術后疼痛治療

1、術后疼痛治療柯丹術后疼痛治療的現(xiàn)狀 75%-85%的術后病人可能經(jīng)歷不同程度的疼痛，臨床上，術后疼痛是令人恐慌且最常見的疼痛之一。對于某些病人來說，術后疼痛可能是他們一生中可能經(jīng)歷的最嚴重的疼痛。但對術后痛及術后鎮(zhèn)痛，社會公眾乃至醫(yī)務界自身并未達成共識，即使有共識，程度上的差異巨大。存在著傳統(tǒng)與現(xiàn)代在觀念乃至鎮(zhèn)痛技術上的巨大不同。觀念分歧l傳統(tǒng)觀念l認為“術后疼痛不可避免”，所謂“開刀哪有不痛的” l痛后治療l現(xiàn)代觀念：l從倫理及人道主義角度考慮，應該倡導進行有效的術后鎮(zhèn)痛。減輕病人痛苦是疼痛治療最主要、無可置疑的目的，目前有觀點認為：”緩解疼痛是基本人權 。臨床醫(yī)生應該了解每一種鎮(zhèn)痛治療方法

2、的利弊，并運用其臨床經(jīng)驗和專業(yè)知識進行取舍，以滿足不同病人術后鎮(zhèn)痛的個體化需求。 l超前鎮(zhèn)痛：是指在脊髓發(fā)生疼痛傳遞之前開始鎮(zhèn)痛。技術分歧l傳統(tǒng)技術l按需間斷肌注哌替啶或嗎啡等鎮(zhèn)痛藥物。 l現(xiàn)代技術：l指盡可能完善地控制術后疼痛，包括：術前準備、病人參與鎮(zhèn)痛方法的選擇、常規(guī)疼痛評估、使用新型的鎮(zhèn)痛裝置和技術如病人自控鎮(zhèn)痛（pca）、硬膜外鎮(zhèn)痛、持續(xù)外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛以及心理療法等。 術后有效鎮(zhèn)痛面臨的障礙 l傳統(tǒng)觀念l病人l醫(yī)務人員l人們對使用阿片類藥物的恐懼。 l費用的增加（目前此項費用已不計入限價手術費用內(nèi)）l管理模式的滯后導致，鎮(zhèn)痛不完善，對鎮(zhèn)痛藥的副作用發(fā)現(xiàn)、處理不及時，不到位。l手術醫(yī)

3、生干預：主要表現(xiàn)在對術后痛的危害重視不足，對術后鎮(zhèn)痛利與弊的認識不統(tǒng)一。疼痛可致中樞敏化l在脊髓水平的研究發(fā)現(xiàn)：持續(xù)傷害性刺激可能導致神經(jīng)元的基因改變。這可以解釋諸如損傷相關性慢性疼痛綜合征和假肢疼痛等長期疼痛的問題。l動物疼痛模型研究表明，疼痛刺激會引起脊髓和腦內(nèi)的疼痛傳遞增強，最終導致對疼痛的感知提高。l這種“上調(diào)”和“中樞敏化”現(xiàn)象在脊髓中也同樣存在，將導致術后疼痛加劇，甚至形成慢性疼痛綜合征。術后疼痛對生理功能的影響l術后疼痛對呼吸功能的影響l術后疼痛對心血管系統(tǒng)的影響l術后疼痛對神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝功能的影響l術后疼痛對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響l術后疼痛對凝血機制的影響l術后疼痛對機體免疫

4、功能的影響l術后疼痛對精神狀態(tài)的影響術后疼痛對呼吸功能的影響 胸、腹部手術病人，傷口疼痛可引起反射性肌肉痙攣，限制肌肉運動，從而呼吸淺快，通氣功能降低。這些改變又可能促使病人術后發(fā)生肺不張，嚴重者可發(fā)生缺氧和二氧化碳蓄積。 術后疼痛對心血管系統(tǒng)的影響l術后疼痛可引起交感神經(jīng)興奮和患者體內(nèi)的內(nèi)源性遞質(zhì)及活性物質(zhì)的釋放，從而影響心血管功能。l疼痛引起交感神經(jīng)興奮過度，導致心動過速，心搏血量增加，心臟作功和氧耗增加，從而致心肌缺血和心肌梗塞的機會增加。術后疼痛對神經(jīng)內(nèi)分泌和代謝功能的影響l疼痛刺激可啟動神經(jīng)內(nèi)分泌反應，引起體內(nèi)多種激素的釋放，除一些促進分解代謝的激素如兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、血管緊張素和抗

