脊柱側(cè)彎的康復(fù)

1、第三十章 脊柱側(cè)彎的康復(fù)、概述脊柱側(cè)向彎曲畸形，稱為脊柱側(cè)彎癥（scoliosis）。引起脊柱側(cè)彎的原因很多， 骨骼、肌肉、神經(jīng)病變等引起結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎，而疼痛、炎癥等引起非結(jié)構(gòu)性脊柱 側(cè)彎。本章節(jié)主要討論最常見的原發(fā)性脊柱側(cè)彎的康復(fù)。其它原因引起脊柱側(cè)彎的 康復(fù)方法均可參照此方法。（一）定義 沒有明確發(fā)病原因的結(jié)構(gòu)性脊柱側(cè)彎稱原發(fā)性脊柱側(cè)彎（又稱特發(fā)性脊柱側(cè) 彎），好發(fā)于青少年，又稱為青少年脊柱側(cè)彎。占所有脊柱側(cè)彎的50%-75%。國內(nèi)患病率為 1%-2%，近年來發(fā)病呈逐漸上升趨勢。其發(fā)病原因不明，可能與遺傳因素、 姿勢不良和大腦皮質(zhì)運(yùn)動控制等方面的因素有關(guān)，尤以女性多見。這種脊柱側(cè)彎可 以

2、伴有或不伴有脊柱結(jié)構(gòu)的異常。（二）主要病理生理1、脊柱及其周圍結(jié)構(gòu)的異常改變（ 1）椎體及其附屬結(jié)構(gòu)改變 出現(xiàn)椎體變形、 旋轉(zhuǎn)。脊柱側(cè)彎弧中旋轉(zhuǎn)最明顯， 偏離脊柱中軸線最遠(yuǎn)的椎體，稱頂椎。位置最高或最低，且對凹側(cè)或凸側(cè)斜度最顯 著的椎體，稱端椎。兩個(gè)端椎之間的椎體構(gòu)成了脊柱弧。頂椎位于脊柱哪個(gè)節(jié)段， 就稱那個(gè)節(jié)段弧，如頂椎位于頸段稱頸弧。脊柱弧無結(jié)構(gòu)性的椎體改變，在臥位時(shí) 側(cè)彎可以矯正的弧為非結(jié)構(gòu)弧。 臥位時(shí)側(cè)彎不能完全矯正的弧為結(jié)構(gòu)性弧。 ;數(shù)個(gè)弧 中最早出現(xiàn)的弧 ,稱原發(fā)弧 ;最大的結(jié)構(gòu)弧 ,稱主弧;在主弧上方或下方出現(xiàn)逆向彎曲 以保持軀干平衡的弧 ,稱代償弧。后者可以是結(jié)構(gòu)性弧 ;由椎體

3、旋轉(zhuǎn)造成 ,在軀干前屈 時(shí)最易顯現(xiàn)側(cè)彎凸側(cè)的肋骨凸起，稱肋骨隆突。通過肋骨最高點(diǎn)平面與水平面的交 角，稱隆突角（在軀干前屈 90°時(shí)測量）。脊柱旋轉(zhuǎn)越明顯，隆突角越明顯。（2）脊柱兩側(cè)軟組織改變 脊柱側(cè)彎凸側(cè)肌肉、韌帶因長時(shí)間受牽拉而被拉長、 松弛，肌肉的收縮能力下降，肌肉萎縮。側(cè)彎凹側(cè)的肌肉、韌帶等軟組織長時(shí)間處 在縮短狀態(tài)，則發(fā)生攣縮、粘連。2、生物力學(xué)改變 正常情況下，脊柱內(nèi)部結(jié)構(gòu) （ 椎體、椎間盤連接，椎間關(guān)節(jié) 的關(guān)節(jié)突、關(guān)節(jié)囊以及相應(yīng)韌帶）抗彎折能力小，只需20N就可彎曲。不論何種原因 引起脊柱側(cè)彎，最終結(jié)果是引起脊柱兩側(cè)肌群間力量不均衡，脊柱總是朝彎折力大 的方向側(cè)彎。側(cè)

