斷：參照中醫(yī)骨傷科學第二版（一）診斷要點本病種參照2007年中華醫(yī)學會骨科分會制定的股骨頭壞死診斷與治療的專家建議中的診斷標準進行診斷。標準如下： (一)主要標準1臨床癥狀、體征和病史：髖關(guān)節(jié)痛，以腹股溝和臀部、大腿為主，髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋活動受限且內(nèi)旋時疼痛加重，有髖部外傷史、應用皮質(zhì)類固醇史及酗酒史。2X線改變：(1)股骨頭塌陷，不伴關(guān)節(jié)間隙變窄；(2)股骨頭內(nèi)有分界的硬化帶；(3)軟骨下骨有透光帶(新月征陽性、軟骨下骨折)。3核素骨掃描示股骨頭內(nèi)熱區(qū)中有冷區(qū)。4股骨頭MRI T1加權(quán)像顯示帶狀低信號影(帶狀類型)或T2加權(quán)像顯示雙線征。5骨活檢顯示骨小

2、梁的骨細胞空陷窩多于50，且累及鄰近多根骨小梁，骨髓壞死。(二)次要標準1X線片示股骨頭塌陷伴關(guān)節(jié)間隙變窄， 股骨頭內(nèi)囊性變或斑點狀硬化，股骨頭外上部變扁。2核素骨掃描示股骨頭內(nèi)冷區(qū)或熱區(qū)。3股骨頭MRI示等質(zhì)或異質(zhì)低信號強度，伴TI加權(quán)像的帶狀改變。兩個或以上主要標準陽性，即可診斷為股骨頭壞死。一個主要標準陽性或三個次要標準陽性，其中至少包括一個X線片陽性改變，即可診斷為股骨頭可能壞死。（二）輔助檢查 1.三大常規(guī)。2.血生化。3. X線檢查。4.核磁共振（MRI）。5.其他。（三）疾病分期：采用1993年國際股循環(huán)研究會提出的國際分期標準。股骨頭壞死的Ficat分期(1)  0期

3、  無癥狀，無X線異常表現(xiàn)，稱為靜默髖(Silenthip)，診斷是由另一側(cè)股骨頭明確的壞死而作出的。因特發(fā)性股骨頭缺血性壞死的雙側(cè)發(fā)病率高達80%左右，這些病例經(jīng)骨髓功能測定可能提示骨內(nèi)壓增高，但活組織檢查為唯一可靠診斷依據(jù)。(2)  I期  此為出現(xiàn)癥狀的最早臨床階段，而x線常是正常的，或只有一些很小的改變。最常見癥狀是髖部疼痛，約半數(shù)呈急性發(fā)病。呈進行性，晚間較重。關(guān)節(jié)活動多有輕度受限，尤以內(nèi)旋、外展為明顯。X線片上可見骨小梁略顯模糊，與對側(cè)相比可能有不明顯的斑塊狀骨質(zhì)疏松，應盡快作骨髓功能檢查。(3)  II期  此期可延長數(shù)月或更長時

4、間，臨床癥狀持續(xù)或加重。x線呈股骨頭骨小梁結(jié)構(gòu)改變，骨硬化可以呈彌漫或局限，多數(shù)出現(xiàn)凹向上方的“新月征”硬化帶。也可見股骨頭廣泛脫鈣，或頭部有小的囊腔形成。上述變化常混合出現(xiàn)，但股骨頭外形尚正常。具有上述變化時都可診斷股骨頭壞死。做骨髓功能檢查可以進一步確診。(4)  III期  臨床上持續(xù)疼痛并逐步加重，關(guān)節(jié)活動明顯受限，患肢功能下降，明顯跛行，多數(shù)需要拐杖。x線片上股骨頭有節(jié)段性扁平而“失去圓形結(jié)構(gòu)”，多可見典型死骨片形成，壞死區(qū)的塌陷逐漸明顯，但關(guān)節(jié)間隙正?；蛏栽鰧?。(5)  IV期  系股骨頭壞死后期，以股骨頭畸形，進行性關(guān)節(jié)軟骨缺失和髖臼骨贅形

5、成為特征。2、中西醫(yī)診斷（1）西醫(yī)診斷1、病名：股骨頭缺血性壞死 2、分期分型：Ficat分型：I、II、III、IV。如：股骨頭缺血性壞死（FicatIV）（2） 中醫(yī)診斷1、病名：骨蝕 2、分期分型：（1）氣滯血瘀型 （2）肝腎兩虛型 （3）氣血虧虛型3、證候分型氣滯血瘀型：表現(xiàn)為痛如針刺，痛有定處，痛處拒按，日輕夜重，腰部僵硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，舌質(zhì)紫暗，脈澀或弦數(shù)。肝腎兩虛型：腰腿疼痛，酸痛無力，病情纏綿，時輕時重；陽虛者，伴畏寒肢冷，面色浮白；陰虛者，頭暈目眩，耳鳴耳聾，面部潮紅，口干咽燥，無心煩熱。氣血虧虛型：頭暈、耳鳴，面色無華，致傷外力輕微，骨折處無明顯腫脹、青紫；舌質(zhì)淡