5、利尿激素外，應激反應尚可引起腎上腺皮質(zhì)激素（acth）、生長激素（gh）和胰高血糖素的增加。l應激反應導致促進合成代謝的激素如雄性激素和胰島素水平降低。l從代謝角度看，內(nèi)分泌改變的結果是分解代謝亢進和相對應的促合成代謝降低。結果導致血糖、乳酸、酮體和血游離脂肪酸增加，氧耗增加，動員機體代謝底物儲備。長時間傷害沖動傳入可導致高分解狀態(tài)和負氮平衡，不利于機體的康復。術后疼痛對胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響 疼痛引起的交感神經(jīng)興奮可反射性地抑制胃腸道功能，平滑肌張力降低，而括約肌的張力增高，臨床上病人表現(xiàn)為腸麻痹、惡心等不良反應。疼痛也可以引起尿道和膀胱功能降低，繼之排尿困難，導致病人尿潴留。術后疼痛對凝血

6、機制的影響 血小板粘附功能增強，纖溶功能降低，使得機體處于一種高凝狀態(tài)，這對臨床上某些有心血管或腦血管疾患或已有凝血機制異常的患者尤為不利，甚至可能引起術后致命性并發(fā)癥，如血栓形成造成的心肌梗塞和腦血栓。術后疼痛對機體免疫功能的影響l與疼痛有關的應激反應可以明顯抑制機體的免疫反應機制，使病人出現(xiàn)明顯的免疫功能異常。l主要表現(xiàn)：淋巴細胞，白細胞，中性白細胞趨向性減弱，單核細胞的活性和網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)抑制。l手術后體液免疫功能也降低，不能產(chǎn)生特異性抗體，使病人對病原體的抵抗力減弱，術后感染等病發(fā)率增加，腫瘤病人術后疼痛等應激反應的結果可使體內(nèi)殺傷性t細胞的功能減弱，數(shù)量 。l應激引起的內(nèi)源性兒茶酚胺、

7、糖皮質(zhì)激素和前列腺的增加都可能造成機體免疫機制改變。術后疼痛對精神狀態(tài)的影響 疼痛刺激能使患者出現(xiàn)恐懼、不安、易怒、失眠和悲觀厭世，甚至一種無援的感覺，這種心里因素加之上述疼痛因素的不利影響，無疑延緩了患者術后的康復過程。在一些患者可遺留下較為嚴重的精神并發(fā)癥。術后鎮(zhèn)痛l術后鎮(zhèn)痛：是設法減輕或消除因手術創(chuàng)傷引起的病人急性疼痛，它與麻醉的區(qū)別在于此時病人的本體感覺、意識仍然存在。l術后痛是急性疼痛的一種，其治療原則遵循急性疼痛的臨床治療原則急性疼痛的臨床治療原則l確定傷害性刺激的來源和強度l明確傷害性刺激和其他痛苦（如焦慮，生活質(zhì)量等）之間的內(nèi)在關系，并進行相應的處理l建立有效的鎮(zhèn)痛藥水平，保證

8、和維持鎮(zhèn)痛效果l根據(jù)病人的個體需要，定時評估和調(diào)整鎮(zhèn)痛方案疼痛程度的判定l口述分級評分法l行為疼痛測定法l疼痛目視評分法l六點行為評分法l數(shù)字評分法l11點數(shù)字評分法l101點數(shù)評分法l11方框評分法l視覺模擬評分法l45區(qū)體表面積評分法l多因素疼痛調(diào)查表l馬蓋爾疼痛調(diào)查表l交叉匹配法l手術后疼痛的prince-henry評分法l疼痛-時間曲線下面積及累計疼痛強度l視覺模擬疼痛強度評分prince-henry評分法主要用于胸腹部手術疼痛的測量，分五級l級：0分，咳嗽時無疼痛。l級：1分，咳嗽時才有疼痛發(fā)生。l級：2分，深度呼吸時即有疼痛安靜時無疼痛。l級：3分，靜息狀態(tài)下即有疼痛，但較輕，可忍

9、受。l級：4分靜息狀態(tài)下即有劇烈疼痛，難以忍受。疼痛程度的判定目前術后疼痛治療方法 l藥物治療l根據(jù)給藥途徑：靜脈、肌肉、皮下注射給藥，硬膜外給藥等 l根據(jù)給藥方式：單次，間斷，pca(目前的常用方式）l電刺激l心理治療等技術 病人自控鎮(zhèn)痛（pca） pca給藥系統(tǒng)可有效地減少不同病人個體之間藥代動力學和藥效動力學的波動，防止藥物過量，即醫(yī)生設定pca藥物種類、給藥濃度、給藥間隔時間病人根據(jù)自身疼痛感受pca控制機制自行給藥緩解疼痛。 pca分類 l按給藥途徑分l靜脈pca又稱（pcia）l硬膜外pca（pcea）l皮下pca（pcsa）l區(qū)域神經(jīng)pca（pcna）常用pca裝置（泵）的分類l