4、彎到一定程度，椎體凹側(cè)的承重力增加，凸側(cè)的牽拉力增加，迫使 椎體旋轉(zhuǎn)，更增加了脊柱側(cè)彎的角度。二、康復(fù)問題脊柱側(cè)彎的患者成年后75刑出現(xiàn)明顯腰背痛，體力較差，工作能力下降，部分 患者可能喪失工作能力。45歲以后死亡率劇增，是普通人的兩倍，其中60%E于心肺 疾病。脊柱側(cè)彎引起的常見康復(fù)問題如下：1、對外觀影響 脊柱側(cè)彎可以造成身體外觀的變化，如肩歪斜、骨盆傾斜和胸廓畸形，嚴(yán)重影響身體的直立姿勢和脊柱的活動范圍。2、肺功能下降 胸廓畸形可以影響心肺功能，使肺擴(kuò)張受限，肺循環(huán)阻力增加。3、繼發(fā)性脊柱病變 異常的姿勢和不正確的負(fù)重，久而久之易引起背部肌肉、 韌帶勞損，繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎。出現(xiàn)疼痛等并發(fā)癥狀

5、。4、 脊髓和神經(jīng)受壓 嚴(yán)重的脊柱側(cè)彎會引起椎管、 椎孔變形、椎間盤突出，導(dǎo) 致脊髓、神經(jīng)根受壓，神經(jīng)受損后出現(xiàn)肢體無力、麻木和感覺功能障礙，嚴(yán)重者會 出現(xiàn)截癱。5、 工作能力和生活質(zhì)量下降脊柱側(cè)彎的患者由于以上原因，會不同程度地限 制患者的工作選擇和就業(yè)。背部肌肉力量、耐力的減退，使患者不能耐受長時(shí)間工作，其身體外觀的變化會影響到患者將來的擇偶、生育。&心理障礙 嚴(yán)重畸形者可明顯影響身心健康， 患兒因形體扭曲會引起心理障 礙。三、適應(yīng)證一般需根據(jù)年齡、側(cè)彎程度及側(cè)彎進(jìn)展情況選擇和及時(shí)調(diào)整矯治方案。矯治方 法包括矯正體操、日常活動中的姿勢治療、側(cè)方體表電刺激、牽引、手法、矯形器 和手術(shù)

6、治療。根據(jù)脊柱側(cè)彎 Cobb氏角的大小選擇治療方法。1、脊柱側(cè)彎10 :注意日?；顒又凶藙葜委?，配合矯正體操，定期隨訪觀察。2、脊柱側(cè)彎10-20。：除上述方法外，配合側(cè)方體表電刺激，并密切注意脊柱 側(cè)彎的進(jìn)展情況，2-3月復(fù)查一次，有發(fā)展傾向，可及時(shí)配戴矯形器。3、脊柱側(cè)彎20 :穿戴矯形器作為主要矯治方法。如采取矯形器、矯正體操、 姿勢治療、側(cè)方體表電刺激等綜合治療，可以提高矯治的效果。4、脊柱側(cè)彎45或側(cè)彎伴有旋轉(zhuǎn)畸形嚴(yán)重者：選擇手術(shù)治療，但手術(shù)治療前后 仍需配合合適的矯正體操和姿勢治療，以提高和鞏固手術(shù)效果。四、康復(fù)治療基礎(chǔ)（一）評定原發(fā)性側(cè)彎必須在詳細(xì)詢問病史、體格檢查、物理檢查、影

7、像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室 檢查和肺功能檢查排除其它原因所致的側(cè)彎后方能作出診斷。1、病史和體檢 完整的病史應(yīng)包括脊柱畸形所涉及的一切內(nèi)容，包括一般史、 手術(shù)史、背部疼痛史、畸形出現(xiàn)時(shí)間、心肺功能狀況和家族史等。脊柱側(cè)彎最早的 體征是兩側(cè)肩膀有高低，體檢時(shí)應(yīng)注意觀察雙側(cè)肩鎖關(guān)節(jié)、髂前上棘和腰凹的對稱 性。將鉛垂線自C7棘突垂下，觀察其和臀溝的偏移程度。作腰前屈試驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn) 兩側(cè)背部高低變化。結(jié)構(gòu)性側(cè)彎可發(fā)現(xiàn)肋骨隆突畸形?？梢杂盟接?jì)側(cè)隆突的高度， 也可用方盤量角器和側(cè)彎計(jì)了解軀干旋轉(zhuǎn)度。2、 影像學(xué)檢查 X線片、CT檢查可診斷脊柱畸形類型和嚴(yán)重程度，了解病因， 幫助選擇療法及判斷療效。X線片診斷應(yīng)包括畸