6、，脈沉澀。二、治療方案 1、非手術(shù)治療（1）、功能鍛煉、牽引、制動、減少負重等相配合, 以減輕股骨頭所受的機械壓力, 盡量保持其外形, 以便最大限度地恢復髖關(guān)節(jié)的功能。具體方法為：A、患者做股四頭肌自主收縮300次；每日3次B、髖關(guān)節(jié)屈曲、外展、內(nèi)收、內(nèi)旋、外旋各100次。每次鍛煉30分鐘，每日2次。C、保護性負重：使用雙拐以減少疼痛，不提倡使用輪椅。D、牽引療法：可緩解軟組織的痙攣，矯正部分畸形，減輕關(guān)節(jié)內(nèi)壓力，增加髖臼對股骨頭的包容量。E、騎固定自行車，增加肌力，對關(guān)節(jié)進行模塑 （2）、藥物治療（期、期）a、內(nèi)治法采用我院自制制劑“生髓活骨丸”內(nèi)服，或服用“補腎活血湯”。 b、中藥封包治療

7、：醫(yī)院內(nèi)自制中藥封包在患側(cè)髖關(guān)節(jié)進行封包治療。 （3）中藥定向透藥治療：中醫(yī)院自制中藥霧化用藥，通過中藥定向透藥儀行中藥離子導入治療。（4）手法治療：在中藥熏洗或離子導入后，給與中醫(yī)推拿治療，先以點、按、揉手法作用于髖周痛點和環(huán)跳、秩邊、承扶、殷門、風市、委中、陽陵泉等穴，放松后再以較重手法作用于髖周，以牽、抖，拍打手法結(jié)束。（5）靜脈輸液治療：5%GS250ml+紅花注射液20ml ivgtt qd生理鹽水250ml+動物骨多肽注射液40mg ivgtt qd 2、手術(shù)治療（1）股骨頭髓芯減壓術(shù)股骨頭髓芯減壓術(shù)(core decompression，CD)用于治療股骨頭壞死歷史最長且療效肯定

8、，為治療I、期股骨頭壞死的重要方法。術(shù)后配合中藥補腎活血湯或活骨丸（我院自制制劑）。（2）人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。股骨頭一旦塌陷較重(期晚、 期)、關(guān)節(jié)功能障礙、疼痛嚴重者，應選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。（我院目前正在開展中）三、術(shù)后康復：（1）術(shù)后第一天，患者于床上坐起，第二天坐椅子，第三天，開始下床活動；（2）第一月雙拐負重，第二月單拐負重，第三月手杖負重；（3）髖關(guān)節(jié)活動范圍和肌力康復分兩個階段：第一階段（術(shù)后前6周），于治療床上主動或被動（使用CPM）練習髖關(guān)節(jié)屈曲（不超過70°）和外展；第二階段（術(shù)后6周），主動抗重力外展，輔助下主動屈曲髖關(guān)節(jié)超過90°，并練習髖關(guān)節(jié)外旋。四、療

9、效評價使用Harris標準，該標準由疼痛程度得分、生活能力得分 、行走能力得分和關(guān)節(jié)畸形與活動度得分組成。對髖關(guān)節(jié)的功能較詳細的進行分析，比較全面，能體現(xiàn)疼痛的緩解與髖關(guān)節(jié)功能關(guān)系。附方：1. 補腎活血湯：藥物組成：桃仁10g、紅花10g、當歸15g、赤芍15g、川芎10g、丹參30g、熟地20g、山藥20g、枸杞子15g、牛膝15g、乳香5g、沒箹5g、功勞葉10g、補骨脂10g、川斷15g、菟絲子20g、鹿角膠10g、龜板15g、陳皮10g、仙靈脾10g、路路通15g、絲瓜絡10g、土元10g、地龍10g、全蝎10g. 2服藥法：水煎服，日一劑，早晚分服。Harris關(guān)節(jié)功能評價標準表，疼

10、痛-共44分 （ 分） A無或可忽略44B時有隱痛, 不影響活動40C輕度疼痛, 日常活動不受影響, 過量活動后可有中度疼痛, 可服用阿斯匹林30D中度疼痛可忍受, 但患者常因之而放棄一些活動。日常活動稍受限,但能正常工作, 時常服用比阿斯匹林強的止痛劑20E劇痛, 活動嚴重受限10F病廢, 臥床仍有劇痛因疼痛被迫臥床, 因疼痛破行長期臥床0，功能-共47分 （ 分）A 步態(tài)共33分 B 日常活動共14分1，跛行：（ 分） a, 無111，上下樓梯：（ 分）a, 一步一階，不需扶手4b, 輕度8b, 一步一階，需扶手2c，中度5c，上下樓需輔助1d，重度0d，無法上下樓02，助行裝置：（ 分）

11、原因：_ a, 無112，穿鞋襪：（ 分）a, 輕松4b, 長距離行走需單手杖7b, 困難2c，大多時間需手杖5c，不能穿襪、系鞋帶0d，需單拐33，坐：（ 分）a, 能舒適的在任何椅上坐1小時5e, 需雙側(cè)手杖2b, 能舒適的在高椅上坐0.5小時3f, 需雙拐0c，任何椅子上都坐的不舒服0g, 無法行走(請說明原因)04，能使用公共交通工具： 1分3，行走距離：（ 分）a, 無限制11，畸形共4分 （ 分）b, 6個街區(qū)8c，23個街區(qū)5無下列畸形4d，僅限于室內(nèi)2有下列畸形0e, 臥床或座椅01，固定的屈曲攣縮畸形<300；2，固定的伸展位外旋畸形<100；，活動范圍共5分（將各項活動角度數(shù)乘以相應指數(shù)后相加）（ 分）3，固定的內(nèi)收畸形<100；4，肢體短縮<3.2cm；A，屈曲（0045