10、按原理分l機械l電子l按參數(shù)的設定分l參數(shù)可調(diào)型l參數(shù)固定型鎮(zhèn)痛裝置電子pca裝置pca技術參數(shù) l負荷劑量l單次給藥劑量l鎖定時間 l最大給藥劑量 l連續(xù)背景輸注給藥 pca裝置的安全性與技術參數(shù)的可調(diào)性l可調(diào)pca裝置的參數(shù)可根據(jù)病人的具體情況而設定，也因給藥方式、途徑、藥物的不同而有不同設置。 l可調(diào)pca鎮(zhèn)痛裝置有設置密碼功能-密碼鎖，其技術參數(shù)一經(jīng)設定，非專業(yè)人員無法任意變更，保證了病人的用藥安全。l鎮(zhèn)痛過程中，如因病人情況需變更參數(shù)的設置，只有知曉設置密碼的專業(yè)醫(yī)務人員才能更改。病人自控鎮(zhèn)痛（pca）的目的 使鎮(zhèn)痛用藥適合不同患者，不同生理活動和治療需要的個體化用藥，利用藥代學特性

11、加用或不加用背景劑量，以維持治療藥物較低的峰谷比。pca鎮(zhèn)痛裝置的適用人群l手術范圍廣、時間長的病人，如各科的癌根治手術、頭頸胸腹的聯(lián)合手術。l開胸、開腹或切口較長的手術病人。l泌尿科前列腺電切術的病人。有效的術后鎮(zhèn)痛有利于緩解前列腺痙攣，減少出血。l骨科手術病人。l部分腹腔鏡手術病人。l有高血壓或冠心病病史的手術病人。l對疼痛敏感的病人。l有強烈要求的病人。臨床上鎮(zhèn)痛裝置的常用藥l低濃度局麻藥：阻滯機體感覺神經(jīng)的傳導l常用局麻藥：羅哌卡因，布比卡因，利多卡因l給藥途徑：硬膜外腔，蛛網(wǎng)膜下腔 。l麻醉性鎮(zhèn)痛藥：l包括嗎啡、芬太尼及曲馬多等。l給藥途徑：硬膜外、蛛網(wǎng)膜下腔或靜脈給藥。l非麻醉性鎮(zhèn)

12、痛藥：l主要是非甾體消炎藥，如氯諾昔康（可塞風）。l給藥途徑：靜脈l神經(jīng)安定藥：l如氟哌利多、咪唑安定。這些藥物無鎮(zhèn)痛作用，但可強化鎮(zhèn)痛藥的作用。氟哌利多有強的止嘔作用。l鎮(zhèn)吐藥：l常用昂丹司瓊，為5羥色胺受體阻滯劑。硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點l鎮(zhèn)痛效果好，確切l(wèi)有利于改善肺功能l有利于下肢血管手術后移植組織的存活l促進腸道排氣，縮短住院時間l減少心肌缺血發(fā)生l加速關節(jié)手術后的恢復，可以早期進行功能鍛煉硬膜外鎮(zhèn)痛適應癥 l胸部或腹部手術的病人l下肢手術后需要早期肢體活動的病人（包括主動與被動的肢體鍛煉）l下肢血管手術，需要交感神經(jīng)阻滯的病人l未接受抗凝治療且在術后早期也不會接受抗凝治療的病人l特別適用于

13、心功能或肺功能不良的病人硬膜外鎮(zhèn)痛的禁忌癥 l病人拒絕接受l凝血病病人l目前正在或準備接受低分子肝素（lmwh）治療的病人l存在菌血癥的病人l硬膜外穿刺部位存在局部感染的病人l存在脊柱疾患的病人（相對禁忌癥） 術后鎮(zhèn)痛常見并發(fā)癥的處理 術后鎮(zhèn)痛的并發(fā)癥因所用的藥物不同而有區(qū)別，主要有以下幾點： 1.鎮(zhèn)痛不全 2.惡心嘔吐 3.嗜睡 4.尿潴留 5.皮膚瘙癢 6.下肢麻木 目前國內(nèi)術后鎮(zhèn)痛的管理 -管理模式l各自為政l麻醉醫(yī)生l病房醫(yī)生與護士 目前國內(nèi)術后鎮(zhèn)痛的管理 -運作制度l鎮(zhèn)痛人員資質(zhì)的確定：l鎮(zhèn)痛人員構成 ：目前多數(shù)為麻醉醫(yī)師和/或病房醫(yī)護，如能增加藥劑師,心理醫(yī)師,完美組合則可能幫助實現(xiàn)理想的鎮(zhèn)痛。l術前訪視制度l對患者及家屬進行鎮(zhèn)痛裝置的使用輔導制度 l配藥制度l24小時值班及巡視制度 l術后鎮(zhèn)痛巡視記錄制度l交接班制度 術后鎮(zhèn)痛的研究趨勢 -新的給藥途徑l經(jīng)皮膚給藥 l經(jīng)口腔粘膜給藥 l經(jīng)鼻腔粘膜給藥 l經(jīng)眼球結膜給藥 術后鎮(zhèn)痛的最新發(fā)展模式 -apsl建立術后急性疼痛治療的臨床專門機構（acutepainservice,aps） l以麻醉為基礎的鎮(zhèn)痛服務始于20世紀80年代后期的西方國家，最初主要用于控制術后