8、形的部位、大小、柔軟度以及患者 的骨成熟度。（1）Cobb角測量 攝直立位脊柱X正位片。方法是沿端椎的上緣或下緣作切 線，此二切線各自垂線的交角即 Cobb角（圖30-1）。（2） 脊柱旋轉(zhuǎn)的測量后前位片上通過觀察頂椎凸側(cè)椎弓根的位置，還可粗略 地觀察脊柱的旋轉(zhuǎn)程度。與對側(cè)對稱并緊貼椎體側(cè)緣，則無旋轉(zhuǎn)移位。離開椎體緣 向中線移位為1°旋轉(zhuǎn)，移至椎體中線附近為3°，1。和3°旋轉(zhuǎn)之間為2°，越過 中線則為4°（圖30-1）。近年來，CT開始被用于脊柱側(cè)彎的測量和術(shù)前評價(jià)。CT 可精確地測量脊柱的旋轉(zhuǎn)，明確脊髓受壓迫情況。（3）柔軟度 側(cè)向屈曲位攝

9、片是了解畸形的柔軟度，從而估計(jì)可矯正的程度。（4） 骨成熟度（Risser征）保守療法需持續(xù)到骨成熟為止。最常用的骨成熟度評價(jià)方法是觀察髂嵴骨骺。髂嵴骨化呈階段性，其骨骺自髂前上棘至髂后上棘 循序出現(xiàn)。Risser將髂嵴等分成四部分來分階段描述骨成熟度，即Risser征。骨骺 出現(xiàn)至髂嵴的25%處為Risser1+,出現(xiàn)至50%為Risser2+, 75%為Risser3+,骨骺全 部出現(xiàn)為Risser4+,骨骺與髂嵴融合為Risser5+。Risser5+和身高停止生長有關(guān)。3、實(shí)驗(yàn)室檢查 堿性磷酸酶可作為女性青少年原發(fā)性脊柱側(cè)彎骨成熟度的評價(jià) 指標(biāo)。參考值為：AKP>20U為生長階段

10、，20U> AKP>10U為生長過渡階段，AKP < 10U為生長結(jié)束階段。4、預(yù)后判斷 通過測量脊柱側(cè)凸系數(shù)，即Cobb! /側(cè)凸弧內(nèi)椎體數(shù)，可以作為 預(yù)后的判斷依據(jù)：（1）側(cè)凸系數(shù)>3時(shí)，側(cè)凸具有結(jié)構(gòu)上的不穩(wěn)定性，它將以不可預(yù)料的速度發(fā)展。（2）側(cè)凸系數(shù)達(dá) 5時(shí)，具有結(jié)構(gòu)上的不穩(wěn)定性。（3）系數(shù)為 7時(shí)，即使成熟患者側(cè)彎也將以每年 1°的速度發(fā)展。（二）治療原理治療的基本原理是矯正脊柱兩旁肌力的不平衡，恢復(fù)脊柱正常的排列順序和應(yīng) 力分布，增強(qiáng)脊柱的穩(wěn)定性。這主要是通過下面途徑實(shí)現(xiàn)：1 、被動牽拉和主動運(yùn)動（1）牽拉脊柱側(cè)彎凹側(cè)攣縮組織矯正體操是通過上下肢運(yùn)

11、動引起的肩帶和骨盆活動，帶動脊柱產(chǎn)生與其凹側(cè)相反、凸側(cè)方向相同的側(cè)屈活動，使得凹側(cè)攣縮 的組織受到牽拉，矯正脊柱側(cè)彎程度。（2）選擇性增強(qiáng)維持脊柱姿勢的肌肉的力量，如脊柱側(cè)彎凸側(cè)骶棘肌、腹肌、 腰大肌和腰方肌，實(shí)現(xiàn)脊柱兩旁肌肉力量之間的相互平衡。正常情況下，肩帶與骨盆帶運(yùn)動對脊柱胸腰段的側(cè)屈運(yùn)動影響見圖 30-2，舉起 右上肢和抬起右下肢引起胸椎向左側(cè)、腰椎向右側(cè)彎曲，可以用來矯正胸右腰左脊 柱側(cè)彎。因此，應(yīng)根據(jù)脊柱側(cè)彎的方向不同，選擇脊柱矯正體操和日?；顒又械淖?勢矯正。脊柱處于不同斜度時(shí)脊柱的側(cè)屈比較集中于脊柱的某一節(jié)段（見圖30-3） ，如胸膝位時(shí)集中于T3附近，肘膝位時(shí)集中于T6附近，

12、手膝位時(shí)集中于T8附近。所以， 可根據(jù)側(cè)彎的部位在特定體位下進(jìn)行矯正體操和姿勢矯正活動。2 、增加脊柱的穩(wěn)定性 胸廓的肋間隙由不同走向的肋間肌和韌帶緊密連接， 因 而肋弓有力地阻止了胸椎的側(cè)彎。 腹部前方和側(cè)方的肌肉對腰椎穩(wěn)定性起重要作用， 這些肌肉連接髖部和肋骨，在加強(qiáng)脊柱的同時(shí)也增加了肋弓的穩(wěn)定性。在脊柱側(cè)彎 凸側(cè)進(jìn)行電刺激，改善該側(cè)肋間肌和腹壁肌群的肌力，增加脊柱的穩(wěn)定性，減輕脊 柱側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)的程度。3、“三點(diǎn)力”矯正原理由于側(cè)彎脊柱的椎間隙兩側(cè)不對稱，椎體、椎間盤的承重兩側(cè)也不對稱。有針對性的在脊柱凸側(cè)最高部位和凹側(cè)的兩端施加“三點(diǎn)”壓 力，產(chǎn)生作用方向相反的水平壓力，可減輕椎體、椎間

13、盤兩端的不平衡受力，達(dá)到 矯正脊柱側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)畸形的目的。4、增加脊柱本體感覺的調(diào)節(jié)通過矯正體操、牽引和日常生活中姿勢矯正訓(xùn)練，使脊柱及其周圍組織的本體感受器反復(fù)受到牽拉興奮，提高其敏感性，增加患者主 動控制脊柱側(cè)彎的意識。五、康復(fù)治療方法''早期發(fā)現(xiàn)、早期矯治是獲得良好療效、避免手術(shù)的關(guān)鍵。因?yàn)榧怪鶄?cè)彎畸形早 期比較柔軟，容易矯治，較少發(fā)生嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)性改變和并發(fā)癥。這里介紹常用的非 手術(shù)矯治方法。（一）矯正體操1、方法 體操通常是在臥位或特定的體位下進(jìn)行 （以胸 3 為中心的側(cè)彎采取胸 膝位，以胸 6為中心取肘膝位，以胸 8為中心取手膝位）。這些體位下可以消除脊柱 的縱向重力負(fù)

14、荷，放松脊柱各關(guān)節(jié)，增加脊柱活動度。胸右腰左側(cè)凸時(shí)的矯正體操 見圖 30-4 。圖 30-1 Cobb 角測量和脊柱旋轉(zhuǎn)測量圖 30-2 肩帶和骨盆運(yùn)動對脊柱影響圖 30-3 脊柱不同傾斜度作用的節(jié)段圖 30-4 胸右腰左側(cè)凸矯正操 胸左腰右側(cè)凸時(shí)的矯正體操，方法同上，方向相反。2、注意事項(xiàng) 做操時(shí)要求動作平穩(wěn)緩慢，充分用力，準(zhǔn)確到位，并至少保持 5 秒鐘每個(gè)動作必須按醫(yī)師的指導(dǎo)要求去做， 重復(fù) 20-30 次/ 組，直至肌肉疲勞， 二組 / 天，持之以恒。 即使在配戴矯形器矯形器或進(jìn)行其它治療期間都不能中斷做操 （如 在佩戴矯形器期間，每天有 1h 可卸下，此時(shí)即可重點(diǎn)進(jìn)行矯正體操） 。注意

15、觀察治 療效果，定期到醫(yī)院復(fù)診，接受治療師進(jìn)一步指導(dǎo)。（二）姿勢訓(xùn)練1 、方法（1）主動姿勢訓(xùn)練 患者通過意識控制，保持坐、立位軀干姿勢挺拔和對稱。 鼓勵(lì)患者參加各種體育活動，如慢跑、游泳、肋木懸吊、擴(kuò)胸運(yùn)動、雙側(cè)上肢伸展 運(yùn)動、體側(cè)運(yùn)動（舉凹側(cè)上臂，牽伸凹側(cè)肌肉） 、用凹側(cè)手摸高等。用一根寬帶反方 向牽壓脊柱凸側(cè)，同時(shí)患者配合向凸側(cè)側(cè)彎并對抗寬帶的牽拉。墊上不對稱爬行練 習(xí)也是一種矯正訓(xùn)練方法。 對于脊柱胸椎凸向右者， 練習(xí)時(shí)左臂右膝盡量向前邁進(jìn)， 右臂左腿隨后跟進(jìn)，但始終不超越左臂和右腿，方向?yàn)橄蛴覀?cè)成環(huán)行前進(jìn)。對于胸 右腰左側(cè)凸即所謂“ S”型側(cè)彎患者，練習(xí)時(shí)左臂和左腿盡量向前邁，右臂右

16、腿隨后 跟上，但始終不超越左臂左腿，沿右側(cè)呈環(huán)行前進(jìn)。（2）姿勢反饋訓(xùn)練 在姿勢訓(xùn)練中可以借助鏡子進(jìn)行姿勢的自我矯正。 用一種 可攜帶式姿勢訓(xùn)練反饋裝置 （用長度作為觸發(fā)信號發(fā)出音響） ，可以隨時(shí)測量脊柱側(cè) 彎的情況，發(fā)出聲音信號，提醒患者矯正姿勢，起到調(diào)節(jié)姿勢、減小脊柱側(cè)彎的作 用。需要每天佩帶23h，直至骨發(fā)育成熟。2、注意事項(xiàng) 必須提重物時(shí)，注意左右交替進(jìn)行，同時(shí)要保持姿勢的正確。書包不能太重，最好雙肩背書包。睡低枕硬板床，有脊柱側(cè)彎時(shí)，取凹側(cè)臥位，可通過凹側(cè)攣縮肌松弛而得到矯正。 如取凸側(cè)臥位， 最好在主凸頂角下面墊上枕頭。（三）側(cè)方表面電刺激法1、方法 采用矩形波單向系列脈沖。電極板

17、距約6-16cm,放置于脊柱側(cè)彎凸側(cè) 腋中線，一般認(rèn)為即時(shí)矯正6-8。以上比較滿意。開始每日3次，每次半h,第二日2 次，每次1h，第三日1次，每次1h，以后每天延長1h，直至連續(xù)8h治療。2、注意事項(xiàng) 電刺激要堅(jiān)持長期使用才有作用。 刺激劑量逐漸增加， 應(yīng)有 適應(yīng)過程，以免使患者產(chǎn)生畏懼感。電刺激可引起皮膚瘙癢、皮疹等不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)，在局部涂抹類固醇外制劑或暫時(shí)停止治療。該治療一般不用于T3以上的 脊柱側(cè)彎，對精神病或有心理障礙者不宜使用。（四）矯形器治療1、方法 矯形器分頸-胸-腰-骶型矯形器（簡稱 CTLSO）和胸-腰-骶型矯形器 （簡稱TLSO）兩種，前者的代表是Milwaukee矯

18、形器，適用T7以上脊柱側(cè)彎。后者的代表是Boston矯形器，適用T7以下脊柱側(cè)彎，無固定頸椎必要2、注意事項(xiàng)（1） 開始穿戴 1 周內(nèi)，患者可用增加穿戴時(shí)間的方法來適應(yīng)矯形器的穿戴，應(yīng) 及時(shí)把穿戴后的反應(yīng)告訴矯形師，以利于作調(diào)整。矯形器必須每天 23h 連續(xù)佩戴， 剩余 1h 用于個(gè)人衛(wèi)生和進(jìn)行矯治體操。（2）嚴(yán)格遵照規(guī)定的時(shí)間穿戴， 定期復(fù)查。矯形器需一直戴到骨骼發(fā)育成熟后。 是否能停用應(yīng)到醫(yī)院檢查，在醫(yī)生、矯形師的密切觀察下逐步去除矯形器。一般步 驟是：取下矯形器后4h攝片，如Cobb角無改變，可將配戴時(shí)間縮短至20h。4個(gè)月 后在去除矯形器8h后復(fù)查無變化，可減為16h。過3-4月在去除矯形器12h后復(fù)查 無變化減為12h。再過3月復(fù)查，去除矯形器24hX片仍無改變，可以停